Top Banner
Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEPARA KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA DAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEPARA Nomor : 421/7536 Tahun 2017 Nomor : 134/Kk.11.20/PP.00/06 Tahun 2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU PADA TK/RA/BA, SD/MI DAN SMP/MTs KABUPATEN JEPARA TAHUN PELAJARAN 2017/2018 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA DAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEPARA Menimbang : a. Bahwa penerimaan peserta didik pada Taman Kanak-kanak (TK/RA), sekolah/Madrasah yang dilakukan dengan cara yang baik akan mampu meningkatkan mutu pendidikan dan mencapai sumber daya manusia yang berkualitas sesuai dengan kompetensi yang ditetapkan secara nasional; b. Bahwa dalam rangka memberdayakan sekolah/madrasah sesuai dengan prinsip manajemen berbasis sekolah/madrasah, perlu lebih banyak memberikan kewenangan kepada sekolah dalam penyelenggaraan penerimaan peserta didik pada Taman Kanak-kanak (TK/RA), Sekolah/Madrasah; c. Bahwa sehubungan dengan huruf a dan b, perlu diatur penerimaan peserta didik yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga bersama Kepala Kementerian Agama Kab. Jepara. Mengingat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Undang – Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. Undang-undang No. 3 Tahun 2005 tentang sistem Keolahragaan Nasional. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. Peraturan Pemerintah No. 70 tahun 2009 tentang Pendidikan Inklusif bagi Peserta Didik yang memiliki Kelainan dan Memiliki Potensi Kecerdasan dan/atau Bakat Istimewa. Peraturan Pemerintah No.17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 34 Tahun 2006 tentang Pembinaan Prestasi Peserta didik Yang Memiliki Potensi Kecerdasan Dan Atau Bakat Istimewa dinyatakan bahwa Sekolah/Madrasah menyusun dan menetapkan petunjuk pelaksanaan operasional mengenai proses PPDB. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Dasar Menengah ( Lampiran : huruf B angka 4 ) Peraturan Mendiknas No. 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana Pendidikan. Peraturan Pemerintah No. 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan. Peraturan Mendiknas No. 58 Tahun 2009 tentang Pendidikan Anak Usia Dini. Permendiknas RI No. 15 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar Kabupaten/Kota.
13

KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Mar 10, 2019

Download

Documents

duongngoc
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA

DAN

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEPARA

KEPUTUSAN BERSAMA

KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

DAN

KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN JEPARA

Nomor : 421/7536 Tahun 2017

Nomor : 134/Kk.11.20/PP.00/06 Tahun 2017

TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU PADA TK/RA/BA, SD/MI DAN SMP/MTs KABUPATEN JEPARA

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA DAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEPARA

Menimbang : a. Bahwa penerimaan peserta didik pada Taman Kanak-kanak (TK/RA),

sekolah/Madrasah yang dilakukan dengan cara yang baik akan mampu

meningkatkan mutu pendidikan dan mencapai sumber daya manusia yang

berkualitas sesuai dengan kompetensi yang ditetapkan secara nasional;

b. Bahwa dalam rangka memberdayakan sekolah/madrasah sesuai dengan

prinsip manajemen berbasis sekolah/madrasah, perlu lebih banyak

memberikan kewenangan kepada sekolah dalam penyelenggaraan

penerimaan peserta didik pada Taman Kanak-kanak (TK/RA),

Sekolah/Madrasah;

c. Bahwa sehubungan dengan huruf a dan b, perlu diatur penerimaan peserta

didik yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

bersama Kepala Kementerian Agama Kab. Jepara.

Mengingat :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Undang – Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

Undang-undang No. 3 Tahun 2005 tentang sistem Keolahragaan Nasional.

Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan.

Peraturan Pemerintah No. 70 tahun 2009 tentang Pendidikan Inklusif bagi

Peserta Didik yang memiliki Kelainan dan Memiliki Potensi Kecerdasan

dan/atau Bakat Istimewa.

Peraturan Pemerintah No.17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan.

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 34 Tahun 2006 tentang

Pembinaan Prestasi Peserta didik Yang Memiliki Potensi Kecerdasan Dan

Atau Bakat Istimewa dinyatakan bahwa Sekolah/Madrasah menyusun dan

menetapkan petunjuk pelaksanaan operasional mengenai proses PPDB.

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang

Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Dasar Menengah

( Lampiran : huruf B angka 4 )

Peraturan Mendiknas No. 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana

Pendidikan.

Peraturan Pemerintah No. 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan.

Peraturan Mendiknas No. 58 Tahun 2009 tentang Pendidikan Anak Usia

Dini.

Permendiknas RI No. 15 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal

Pendidikan Dasar Kabupaten/Kota.

Page 2: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 22 Tahun 2016

tentang Standar Proses Pendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 955)

Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 17 Tahun 2017

tentang Penerimaan Peserta Didik Baru pada Taman Kanak-kanak, Sekolah

Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas, Sekolah

Menengah Kejuruan atau bentuk lain yang sederajat.

Peraturan Bersama Antara Menteri Pendidikan Nasional dan Menteri Agama

Nomor 04/VI/PB/2011, Nomor MA/111/2011 tentang Penerimaan Peserta

Didik Baru pada Taman Kanak-kanak/Raudhatul Athfal/Bustanul Athfal

dan Sekolah/Madrasah.

Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 1 Tahun 2011 tentang

Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.

Peraturan Bupati Jepara Nomor 18 Tahun 2012 tentang Persyaratan dan

Tata Cara Penerimaan Peserta Didik Baru di Kabupaten Jepara.

Surat Edaran Sekretariat Daerah Kabupaten Jepara Nomor 470/3143

tanggal 21 April 2016 tentang Akta Kelahiran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAN

KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEPARA TENTANG

PEDOMAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN

2017/2018.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:

1. Peserta didik adalah anggota masyarakat yang berusaha mengembangkan potensi diri melalui

proses pembelajaran yang tersedia pada jalur, jenjang dan jenis pendidikan tertentu.

2. Penerimaan peserta didik adalah penerimaan peserta didik pada sekolah/madrasah dari

sekolah/madrasah yang jenjangnya setingkat lebih rendah.

3. Taman Kanak-kanak (TK/RA) adalah jenjang pendidikan anak usia dini yakni usia 6 tahun atau

dibawahnya dalam bentuk pendidikan formal.

4. Sekolah/Madrasah adalah jenjang pendidikan formal mulai dari pendidikan dasar hingga

menengah meliputi Sekolah Dasar/Sekolah Dasar Luar Biasa/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah

Menengah Pertama/Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa, Sekolah Menengah Atas/Madrasah

Aliyah/Sekolah Menengah Luar Biasa/Sekolah Menengah Kejuruan.

5. Ujian Nasional adalah kegiatan pengukuran dan penilaian kompetensi peserta didik secara

nasional yang dilaksanakan pada jenjang pendidikan dasar dan menengah.

6. Ijazah adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh satuan pendidikan yang menyatakan bahwa

peserta didik lulus dari satuan pendidikan berdasarkan Pasal 72 Peraturan Pemerintah Nomor

19 Tahun 2005.

7. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional yang selanjutnya disebut SKHUN adalah surat

pernyataan nilai mata pelajaran yang didapat dari hasil mengikuti ujian nasional dan bagi yang

telah dinyatakan lulus dapat digunakan sebagai salah satu pertimbangan untuk seleksi masuk

jenjang pendidikan berikutnya.

8. Program Kejar Paket A adalah program pendidikan jalur pendidikan non formal yang

diselenggarakan dalam kelompok belajar atau kursus yang memberikan pendidikan yang setara

dengan SD/MI.

9. Program Kejar Paket B adalah program pendidikan jalur pendidikan non formal yang

diselenggarakan dalam kelompok belajar atau kursus yang memberikan pendidikan yang setara

dengan SMP/MTs.

10. Prestasi adalah bidang akademis (KIR, Lomba mata pelajaran dan peserta didik berprestasi),

olahraga (semua cabang olahraga resmi yang dipertandingkan pada event tingkat nasional),

bidang kesenian (seni tari tradisional, seni tari modern, seni suara/vokal, seni lukis/kriya, seni

musik, seni karawitan, seni teater/drama, seni pedalangan, seni baca puisi/geguritan, membaca

”cerkak”, mengarang dan MTQ), bidang keterampilan (Pramuka dan PMR) pada tingkat nasional,

provinsi, kabupaten/kota dan kecamatan baik perorangan maupun kelompok.

Page 3: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

11. SMP SSN adalah sekolah menengah pertama yang memenuhi kriteria 8 Standar Nasional

Pendidikan (SNP).

12. Kelas Unggulan adalah kelas khusus yang diselenggarakan oleh sekolah/madrasah yang telah

memenuhi 8 standar nasional pndidikan dan memiliki keunggulan dalam bidang akademis

maupun non akademis yang dapat berupa kelas Bilingual, kelas imersi, kelas ICT, kelas

Olahraga, Kelas Seni dan sebagainya.

Pasal 2

Penerimaan peserta didik pada Taman Kanak-kanak/ Raudlatul Athfal dan Sekolah/Madrasah

bertujuan memberi kesempatan yang seluas-luasnya bagi warga negara usia sekolah agar

memperoleh layanan pendidikan yang sebaik-baiknya.

Pasal 3

Penerimaan peserta didik harus berdasarkan:

(1) Obyektivitas, artinya bahwa penerimaan peserta didik, baik peserta didik baru maupun

pindahan harus memenuhi ketentuan umum yang diatur di dalam Keputusan Kepala Dinas

Pendidikan Pemuda dan Olahraga bersama Kepala Kementerian Agama Kabupaten Jepara;

(2) Transparansi, artinya pelaksanaan penerimaan peserta didik bersifat terbuka dan dapat

diketahui masyarakat termasuk orang tua peserta didik, untuk menghindarkan penyimpangan-

penyimpangan yang mungkin terjadi;

(3) Akuntabilitas, artinya penerimaan peserta didik dapat dipertanggungjawabkan kepada

masyarakat baik menyangkut prosedur maupun hasilnya;

(4) Tidak diskriminatif, artinya setiap warga negara yang berusia sekolah dapat mengikuti program

pendidikan di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa membedakan daerah asal,

agama dan golongan.

BAB II

PERSYARATAN

Pasal 4

(1) Persyaratan Calon Peserta Didik Taman Kanak-kanak (TK/RA) adalah :

a. Kelompok A berusia 4 sampai dengan 5 tahun.

b. Kelompok B berusia 5 sampai dengan 6 tahun.

(2) Persyaratan Calon Peserta Didik Kelas I Sekolah Dasar (SD/MI) :

a. Berusia sekurang-kurangnya 6 tahun dibuktikan dengan melampirkan fotocopy Akta

Kelahiran.

b. Pengecualian pada huruf a dapat dilakukan atas dasar rekomendasi tertulis dari psikolog

profesional.

c. Dalam hal tidak ada psikolog profesional, rekomendasi dapat dilakukan oleh Dewan Guru

satuan pendidikan yang bersangkutan sampai dengan batas daya tampungnya.

d. SD/MI wajib menerima warga negara berusia 7 tahun sampai dengan 12 tahun sebagai

peserta didik sampai dengan batas daya tampungnya.

e. Penerimaan peserta didik kelas 1 SD/MI tidak didasarkan pada hasil tes kemampuan

membaca, menulis dan berhitung atau bentuk tes lain.

f. Tidak dipersyaratkan telah mengikuti pendidikan TK/RA/BA.

(3) Persyaratan Calon Peserta Didik Kelas VII Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

(SMP/MTs) adalah :

a. Telah lulus SD/MI Tingkat Dasar/Program Paket A dan memiliki Surat Keterangan Hasil

Ujian Sekolah (SKHUS).

b. Memiliki SKHUS/STL SD/ Tingkat Dasar/MI, ujian Persamaan Lulus SD Tingkat Dasar/MI,

atau Tanda lulus Program Paket A yang diterbitkan oleh Kepala Sekolah penyelenggara Ujian

Sekolah berdasarkan Daftar Komulatif Hasil Ujian Sekolah (DKHUS) yang diterbitkan oleh

provinsi.

c. Usia setinggi-tingginya 15 tahun.

d. Melampirkan fotocopy Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga.

e. Melampirkan fotocopy (Legalisir) salah satu bukti prestasi bidang akademis/

olahraga/kesenian/ketrampilan serta bidang lainnya bagi yang memiliki dalam kurun waktu

2 tahun berjalan.

f. Mendaftarkan ke SMP/MTs yang dituju.

Page 4: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

(4) Bagi peserta ujian kesetaraan Paket A bisa mengikuti PPDB dengan menggunakan surat bukti

pendaftaran Ujian Nasional Paket Penyetaraan (UNPP) A, namun apabila siswa tersebut dalam 1

semester tidak bisa menunjukkan ijasah Paket A maka harus mengundurkan diri dari sekolah

yang menerima

BAB III

ROMBONGAN BELAJAR

Pasal 5

(1). Jumlah peserta didik pada TK/RA maksimum 20 peserta didik/rombel.

(2). Jumlah peserta didik pada SD/MI dalam satu kelas paling sedikit 20 (dua puluh) peserta

didik dan paling banyak 28 peserta didik/rombel dan untuk rombongan belajar paling banyak

24 (dua puluh empat), masing-masing tingkat paling banyak 4 (empat) Rombongan Belajar.

(3). Jumlah peserta didik pada SMP/MTs dalam satu kelas paling sedikit 20 (dua puluh) peserta

didik dan paling banyak 32 peserta didik/rombel dan untuk rombongan belajar paling banyak

33 (tiga puluh tiga), masing-masing tingkat paling banyak 11 (sebelas) Rombongan Belajar.

(4). Ketentuan jumlah peserta didik dalam 1 (satu) Rombongan Belajar Kelas 1 (satu) Jenjang

SD/MI dan Kelas 7 (tujuh) Jenjang SMP/MTs sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 (dua) dan 3

(tiga), dapat dikecualikan jika paling banyak 1 (satu) rombongan belajar dalam 1 (satu) tingkat

kelas.

BAB IV

JADWAL

Pasal 6

(1). Kegiatan penerimaan peserta didik dilaksanakan oleh sekolah/madrasah dengan

memperhatikan jadwal penerimaan peserta didik, kalender pendidikan melalui tahapan

pemberitahuan ke masyarakat, pendaftaran, pengumuman peserta didik yang diterima dan

pendaftaran ulang.

(2). Jadwal penerimaan peserta didik pada Taman Kanak-kanak (TK/RA) dan Sekolah/Madrasah

Kabupaten Jepara tahun pelajaran 2017/2018 diatur dalam lampiran I.

(3). Apabila pada pendaftaran sekolah yang bersangkutan belum cukup mendapatkan jumlah calon

peserta didik sesuai ketetapan, maka sekolah tersebut dapat membuka pendaftaran untuk

gelombang berikutnya sesuai dengan ketentuan.

BAB V

PELAKSANAAN PENDAFTARAN

Pasal 7

(1). Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2017/2018 dilaksanakan dengan sistem On Line

dan/atau Manual.

(2). PPDB dengan sistem online, setiap calon peserta didik yang akan bersekolah atau melanjutkan

sekolah/madrasah ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi, untuk jenjang SMP dapat memilih

maksimal 2 (dua) SMP Negeri.

(3). PPDB dengan sistem manual, setiap peserta didik hanya dapat mendaftarkan pada satu

sekolah/madrasah.

(5). Sistem Penerimaan Peserta Didik Baru secara On Line diterapkan pada SMP Negeri se

Kabupaten Jepara yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti program PPDB Online yang

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kabupaten

Jepara.

(6). Tata Cara Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan sistem Online dilaksanakan dengan tata

cara sebagai berikut:

1. calon peserta didik melakukan pendaftaran secara online pada alamat

website www.jepara.siap-ppdb.com.

2. Setelah calon peserta didik melakukan pendaftaran dan melakukan pemilihan sekolah,

calon peserta didik mencetak Tanda Bukti Pendaftaran

3. Dengan membawa berkas kelengkapan pendaftaran dan tanda bukti pendaftaran yang

terdiri dari yaitu SKHUN asli atau surat keterangan tentang Nilai Ujian Nasional dari

sekolah, Foto Copy Ijazah setingkat di bawahnya dan Pas Foto 3x4 sebanyak 3 lembar.

4. Melampirkan fotocopy Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga sesuai dengan Surat Edaran

Sekretariat Daerah Kabupaten Jepara Nomor 470/3143 tanggal 21 April 2016.

Page 5: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

5. Melampirkan fotocopy (dilegalisir) salah satu bukti prestasi bidang

akademis/olahraga/kesenian/ketrampilan atau bidang lainnya bagi yang memiliki dalam

kurun waktu 2 tahun terakhir (2016 dan 2017).

6. Setelah diproses verifikasi pendaftaran, calon peserta didik akan menerima Tanda Bukti

Verifikasi Pendaftaran

7. Tanda Bukti Verifikasi Pendaftaran akan digunakan untuk proses Daftar

Ulang jika calon peserta didik diterima pada sekolah pilihannya.

8. Tanda bukti pendafataran disimpan calon peserta didik yang akan digunakan sebagai:

­ Tanda bukti daftar ulang apabila diterima

­ Tanda bukti untuk mengambil berkas apabila tidak diterima.

9. Jurnal harian dan pengumuman hasil PPDB On Line dapat diakses lewat internet atau

dapat dilihat langsung pada pengumuman di sekolah yang bersangkutan.

10. Penerimaan Peserta Didik Baru yang berasal dari luar Kabupaten maksimum 10% dari

daya tampung sekolah, kecuali daerah perbatasan dapat dipertimbangkan untuk

memenuhi daya tampungnya.

11. Calon pendaftar yang berasal dari luar Kabupaten Jepara atau lulusan sebelum tahun

pelajaran 2016/2017 harus melaporkan ke Panitia PPDB di Sekolah dimana siswa akan

mendaftar untuk mendapatkan kode verifikasi sebagai dasar untuk pendaftaran.

12. Proses pencabutan pendaftaran bagi siswa yang ingin pindah sekolah akan di proses oleh

Panitia PPDB Kabupaten sehari sebelum tanggal dan waktu penutupan maksimal 2 kali.

(7). Tata Cara Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan sistem manual dilaksanakan sebagai berikut:

a. Calon Peserta didik mendaftar pada sekolah/madrasah dengan membawa persyaratan yang

ditetapkan, yaitu SKHUN asli atau Surat Keterangan Asli tentang Nilai Ujian Nasional, Foto

Copy Ijazah setingkat di bawahnya dan Pas Foto 3x4 sebanyak 3 lembar.

b. Melampirkan fotocopy Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga sesuai dengan Surat Edaran

Sekretariat Daerah Kabupaten Jepara Nomor 470/3143 tanggal 21 April 2016.

c. Melampirkan fotocopy (dilegalisir) salah satu bukti prestasi bidang

akademis/olahraga/kesenian/ketrampilan atau bidang lainnya bagi yang memiliki dalam

kurun waktu 2 tahun terakhir.

d. Calon peserta didik menyerahkan berkas pendaftaran untuk dilakukan verifikasi oleh

panitia.

e. Calon peserta didik menunggu pengesahan tanda bukti pendaftaran/formulir pendaftaran

dari Panitia Pendaftaran yang akan digunakan sebagai bukti pada pendaftaran ulang

apabila diterima.

f. Tanda bukti pendaftaran disimpan calon peserta didik dan akan digunakan sebagai:

­ Tanda bukti daftar ulang apabila diterima

­ Tanda bukti untuk mengambil berkas apabila tidak diterima.

g. Jurnal harian dan pengumuman hasil PPDB dapat dilihat langsung pada pengumuman di

sekolah yang bersangkutan.

h. Pendaftaran calon peserta didik diutamakan bagi peserta didik/siswa yang berasal dari

Kabupaten Jepara.

i. Penerimaan Peserta Didik Baru yang berasal dari luar Kabupaten maksimum 10 % dari

daya tampung sekolah, kecuali daerah perbatasan dapat dipertimbangkan untuk

memenuhi daya tampungnya.

BAB VI

SELEKSI CALON PESERTA DIDIK BARU

Pasal 8

(1). Penerimaan peserta didik TK/RA tidak dilakukan seleksi.

(2). Keputusan penerimaan calon peserta didik menjadi peserta didik pada TK/RA dilakukan

secara mandiri oleh rapat Dewan Guru yang dipimpin oleh Kepala Sekolah/Madrasah.

Pasal 9

(1). Seleksi calon peserta didik pada SD/MI/SDLB berdasarkan pada usia calon peserta didik,

dengan prioritas dari yang paling tinggi.

(2). Jika usia calon peseta didik sebagaimana diatur pada butir a sama, maka penentuan peserta

didik didasarkan pada jarak tempat tinggal calon peserta didik yang paling dekat dengan

satuan pendidikan.

Page 6: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

(3). Jika usia dan/atau jarak tempat tinggal calon peserta didik dengan satuan pendidikan

sebagaimana dimaksud pada butir a dan b sama, maka peserta didik yang mendaftar lebih

awal diprioritaskan.

(4). Seleksi sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak berupa seleksi akademis serta tidak

dipersyaratkan telah mengikuti TK/RA.

Pasal 10

(1). Seleksi calon peserta didik pada kelas VII SMP/MTs. dilakukan berdasarkan peringkat Nilai

Ujian Nasional/Surat Tanda Lulus Program Paket A atau telah lulus dengan memiliki

SKHUS/STL.

(2). Mempertimbangkan bakat olahraga, bakat seni, prestasi dibidang akademik, ilmu pengetahuan

dan teknologi serta bidang lainnya.

(3). Ketentuan penilaian :

Nilai akademis :

Rata-rata nilai US = A (Nilai Rata-rata Ujian Sekolah jenjang SD/MI sederajat

Mapel Matematika, Bahasa Indonesia dan IPA)

Bonus Prestasi = B

Nilai Kecamatan = C (Tambahan Nilai Domisili Siswa)

Nilai Akhir = A/10 x 3 + B + C

(4). Untuk sekolah/madrasah yang pendaftarnya kurang dari daya tampung wajib menerima

semua tanpa melalui tes Penerimaaan Peserta Didik/hanya seleksi administrasi.

(5) Jika siswa mendaftar pada sekolah yang alamat tempat tinggal dalam satu kecamatan dengan

letak sekolah, maka akan mendapatkan tambahan nilai sebesar 1 (satu).

Pasal 11

Pada kondisi terdapat nilai akhir kembar (sama besar) maka seleksi diatur dengan pertimbangan

berikut :

a. Berdasar prioritas sekolah/madrasah pilihan.

b. Jika masih sama, diutamakan untuk pendaftar dari sekolah/madrasah dalam Kabupaten

Jepara.

c. Jika masih sama, diurutkan berdasar nilai sesuai urutan database propinsi.

Pasal 12

Calon peserta didik diberi kesempatan untuk mendaftarkan kembali apabila tidak diterima pada

semua program keahian yang dipilihnya, pada masa pendaftaran.

BAB VII

BIAYA

Pasal 13

(1). Biaya pendaftaran siswa baru diatur sebagai berikut:

a. TK / RA : ditentukan sekolah

b. SD / MI : dibiayai dari dana BOS.

c. SMP / MTs : dibiayai dari dana BOS.

(2). Bagi calon siswa yang mengalami hambatan sosial ekonomi diberikan kemudahan

mendapatkan akses layanan penerimaan Calon Peserta Didik Baru.

BAB VIII

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

Pasal 14

(1). Pengumumam penerimaan calon peserta didik/ siswa baru diberitahukan secara terbuka.

(2). Satuan Pendidikan yang mengadakan seleksi berdasarkan nilai UN/SKHUN harus membuat

jurnal harian tentang rekap peringkat nilai pendaftar dan ditempatkan pada papan

pengumuman yang strategis.

(3). Pengumuman harus dilaksanakan sesuai dengan waktu yang ditentukan.

Page 7: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

(4). Bagi sekolah/madrasah yang membuka gelombang 2 (dua) karena daya tampung belum

terpenuhi, maka pengisiannya hanya diperhitungkan berdasarkan kekurangan siswa, setelah

mendapatkan ijin dari Kepala Dinas Dikpora atau Kepala Kementerian Agama Kab. Jepara

untuk madrasah.

(5). Orang tua/Wali calon peserta didik yang diterima di SD/MI Tingkat Dasar Negeri atau Swasta

wajib menandatangani surat pernyataan bahwa peserta didik tersebut akan mengikuti

pendidikan agama yang dianut sesuai peraturan pemerintah.

(6). Calon peserta didik yang diterima di SMP/MTs Negeri atau Swasta wajib menandatangani

pernyataan mengikuti pendidikan agama yang dianut serta kesediaan tidak menikah selama

mengikuti pendidikan, yang diketahui/disetujui orang tua/wali sesuai peraturan pemerintah.

BAB IX

DAFTAR ULANG

Pasal 15

(1) Setiap calon peserta didik baru yang dinyatakan diterima, wajib melakukan pendaftaran ulang

dengan membawa persyaratan yang ditentukan.

(2) Waktu pendaftaran ulang bagi calon siswa yang dinyatakan diterima harus diumumkan seluas-

luasnya.

(3) Pendaftaran ulang dilakukan sesuai dengan batas waktu yang ditentukan.

(4) Bagi calon peserta didik/siswa yang dinyatakan diterima wajib menunjukkan STTB/ijasah asli.

(5) Bagi calon peserta didik / siswa yang dinyatakan diterima, tetapi tidak mendaftarkan ulang

dalam jangka waktu yang telah ditentukan maka dinyatakan gugur.

(6) Pendaftar yang telah dinyatakan gugur sesuai pada butir diatas diganti calon peserta

didik/calon siswa lain yang ada pada rangking / peringkat jurnal dibawahnya.

(7) Calon peserta didik/siswa yang tidak diterima, berkas persyaratan administrasi dapat diambil

kembali oleh peserta didik sesuai jadwal yang ditentukan sekolah/madrasah.

(8) Pendaftaran ulang hanya diperuntukkan bagi kelas I/VII yang baru diterima dan tidak

dibenarkan adanya pungutan apapun.

(9) Kelas II-VI/VIII-IX tidak dibenarkan adanya daftar ulang dan pungutan dalam bentuk apapun.

BAB X

PERPINDAHAN PESERTA DIDIK

Pasal 16

(1). Perpindahan peserta didik antar sekolah/madrasah dalam satu Kabupaten, antar

Kabupaten/Kota dalam satu Provinsi, atau antar provinsi, dilaksanakan atas persetujuan

Kepala Sekolah/madrasah asal dan Kepala Sekolah/madrasah yang dituju dan dilaporkan

kepada Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kementerian Agama Kabupaten sesuai

kewenangannya.

(2) Menunjukkan surat keterangan/NIS/data tertentu yang digunakan sebagai dasar kepindahan

siswa dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Perpindahan siswa dari sekolah/madrasah Indonesia di luar negeri dilaksanakan atas

dasar persetujuan Kepala Sekolah/madrasah asal dan Kepala Sekolah/Madrasah yang

dituju dan dilaporkan kepada Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kementerian Agama

Kabupaten/Provinsi sesuai kewenangannya.

b. Perpindahan siswa dari sistem pendidikan asing ke sistem pendidikan nasional, dapat

dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Direktur Pendidikan Dasar dan Menengah

Kemdikbud.

c. Penempatan siswa pindahan diutamakan pada sekolah/madrasah yang sejenis dan

stastusnya sama. Bila tempat memungkinkan sekolah/madrasah negeri dapat menerima

siswa pindahan dari sekolah swasta yang berjenjang akreditasi sama.

d. Siswa pindahan dari Madrasah dapat diterima di sekolah umum yang setingkat atau

sebaliknya.

e. Perpindahan siswa dilaksanakan paling cepat dalam waktu 6 (enam) bulan, atau setelah

menerima buku laporan penilaian perkembangan siswa/buku laporan penilaian hasil

belajar Semester 1 tahun pelajaran yang bersangkutan.

Page 8: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

BAB XI

LAPORAN

Pasal 17

(1). Pada akhir penerimaan peserta didik, setiap Kepala Sekolah/Madrasah membuat laporan

tentang jumlah peserta didik yang direncanakan, pendaftar dan yang diterima.

(2). Laporan penerimaan peserta didik TK/RA/SD/MI dikirim kepada Kepala UPT Disdikpora

Kecamatan, Kantor Urusan Agama Kecamatan sesuai dengan kewenangannya masing-masing

selambat-lambatnya tanggal 25 Juli 2017. Selanjutnya dibuat rangkuman dan dilaporkan

kepada Kepala Dinas Dikpora dan Kepala Kementerian Agama Kab. Jepara selambat-

lambatnya tanggal 29 Juli 2017.

(3). Laporan penerimaan peserta didik SMP/MTs/SMPLB dikirim kepada Kepala Dinas Dikpora dan

Kepala Kementerian Agama Kab. Jepara sesuai dengan kewenangannya masing-masing

selambat-lambatnya tanggal 29 Juli 2017.

(4). Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga dan Kementerian Agama mengkoordinasikan dan

memantau pelaksanaan penerimaan peserta didik baru sesuai dengan kewenangannya masing-

masing.

BAB XII

MASA ORIENTASI SISWA (MOS)

Pasal 18

(1). Mos dilaksanakan sebelum hari efektif proses pembelajaran di satuan pendidikan.

(2). MOS dilaksanakan selama 3 hari, berisi penghangat suasana (Ice-Breaking), penambah

wawasan dan pendidikan demokrasi.

(3). Sasaran MOS adalah siswa kelas VII SMP/MTs dengan mengikutsertakan guru dan karyawan.

(4). Pelaksanaan MOS didasari prinsip: mudah, murah, meriah, massal dan menyenangkan dengan

menyesuaikan kondisi sekolah/madrasah masing-masing.

(5). Penyampaian materi MOS menggunakan metode yang mudah diterima siswa dengan materi

Pancasila, Nasionalisme, Bela Negara dan Budi Pekerti, tidak mengarah pada perploncoan

dalam bentuk apapun, dan tidak perlu diberi sertifikat.

(6). Pakaian yang dikenakan pada saat MOS, memakai seragam sekolah/madrasah sebelumnya

(SD/MI, SMP/MTs).

BAB XIII

LAIN-LAIN

Pasal 19

(1). Sekolah/Madrasah membentuk panitia Penerimaan Peserta Didik dan satuan pengamanan

dengan SK Kepala Sekolah/Madrasah.

(2). Tidak dibenarkan mengadakan mutasi siswa baru antar sekolah yang sudah ditetapkan dan

diumumkan.

(3). Penerimaan peserta didik yang berbakat tahun pelajaran 2017/2018 berpedoman pada

ketentuan yang berlaku dan diatur dalam lampiran II.

(4). Setelah Penerimaan Peserta Didik Baru, sekolah/madrasah wajib menyusun program tahunan

sekolah/madrasah dengan melibatkan stekholder terkait.

(5). Rapat orang tua/wali siswa baru dengan acara pembahasan RKAS diselenggarakan setelah

calon peserta didik/siswa diterima resmi menjadi siswa.

(6). Pakaian seragam sekolah/madrasah sesuai peraturan perundangan yang berlaku adalah

pakaian yang dikenakan oleh siswa pada saat harus belajar, sesuai peraturan Menteri

Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 45 Tahun 2014 tentang Seragam Sekolah.

(7). Pengadaan seragam sekolah/madrasah dan perlengkapan sarana belajar tidak dibenarkan

dikaitkan dengan kegiatan penerimaan peserta didik baru.

(8). Bagi sekolah/madrasah penyelenggara pendidikan inklusif wajib menyediakan quota 10%

setiap rombongan belajar bagi anak berkebutuhan khusus.

Page 9: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

BAB XIV

SANKSI

Pasal 20

Pelanggaran terhadap aturan penerimaan peserta didik baru akan diambil tindakan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV

PENUTUP

Pasal 21

Dengan berlakunya keputusan ini, maka keputusan yang bertentangan dengan ketetapan tentang

Pedoman Penerimaan Peserta Didik pada Satuan Pendidikan, dinyatakan tidak berlaku lagi.

(1). Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur dalam ketentuan tersendiri.

(2). Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan sebagai

mana mestinya.

(3). Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jepara

pada tanggal 02 Juni 2017

KEPALA KANTOR KEPALA DINAS PENDIDIKAN,

KEMENTERIAN AGAMA PEMUDA DAN OLAH RAGA

KABUPATEN JEPARA KABUPATEN JEPARA

Drs. H. NOR ROSYID, M.Si. Drs. KHUSAIRI.

Pembina Tingkat I Pembina Utama Muda

NIP. 19611205 199403 1 001 NIP. 19580510 198401 1 002

Page 10: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga bersama Kepala

Kementerian Agama Kabupaten Jepara.

Nomor : 421/7536 dan Nomor : 134/Kk.11.20/PP.00/06 Tanggal : 02 Juni 2017

JADWAL KEGIATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK JENJANG TK/RA, SD/MI DAN SMP/MTs

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

No Jenis Kegiatan

Jenis Sekolah

Pen-

daftaran

Tes

Khusus

Analisis

dan Penyu-

sunan

Peringkat

Pengu-

muman

Pendaf taran

Ulang

Masa Orientasi

Siswa

Hari

Efektif Pembela-

jaran

1 TK/RA/BA, SD/MI

a. Negeri 19 Juni -

21 Juni

- 22 Juni 23 Juni 5 - 6 Juli - 24 Juli

b. Swasta 19 Juni -

21 Juni

- 22 Juni 23 Juni 5 - 6 Juli - 24 Juli

2 SMP/MTs

a. Online

19 Juni -

21 Juni - - 22 Juni 5 - 6 Juli

17-19

Juli

24 Juli

b. Manual 19 Juni - 21 Juni

- 22 Juni 23 Juni 5 - 6 Juli 17-19 Juli

24 Juli

Keterangan : 1. Pendaftaran Online SMP Negeri dibuka mulai tanggal 19 Juni Pukul 00.01 WIB dan ditutup tanggal 21 Juni pukul 13.00 WIB.

2. Verifikasi berkas persyaratan pendaftaran Online dikirim ke salah satu Sekolah pilihan paling lambat tanggal 21 Juni 2017 pukul 15.00 WIB.

3. Proses pencabutan pendaftaran Online bagi siswa yang masih masuk dalam peringkat dan ingin pindah sekolah, akan di proses oleh masing–masing Panitia di Sekolah untuk di

konfirmasikan kepada Operator PPDB Dinas paling lambat tanggal 21 Juni 2017 Pukul 10.00

WIB maksimal 2 kali 4. Pengumuman Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Online Jenjang SMP Negeri bisa di

akses pada tanggal 22 Juni 2017 mulai pukul 07.00 WIB.

Page 11: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

Lampiran II :

Tabel prestasi bidang akademis (KIR, lomba mata pelajaran dan siswa berprestasi), bidang olahraga (semua

cabang olahraga yang resmi dipertandingkan pada even tingkat nasional), bidang kesenian (seni tari tradisi, seni tari modern, seni suara/vokal, seni lukis/kriya, seni musik, seni karawitan, seni teater/drama, seni pedalangan,

seni baca puisi/geguritan,membaca ”cerkak”, mengarang dan MTQ), bidang ketrampilan (pramuka dan PMR) pada tingkat Nasional, Propinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan baik perorangan maupun kelompok, sebagai

juara diberi bonus sebagai berikut :

No. Event/Jenjang

Pe

rin

gk

at Jumlah Bonus Nilai

Keterangan Dalam

Wilayah

Kab/Kota

Dari Luar Kab/Kota

Dari Luar Provinsi

1 Internasional I

Langsung diterima

Langsung diterima

Langsung diterima

Bonus nilai prestasi diberikan untuk prestasi

yang diperoleh dalam event yang

diselenggarakan sebagai upaya peningkatan potensi

siswa, dan dalam upaya

pembinaan kesiswaan yang linier dengan

kegiatan yang diselenggarakan oleh

Kementerian Pendidikan

dan Kebudayaan, Dinas Pendidikan Provinsi, Dinas

Pendidikan/Kementerian Agama Kabupaten/Kota

dan/atau lembaga/instansi lain yang menerapkan

standar penilaian baku dan

dalam penyelenggaraannya

tersetruktur.

II

III

2 Nasional I

Langsung

diterima 4 3,5

II 4 3,5 3

III 3,5 3 2,75

3 Provinsi I 3,00 2,75 2,50

II 2,75 2,50 2,25

III 2,50 2,25 2,00

4 Kab/Kota I 1,50 1,25 1,00

II 1,25 1,00 0,75

III 1,00 0,75 0,50

CATATAN : untuk kejuaraan yang sifatnya beregu/kelompok/tim harus dapat menyerahkan piagam/keterangan yang menunjuk nama peserta yang diterbitkan oleh penyelenggara lomba

Page 12: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

Lampiran III :

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON SISWA SD/MI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Orang tua/Wali siswa : .........................................................

2. Pekerjaan Orang tua/Wali Siswa : .........................................................

3. Alamat Orang tua/Wali Siswa : ......................................................... 4. Agama : .........................................................

5. Nama Siswa : ......................................................... 6. Jenis Kelamin : .........................................................

7. Diterima di kelas : .........................................................

8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : .........................................................

MENYATAKAN Bahwa selaku Orang tua/Wali dari siswa yang bernama ................................................. Kelas

.................................... SD/MI. 1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk menaati dan mematuhi Kegiatan

Hari-hari Pertama Masuk Sekolah/Madrasah, pelaksanaan Wiyatamandala dan Tata Tertib

Sekolah/Madrasah. 2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ........................................ (sesuai dengan agama

yang dianut siswa) 3. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan kepada saya, apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya, sehingga siswa tersebut tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah/Madrasah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab.

................................................. 2017

Yang membuat pernyataan

Orangtua/Wali Siswa

..........................................................

Nama jelas

Page 13: KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA DINAS PENDIDIKAN, … filePedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018 DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN JEPARA DAN KANTOR KEMENTERIAN

Pedoman Pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

Lampiran IV :

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA SMP dan MTs

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................

4. Agama : ...............................................................

5. Nomor Pendaftaran : ...............................................................

6. Diterima di kelas : ...............................................................

7. Nama Orangtua : ...............................................................

8. Pekerjaan Orangtua : ...............................................................

9. Agama Orangtua : ...............................................................

10. Nama Wali : ...............................................................

11. Pekerjaan Wali : ...............................................................

12. Hubungan keluarga dengan Wali : ...............................................................

13. Alamat Orangtua/Wali : ...............................................................

14. Nomor telepon : ...............................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah/madrasah.

3. Sanggup menaati dan mematuhi Kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS), pelaksanaan Wiyatamandala, OSIS

dan Tata Tertib Sekolah/Madrasah serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah/Madrasah.

4. Akan mengikuti pendidikan agama ....................................... (sesuai dengan agama yang dianut siswa).

5. Akan mengiikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah/ madrasah.

6. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah, saya sanggup menerima

sanksi, yaitu :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan ke Orangtua/Wali saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab serta diketahui Orangtua/Wali

saya.

.............................................. 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan

Orangtua/Wali

…........................................ ….............................................

Nama jelas Nama jelas