KERATOKONUS TEDAVİSİNDE İNTRASTROMAL …acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29349/tez.pdf1 1. GİRİŞ İntrastromal kornea halkaları (INTACS), santral korneayı düzletirmek amacı

1

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KERATOKONUS TEDAVİSİNDE İNTRASTROMAL

KORNEA HALKALARI (INTACS)

Dr. Volkan ÇETİNKOR

GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ayfer KANPOLAT

ANKARA

2011

i

KABUL VE ONAY

ii

İÇİNDEKİLER

KABUL VE ONAY .................................................................................................... i

ÖNSÖZ ...................................................................................................................... ii

İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................. iv

ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................... v

TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................ vi

1. GİRİŞ ............................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER ......................................................................................... 2

2.1. Keratokonus ............................................................................................. 2

2.1.1. Keratokonus tanım ve epidemiyolojisi......................................... 2

2.1.2. Keratokonus etyolojisi ................................................................. 2

2.1.3. Keratokonus fizyopatolojisi ......................................................... 4

2.1.4. Keratokonus histolojisi ................................................................ 5

2.1.5. Keratokonus tanısı ........................................................................ 5

2.1.5.1. Keratokonus semptomları ............................................. 5

2.1.5.2. Keratokonusta muayene bulguları................................. 5

2.1.5.3. Keratokonusta biyomikroskopik bulgular ..................... 6

2.1.5.4. Keratokonusta skiaskopi bulguları ................................ 6

2.1.5.5. Keratokonusta yardımcı tanı yöntemleri ....................... 7

2.1.5.6. Keratokonus tanısında topografik algoritmalar ............. 9

2.1.6. Tek taraflı keratokonus .............................................................. 10

2.1.7. Subklinik keratokonus ................................................................ 11

2.1.8. Keratokonus sınıflandırılması ................................................... 11

2.1.8.1. Morfolojik sınıflama ................................................... 11

2.1.8.2. Keratometrik sınıflama................................................ 13

2.1.9. Keratokonusta tedavi seçenekleri .............................................. 14

2.1.9.1. Cerrahi Dışı Tedavi ................................................... 14

2.1.9.2. Cerrahi Tedavi ............................................................ 15

2.2. Intacs ....................................................................................................... 15

2.2.1. Intacs endikasyonları ................................................................. 17

iii

2.2.2. Intacs kontrendikasyonları ........................................................ 17

2.2.3. Intacs tedavisinde dikkat edilmesi gereken hususlar ................. 17

2.2.4. Cerrahi teknikler ........................................................................ 18

2.2.4.1. Mekanik açıcılar .......................................................... 18

2.2.4.2. Femtosaniye lazer........................................................ 18

2.2.5. Intacs komplikasyonları ............................................................. 19

2.2.6. Intacs etki mekanizması ............................................................. 20

2.2.7. Intacs tedavi nomogramları ........................................................ 21

2.3. KERARİNG HALKA SEGMENTLERİ ................................................ 22

2.4. FERRARA HALKA SEGMENTLERİ .................................................. 23

3. GEREÇ-YÖNTEM ........................................................................................... 24

4. BULGULAR ..................................................................................................... 27

5. TARTIŞMA ...................................................................................................... 36

6. SONUÇ ............................................................................................................ 46

7. ÖZET................................................................................................................. 47

8. SUMMARY ...................................................................................................... 49

9. KAYNAKLAR ................................................................................................. 51

iv

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

D : Diyoptri.

MRSE : Manifest sferik eşdeğer.

Intacs : İntra stromal kornea halkaları.

Km : Ortalama keratometrik değer.

R : Eğim radyusu

Bfs : En iyi uyan küre.

v

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 2.1. Keratokonuslu bir olgunun ön sagital kırıcılık haritası. .......................... 8

Şekil 2.2. Yuvarlak konusun topografik görünümü. ............................................. 12

Şekil 2.3. Oval konusun topografik görünümü. .................................................... 12

Şekil 2.4. Globus konusun topografik görünümü. ................................................ 13

Şekil 2.5. Intacs segmentlerinin ön segment tomografisinde (sol) ve ön

segment biyomikroskopisinde (sağ) görünümü. ................................... 17

Şekil 4.1. Ortalama düzeltilmemiş görme keskinliğinin intacs uygulaması

sırasında değişimi. ................................................................................. 29

Şekil 4.2. En iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin intacs uygulaması

sırasında değişimi. ................................................................................. 30

Şekil 4.3. Ortalama MRSE’deki ve ortalama astigmatizmadaki değişim. ............ 31

Şekil 4.4. Intacs uygulaması öncesi ve sonrası ortalama takip süresinde

mezopik kontrast duyarlılık karşılaştırılması. ....................................... 31

Şekil 4.5. Bir olgunun Intacs öncesi ve sonrası 1. haftada sağ göz sagital

eğim ve ön elevasyon haritaları. ........................................................... 32

Şekil 4.6. Şiddetli bir keratokonus olgusunun Intacs öncesi ve sonrası

6.ayda sol göz ön sagital ve ön elevasyon haritaları. ............................ 32

Şekil 4.7. Farklı bir keratokonus hastasının 3 yıl ara ile çekilmiş topografi

görüntüleri. ............................................................................................ 33

Şekil 4.8. Intacs ekstrüzyonu olan bir hastanın, segment çıkarılması öncesi

ve sonrası ön segment fotoğrafları. ....................................................... 35

vi

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 2.1. Üretici firma tarafından önerilen Intacs tedavi nomogramı. ................ 22

Tablo 3.1. AÜTF Göz Hastalıkları Intacs tedavi nomogramı. .............................. 24

Tablo 4.1. Ortalama manifest refraktif sferik eşdeğerdeki ve ortalama

astigmatizm değerindeki değişim. ....................................................... 30

Tablo 4.2. Ön ve arka BFS değerlerinin karşılaştırılması. .................................... 33

Tablo 4.3. Ortalama santral, en ince ve pupil alanındaki kornea

kalınlıklarının, karşılaştırılması. .......................................................... 33

Tablo 4.4. Ön kamara derinliği, ön kamara hacmi, kornea hacmi ve kornea

hassasiyetinin karşılaştırılması. ........................................................... 34

Tablo 4.5. Subjektif şikayetlerin değerlendirilmesi. ............................................. 34

Tablo 5.1. Parametrelerin, Intacs sonrası ve öncesi farklarının

değerlendirilmesi ................................................................................. 36

Tablo 5.2. Intacs etkinliğini değerlendiren çalışmalar. ......................................... 40

1

1. GİRİŞ

İntrastromal kornea halkaları (INTACS), santral korneayı düzleştirmek amacı ile

kornea stromasına 2/3 derinlikte cerrahi olarak yerleştirilen, kavisli yay benzeri

segmentlerdir. İlk kez hafif miyopinin düzeltilmesi amacı ile 1999 yılında FDA onayı

almıştır. Keratokonus tedavisinde kullanımı 2004 yılında onaylanmıştır. Günümüzde

Intacs, keratokonus, subklinik keratokonus, post-lasik ektazi, pellusid marjinal

dejenerasyon hastalıklarının tedavisinde kendine kullanım yeri bulan ve popülaritesi

artan bir tedavi şeklidir.

Keratokonus, kornenın dejeneratif, non-inflamatuar hastalığıdır. Zamanla miyopi

artar, düzensiz astigmatizma meydana gelir. Hastalığın çok erken evrelerinde gözlük ile

görme sağlansa da asıl tedavisi sert kontakt lens kullanılmasıdır. Cerrahi tedavi

seçenekleri, penetran veya lameller keratoplastilerdir. Son zamanlarda keratokonus

tedavisinde kollajen çapraz bağlama tedavisi (Cross-linking) ve Intacs tedavileri popüler

hale gelmişlerdir. Intacs segmentlerinin ana etkisi segment üzerindeki korneal stromada

elevasyon ve bu elevasyona bağlı korneal yüzeyde bir düzleşmedir.

Çalışmamızın amacı, keratokonusu olup gözlük ile görmesi arttırılamayan,

kontakt lens intoleransı olan ve penetran keratoplasti gibi geri dönüşümsüz bir cerrahi

için uygun olmayan veya bu cerrahiyi kabul etmeyen olgularda Intacs ile tedavinin

etkinlik ve güvenilirliğini değerlendirmektir.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. KERATOKONUS

2.1.1. Keratokonus tanım ve epidemiyolojisi

Keratokonus, kornenın dejeneratif, non-inflamatuar hastalığıdır (1).

Yunancada kerato: kornea, konos: koni manasına gelmektedir. Korneanın öne doğru

konikleşmesine neden olur. Zamanla miyopi artar, düzensiz astigmatizma meydana

gelir. %85 iki taraflı ve asimetriktir. Karakteristik olarak bir gözde puberte döneminde

başlar. Erken tutulan gözde kırma kusuru daha fazla ve görme daha düşük

derecededir. İkinci gözdeki başlangıç şiddeti değişken olmakla birlikte seyrek olarak

ikinci gözde klinik olarak tutulum görülmeyebilir. Başlangıç yaşı, 10-20 yaşlar

arasındadır. Ortalama 5 yıllık aktif başlangıç ardından stabil ve aktif dönemlerle

seyreden klinik seyir vardır (2). Keratokonus insidansı 50-230 / 100.000 arasındadır

(1/2000). Prevalansı ise 54.5 / 100.000’dir. Keratokonus, tüm etnik gruplarda

rastlanabilir bir hastalıktır ve cinsiyet ayrımı yoktur (3).

2.1.2. Keratokonus etyolojisi

Hastalığın ortaya çıkışı genetik ve çevresel faktörlerin etkisi altındadır.

Ailesel risk artışı olması, ikizlerde artmış risk ve diğer genetik hastalıklar ile

birliktelik, keratokonusun genetik kökenine işaret eder. Ailesel yatkınlık eski

çalışmalarda % 10’un altında iken komputerize videokeratografik çalışmalarda bu

oran % 20’nin üzerindedir (4).

Ailesel keratokonusta videokeratografik anormallikler incelendiğinde, ailesel

keratokonus olgularının %30’unun en az bir gözünde şüpheli korneal patern izlenir.

Korneal şekil analizi sonucunda; Klinik olarak etkilenmiş akraba gözlerinde en sık

görülen kornea şekilleri, çarpık radyal aksı olan asimetrik papyon şekli ve altta

dikleşme (AB-SRAX/IS) ile çarpık radyal aksı olan asimetrik papyon şekli ve üstte

3

dikleşme (AB-SRAX/SS) dir. Bu iki kornea paterninin normal popülasyonda sıklığı

% 1.15 iken, birinci derece akrabaların % 25.84’ünde ve birinci derece dışı

akrabaların % 18.6’sında bu 2 kornea paternine rastlanmaktadır. Ayrıca tek taraflı

ailesel keratokonusu olan hastaların diğer gözlerinde de en çok bu paternlere

rastlanılması üzerine AB-SRAX/IS ve AB-SRAX/SS paternlerinin ailesel ve genetik

geçişli keratokonus ile ilişkili olduğu saptanmıştır (5).

Videokeratografi çağında bildirilmiş beş keratokonuslu tek yumurta ikizi

vardır. 4 tanesinde klinik ve topografik olarak keratokonus tanısı konmuş olup,

topografik özellikleri ikisinde benzer, ikisinde farklı olarak bulunmuştur. Bir

yumurta ikizinde ise klinik ve topografik olarak keratokonus saptanmamıştır. Bu

sonuçlar bir yandan genetik etyolojiyi desteklerken, diğer yandan farklı fenotip

varlığı çevresel faktörler lehine bir bulgu kabul edilebilir. Dizigotik ikizlerde

konkordansın daha az oluşu da genetik etyolojiyi desteklemektedir (1,6).

Keratokonustan sorumlu olabilecek genler: Kollajenler, proteinaz sistemi,

proteinaz inhibitörleri, interlökin sistemi ve akuaporin 5 ile ilgili mutasyonlardır.

20p11.21 kromozomunda VSX1 gen mutasyonu, 3p14-q13, 15q22.23-q24, 16q, 21q,

20q12 ve 5q14.3-q21.1 kromozomun daki mutasyonlar keratokonus ile ilişkili gen

mutasyonlarıdır (2,7,8,9).

Keratokonusun genetik kökenine işaret eden bir unsur da bazı hastalıklarla

olan birlikteliğidir. Bu hastalıklar: Down sendromu, Ehler-Danlos sendromu, Marfan

sendromu, Osteogenezis imperfekta gibi sitemik hastalıklar, Retinitis pigmentosa,

Vernal konjonktivit, Atopik keratokonjonktivit ve Leberin konjenital amorozisi gibi

göz hastalıklarıdır (1).

Keratokonus gelişiminde genetik etkinin yanında çevresel faktörlerinde etkili

olduğuna inanılır. Yardımcı çevresel faktörler: Gözleri ovuşturma, atopik bünye,

refraktif lasik cerrahisi sonrası ve uv ışınlarıdır. Ayrıca hastalığın ergenlik çağında

başlaması, hamilelik sürecinde aktifleşmesi ve hipotiroidinin klinik seyri

hızlandırması hastalığın üzerinde hormonal etkiyi de gösterir.

4

Keratokonus etyolojisinde biyokimyasal etkilerde söz konusudur. Korneanın

incelmesin sebebi keratokonuslu korneanın normale göre daha az kollagen lamel

içermesi, lamel başına düşen kollajen fibrilinin daha az olmasıdır. Bu durumlar

defektif ekstraselüler korneal yumuşak dokunun defektif formasyonu sonucu olabilir.

Son çalışmalara göre keratokonuslu kornealardaki korneal stroma kaybı, yükselmiş

seviyede bulunan proteazlar ve diğer katabolik enzimler yada azalmış seviyede

bulunan proteinaz inhibitörleri sayesindedir. Korneal α-1 proteinaz inhibitörü ve yine

bir proteinaz inhibitörü olan α-2 makroglobulin üzerinde yapılan çalışmalar

keratokonusta degradasyon mekanizmasının normalden farklı işleyebileceği

hipotezini desteklemiştir. Normal korneaların tersine keratokonuslularda proteinaz

inhibitörlerini işaret eden boyanma belirgin şekilde azalmıştır.

Keratokonuslu kornealardaki keratositlerde İL-1 reseptörlerinin normale göre

fazla olduğu gösterilmiştir. Artan IL-1 reseptörleri, keratositleri daha duyarlı hale

getirirler. Mikrotravmalar sonucunda epitel ve endotelden IL-1 salınımı artar ve

sonuçta apopitozis ile keratosit ölümü ve santral doku kaybı gelişir. Bu sayede göz

kaşıma, kontakt lens kullanımı ve atopi ile keratokonus sıklığı açıklanabilir (1).

2.1.3. Keratokonus fizyopatolojisi

Keratokonuslu kornea katlarında histolojik olarak çeşitli değişiklikler

meydana gelir. Bazal hücrelerde dejenerasyon, epitelin bowman tabakasına doğru

büyümesi, incelmiş subepitelyal bazal membran benzeri tabaka görünümü, bazal

epitelyal hücreler arasında görülen partiküller, bazal epitel hücreleri içinde veya

arasında demir partiküllerinin birikimi, keratokonuslu korneaların epitelinde

görülebilen değişikliklerdir.

Bazal membran, bowman tabakasında altta yatan stromal kollajen

erüpsiyonları tarafından doldurulmuş çatlaklar, PAS(+) nodüller, kollajen

demetlerinin seperasyonu ve retiküler skara sebep olabilecek Z şekilli

interrüpsiyonlar görülür.

5

Keratokonuslu stromalarda, ön stromal fibrillerde düzen kaybı, kollajen

lamellerin sayısında azalma, normal ve dejenere fibroblastlar ve keratosit kaynaklı

mikrofibriler materyal birikimi görülür.

Desme membranında rüptür ve kırışıklıklar, endotel hücrelerinde apopitoz,

desme rüptürü olan hastalarda hücre zarında perforasyon, hücre içeriğinin kaybı ve

ödem görülür (1,2).

2.1.4. Keratokonus histolojisi

Keratokonuslu korneanın epitelde incelme, prizmatik hücre görünümünde

bozulma, hücre zarında parçalanma, bazal membranda katlantılar, bowman

tabakasında Z şeklinde kırılmalar, hücre ve çekirdek zarında parçalanma,

sitoplazmada erime ve dejenerasyon, kromatin materyalin oluşturduğu yoğun

kümeler, midperiferde kollajen lamellerde incelme ve düzensizleşme, lameller

arasındaki hücreler arası dolgu maddesinde artış görülür (10).

2.1.5. Keratokonus tanısı

2.1.5.1. Keratokonus semptomları

Keratokonus semptomları çoğunlukla değişkendir ve hastalığın ilerleme

şiddeti ile orantılıdır. İmajlarda çoğalma, tek gözde diplopi, uzak ve yakın görmede

görsel distorsiyon veya hayalet imajlar, ışık etrafında halo, fotofobi gibi semptomlar

olabilir.

2.1.5.2. Keratokonusta muayene bulguları

Munson belirtisi: İleri keratokonusta aşağı bakışta alt kapağın kornea

ektazisine bağlı öne itilmesidir.

6

Rizotti belirtisi: Korneanın dıştan aydınlatılmasıyla, ışığın nasal limbus

yakınında keskin bir şekilde odaklanmasıdır.

2.1.5.3. Keratokonusta biyomikroskopik bulgular

Stromal incelme: Yarıklı lambanın korneaya açılı yansıtılması ile korneal incelme

görülebilir.

Vogt striaları: Genellikle dikey, bazen oblik olabilen küçük çizgilerdir.

Stromanın derin katlarında bulunur. Kapak üzerinden glob üzerine bastırmakla çizgiler

kaybolur.

Fleischer halkası: Koniyi çevreleyen sarı kahverengi pigmentin

(hemosiderin), bowman membranı önünde derin epitelde birikmesidir. Kobalt

filtresiyle daha iyi görünür.

Akut keratokonus (Korneal hidrops): Desme çatlağı oluşması ile akut stroma

ve epitel ödemi görülür. Kornea ödemi 6-8 hafta içinde iyileşir. Akut dönemde

hipertonik solüsyonlarla tedavi edilir. Ödemli akut dönemde keratoplasti

kontrendikedir.

Kornea skarı: Bowman membranındaki yırtıklar nedeniyle keratokonus

ilerledikçe meydana gelir ve zamanla skar dokusuyla dolar.

2.1.5.4. Keratokonusta retinoskopi bulguları

Yağ damlası belirtisi: Oftalmoskop ile yağ damlası şeklinde refle görülür.

Makaslama belirtisi: Retinoskopi esnasında retina reflesinde düzensiz bir

makaslanma göze çarpar (1).

7

2.1.5.5. Keratokonusta yardımcı tanı yöntemleri

Keratometri: Keratokonusta keratometri eğrilerinde çarpıklık vardır. Ölçüm

sonucunda, eğrinin yarıçapı mm olarak ve korneanın kırma gücü diyoptri olarak elde

edilir.

Keratoskopi: Korneaya yansıtılan placido disk halkalardan oluşan görüntünün

değerlendirilmesidir. Bu görüntünün yazdırılmasına keratografi denir. Keratokonusta

bu halkalarda düzensizlik oluşur, dikleşmeye bağlı halkalar birbirine yaklaşır (3).

Kornea topografisi: Kornea yüzeyinin bilgisayarlı video keratoskopi

yöntemiyle görüntülenip, bilgisayar yardımıyla çeşitli şekillerde analiz edilmesini

sağlar. Kornea topografisi, subklinik keratokonus tanısında en önemli kriterdir.

Günümüzde iki popüler topografi sistemi; Orbscan (Bausch and

lomb.Inc.,Rochester,NY,USA) ve Pentacam (Oculus GmBH,Wetzlar, Germany)’dir.

Her iki cihazında güvenilirlik ve tekrar edilebilirlikleri yüksek olsa da Pentacam

sisteminin değişen zamanlarda ve değişen kullanıcıların aldıkları dataların daha stabil

olduğu bilinmektedir (11).

Pentacam, scheimpflug fotoğraflama tekniğini kullanan bir ön segment

analizatörüdür.

Ölçüm prensibi 1906’da Theodor scheimflug’un fotoğraf kalitesini arttırmak

amacı ile açılı çekimler yapma fikrine dayanır. 25 veya 50 görüntü / ölçüm ve 25

000 elevasyon noktası tanımlar. Pentacam haritaları renklendirilmiştir. Yeşil, sarı,

mavi normale yakın değerleri simgelerken kırmızı ve pembe anormal değerlere işaret

eder (12).

Keratokonusun genel topografik özellikleri şöyle sıralanabilir:

a) Kornea kırıcılığının yüksek olduğu dik bir bölge,

b) Bu bölgeyi çevreleyen,kırıcılığı azalan bölgeler,

c) Alt-üst kornea kırıcılığı asimetrisi,

8

d) Horizontal meridyenin altında ve üstündeki en dik radyal eksenlerde

bükülme.

Şekil 2.1. Keratokonuslu bir olgunun ön sagital kırıcılık haritası.

Yüzey elevasyon haritaları: Kornea şeklinin en iyi uyan küreye yeniden

şekillendirilmesi ile oluşturulur. En iyi uyan küre şekli oluşturulmadan yapılan bir

değerlendirme, korneal elevasyondaki küçük varyasyonlar ve genel kornea kurvatürü

tarafından maskelenebilir. Bu mikrovaryasyonların gözden kaçmaması amacı ile

kornea şeklindeki yüksek elevasyonların ve düşük depresyonların cebirsel olarak

eşitlendiği bir küre varsayılır ve en iyi uyan küre (BFS) olarak isimlendirilir ve en

küçük varyasyonlar dahi hesaba katılmış olur (13). Ön elevasyon değerinin 15 µm

üstünde olması keratokonusa işaret eder. Arka elevasyon değerinin ise 17-20 µm’den

fazla olması keratokonus işaretidir (12). Daha özel ve seçici parametereler bulmak

amacıyla elevasyon haritaları üzerinden bazı formüller geliştirilmiştir. Bunlar; Ön

elevasyon oranı: Ön elevasyon değeri / Ön BFS ve arka elevasyon oranı: Arka

elevasyon değeri / Arka BFS’dir. Ön elevasyon oranının, keratokonus teşhisinde bu

parametreler içinde en özel ve en seçici parametre olduğu belirtilmiştir (13).

9

Kornea kalınlık ve hacim haritaları: Ölçüm alınan her noktanın ön ve arka

yüzeyi arasındaki mesafeyi ölçerek her nokta için kalınlık hesaplaması yapılır.

Keratokonus hastalarında topografik kalınlık ölçümlerinin, non-kontakt speküler

mikroskopi ve ultrasonik pakimetri ile yapılan ölçümlerden tekrar edilebilirliği ve

güvenilirliği daha yüksektir (14). İstenilen her noktanın kalınlığı bakılabildiği gibi

3,5,7 mm’lerde kornea hacmi hesaplanabilir. Keratokonuslu gözlerde tüm bu

parametreler, normal kornealara kıyasla daha düşüktür (15,16).

Kornea kurvatür ve güç haritaları: Ön ve arka korneal yüzeylerin sagital

(aksial) ve tanjansiyal kırcılıkları ve toplam kırıcılık haritası hesaplanabilir.

Tanjansiyal kırıcılık haritasında 48.0 D’den fazla kırıcılığı olan lokal bir alanın

görülmesi keratokonusa işaret eder (12).

Keratokonus tanısının güvenilir bir şekilde konulabilmesi için klinisyenin

normal topografik görüntüleri iyi tanıması gerekmektedir. Normal kornealar kendi

içlerinde ve diğer gözle simetrik olmalıdırlar. Asimetri patolojiye işaret eder. Normal

gözlerde görülebilecek kornea topografi şekilleri şunlardır: Yuvarlak, oval, üstte

dikleşme, altta dikleşme, irregüler patern, simetrik papyon görünümü, çarpık radyal

aksı olan simetrik papyon görünümü, asimetrik papyon ve altta dikleşme, asimetrik

papyon ve üstte dikleşme, çarpık radyal aksı olan asimetrik papyon (4,17).

2.1.5.6. Keratokonus tanısında topografik algoritmalar

A) Corneal Thickness Index (CTI): Santral ve periferik kornea kalınlıklarını

mukayese eder. 1.16’nın üzerinde olması, keratokonus teşhisinde %91 sensitivite ve

%99 spesifiteye sahiptir.

B) Discriminant Function (DFI): kornea kalınlığı ile santral keratometri

değerlerini karşılaştırır. -0.6’nın altında olması tanı için %96 sensitivite ve %99

spesifiteye sahiptir.

C) Sim K (Santral Ortalama Kırıcılık) > 47,2 D olması keratokonusa işaret

eder.

10

D) IS Değeri (Alt – üst diyoptrik asimetrisi) > 1,4D olması keratokonusa

işaret eder.

E) İki göz arası ortalama kırıcılık farkı > 1D olması keratokonusa işaret eder.

F) SRAX: Kalitatif bir indeks. Horizontal meridyenin üzerindeki ve altındaki

en dik radyal eksenler arasındaki açı < 150° ise keratokonusa işaret eder.

G) KISA % INDEX (Keratokonus percentage index):

(K) × (I-S) × (AST) × (SRAX) × 100

300

(K: Santral kornea kırıcılığı, I-S: Alt – üst diyoptrik asimetri, AST: Sim K1 –

Sim K2 (Regüler astigmatizma), SRAX: İrregüler astigmatizma)

KISA değerinin % 60-100 arasında olması keratokonus şüphesi

düşündürürken, %100’den büyük olması keratokonusu işaret eder.

H) KPI (Keratoconus Prediction Index): 8 kantitatif videokeratografik

indeksten elde edilir. KPI > 0,23 olması keratokonusa işaret eder (18).

2.1.6. Tek taraflı keratokonus

Keratokonus sonunda her iki gözü tutan progresif çift taraflı bir hastalıktır.

Asimetrik karakterinden dolayı bir gözde bulguların başlamadığı dönem tek taraflı

keratokonus olarak bilinir. Tek taraflı keratokonus sıklığı % 0.5-4 arasında değişir.

Tek taraflı olguların diğer gözlerinin topografik ve pakimetrik ölçümleri sonunda

subklinik keratokonus özelliği taşıdıkları belirlenebilir (19). Topografik

parametrelerden, alt-üst dioptrik asimetri değeri (I-S) ve keratokonus yüzde indeksi

(KISA), keratokonus eşi olan gözleri normallerden ayırmada en etkili

parametrelerdir. Ayrıca keratokonus eşi olan gözlerin keratokonusa ilerleme riskinide

bu iki parametrenin yüksek olması arttırmaktadır. Benzer şekilde, çarpık radyal akslı

11

asimetrik papyon görünümünde olan keratokonus eşi olan gözlerin keratokonusa

ilerleme sıklığı da fazladır (20).

2.1.7. Subklinik keratokonus

Subklinik keratokonus, hastalığın çok erken evresi için kullanılan bir

tanımdır. Klasik keratometri, retinoskopi ve biyomikroskopi bulguları yoktur. Ancak

topografide keratokonus benzeri patern gösterirler. Subklinik keratokonusu, normal

kornealardan ayırmada 29 µm değeri % 68 sensitivite ve % 90.8 spesifiteye sahiptir

(21). Bunun gibi, ön akonik astigmatizma değeri, maksimum ön elevasyon, santral ve

en ince nokta pakimetri değerleri, en ince noktanın desantralizasyonu, arka akonik

asferisite ve arka akonik astigmatizma parametereleri de subklinik keratokonus,

normal ayrımında faydalıdırlar (22). Topografik harita verilerinde olduğu kadar

zernike polinomlarıda bu ayrımda faydalıdır. Subklinik keratokonus ve normal

korneaların ayrımında en hassas olanlar Z-1,3

ve Z-1,5

’tir (23).

2.1.8. Keratokonus sınıflandırılması

2.1.8.1. Morfolojik sınıflama

a) Nipple (yuvarlak kon): 5 mm’den küçük, santral veya parasantral

yerleşimlidir.

b) Oval (sarkan tip kon): 5-6 mm büyüklüğünde elipsoidtir.

c) Globus kon: 6 mm’den büyüktür.

12

Şekil 2.2. Yuvarlak konusun topografik görünümü.

Şekil 2.3. Oval konusun topografik görünümü.

13

Şekil 2.4. Globus konusun topografik görünümü.

2.1.8.2. Keratometrik sınıflama

a) Hafif keratokonus: Km < 45 D , R < 7,5 mm.

b) Orta keratokonus: Km: 45-52 D arası, R: 7.50-6,50 mm arası.

c) İleri keratokonus: Km: 52-62 D arası, R< 6,50 mm

d) Çok ileri keratokonus: Km > 62 D , R < 5,60 mm (3).

14

2.1.9. Keratokonusta tedavi seçenekleri

2.1.9.1. Cerrahi Dışı Tedavi

A) Gözlük ile düzeltme: Gözlük hafif keratokonus olgularında miyopi ve

astigmatizmayı düzeltmede kullanılabilir. Bu evrede gözlük yeterli görme keskinliği

sağlar. Düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma, anizometropi, refraktif kusurun çok

kısa sürede değişmesi, yüksek miktardaki kornea torisitesi ve meydana gelen

refraktif astigmatizma gibi durumlar gözlük takılmasını sınırlar.

B) Kontakt lens ile düzeltme: Kontakt lens, kornea ön yüzeyini kaplar ve

düzenli sferik bir optik yüzey sağlar. Böylece düzensiz astigmatizma düzeltilebilir.

Kontakt lenslerin hastalığın ilerlemesi üzerine üzerine bir etkisi bulunmaz.

Keratoplasti sonrası düzensiz astigmatizma düzeltilmesi içinde kullanılabilirler.

Keratokonusta sert gaz geçirgen kontakt lensler, yumuşak kontakt lensler, sert-

yumuşak kontakt lens kombinasyonları ve sklera lensleri kullanılabilir.

C) Kollajen çapraz bağlantı (Cross-linking) tedavisi: Riboflavin / UVA ile

kollajen çapraz bağlanma yönteminde fotosensitize edici madde olarak riboflavin ve

370 nm dalga boyunda UVA kullanılır. UVA ile fotosensitif madde, kollajen

fibrillerin amino gruplarını birbirine bağlayan reaktif oksijen türleri ve süperoksid

anyon rakikalleri oluşumunu sağlar. Keratokonusta kollajen lifler arasında intra ve

interfibriler çapraz bağlar azalır ve bunun sonucunda kornea stromasının

biyomekanik gücü azalır. Riboflavin / UVA ile kornea kollajen lifleri arasında çapraz

bağ oluşturulur. Burada UVA ve riboflavin kromofor olarak kullanılarak ek çapraz

bağlar elde edilir. Bu tedavi korneayı sertleştirir ve korneanın biyomekanik gücünü

arttırır. Kornea endoteline UVA ışınının radyasyon hasarını önlemek için kornea

stromasının sadece 300 µm ön kısmı tedavi edilir. Epitel debridmanı sonrası %

0,1’lik riboflavin solüsyonu her 3 dakikada bir 30 dakika uygulandıktan sonra 30

dakika boyunca UVA uygulanır. Tedavi etkinliği kornea topografisi ve korneal

mikroskopi ile değerlendirilebilir. Biyomikroskopik olarak korneada demarkasyon

hattı tedavi sonrası en erken ikinci haftada görülebilir. Bu hat, çapraz bağlı ön stroma

ile tedavi edilmemiş arka stroma arasındaki geçiş zonudur.

15

2.1.9.2. Cerrahi Tedavi

A) Penetran Keratoplasti: Keratokonus nedeniyle sert kontakt lens kullanan

hastalarda daha sonraki yıllarda penetran keratoplastiye ihtiyaç duyulabilmektedir.

Kontakt lens intoleransı, santral kornea skarı gelişmesi ve görmenin arttırılamaması

gibi nedenlerle keratokonus hastalarında keratoplasti yapılmaktadır. Penetran

keratoplasti sonrasında gelişen yüksek astigmatizma ve greft rejeksiyonu gibi

komplikasyonlar alternatif tedavi seçeneklerini ön plana çıkarmaktadır.

B) Otomatik anterior lameller keratoplasti (ALTK): Bu teknikte refraktif

cerrahide kullanılan mekanik keratomlar ile keratokonuslu gözden 200 µm

kalınlığında lameller doku rezeksiyonu yapılarak hazırlanan alıcı yatağa, donör

korneadan 350 µm kalınlığında mikrokeratom kafası kullanılarak elde edilen kalın

lameller greft konularak sütüre edilmektedir.

C) Derin anterior lameller keratoplasti (DALK): Bu teknikte lameller

cerrahide en büyük sorun olan ara yüzeyi ortadan kaldırmak için descement

membranına kadar inmek amaçlanmıştır. 400 µm periferik

trepenasyon sonrası derin stromaya hava injeksiyonu yapılarak posterior stroma ile

descement membranı arasındaki hava aracılığı ile bir disseksiyon planı oluşturulur.

Daha sonra ön stroma bıçaklar ile diseke edilerek büyük kabarcık olan alana bıçak ile

girilir ve posterior stroma alıcı yataktan uzaklaştırılır. Hazırlanan donör korneanın

endoteli soyularak alıcı yatağa sütüre edilir. Yöntem kornea endotelini yerinde

bırakması ve lameller ara yüzey olmaması nedeni ile teorik olarak penetran cerrahi

tekniklere üstün görülmektedir.

D) Intrastromal korneal halka (Intacs) tedavisi (1).

2.2. INTACS

Intacs, santral korneayı düzleştirmek amacı ile kornea stromasının derinine

cerrahi olarak yerleştirilen, kavisli yay benzeri segmentlerdir. Intacs segmentleri

polimetilmetakrilattan üretilirler. Her 2 segment 150° kavise sahip ve şeffaftır.

16

Segmentlerin her iki ucunda cerrahi manipülasyona izin verecek 2 adet delik vardır.

Segmentlerin iç çapı 6.8 mm, dış çapı 8.1 mm’dir. Onbir farklı kalınlıkta Intacs

segmenti mevcuttur (0.210 mm, 0.230mm, 0.250 mm, 0.275 mm, 0.300 mm,

0.325mm, 0.350mm, 0.375mm, 0.400mm, 0.425mm ve 0.450mm). Keratokonus

tedavisi amacıyla Intacs tedavisi geri dönüşlü bir cerrahi tekniktir (24).

İlk kez hafif miyopinin düzeltilmesi amacı ile 1999 yılında FDA onayı

almıştır. Buna rağmen aynı zamanlarda benzer hasta grubu için excimer laserin

onaylanması ve daha başarılı ve kolay bir şekilde düzgün refraktif sonuçlar vermesi

ile miyopi tedavisinde Intacs kulanımı arka plana düşmüştür. Intacs tedavisi

keratokonus için 2004 yılında FDA onayı almıştır.

Dr. Joseph COLİN, ilk kez Fransa’da keratokonus hastalarını tedavi

etmek amacı ile Intacs kullanımından bahsetmiştir. 2001 yılında 10 ılımlı

keratokonus hastasının 1 yıllık takibi sonunda düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş

görme keskinliklerinde artış saptamıştır. 2006 Monte Carlo, ESCRS kış toplantısında

aynı hasta grubunun 5 yıllık sonuçlarını prezente etmiş ve refraktif etkinin bu süre

içinde sabit kaldığını ve hiçbir uzun dönem komplikasyonun olmadığını bildirmiştir.

2006 yılında Intacs, ABD’de keratokonus tedavisinde kullanıma uygun bulunmuştur.

ABD’de keratokonus tedavisi için 0.250mm, 0.275mm, 0.300mm, 0.325mm, 0.350

mm’lik segmentler kullanımdadırlar. ABD dışında 0.400mm ve 0.450 mm’lik

segmentler de kullanımdadır. Günümüzde Intacs; Keratokonus, subklinik

keratokonus, post-lasik ektazi, pellusid marjinal dejenerasyon hastalıklarının

tedavisinde kendine kullanım yeri bulmuş ve popülaritesi artan bir tedavi şeklidir

(25).

17

Şekil 2.5. Intacs segmentlerinin ön segment tomografisinde (sol) ve ön segment

biyomikroskopisinde (sağ) görünümü.

2.2.1. Intacs endikasyonları

Intacs tedavisi, kontakt lens intoleransı olan ve santral korneası saydam

hastalara uygulanabilecek bir cerrahi tedavi şeklidir. Bu özelliklere sahip hastalarda

Intacs, penetran keratoplastiye alternatif seçenek olabilir. Intacs tedavisi, en dik

keratometrik değeri 55-57 D arasında olan ve 7 mm’lik optik zon içerisinde en ince

kornea kalınlığı 450 µm’den fazla olan hastalarda daha faydalıdır (25).

2.2.2. Intacs kontrendikasyonları

Intacs tedavisi, sistemik kollajen vasküler hastalığı, sistemik otoimmün

hastalığı, sistemik immün yetmezliği olan hastalarda, hamilelerde, oküler herpes

simpleks, oküler herpes zoster hikayesi olanlarda, atopik vakalarda, rekürren kornea

erozyonu veya kornea distrofisi gibi göz hastalığı olan hastalarda ve isotretinoin,

amiadaron, sumatriptan kullanan hastalarda kontrendikedir (24).

2.2.3. Intacs tedavisinde dikkat edilmesi gereken hususlar

Intacs cerrahisi sırasında, göze uygulanan vakum 750 mBar’ı geçmemeli, 3

dakikadan uzun sürmemelidir. Daha uzun süre vakum uygulaması gerekiyor ise

18

normal vasküler perfüzyona izin vermek amacıyla 5 dakika ara verildikten sonra

devam edilmelidir.

Intacs segmentlerinin herhangi bir sebepten geri çıkarılmasının ardından

yapılacak alternatif refraktif prosedürlerin etkinlik ve güvenilirliği bilinmemektedir.

Intacs korneal implantları tek kullanım için üretilmişlerdir. Tekrar

sterilizasyon ve kullanım önerilmemektedir (24).

2.2.4. Cerrahi teknikler

2.2.4.1. Mekanik açıcılar

7 mm’lik optik zon içerisinde ultrasonik pakimetri ile ölçümler alınır. İodin

ile cerrahi alan temizlenir ve steril olarak kapatılır. Topikal anestezi ardından santral

kornea bir cerrahi kalem ile işaretlenir. 7mm’lik optik zon çizilir ve kornea üzerinde

giriş bölgesi işaretlenir. Elmas bıçak ile insizyon bölgesinde %70 kalınlığı bir

derinlikte bir kesi yapılır. İnsizyon tabanından her iki yöne doğru iki adet korneal cep

oluşturulur. Oluşturulan korneal cepler aynı derinlikte ve aynı stromal planda

olmalıdırlar. Korneal ceplerin oluşturulmasının ardından vakum merkezleme cihazı

kornea üzerine yerleştirilir. 400-500 mBar basınç uygulanır. Mekanik açıcılar,

vakum ucuna eklendikten sonra basınç 600-667 mBar basınca yükseltilerek saat

yönü ve tersi yönünde iki adet stromal tünel açılır. Bu işlem 3 dakika ile sınırlı

olmalı ve vakum 750 mBar altında olmalıdır. Korneal tünellerin açılmasının ardından

segmentler tünellerin içine yerleştirilir. 1 adet korneal sütür ile cerrahi tamamlanır.

Ameliyat sonrası kortikosteroid ve antibiyotikli damlalar kullanılır (25).

2.2.4.2. Femtosaniye lazer

Son 3-4 yıl içinde femtosaniye lazer (Intralase) bu amaçla klinik kullanıma

girmiştir. Bu cihaz korneal tünellerin planlanan derinlikte olmasını ve Intacs

19

segmentlerinin daha kolay yerleştirilmesine izin verir. Femtosaniye lazer sayesinde

cerrahi hızlanır ve kolaylaşır. Tünellerin aynı derinlikte açılması sayesinde korneal

perforasyon ve erozyon gibi komplikasyonları yoktur. Pakimetrik ölçümler ardından

cerrahi temizlik yapıldıktan sonra pupilla merkezi cerrahi kalem ile işaretlenir.

Intralase ayarları şu şekilde yapılır; derinlik: 400 µm, insizyon uzunluğu: 1.4 mm,

insizyon kalınlığı: 1 mm, tünel boyutları: 6.6×7.4 mm. Korneal tünellerin açılmasının

ardından, sinsky hook ile segmentler yerleştirilir. Yerleştirilen segmentler insizyon

alanından en az 1 mm uzaklıkta olmalıdır ve diğer uçları birbirlerine temas

etmemelidir. 10-0 naylon sütür ile insizyon hattı sütüre edilir ve ameliyat sonrası

antibiyotik ve steroid damlalar kullanılır.

2.2.5. Intacs komplikasyonları

Ameliyat sırasındaki komplikasyonlar: Ön kamara perforasyonu ve Intacs

segmentlerinin yüzeyel yerleştirilmesidir. Bu komplikasyonlar intralase ile daha

nadir olan komplikasyonlardır. Diğer ameliyat sırasında oluşabilecek bir

komplikasyon, segmentlerin insizyon alanına çok yakın veya çok uzak

bırakılmalarıdır. Yakın bırakıldıklarında yara yeri kapanmasında zorluk ve

enfeksiyon sıklığında artış olabilir. Uzak bırakıldıklarında ise fazla hareket

ettiklerinden dolayı stromal zedelenme ve korneal erozyona neden olabilirler.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar: Persistan inflamasyon, görme

keskinliğinde dalgalanmalar, fotofobi, düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme

keskinliklerinde azalma, glare ve halo’dur. Bu hasta grubu genç olduğundan

pupillalar biraz daha büyüktür ve halo-glare şikayetleri fazlaca olabilir. Bu durumda

1 damla alphagan yararlıdır (25).

Korneal segmentlerde enfeksiyon riskini arttıran faktörler; Segmentleri

yüzeysel yerleştirmek, asimetrik yerleşim, insizyon bölgesinde cep oluşumu ve

stromal incelmedir. Intacs sonrası enfeksiyon gelişimi, FDA faz 2-3 çalışmalarına

göre çok düşük olasılıklı olarak bildirilmesine rağmen ciddi bir komplikasyon olarak

dikkat edilmelidir. En sık görülen mikroorganizmalar sırasıyla: Stafilokokkus aureus,

20

streptokokkus viridans, pnömokok, nokardia, klebsiella, paecylomyces’tir (26).

Intacs yapılan ve kontakt lens verilen hastalarda, kronik korneal ülser gelişiminde

fungal ve acantomoeba keratitleri de akla gelmelidir.(27).

Intacs segmentleri tarafından indüklenen refraktif ve topografik değişiklikler,

segmentler çıkarıldıktan sonra geri dönüşlüdür. Kornea stromasına yerleştirilen

segmentlerin, korneada yaptıkları histolojik etkiler ve bu etkilerin segmentlerin

çıkarılmasının ardından devamlılıkları incelenmiştir. Histolojik olarak, vakaların

bazılarında tünellerin üzerinde epitel hipoplazisi ve tünel etrafında şeffaflığın

kaybolduğu opak bölgeler saptanmıştır. Ancak bu opasite içinde hiçbir inflamatuar

hücre, yabancı cisim granülomu ve neovaskülarizasyon görülmemiştir.

İmmünohistokimyasal inceleme sonucunda bu opak alanın, keratosit yoğunluğuna

işaret eden vimentin ve CD34 (+) boyandığı görülmüştür. Intacs segmentlerinin

çıkarıldığı vakalarda epitel hipoplazisinin ve tüneldeki fibröz skarın normale

döndüğü ve normale dönme süresinin de 5-15 ay olduğu belirtilmiştir (28).

2.2.6. Intacs etki mekanizması

Intacs segmentlerinin uygulanmasının ardından, topografik olarak korneal

yüzeyde düzleşme yaptıkları bilinmekle birlikte bu etkinin mekanizması kesin olarak

bilinmemektedir. Segmentlerin kalınlıkları ile orantılı, çekici bir kuvvet uygulayarak

konusu düzelttikleri ve santralizasyonu sağladıkları düşünülmektedir. Ancak ön

segment tomografisi kullanılarak yapılan çalışmalarda, Intacs segmentlerinin ana

etkisinin segment üzerindeki korneal stromada elevasyon ve bu elevasyonun korneal

yüzeyde bir düzleşme yaptığı belirlenlenmiştir. Etkinin konus apeksi üzerine

olmadığı ve segmentin kendi üzerindeki kornea yüzeyinde daha lokal bir düzleşme

etkisi yaptığı bildirilmiştir. Eğer intacs segmentleri, konusu gererek sadece apeks

üzerinden etki etselerdi 2 segment yerleştirmek ve bu segmentleri daha dar ve daha

sıkı tünellere yerleştirmek, segmentlerin etkisini arttırırdı. Ancak farklı kalınlıkta

segmentlerin hatta tek segment yerleştirmenin, asimetrik konuslarda daha etkili

olduğu bilinmektedir (29). Tünel boyutlarının düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş

görme keskinlikleri, ortalama sferik ve silindirik değerler, ortalama sferik eşdeğer ve

21

ortalama keratometrik değerler üzerine etkili olmadığı bilinmektedir (30). Ayrıca alt

yarıda bulunan en dik bölgeye daha kalın segment koymanın faydası da bu şekilde

açıklanabilir. Karşıdan çekme gücü olsaydı üste konulan kalın bir segmentin altta

bulunan konusu daha iyi düzleştirmesi gerekirdi. Bu düşüncenin aksine alta konulan

kalın bir segment, kendi üzerindeki korneal yüzeyi düzleştirdiğinden etkisi daha fazla

olmaktadır (29).

2.2.7. Intacs tedavi nomogramları

Klinik çalışmalarda, keratokonusta intacs tedavi nomogramları 0.250 mm,

0.300 mm, 0.350 mm, 0.400 mm, 0.450 mm kalınlıktaki segmentler üzerine

kurulmuştur. Hangi kalınlıkta segmentin kullanılacağı hastanın ameliyat öncesi

refraksiyon değerine, sferik eşdeğere, konusun lokalizasyonuna ve asimetrik

astigmatizmanın derecesine bağlıdır (24).

Korneaya giriş insizyonunun, nereden yapılacağına dair henüz karara

bağlanmış bir prosedür yoktur. İnsizyonlarını temporalden yaparak, yerleştirdikleri

asimetrik kalınlıklardaki segmentler sayesinde astigmatizmayı düzeltmeyi planlayan

cerrahlar olduğu gibi, dik akstan giriş yaparak astigmatizmayı azaltmayı planlayanlar

da vardır. Diğer bir görüşe göre ise Intacs segmentlerini, korneanın en ince bölgesini

çaprazlayacak lokalizasyona yerleştirmek, bu bölgeyi kalınlaştıracağından daha düz

bir kornea elde etmek için daha avanyajlıdır. Genel görüş olarak segment

kalınlıklarının asimetrik şekilde yerleştirilmesinin, astigmatizma düzeltilmesinde

insizyon yerinden daha önemli bir parametre olduğu belirtilmektedir.

Yuvarlak konuslarda, maksimum düzleştirme istendiğinde en iyi varyasyon, 2

simetrik kalınlıkta segment yerleştirilmesidir. ABD’de bu amaçla 2 adet 0.350

mm’lik segmentler kullanılırken, Avrupa’da 0.450 mm’lik segmentler kullanılır.

Eğer hastanın miyopisi çok ciddi değil ise daha düşük ölçülerdeki segmentler

simetrik olarak yerleştirilebilir. Böylece fazla düzeltme ile hipermetropiden

kaçınılmış olur.

22

Tipik oval konuslarda, asimetrik kalınlıklardaki segmentler kullanılır.

ABD’de üst tünele 0.250 mm, alt tünele 0.350 mm’lik segmentler yerleştirilirken,

Avrupada üst tünele 0.250 mm, alt tünele 0.450 mm’lik segmentler yerleştirilir.

Yatay meridyeni geçmeyen hafif konuslarda, refraksiyon değerine göre

hesaplanan kalınlıktaki bir segment tek olarak yerleştirilebilir. Yeni çalışmalarda tek

segment yerleştirmenin astigmatizma üzerine maksimum etki yaptığı gösterilmiştir

(25).

Tablo 2.1. Üretici firma tarafından önerilen Intacs tedavi nomogramı.

KERATOKONUS TİPİ ÖNERİLEN KALINLIK

Sferik eşdeğer < -3.00 D

ÖNERİLEN KALINLIK

Sferik eşdeğer > -3.00 D

Asimetrik konus

a) Orta asimetri 0.250 mm / 0.300 mm

0.350 mm / 0.400 mm

0.250 mm / 0.350 mm

0.400 mm / 0.450 mm

b) Yüksek asimetri 0.250 mm / 0.400 mm 0.250 mm / 0.450 mm

Santral konus 0.400 mm /0.400 mm 0.450 mm / 0.450 mm

2.3. KERARİNG HALKA SEGMENTLERİ

Polimetilmetakrilat yapıda olan keraring halka segmentleri ilk olarak Ferrara

tarafından tasarlanmıştır. Keraring halka segmentlerinin iç çapı 4.40 mm, dış çapı ise

5.60 mm’dir ve 5 mm optik alanı vardır. Keraring halka segmentleri 90°, 120°, 160°

ve 210° de farklı ark uzunluklarında olup, kalınlıkları 150, 200, 250, 300 ve 350 µm

arasında değişmektedir. Keraring segmentleri üçgen prizma şeklindedir ve

segmentlerin tabanı her segment kalınlığı için sabit 600 µm’dir.

Keraring implantasyonundaki amaç santral korneayı düzleştirmektir. Halka

segmentleri korneanın %70 derinliğine yerleştirilerek kornea lamellerini ayrıştırır.

Bu ayrışma sonucunda kornea ark uzunluğu kısalır ve kornea düzleşir. Kalın segment

implantasyonu sonrası korneada meydana gelen düzleşme daha fazla olmaktadır.

23

2.4. FERRARA HALKA SEGMENTLERİ

Ferrara halka segmentleri polimetilmetakrilat perpeks CQ akrilik segment

yapısındadır. Segmentlerin kesiti üçgen prizma olup tabanı her segment kalınlığı için

sabit 600 µm’dir ve ark uzunlukları 160°dir. -7 D miyopiye kadar 6 mm optik zonlu

ve daha yüksek miyopi için 5 mm optik zonlu iki farklı çapı bulunmaktadır.

Halkaların iç ve dış çapları optik zona göre değişmektedir. 6 mm optik zonu olan

halkaların iç çapı 5.4 mm, dış çapı ise 6.4 mm’dir. 5mm optik zonu olan halkaların iç

çapı 4.4 mm, dış çapı ise 5.4 mm’dir. Segmentlerin kalınlığı 150 µm ile 350 µm

arasında değişmektedir.

24

3. GEREÇ- YÖNTEM

Temmuz 2006 ve Eylül 2010 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Göz Hastalıkları kliniğinde keratokonus tanısıyla Intacs implantasyonu

yapılan 27 hastanın 36 gözü çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar 20 yaşından büyük,

gözlük ile görmesi düzeltilemeyen, sert kontakt lens kullanamayan ve santral

korneaları saydam olan hastalardı.

Akut keratokonus hidropsu olan, santral korneası saydam olmayan, herpetik

keratit hikayesi olan, korneal erozyon sendromu bulunan, kollajen vasküler ya da

otoimmün hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya alınan olguların, ameliyat öncesi değerlendirmelerinde

düzeltilmemiş görme keskinliği, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, manifest

refraksiyon değeri, detaylı biyomikroskopik muayenesi, göz içi basıncı, fundoskopik

muayenesi, mezopik kontrast duyarlılık testi, esteziyometri ile korneal hassasiyet ve

korneal topografik ölçümleri yapıldı. Bu veriler doğrultusunda AÜTF göz

hastalıkları Intacs tedavi nomogramı kullanılarak, hastanın tek-çift yada simetrik-

asimetrik segment gerekliliği, segment kalınlığı, insizyon derinliği ve açısı hakkında

karar verildi. Hastaya uygun Intacs segmenti sipariş edildi.

Tablo 3.1. AÜTF Göz Hastalıkları Intacs tedavi nomogramı.

Sferik eşdeğer Intacs

Santral konus < -2.0 D 0.250 mm / 0.250 mm

-2.0 - -3.0 D 0.300 mm / 0.300 mm

-3.0 - -4.0 D 0.350 mm / 0.350 mm

-4.0 - -5.0 D 0.400 mm / 0.400 mm

>-5.0 D 0.450 mm / 0.450 mm

Parasantral konus < -2.0 D Ø / 0.250 mm

-2.0 - -3.0 D Ø / 0.350 mm

-3.0 - -5.0 D 0.250 mm / 0.450 mm

-5.0 - -6.0 D 0.350 mm / 0.450 mm

> -6.0 D 0.400 mm / 0.450 mm

25

3.1. CERRAHİ YÖNTEM

Tüm cerrahi operasyonlar topikal anestezi altında ve ameliyathane şartlarında

gerçekleştirildi. Cerrahi alan temizliği öncesinde, topikal anestezik damlatıldıktan

sonra hastanın ameliyat edilecek gözü 0º ve180° akslarından işaretlendi. %1’lik

povidon iodine ile cerrahi alan temizlendi ve steril drape ile örtüldü. Santral kornea,

cerrahi kalem ile boyanmış sinsky hook ile işaretlendi. Ardından 7mm’lik optik zon

çizildi ve daha önceden kararlaştırılmış olan aks üzerine düşen kornea üzerinde giriş

bölgesi işaretlendi. Ultrasonik pakimetri ile kesi yapılacak noktadan kornea kalınlığı

ölçüldü. Elmas bıçak ile ölçülen kalınlığın %70’i kadar derinlikte kesi yapıldı.

Forseps yardımı ile kesi yerinde cep oluşturulduktan sonra desantralizasyonu

azaltmak amacı ile suction ring yerleştirildi. Saat yönü ve saatin tersi yönünde

spatüllerle tünel meydana getirildi. Uygun kalınlıktaki Intacs segmentleri açılan

tünellere yerleştirildi. İnsizyon alanına 10-0 nylon sütür ile bir adet sütür atıldı ve

bandaj kontakt lens yerleştirildi. Ameliyat sonrası hastalar, topikal antibiyotik,

steroid ve suni gözyaşı reçete edilerek taburcu edildiler. Ameliyat sonrası birinci gün

hastaların görme keskinlikleri ölçüldü. Biyomikroskopik muayene ile Intacs

segmentlerinin lokalizasyonu ve korneal insizyon yeri kontrolü yapıldı.

Daha sonra olgular 1.hafta, 1.ay, 3.ay, 6.ay, 12.ay ve 1 yıllık aralar ile takip

edildiler. Kontrollerde düzeltilmemiş görme keskinliği, en iyi düzeltilmiş görme

keskinliği, manifest refraksiyon değeri, biyomikroskopik muayene bulguları, düz, dik

ve ortalama keratometrik değerler, korneal hassasiyet, mezopik kontrast duyarlılık

testi, korneal topografiden elde edilen düz, dik ve ortalama keratometrik değerler, en

ince kornea kalınlığı, pupilla merkezindeki kornea kalınlığı, santral kornea kalınlığı,

ön ve arka sagital eğim haritalarından en yüksek kırıcılık değerleri, ön ve arka

elevasyon haritalarından en yüksek noktalar ve en iyi uyan küre yarıçapı değerleri,

ön kamara hacmi, ön kamara derinliği değerlendirildi. Ayrıca olgular rahatsızlık,

kaşıntı, yanma, yabancı cisim, fotofobi, halo, değişen görme, gece görme zorluğu

gibi subjektif şikayetlerin mevcudiyeti ve şiddeti yönünden sorgulandı. Görme

kalitelerini derecelendirmeleri istendi. Değerlendirmeler 0 (kötü) ile 3 (çok iyi)

olarak derecelendi ve kayıt edildi.

26

3.2. İSTATİSTİKSEL ANALİZ

İstatistiksel analizde grup ortalamaları arasında fark olup olmadığını ve hangi

farkın önemli olduğunu belirlemek için Friedman testi, asimetrik-simetrik, tek-çift

segment takılan grupları karşılaştırmak için Mann-Whitney testi kullanıldı.

27

4. BULGULAR

Toplam 27 olgunun 36 gözüne Intacs tedavisi uyguladık. Sadece bir olguda

travma sonrası Intacs ekstrüzyonu meydana geldi ve ameliyat sonrası 3. ayda

segmentleri çıkarıldı. Olgular en az 1 ay ve en uzun 4 yıl olmak üzere takip edildiler.

Ortalama takip süresi 20.3± 19 aydı. İki göz 1 ay, 11 göz 3 ay, 6 göz 6 ay, 5 göz 2

yıl, 3 göz 3 yıl ve 9 göz 4 yıl takip edildi. Olguların ondördü erkek, onüçü kadındı.

Yaş ortalamaları 31.81 ± 7.29 (21-50) yıl idi.

27 göze (%75) asimetrik kalınlıkta segment, 9 göze (%25) simetrik kalınlıkta

segment uygulandı. 20 göze (%55.6) çift segment takılırken, 16 göze (%44.4) tek

segment takıldı.

Intacs öncesi ortalama düzeltilmemiş görme keskinliği 0.23 ± 0.22 iken (0.80

± 0.39 logMAR), Intacs sonrası 1. haftada 0.47 ± 0.26 (0.40 ± 0.27 logMAR), 1.

ayda 0.49 ± 0.28 (0.39 ± 0.28 logMAR), 3. ayda 0.52 ± 0.27 (0.36 ± 0.27 logMAR),

6. ayda 0.48 ± 0.28 (0.40 ± 0.29 logMAR), 1.yılda 0.45 ± 0.26 (0.41 ± 0.28

logMAR), 2. yılda 0.46 ± 0.26 (0.41 ± 0.29 logMAR), 3. yılda 0.43 ± 0.27 (0.45 ±

0.31 logMAR), 4.yılda 0.46 ± 0.30 (0.44 ± 0.35 logMAR) idi. Ortalama

düzeltilmemiş görme keskinliğinde 1. gün ile 1. hafta arasında etkinin stabilleştiği ve

1. haftadan sonra bu stabilitenin devam ettiği görüldü (Şekil 4.1).

Intacs öncesi en iyi gözlükle düzeltilmiş görme keskinliği 0.69 ± 0.27 iken

(0.21 ± 0.24 logMAR), Intacs sonrası 1. haftada 0.85 ± 0.20 (0.09 ± 0.14 logMAR),

1. ayda 0.88 ± 0.19 (0.07 ± 0.14 logMAR), 3. ayda 0.90 ± 0.19 (0.06 ± 0.14

logMAR), 6. ayda 0.90 ± 0.22 (0.06 ± 0.17 logMAR), 1.yılda 0.88 ± 0.24 (0.07 ±

0.15 logMAR), 2. yılda 0.88 ± 0.24 (0.08 ± 0.19 logMAR), 3. yılda 0.85 ± 0.28 (0.11

± 0.22 logMAR), 4.yılda 0.84 ± 0.31 (0.12 ± 0.25 logMAR) idi. Intacs sonrası hiçbir

olgunun en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine azalma olmadı (Şekil 4.2).

Intacs öncesi ortalama manifest refraksiyon sferik eşdeğer (MRSE) -5.68 ±

3.12 D olarak saptandı. Intacs sonrası 1. haftada -1.81 ± 2.34 D, 1. ayda -1.37 ± 1.65

D, 3. ayda -0.96 ± 1.36 D, 6. ayda -1.24 ± 1.30 D, 1. yılda -1.23 ± 1.74 D, 2. yılda -

28

1.04 ± 1.60 D, 3. yılda -1.15 ± 1.70 D ve 4. yılda -1.24 ± 1.70 D idi (tablo 4.1).

Intacs öncesi değerlere göre MRSE ortalamasında 1. haftadaki azalma anlamlı

bulundu ve takiplerde bu refraktif etkinin stabil seyrettiği izlendi (Şekil 4.3).

Intacs öncesi ortalama astigmatizma -5.1 ± 3.3 D iken, Intacs sonrası 1.

haftada -3.69 ± 2.61 D, 1. ayda -1.83 ± 3.34 D, 3. ayda -1.27 ± 3.44 D, 6. ayda -1.61

± 4.22 D, 1. yılda -1.75 ± 4.45 D, 2. yılda -1.25 ± 4.53 D, 3. yılda -0.88 ± 4.49 D ve

4. yılda -1.16 ± 3.98 D idi (tablo 4.1). Intacs öncesi değerlere göre astigmatizma

ortalamasında 1. hafta- 1. aydaki azalma anlamlı bulundu ve takiplerde bu refraktif

etkinin stabil seyrettiği izlendi (Şekil 4.4).

Orta uzaysal frekanslarda ortalama mezopik kontrast duyarlılığında ortalama

takip süresi sonunda anlamlı artış saptandı (p<0.05) (Şekil 4.4).

1 yıl sonunda ortalama keratometrik düzleşme 1.1 ± 0.2 D idi ve aradaki fark

istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Kornea topografi değerlendirmelerinde

ön sagital haritadaki kırıcılık değerinde ortalama 1.88 ± 1.86 D, arka sagital

haritadaki kırıcılık değerinde ortalama 0.55 ± 0.33 D azalma saptandı (p<0.05) (Şekil

4.5, 4.6 ve 4.7). Ön elevasyon haritasında ortalama 6.11 ± 4.15 µm, arka elevasyon

haritasında ortalama 11.34 ± 1.13 µm düzleşme belirlendi (Şekil 4.7, 4.8 ve 4.9).

Korneanın düzleşmesine işaret eden ön BFS değerinin ameliyat öncesi 7.65 ± 0.63

iken 1. haftada 8.01 ± 0.51 değerine yükseldiği ve takip boyunca stabil seyrettiği

görüldü (p<0.005). Arka BFS değeri ise ameliyat öncesi 6.34 ± 0.52 iken 6. ayda

6.47 ± 0.48 değerine ulaştı ve takipler boyunca stabil kaldı (p<0.05) (Tablo 4.2).

En ince kornea kalınlığı, santral kornea kalınlığı ve pupil alanındaki kornea

kalınlığı ölçümlerinin takip süresince değişimleri istatistiksel olarak anlamlı

bulunmadı (Tablo 4.3). Kornea hacmi ve kornea hassasiyetinde anlamlı değişiklik

saptanmadı. Ön kamara derinliği ve ön kamara hacmindeki değişiklikler anlamlıydı

(p<0.05) (Tablo 4.4).

Rahatsızlık, kaşıntı, yanma, yabancı cisim, fotofobi, halo, değişen görme,

gece görme zorluğu gibi tüm subjektif şikayetlerin sıklık ve şiddetlerinde olumlu

yönde değişiklikler saptandı (p<0.05). Olgular genel olarak görme kalitelerini, Intacs

29

öncesi kötü olarak değerlendirirken, Intacs sonrası 1. aydan 1. yıla kadar orta-iyi ve

1. yıldan sonra iyi-çok iyi olarak değerlendirdiler (Tablo 4.5).

Olgulardan yalnızca birinde ameliyatı sorunsuz geçmesine ve ameliyat

sonrası ilk 3 ay kontrollerinde sorun yaşanmamasına rağmen segment ekstrüzyonu

görüldü. Sol oküler bölgeye minör bir travma alan hastanın sulanma ve batma

şikayetleri mevcuttu. Yapılan muayenesinde korneal insizyon bölgesi kenarından

segment ucunun açığa çıktığı görüldü. Hastanın sol göz Intacs öncesi düzeltilmemiş

görme keskinliği 0.4, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği -1.50 -4.0 α 140° ile 0.5

düzeyindeyken, Intacs sonrası sorunsuz geçen 3 ay sonunda düzeltilmemiş görme

keskinliği 0.6, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği -2.0 α 140° ile 1.0 seviyesine

yükselmişti. Ameliyat sonrası 3. ayda travmaya bağlı segment ucu ekstrüzyonu

görülen hastanın üstte bulunan 0.300 mm’lik segmenti ameliyathane şartlarında

tünelinden çıkarıldı, altta bulunan 0.400 mm’lik ikinci segmenti yerinde bırakıldı.

Bandaj kontakt lens takılarak ve topikal antibiyotik damla önerilerek kontrole

çağırıldı. Segment çıkarılması sonrası 3. günde re-epitelizasyon ile kornea yüzey

bütünlüğünün sağlandığı görüldü. İkinci ay kontrolünde düzeltilmemiş görme

keskinliği 0.5, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ise -2.50 α 140° ile 0.8 düzeyinde

olan hastaya yumuşak kontakt lens muayenesi yapıldı. Düzeltilmiş görme

keskinliğinin 1.0 olarak bulunduğu -2.25 α 140° numaralı torik kontakt lens reçete

edildi (Şekil 4.8).

0,23

0,440,47 0,49

0,520,48

0,45 0,460,43

0,46

Intacs

öncesi

1. gün 1.

hafta

1. ay 3. ay 6. ay 1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl

Şekil 4.1. Ortalama düzeltilmemiş görme keskinliğinin Intacs uygulaması sırasında

değişimi.

30

0,690,73

0,85 0,88 0,90 0,90 0,88 0,88 0,85 0,84

Intacs

öncesi

1. gün 1.

hafta

1. ay 3. ay 6. ay 1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl

Şekil 4.2. En iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin Intacs uygulaması sırasında

değişimi.

Tablo 4.1. Ortalama manifest refraktif sferik eşdeğerdeki ve ortalama

astigmatizma değerindeki değişim.

Intacs

öncesi

1.

hafta

1. ay 3.ay 6. ay 1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl

MRSE -5.68 -1.81 -1.37 -0.96 -1.24 -1.23 -1.04 -1.15 -1.24

Astigmat -5.1 -3.6 -1.8 -1.2 -1.6 -1.7 -1.2 -0.8 -1.1

MRSE: Manifest refraktif sferik eşdeğer

31

-6,00

-5,50

-5,00

-4,50

-4,00

-3,50

-3,00

-2,50

-2,00

-1,50

-1,00

-0,50

0,00

MRSE

Astigmazma

MRSE: Manifest refraktif sferik eşdeğer

Şekil 4.3. Ortalama MRSEdeki ve ortalama astigmatizmadaki değişim.

0

10

20

30

40

50

60

1.5 cpd 3 cpd 6 cpd 12 cpd 18 cpd

Intacs öncesi

Intacs sonrası

Şekil 4.4. Intacs uygulaması öncesi ve sonrası ortalama takip süresinde mezopik

kontrast duyarlılık karşılaştırılması.

32

Şekil 4.5. Bir olgunun Intacs öncesi ve sonrası 1. haftada sağ göz sagital eğim ve ön

elevasyon haritaları. Konusun santralizasyonu, midperiferik düzleşme ve

santral kırıcılıkta azalma izlenmektedir.

Şekil 4.6. Şiddetli bir keratokonus olgusunun Intacs öncesi ve sonrası 6.ayda sol göz

ön sagital ve ön elevasyon haritaları. Keratometrik değerlerde 3 D’lik

azalma ve ön elevasyonda düzleşme görülmektedir.

33

Şekil 4.7. Farklı bir keratokonus hastasının 3 yıl ara ile çekilmiş topografi

görüntüleri. Konusun santralizasyonu, kırıcılık azalması ve ön

elevasyonda düzleşme izlenmektedir.

Tablo 4.2. Ön ve arka BFS değerlerinin karşılaştırılması.

Intacs

öncesi

1.

hafta

1. ay 3. ay 6. ay 1. yıl 2. yıl 3.yıl 4. yıl

Ön

BFS 7.65 8.01 8.00 7.99 8.01 7.97 8.01 7.97 7.92

Arka

BFS 6.34 6.40 6.39 6.42 6.47 6.47 6.45 6.48 6.53

Tablo 4.3. Ortalama santral, en ince ve pupil alanındaki kornea kalınlıklarının

karşılaştırılması.

Intacs

öncesi

1.

hafta

1. ay 3. ay 6. ay 1. yıl 2. yıl 3.yıl 4. yıl

Santral kornea

kalınlığı (µm) 479.1 480.1 491.0 490.0 485.7 486.1 488.3 481.1 481.1

En ince kornea

kalınlığı (µm) 483.6 481.5 494.4 493.2 490.0 489.2 490.1 483.0 482.7

Pupil alanında

kornea

kalınlığı (µm) 470.0 470.3 483.2 480.6 479.4 478.5 481.1 473.4 473.3

34

Tablo 4.4. Diğer parametrelerin karşılaştırılması.

Intacs öncesi Intacs sonrası 4. yıl Fark p

ÖKD (mm) 3.2 3.1 0.1 0,010

ÖKH (mm³) 202.3 181.0 21.3 0,014

KH (mm³) 56.5 56.7 0.2 0,058

Hassasiyet 5.6 5.5 0.1 0.060

ÖKD: Ön kamara derinliği, ÖKH: Ön kamara hacmi, KH: Kornea hacmi

Tablo 4.5. Subjektif şikayetlerin değerlendirilmesi.

Intacs öncesi

Sıklık / Şiddet

Intacs sonrası

Sıklık / Şiddet

Rahatsızlık 2.4 2.5 0.5* 0.3*

Kaşıntı 2.0 1.9 0.3* 0.6*

Yanma 1.5 1.4 0.3* 0.3

Yabancı cisim hissi 0 0 0.5* 0.4*

Fotofobi 2.2 2.0 1.0* 1.3*

Glare/Halo 0 0 0.9* 0.8*

Değişken görme 2 2 0.9* 0.9*

Gece görme zorluğu 2.2 2.1 0.9* 0.9*

Görme kalitesi 0.1 2.1*

*p<0.05

35

Şekil 4.8. Intacs ekstrüzyonu olan bir hastanın, segment çıkarılması öncesi ve

sonrası ön segment fotoğrafları.

36

5. TARTIŞMA

Keratokonus tedavisinde ilk basmakta tercih edilecek olan gözlük ya da sert

kontakt lens kullanımı, kontakt lens intoleransı ya da ileri keratokonus nedeniyle

etkili olmayabilir. Bu durumda cerrahi bir tedavi seçeneği ön plana çıkmaktadır.

Uzun yıllardır uygulanan penetran keratoplasti ve daha az greft rejeksiyonu riski

bulunan derin lameller keratoplasti prosedürleri invaziv yöntemlerdir ve ameliyat

sonrası dönemde çeşitli komplikasyonlar görülebilir. Komplikasyon oranının az

olması ve gerektiğinde çıkarılabilmesi gibi avantajlarının yanı sıra kornea içi halka

implantasyonu keratokonus tedavisinde tatminkar görsel sonuçları ve güvenilir

olması nedeniyle iyi bir alternatiftir.

Intacs implantasyonundaki amaç, konik korneayı düzleştirmektir. Korneadaki

düzleşme görme keskinliklerinde artış, keratometrik değerlerde azalma, kornea

topografisi kırıcılık ve elevasyon haritalarındaki değerlerde azalma ile birlikte

olacaktır. Bizim çalışmamızda değerlendirdiğimiz parametrelerin ameliyat öncesi ve

sonrası farkları tablo 5.1’de özetlenmiştir.

Tablo 5.1. Parametrelerin, Intacs sonrası ve öncesi farklarının değerlendirilmesi

UCVA BCVA MRSE ASTİG. Ö.S.K.H A.S.K.H. Ö.E.H. A.E.H. Ö.BFS

Fark +0.23 +0.15 +4.44 +4.0 -1.88 -0.55 -6.11 -11.34 +0.27

A.BFS S.K.K. E.İ.K.K. P.M.K.K Ö.K.D. Ö.K.H K.H. Hassasiyet

Fark +0.19 +2 -0.9 +3.3 -0.1 -21.3 -0.2 -0.1

UCVA: Düzeltilmemiş görme keskinliği

BCVA: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği

MRSE: Sferik eşdeğer (D)

ASTİG: Astigmatizma (D)

Ö.S.K.H.: Ön sagital kırıcılık haritası (D)

A.S.K.H.: Arka sagital kırıcılık haritası (D)

Ö.E.H.: Ön elevasyon haritası (µm)

A.E.H.: Arka elevasyon haritası (µm)

Ö.BFS: Ön yüzeyde en iyi uyan küre yarıçapı (mm)

A.BFS: Arka yüzeyde en iyi uyan küre yarıçapı (mm)

S.K.K.: Santral kornea kalınlığı (µm)

E.İ.K.K.: En ince kornea kalınlığı (µm)

PMKK: Pupil merkezi kornea kalınlığı (µm)

Ö.K.D.: Ön kamara derinliği (mm)

Ö.K.H: Ön kamara hacmi (mm³)

K.H.: Kornea hacmi (mm³)

37

Intacs implantasyonunun, yeni uygulanmaya başladığı yıllardan itibaren

gelişim sürecinde cevabı aranan en önemli sorulardan birisi; En etkili kornea

düzleşmesini sağlamak için eşit kalınlıkta segmentlerin mi yoksa farklı kalınlıktaki

segmentlerin mi daha etkili olacağıdır. Farklı çalışmalarda bu amaçla değişik

nomogramlar kullanılmıştır. Segment kalınlığı seçiminde konus lokalizasyonu,

keratokonus şiddeti veya refraksiyon değerleri kriter olarak seçilebilir. Colin ve ark.

yaptıkları çalışmalarında, sferik eşdeğeri 3.0 D’den fazla olan hastalara 2 adet 0.450

mm’lik segment, 3.0 D’den az olanlara ise 2 adet 0.400 mm’lik segment

uygulamışlardır. Intacs uyguladıkları 100 gözün 2 yıllık takibi sonucunda.

Düzeltilmemiş görme keskinliğinde % 80.5 artış, en iyi düzeltilmiş görme

keskinliğinde % 68.3 artış tesbit etmişlerdir. Ortalama sferik eşdeğer -6.93 ± 3.91

D’den, -3.80 ± 2.73 D’e, ortalama keratometrik değer 50.1 ± 5.6 D’den, 46.8 ± 4.9

D’e düşmüştür. Santral kornea kalınlığında 2 yıl sonunda azalma saptanmış ancak

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (31). Bizim çalışmamızda simetrik

kalınlıkta segment takılan grupta düzeltilmemiş görme keskinliğinde 2 yıl sonunda %

115.0 artış saptanırken, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde ise % 80.8 artış

belirledik. Kornea kalınlıkları ile ilgili parametrelerde anlamlı fark saptamadık.

Farklı kalınlıktaki Intacs segmentlerinin, farklı seviyelerde kornea düzleşmesi

yaptığı bilinmektedir. Bazı çalışmacılar değişen kornea kalınlıklarının aynı segmente

vereceği cevabın farklı olacağını öne sürmektedirler. Bir düşünceye göre, daha ince

bir kornea periferik kuvvetlerden daha çok etkilenir ve daha fazla korneal düzleşme

sağlanır. Diğer bir düşünceye göre ise hafif ve ılımlı keratokonuslarda intacs

etkisinin daha fazla olduğudur. Bu düşünceden yola çıkarak Ertan ve ark. 306 Intacs

yapılan gözü Amsler-Krumeich sınıflamasına göre 4 evrede sınıflamışlar ve refraktif

etkileri takip etmişlerdir. Segment kalınlığı kararını sferik eşdeğer derecesine göre

vermişlerdir. 3 D’den yüksek değeri olan hastalara 250 mm / 450 mm olmak üzere

iki adet segment yerleştirilmiştir. 3 D’den düşük olan hastalara tek 450 mm segment

yerleştirmeyi düşünmüşler ancak çalışma grubunda buna uygun hasta bulunmamıştır.

Ortalama 11 aylık takip sonunda düzeltilmemiş görme keskinliği % 75.7, en iyi

düzeltilmiş görme keskinliği % 71.7 gelişme göstermiştir. Ortalama sferik değer -

6.04 D’den -3.09 D’e, ortalama silindirik değer -4.11 D’den -3.82 D’e, ortalama

keratometri değeri ise 50.7 D’den 47.9 D’e düşmüştür. 4 evrede sınıflanan

38

keratokonus hastaları birbirleriyle karşılaştırıldıklarında bu değerler açısından

gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak evre 4 keratokonus grubunda,

görme keskinliğindeki artış ve keratometrik değerlerdeki düşüş biraz daha az olarak

saptanmış (32).

Farklı evrelerdeki keratokonus hastalarının Intacs tedavisine cevabını, Alio ve

ark. da araştırmışlardır. Hastalar hem ameliyat öncesi görmelerine göre 2 grupta

hemde Amsler-Krumeich sınıflamasına göre 4 evrede gruplanmışlardır. Ancak bu

çalışmada segment kalınlığı kararı topografik konus lokalizasyonuna göre verilmiştir.

180° çizgisini geçmeyen asimetrik, altta lokalize konuslar için 450 mm tek segment,

180° çizgisini geçen konuslar için ise üste 250 mm alta 450 mm kalınlığında 2 adet

segment uygulanmıştır. Tüm hastalar beraber incelendiğinde Intacs tedavisinin

görme üzerine ve refraktif değerlere olan etkileri diğer çalışmalarla benzer

bulunmuştur. Ayrıca ameliyat öncesi görme keskinlikleri düşük olan grubun ve evre

4 keratokonus olan grubun, Intacs tedavisine verdikleri cevabın daha düşük olduğu

belirtilmiştir (33). Asimetrik kalınlıkta segment yerleştirmek bizimde parasantral

konuslar için uyguladığımız yöntemdi. Toplam 27 göze asimetrik kalınlıklarda

segment uyguladık. Asimetrik grupta düzeltilmemiş görme keskinliğinde 0.30 ± 0.01

snellen sırası artış olurken, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 0.21 ± 0.09 snellen

sırası artış saptadık. Asimetrik kalınlıkta segment yeleştirmemizin amacı bu

hastalarda daha çok astigmatizma değerinde düşme yapmak istememizdi. Takip

süresi sonunda sferik eşdeğerde 4.44 ± 0.08 azalma olurken, planladığımız gibi

astigmatizma değerinde 3.26 ± 1.23 azalma belirledik.

Zare ve ark. aynı kalınlıktaki segmentlerin farklı keratokonus derecelerindeki

etkilerini 30 göz üzerinde sorgulamışlardır. Farklı evrelerdeki keratokonus

hastalarının hepsine 0.250 mm / 0.450 mm olmak üzere 2 adet segment

yerleştirmişlerdir. 6 aylık takip sonucunda düzeltilmemiş görme keskinliğinin 0.60 ±

0.31 logMAR’dan 0.29 ± 0.20 logMAR’a, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin

0.25 ± 0.16 logMAR’dan 0.13 ± 0.14 logMAR’a düştüğünü saptamışlardır. Sferik

değerde ortalama 3.60 D, silindirik değerde ortalama 0.75 D azalma elde edilmiştir.

Sferik değerdeki azalma istatistiksel olarak anlamlı iken silindirik değerdeki azalma

anlamlı bulunmamıştır. Çalışmanın sonucunda ameliyat öncesi ortalama keratometri

39

değeri 53 D’den fazla olan hastaların görsel prognozlarının diğerleri kadar iyi

olmadığı ve 2 adet segment yerleştirmenin miyopi üzerine daha güçlü etki yaptığını

belirtmişlerdir (34).

İlerleyen hasta yaşı ile birlikte korneal kollajen fibril demetlerinde

değişiklikler olduğu ve korneanın elastik özelliğinin değiştiği bilinmektedir. Ertan ve

ark. Intacs tedavisinde yaş faktörünün önemini araştıran 109 gözün dahil edildiği bir

çalışma gerçekleştirmişlerdir. Bu çalışmada hastalar 3 gruba ayrılmıştır. 1.grup: 13-

19 yaş arası, 2.grup: 20-35 yaş arası ve 3.grup: 35-56 yaş arası hastalardan

oluşturulmuştur. 3 grup 1 yıl boyunca takip edilmiştir. Çalışma sonucunda tüm

grupların düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliklerinde anlamlı artış,

sferik ve silindirik refraksiyon değerlerinde anlamlı azalma ve ortalama keratometri

değerlerinde anlamlı düşüş tesbit edilmiştir. Ancak bu parametreler için yaş grupları

arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (35). Bizim hastalarımızın yaş ortalaması

31.81 (21-50) idi. Sağladığımız refraktif düzelme, Ertan ve arkadaşlarının 2. grup

(20-35 yaş arası) hastalarının sonuçları ile benzerdi. Kliniğimizde 18 yaşından küçük

hiçbir hastaya Intacs tedavisi önerilmedi.

Farklı hasta gruplarının ve farklı segment kalınlıklarının karşılaştırıldığı

çalışmalarda farklı düşünceler öne sürülmüş olmasına rağmen genel kanı, Intacs

tedavisinin uygun hasta gruplarında olumlu refraktif etkilerinin olduğu yönündedir.

Diğer klinik çalışmalarda da benzer sonuçlar bildirilmiştir (36, 37, 38, 39, 40) (Tablo

5.2).

40

Tablo 5.2. Intacs etkinliğini değerlendiren çalışmalar.

Araştırmacı Yıl Göz

sayı

Süre

(ay)

UCVA BCVA MRSE

değişim (D)

Km

değişim

(D)

Colin J. 2006 57 12 +0.19 +0.20 -3.07 -3.7

Kannelopoulos

ve ark.

2006 20 12 +0.36 +0.24 -3.46 -3.05

Wachler ve ark. 2003 74 9 +0.25 +0.20 -2.43 -3.15

Shetty ve ark. 2008 14 12 +0.13 +0.20 -5.0 -3.98

Hellstedt ve ark. 2005 50 12 +0.18 +0.21 -2.78 -4.1

Çetinkor ve ark. 2011 36 20 +0.23 +0.15 -4.44 -4.0

UCVA: Düzeltilmemiş görme keskinliği

BCVA: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği

D: Diyoptri

MRSE: Sferik eşdeğer

Km : Ortalama keratometri değeri

36 gözü değerlendirdiğimiz çalışmamızın sonucunda, Düzeltilmemiş görme

keskinliğinde + 0.23, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde + 0.15 kazanç saptadık.

Ortalama sferik eşdeğerdeki değişim 4.44 D, astigmatizma farkı ise 4.0 D olarak

bulundu.

Segment kalınlığına göre, değişik Intacs tedavi kombinasyonlarının denendiği

birçok çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmalarda tek-çift, simetrik-asimetrik kalınlıkta

yerleştirilen Intacs segmentleri karşılaştırılmıştır. Çalışmaların sonuçlarında refraktif

başarılar sağlanmıştır. Ancak hangi tip keratokonusta hangi tekniğin başarılı

olduğuna dair tam bir görüş birlikteliği henüz oluşmamıştır. Bunun nedenlerinden

biri kornea ve Intacs biyomekaniğinin tam anlaşılamamasıdır. Colin ve ark. simetrik

yerleşimli konuslarda, eşit kalınlıkta 2 segmentin ve parasantral yerleşimli

konuslarda tek segmentin yararlı olacağını bildirmişlerdir (41).

Parasantral yerleşimli konuslarda, dik aksı düzleştirmek amacı ile asimetrik

kalınlıkta segment yerleştirmenin önemini vurgulayan bir vaka sunumu da Alio ve

ark. tarafından yapılmıştır. Sağ gözde monooküler diplopi ve görme azalması

şikayeti olan 20 yaşında erkek hasta yapılan muayene sonucunda keratokonus tanısı

almıştır. Ameliyat öncesi sağ göz düzeltilmemiş görme keskinliğinin 0.3 ve en iyi

düzeltilmiş görme keskinliğinin -0.50 -3.0 α 45° ile 1.0 olduğunu belirtmişlerdir.

41

Topografisinde parasantral yerleşimli konusu olan hastanın sağ gözünün üst yarısına

450 mm, alt yarısına 250 mm kalınlığında 2 adet segment yerleştirmişlerdir. Hastanın

2. ay kontrolünde düzeltilmemiş görme keskinliğinin 0.25 ve en iyi düzeltilmiş

görme keskinliğinin +1.50 -4.50 α 25° ile 0.4 seviyesinde bulunması üzerine

segmentler çıkartılmıştır. Segmentler çıkarıldıktan 1 ay sonra alt yarıya 450 mm, üst

yarıya 250 mm kalınlığında yeni segmentler takılmıştır. Yeni segmentlerle hastanın

düzeltilmemiş görme keskinliğinin 1.0 düzeyine ulaştığını ve en iyi refraksiyon

değerinin de -0.75 α 30° olduğunu bildirmişlerdir (42).

Sharma ve ark. Intacs uyguladıkları 37 gözü 2 gruba ayırmışlardır. 1. grup tek

segment takılmış olan hastalardan, 2. grup ise çift segment takılan hastalardan

oluşturulmuştur. Ortalama 94 günlük takip süresinin sonunda tek segment takılan

grupta düzeltilmemiş görme keskinliği 8 sıra, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 2.5

sıra artış göstermiştir. Çift segment takılan grupta ise düzeltilmemiş görme

keskinliği 2.5 sıra, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 1 sıra artış göstermiştir. Tek

segment takılan grupta görme artışlarının daha fazla olduğu belirtilmiştir. Tek

segment takılan grupta keratometrik değerlerdeki azalmalarında çift segment

grubundan daha fazla olduğu bildirilmiştir. Her iki gruptada sferik ve silindirik

değerler azalmış olmasına rağmen çift segment takılan grupta sferik değerdeki

azalma daha fazla iken, tek segment takılan grupta silindirik değerdeki azalma daha

fazla olarak bulunmuştur. Alt-üst diyoptrik asimetri (I-S ratio) değeri 2 gruptada

azalmasına rağmen, tek segmentin bu değere olan etkisi daha fazla olarak

saptanmıştır. Çift segmentlerin üst ve alt yarıyı eşit oranda düzleştirdikleri ve bu

global düzleşme sayesinde sferik değerde daha belirgin düşme elde edildiği

belirtilmiştir. Bunun tersine tek segmentlerin asimetrik düzleştirici etkisi sayesinde,

silindirik değerlerde ve alt-üst diyoptrik asimetrisinde daha fazla düşme elde

edilmiştir (43). Bizde benzer bir sınıflama yaparak verilerimizi 3. ay kontrolü için

incelediğimizde, tek segment takılan grupta düzeltilmemiş görme keskinliği 3 sıra,

en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 2 sıra artış göstermiştir. Çift segment takılan

grupta ise düzeltilmemiş görme keskinliği 3 sıra, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği

2 sıra artış göstermiştir. Biz görme açısından tek veya çift segment grupları arasında

fark saptayamadık ancak tek segment takılan grupta, sferik değerde 1.05 D azalma

varken çift segment grubunda 2.2 D fark bulundu. Astigmatizma değerlerinde ise tek

42

segment grubunda 2.88 D, çift segment grubunda 1.6 D’lik azalma bulundu. Çift

segmentlerin daha çok sferik değerde, tek segmentlerin ise astigmatizmada daha

fazla düzeltici etkisinin olduğu izlendi.

Bazı araştırmacılar, segment kalınlığı yanında Intacs segmentinin

yerleştirildiği tünel kalınlığınında sonuçlar üzerinde etkili olacağını, dar bir tünelin

Intacs segmentinin etkisini arttıracağını öne sürmüşlerdir. Ertan ve ark. bu amaçla

159 Intacslı göz üzerinde çalışmışlardır. Femtosaniye lazer ile bir gruba 6,7 mm ×

8.2 mm boyutlarında, diğer gruba 6.6 mm × 7.6 mm boyutlarında tünel açmışlardır.

Altı aylık takip sonunda düzeltilmemiş görme keskinliği, en iyi düzeltilmiş görme

keskinliği, sferik ve silindirik refraksiyon değerleri ve keratometrik değerlerde iki

grupta birden anlamlı düzelmeler olmasına rağmen, bu iki grup arasında hiçbir

parametrede anlamlı fark bulunmamıştır (30).

Son 4-5 yıl içinde femtosaniye lazer (Intralase) Intacs segmentlerinin

yerleştirileceği tünelleri oluşturmak amacı ile klinik kullanıma girmiştir. Bu cihaz

korneal tünellerin planlanan derinlikte olmasını ve Intacs segmentlerinin daha kolay

yerleştirilmesine izin verir. Femtosaniye lazer sayesinde cerrahi hızlanır ve

kolaylaşır. Tünellerin aynı derinlikte açılması sayesinde korneal perforasyon,

erozyon komplikasyonları da yoktur (25).

Rabinowitz ve ark. Intacs uygulanan uygulanan hastalarda mekanik açıcılar

ve femtosaniye lazeri karşılaştırmak amaçlı 30 hastanın değerlendirildiği bir çalışma

yapmışlardır. 1 yıllık takip sonunda mekanik teknik kullanılan grup ve femtosaniye

lazer kullanılan gruplarda sırasıyla düzeltilmemiş görme keskinliğindeki sıra artışı

4.13 ve 3.63, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğindeki sıra artışı 3.92 ve 1.63 olarak

ölçülmüştür. Ortalama keratometrik değerlerdeki azalmalar sırasıyla 2.91 D ve 2.52

D olarak belirlenmiştir. Sferik eşdeğerdeki değişme sırasıyla 3.98 D ve 2.96 D olarak

ölçülmüştür. Ancak bu parametrelerin hiçbirinde iki grup arasında istatistiksel fark

bulunmamıştır. Sonuçta femtosaniye lazerin, mekanik açıcılar kadar etkili olduğu

belirtilmiştir (44). Ancak bu çalışmanın femtosaniye yapılan grubu ile Colin ve

arkadaşlarının mekanik açıcılar kullanarak uyguladıkları 10 hastadan oluşan Intacs

grubu (45) karşılaştırıldığında, düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme

43

keskinliklerindeki artışın femtosaniye grubunda daha fazla olduğu istatistiksel olarak

anlamlı saptanmıştır. Yine Rabinowitz ve arkadaşlarının femtosaniye uyguladıkları

grup ile Siganos ve arkadaşlarının mekanik açıcılar kullanarak uyguladıkları 33

hastadan oluşan Intacs grubu karşılaştırıldığında düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş

görme keskinliklerindeki artışın femtosaniye grubunda daha fazla olduğu istatistiksel

olarak anlamlı bulunmuştur.

Caarasquilo ve ark. 17 göze mekanik diseksiyon ile 16 göze femtosecond

lazer ile müdahale etmişler ve ortalama 10.3 ay takip etmişlerdir. Düzeltilmemiş

görme keskinliği ortalama 3.5 sıra, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ortalama 1

sıra artış göstermiştir. Sferik eşdeğerdeki değişiklik ortalaması 2 D olmasına rağmen

bu parametrelerde iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (46).

Intacs implantasyonu sonrası refraktif değerlerdeki düzelmelere erken

dönemde ulaşmak mümkündür. Yapılan çalışmaların çoğunlunda ortalama takip

süresi 1 yılı geçmemektedir. Uzun dönem takip sonunda refraktif etkinin stabilitesini

ve uzun dönem komplikasyonlarını incelemek amacı ile Kymionis ve ark. 17 gözün

takip edildiği 5 yıllık çalışmalarının sonuçlarını yayınlamışlardır. Hastaların 6. ay

kontrollerinde düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliklerindeki artış

sırasıyla 2.8 ve 1.4 sıra olarak belirtilmiştir. Ortalama keratometrik değerde 1.57

D’lik azalma tesbit edilmiştir. 6. aydaki takip ve 5 yıl sonundaki takip arasında

keratometrik ve topografik değerler arasında anlamlı fark bulunmamıştır.

Kymionis ve ark. 9 yıllık bir keratokonus vakasını yayınlamışlardır. Bu

hastada da benzer şekilde görme artışı, keratometrik ve topografik değerlerde

azalma, refraktif değerlerde azalma bulunmuştur. Hastanın tüm değerleri 2. yılda

stabilleşmiş ve 9. yıla kadar stabil olarak kalmıştır. Bu hastada da tünel depozitleri

dışında morfolojik anormalliğe rastlanmamıştır (47).

Tünel içerisinde görülen sarı-beyaz depozitler kornea içi halka

implantasyonundan sonra sık olarak görülmektedir (36, 48). Çalışmamızda 30 gözde

(% 83) cerrahi sonrası dönemde tünel içerisinde sarı beyaz depozitler tesbit edilmiştir

ve hiçbir hastada bu görme keskinliğinde bir değişime sebep olmamıştır. Ruckhofer

ve ark. bu depozitlerin oluşmasının ve yoğunluğunun halka segmentinin kalınlığı ile

44

implantasyon süresiyle ilgili olduğunu ve kendi hastalarında 24 ayda gözlerin %

74’ünde gördüklerini bildirmişlerdir (49).

Ertan ve ark. intacs implantasyonunun geniş tünel ve dar tüneldeki

sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında, sarı-beyaz depozitlerin dar tünel

grubunda % 46.77, geniş tünel grubunda ise % 10.30 oranında oluştuğunu

bildirmişlerdir (30).

Intacs implantasyonu sonrasında deposit görülen 7 gözde depozitlerin

yapısını incelemek için yapılan konfokal mikroskopide, bu depositlerin lipid

sentezindeki bir bozukluktan ya da segment implantasyonu sonrasında yara

iyileşmesi sırasında kornea keratositlerinin metabolizmasının aktivasyonundan

meydana gelebileceği bildirilmiştir (50).

Segmentlerin etrafında oluşan depositlerin miktarı, segment kalınlığına, tünel

genişliğine ve tünel açılması yöntemine bağlı olan cerrahi manipülasyonun

kolaylığıyla değişmektedir. Intrastromal depositler, intrastromal halkaların optik

özelliklerini ve korneanın anatomik yada fizyolojik yapısını etkilemez. (51).

Kliniğimizde femtosaniye lazer bulunmadığı için tünel kalınlıklarının refraktif başarı

veya sarı-beyaz depozit oluşumu üzerine etkisi konusunda araştırmamız olmadı.

Ancak klinik tecrübemiz kalın segment takılan gözlerde sarı-beyaz depozitlerin daha

fazla olduğu yönündeydi.

Colin ve ark. Intacs implantasyonu sonrası hastaların subjektif şikayetlerini

değerlendiren bir çalışma yapmışlardır. Hastalardan komfor bozukluğu, kaşınma,

yanma, yabancı cisim hissi, fotofobi, çift görme, glare, halo, görmede gün içi

dalgalanma ve gece görme zorluğu gibi şikayetlerinin varlığını belirtmeleri ve

görmelerini mükemmel, iyi, vasat, zayıf seçeneklerinden biriyle tanımlamaları

istenmiştir. Tüm bu sorgulamalar ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 3. ay ve 6. ayda

tekrarlanmıştır. Ameliyat öncesi değerlendirmede toplam 31 subjektif semptom

şikayeti kayıt edilirken ameliyat sonrası 3. ayda 21 semptom ve 6. ayda 9 semptom

kayıt edilmiştir. Görme kalitesi incelendiğinde, ameliyat öncesi hastaların % 69,2’si

görmelerini zayıf, % 20,5’i vasat, % 10,2’si iyi olarak tanımlamışlardır. Ameliyat

sonrası 6. ayda görme kaliteleri hastaların % 23,8’inde zayıf, % 28,6’sında vasat, %

45

38,1’inde iyi ve % 9,5’inde mükemmel olarak tanımlanmıştır (36). Bizde

kliniğimizde aynı semptomları içeren bir anket kullandık ve Intacs sonrası tüm

semptomlarda anlamlı azalma saptadık ayrıca olgular genel olarak görme kalitelerini,

Intacs öncesi kötü olarak değerlendirirken, Intacs sonrası 1. aydan 1. yıla kadar orta-

iyi ve 1. yıldan sonra iyi-çok iyi olarak değerlendirdiler.

Kanellopoulos ve ark. ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonların

artan cerrahi tecrübe ile azaldığını ve segment migrasyonu, ekstrüzyonu gibi

ameliyat sonrası komplikasyonların oranının % 35 olduğunu bildirmişlerdir (37). Bu

yüksek ameliyat sonrası komplikasyon insidansı diğer çalışmalarda bildirilmemiştir

(23-47). Segment ekstrüzyonu çeşitli yayınlarda %10 oranına kadar bildirilmiştir (32,

34, 36). Bizim çalışmamızda 1 gözde (% 2.8) ameliyat sonrası dönemde segment

ekstrüzyonu meydana gelmiştir.

46

6. SONUÇ

Intacs halka segmentleri seçilmiş keratokonus hastalarında güvenli ve etkili

bir düzeltme seçeneği gibi görünmektedir. Intacs öncesi korneanın iyi

değerlendirilmesi, cerrahi sonrası refraktif başarıyı etkilemektedir. Ameliyat

öncesinde yapılan kornea topografisinde parasantral konusu olan hastalara, asimetrik

kalınlıkta çift segment veya tek segment uygulanması daha iyi sonuçlar alınmasını

sağlar. Topografide merkezi yerleşimli santral konus olan hastalara eşit kalınlıkta,

çift segment uygulanması da refraktif başarıyı olumlu etkiler. Segment kalınlığının

kararı, hastanın refraksiyon değerlerinin şiddetine bağlıdır. Daha yüksek refraksiyon

kusurlarında daha kalın segment kullanmak faydalıdır. Keratometrik değerlere göre

dik akstan insizyon yaparak, segmentleri dik aksa paralel olacak şekilde

yerleştirmek, düz bir kornea yüzeyi elde etmek için daha faydalı gibi görünmektedir.

Intacs, geri dönüşü olan bir cerrahi tekniktir. Segmentlere bağlı bir problemle

karşılaşıldığında segmentler çıkarılabileceği gibi istenilen refraktif sonuç elde

edilemediğinde, daha kalın yada daha ince kalınlıktaki segmentlerle

değiştirilebilirler. Benzer şekilde, cerrahi sonrası hastanın rezidüel bir refraktif

kusuru kaldığında, hastalar yumuşak kontakt lens kullanabilirler. Keratokonus

hastalarında ameliyat öncesi kontakt lense bağlı rahatsızlık ve lens

santralizasyonundaki sorunlar, korneal implantların düzgün bir korneal yüzey

oluşturmasıyla azalmış olur. Uygun keratokonus hastalarında intrastromal halka

segmentlerinin implantasyonu, refraksiyonu ve görmeyi iyileştirmekle kalmayıp aynı

zamanda kornea transplantasyon gerekliliğini ortadan kaldırabilir.

47

7. ÖZET

Amaç

Keratokonusu olup gözlük ile görmesi arttırılamayan, kontakt lens intoleransı

olan ve penetran keratoplasti gibi geri dönüşümsüz bir cerrahi için uygun olmayan

veya bu cerrahiyi kabul etmeyen olgularda Intacs ile tedavinin etkinlik ve

güvenilirliğini değerlendirmektir.

Gereç-Yöntem

Çalışmaya Temmuz 2006 ve Eylül 2010 tarihleri arasında Ankara

Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları kliniğinde keratokonus tanısıyla Intacs

implantasyonu yapılan 27 hastanın 36 gözü çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar 20

yaşından büyük, gözlük ile görmesi düzeltilemeyen, sert kontakt lens kullanamayan

ve santral korneaları saydam olan hastalardı. Uygulama öncesi ve sonrası 1.hafta,

1.ay, 3.ay, 6.ay, 12.ay ve 1 yıllık aralar ile olgu gözleri düzeltilmemiş ve en iyi

düzeltilmiş görme keskinliği, manifest refraksiyon değeri, biyomikroskopik muayene

bulguları, keratometri, korneal hassasiyet, mezopik kontrast duyarlılık, korneal

topografi, kornea kalınlığı, ön kamara hacmi, ön kamara derinliği açısından

değerlendirildi. Ortalama takip süresi 20.3± 19 aydı.

Bulgular

Intacs öncesi ortalama düzeltilmemiş görme keskinliği 0.23 ± 0.22 (0.80 ±

0.39 logMAR) iken, Intacs sonrası 4.yılda 0.46 ± 0.30 (0.44 ± 0.35 logMAR) idi.

Intacs öncesi en iyi gözlükle düzeltilmiş görme keskinliği 0.69 ± 0.27 (0.21 ± 0.24

logMAR) iken, 4.yılda 0.84 ± 0.31 (0.12 ± 0.25 logMAR) idi. Intacs öncesi ortalama

manifest refraksiyon sferik eşdeğer (MRSE) -5.68 ± 3.12 D iken, 1.ayda -1.37 ± 1.65

D’ye düştü ve takip boyunca stabil kaldı.

Intacs öncesi ortalama astigmatizma -5.1 ± 3.3 D iken, 1. ayda -1.83 ± 3.34

D’ ye düştü ve takip boyunca stabil olarak seyretti. Orta uzaysal frekanslarda

48

ortalama mezopik kontrast duyarlılığında ortalama takip süresi sonunda anlamlı artış

saptandı. Kornea topografi değerlendirmelerinde ön sagital haritadaki kırıcılık

değerinde ortalama 1.88 ± 1.86 D, arka sagital haritadaki kırıcılık değerinde ortalama

0.55 ± 0.33 D azalma saptandı. Ön elevasyon haritasında ortalama 6.11 ± 4.15 µm,

arka elevasyon haritasında ortalama 11.34 ± 1.13 µm düzleşme belirlendi. Korneanın

düzleşmesine işaret eden ön BFS değerinin ameliyat öncesi 7.65 ± 0.63 iken 1.

haftada 8.01 ± 0.51 değerine yükseldiği ve takip boyunca stabil seyrettiği görüldü.

Arka BFS değeri ise ameliyat öncesi 6.34 ± 0.52 iken 6. ayda 6.47 ± 0.48 değerine

ulaştı ve takipler boyunca stabil kaldı.

En ince kornea kalınlığı, santral kornea kalınlığı ve pupil alanındaki kornea

kalınlığı ölçümlerinin takip süresince değişimleri istatistiksel olarak anlamlı

bulunmadı. Kornea hacmi ve kornea hassasiyetinde anlamlı değişiklik saptanmadı.

Ön kamara derinliği ve ön kamara hacminde anlamlı azalma saptandı.

Sonuç

Intacs halka segmentleri seçilmiş keratokonus hastalarında güvenli ve etkili

bir yöntem olarak görünmektedir

Anahtar Kelimeler: Intacs, Keratokonus, Korneal segment, refraksiyon.

49

8. SUMMARY

Purpose

To evaluate the efficacy and safety of Intacs in keratoconus patients whose

vision can not be improved with spectales, who has contact lens intolerance and who

are not suitable for keratoplasty procedure.

Materials and Methods

Thirty-six eyes of 27 keratoconus patients who have Intacs implantation in

ophtalmology service of Ankara University Medical Faculty at July 2006 to

September 2010, were chosen. All subjects older than 20 years, have contact lens

intolerance and clear central corneas. Each subject eye was evaluated in regards to

the uncorrected and best corrected visual acuities, refractive correction, slitlamb

examination, keratometry, corneal sensitivity, contrast sensitivity, corneal

topography, corneal thikness, before and following Intacs implantation at 1 day, 1

week, 1 month, 3 months, 6 months, 1 year, 2 years, 3 years and 4 years. The mean

follow-up following Intacs implantation was 20.3± 19 months.

Results

The mean uncorrected visual acuity was 0.23 ± 0.22 (0.80 ± 0.39 logMAR)

before Intacs implantation and 0.46 ± 0.30 (0.44 ± 0.35 logMAR) at the end of the

fourth years. The mean best-spectales corrected visual acuity was 0.69 ± 0.27 (0.21 ±

0.24 logMAR) before Intacs implantation and 0.84 ± 0.31 (0.12 ± 0.25 logMAR) at

the end of the fourth years. The mean manifest refraction spherical equivalent

decreased from -5.68 ± 3.12 D to -1.37 ± 1.65 D at first month and remained stable

thereafter. Astigmatism decreased from -5.1 ± 3.3 D to -1.83 ± 3.34 D at first month

and remained stable thereafter. The mean mesopic contrast sensitivity significantly

increased in medium frequences. The mean anterior sagital curvature map value

change was 1.88 ± 1.86 D and The mean posterior sagital curvature map value

50

change was 0.55 ± 0.33 D. The mean corneal flattening in anterior and posterior

elevation map were 6.11 ± 4.15 µm and 11.34 ± 1.13 µm. Anterior BFS increased

from 7.65 ± 0.63 to 8.01 ± 0.51 at first week and remained stable thereafter.

Similarly posterior BFS increased from 6.34 ± 0.52 to 6.47 ± 0.48 at sixth months

and remained stable thereafter. The thinnest, central and pupillar corneal thickneses

did not showany significant difference before and after Intacs implantation. There

was no significant change at the corneal volume and corneal sensitivity. Anterior

chamber depth and anterior chamber volume significantly decreased.

Conclusion

Intacs ring segments seem to be safe and effective in treating keratoconus

patients

Key words: Intacs, Keratoconus, Corneal segment, refraction.

51

9. KAYNAKLAR

1- Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998;42:297-319.

2- Espandar L, Meyer J. Keratoconus: Overview and Update on Treatment.

Middle East Afr J Ophthalmol 2010;17:15-20.

3- Kanpolat A. Keratokonus. MN Oftalmolji 1994;4:326-330.

4- Rabinowitz YS. Diagnosing keratoconus and patients at risk. Cataract and

refractive surgery today 2007;5:85-87.

5- Levy D, Hutchings H, Rouland JF, Guell J, Burillon C, Arné JL, Colin J,

Laroche L, Montard M, Delbosc B, Aptel I, Ginisty H, Grandjean H, Malecaze

F. Videokeratographic anomalies in familial keratoconus. Ophthalmology

2004;111:867-874.

6- Wang Y, Rabinowitz YS, Rotter JI, Yang H. Genetic epidemiological study of

keratoconus: Evidence for major gene determination. Am J Med Genet

2000;28:403-409.

7- Rabinowitz YS, Dong L, Wistow G. Gene expression profile studies of human

keratoconus cornea for NEIBank: A novel cornea-expressed gene and the

absence of transcripts for aquaporin 5. Invest Ophthalmol Vis Sci

2005;46:1239-1246.

8- Tang YG, Rabinowitz YS, Taylor KD, Li X, Hu M, Picornell Y, Yang H.

Genomewide linkage scan in a multigeneration Caucasian pedigree identifies a

novel locus for keratoconus on chromosome 5q14.3-q21.1. Genet Med

2005;7:397-405.

9- Aldave AJ, Yellore VS, Salem AK, Yoo GL, Rayner SA, Yang H, Tang GY,

Piconell Y, Rabinowitz YS. No VSX1 gene mutations associated with

keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2820-2822.

52

10- Kanpolat A, Alp M, Görgün M, Abran G. Keratokonüsde kornea

histopatolojisi. MN Oftalmoloji 1998;5:165-168.

11- Kawamorita T, Uozato H, Kamiya K, Bax L, Tsutsui K, Aizawa D, Shimizu K.

Repeatability, reproducibility, and agreement characteristics of rotating

Scheimpflug photography and scanning-slit corneal topography for corneal

power measurement. J Cataract Refract Surg 2009;35:127-133.

12- Hashemi H, Mehravaran S. Day to Day Clinically Relevant Corneal Elevation,

Thickness, and Curvature Parameters Using the Orbscan II Scanning Slit

Topographer and the Pentacam Scheimpflug Imaging Device. Middle East Afr

J Ophthalmol 2010;17:44-55.

13- Fam HB, Lim KL. Corneal elevation indices in normal and keratoconic eyes. J

Cataract Refract Surg 2006;32:1281-1287.

14- Uçakhan OO, Ozkan M, Kanpolat A. Corneal thickness measurements in

normal and keratoconic eyes: Pentacam comprehensive eye scanner versus

noncontact specular microscopy and ultrasound pachymetry. J Cataract Refract

Surg 2006;32:970-977.

15- Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness spatial

profile and corneal-volume distribution: Tomographic indices to detect

keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006 Nov;32(11):1851-1859.

16- Emre S, Doganay S, Yologlu S. Evaluation of anterior segment parameters in

keratoconic eyes measured with the Pentacam system. J Cataract Refract Surg

2007;33:1708-1712.

17- Rabinowitz YS, Yang H, Brickman Y, Akkina J, Riley C, Rotter JI, Elashoff J.

Videokeratography database of normal human corneas. Br J Ophthalmol

1996;80:610-616.

53

18- Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography

algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus.

J Cataract Refract Surg 1999;25:1327-1335.

19- Lema I, Suárez AI, Díez-Feijoo E. Unilateral keratoconus: videokeratography

and Orbscan study-optical correction. Eye Contact Lens 2009;35:15-19.

20- Li X, Rabinowitz YS, Rasheed K, Yang H. Longitudinal study of the normal

eyes in unilateral keratoconus patients. Ophthalmology 2004;111:440-446.

21- Sanctis U, Loiacono C, Richiardi L, Turco D, Mutani B, Grignolo FM.

Sensitivity and specificity of posterior corneal elevation measured by Pentacam

in discriminating keratoconus/subclinical keratoconus. Ophthalmology

2008;115:1534-1539.

22- Schlegel Z, Hoang-Xuan T, Gatinel D. Comparison of and correlation between

anterior and posterior corneal elevation maps in normal eyes and keratoconus-

suspect eyes. J Cataract Refract Surg 2008;34:789-795.

23- Bühren J, Kühne C, Kohnen T. Defining subclinical keratoconus using corneal

first-surface higher-order aberrations. Am J Ophthalmol 2007;143:381-389.

24- Intacs corneal implants, instructions for use. www.getıntacs.com.

25- Rabinowitz YS. Intacs for Keratoconus. Int Ophthalmol Clin 2010;50:63-76.

26- Hofling-Lima AL, Branco BC, Romano AC, Campos MQ, Moreira H, Miranda

D, Kwitko S, de Freitas D, Casanova FH, Sartori M, Schor P, Souza LB.

Corneal infections after implantation of intracorneal ring segments. Cornea

2004;23:547-549.

27- Slade DS, Johnson JT, Tabin G. Acanthamoeba and fungal keratitis in a woman

with a history of Intacs corneal implants. Eye Contact Lens 2008;34:185-187.

54

28- Samimi S, Leger F, Touboul D, Colin J. Histopathological findings after

intracorneal ring segment implantation in keratoconic human corneas. J

Cataract Refract Surg 2007;33:247-253.

29- Kaiserman I, Bahar I, Rootman DS. Optical coherence tomography provides

insight into the effect of intacs in keratoconus. Arch Ophthalmol

2008;126:571-572.

30- Ertan A, Kamburoğlu G, Akgün U. Comparison of outcomes of 2 channel sizes

for intrastromal ring segment implantation with a femtosecond laser in eyes

with keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007;33:648-653.

31- Colin J, Malet F. Intacs for the correction of keratoconus: Two-year follow up.

J Cataract Refract Surg 2007;33:69-74.

32- Ertan A, Kamburoğlu G. Intacs implantation using a femtosecond laser for

management of keratoconus: Comparison of 306 cases in different stages. J

Cataract Refract Surg 2008;34:1521-1526.

33- Alio J.L, Shabayek M.H, Belda J.I, Correas P. Analysis of results related to

good and bad outcomes of Intacs implantation for keratoconus correction. J

Cataract Refract Surg 2006;32:756-761.

34- Zare M, Hashemi H, Salari M. Intracorneal ring segment implantation for the

management of keratoconus: Safety and efficacy. J Catarcat Refarct Surg 2007;

33:1886-1891.

35- Ertan A, Ozkılıç E. Effect of age on outcomes in patients with keratoconus

treated by intacs using a femtosecond laser. J Refract Surg 2008;24:690-695.

36- Colin J. European clinical evaluation: Use of intacs fort he treatment of

keratoconus. J Cataract Refract Surg 2006;32:747-755.

55

37- Kannelopoulos A.J, Lawrence H, Peery H, Donnenfeld E.D. Modified

intracorneal ring segment implantation for the management of moderate to

advenced keratoconus. Cornea 2006;25:29-33.

38- Wachler B, Chandra N, Chou B, Korn T. Intacs for keratoconus. Ophtalmology

2003;110:1031-1040.

39- Shetty R, Kurian M, Anand D, Mhaske P, Doms N. Intacs in advenced

keratoconus. Cornea 2008;27:1022-1029.

40- Hellstedt T, Makela J, Uusitalo R, Emre S. Treating keratoconus with intacs

corneal ring segments. J Refract Surg 2005;21:236-246.

41- Colin C, Wachler B. Reduced best spectacle-corrected visual acuity from

inserting a thicker intacs above and thinner intacs below in keratoconus. J

Refract Surg 2007;23:93-95.

42- Alio J, Shabayek M. Intracorneal asymmetrical rings for keratoconus: Where

should the thicker segment be implanted?. J Refract Surg 2006;22:307-309.

43- Sharma M, Wachler B. Comparison of single-segment andd double segment

intacs for keratoconus and post-lasik ectasia. Am J Ophtalmol 2006;141:891-

895.

44- Rabinowitz Y, Li X, Ignacio T, Maguen E. Intacs inserts using the femtosecond

laser compared to the mechanical spreader in the treatment of keratoconus. J

Refract Surg 2006;22:764-771.

45- Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with

intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2001;27:341.

46- Carrasquillo K, Rand J, Talamo J. Intacs for keratoconus and post-lasık ectasia.

Cornea 2007;26:956-962.

56

47- Kymionis D, Grentzelos M, Diakonis V, Pallikaris A, Pallikaris I. Nine-year

follow-up of intacs implantation for keratoconus. Ophtalmology Journal

2009;377-381.

48- Alio J, Artola A, Hassanein A, Haroun H, Galal A. One or two segments fort he

correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg 2005;31:943-953.

49- Ruckhofer J, Twa MD, Schanzlin DJ. Clinical characteristics of lamellar

channel deposits after implantation of intacs. J Cataract Refract Surg 2000; 26:

1473-1479.

50- Ly L, Mcculley J, Verity S, Cavanahh D, Bowman W, Petrol M. Evaluation of

intrastromal lipid deposits after intacs implantation using in vivo confocal

microscopy. Eye and Contact lens 2006;32:211-215.

51- Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia. J Cataract

Refract Surg 2007:33:1303-1314.