-
i
KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT REKAM
MEDIS RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI
DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
TAHUN 2017
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya
Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh :
Huzaima Hayatuddin
1314085
PROGRAM STUDI
PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
-
ii
-
iii
-
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena
dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya penulis
dapat
menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul “Analisis
Kuantitatif Kelengkapan
Pengisian Berkas rekam medis Rawat Inap di RSUD Panembahan
Senopati
Bantul” ini dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya
dan dapat
terselesaikan dengan bantuan, bimbingan serta pengarahan dari
berbagai pihak.
Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes, selaku Ketua Stikes Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto,A.Md Perkes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) di Stikes Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta
dan selaku penguji karya tulis ilmiah
3. Rijantono Fransiscus Maria, dr., MPH selaku pembimbing karya
tulis ilmiah yang telah mengarahkan dan membimbing dalam penyusunan
karya tulis
ilmiah
4. I Wayan Sudana, dr., M.Kes sebagai direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Panembahan Senopati Bantul yang telah menerima peneliti
untuk melakukan
kegiatan penelitian
5. Dr. M Pandu Nugraha. SP., OT Sebagai Ketua Instalasi Rekam
Medis Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul yang telah
menerima
peneliti untuk melakukan penelitian
6. Rekan – rekan seperjuangan Sekolah Tinggi Ilmi Kesehatan
Jenderal A. Yani Prodi RM dan Informasi Kesehatan yang kami
banggakan dan semua pihak
yang telah membantu dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini yang
tidak
dapat kami sebutkan satu persatu.
7. Teman-teman RMIK B dan teman-teman kontrakan Despasito yang
saya cintai, yang telah memberikan semangat dan motivasi selama
kurang lebih 3
tahun
8. Teristimewa orang tua saya yaitu mama ,papa adik dan kakak
yang tercinta yang telah memberikan kepercayaan, semangat, do’a
serta limpahan kasih
sayang.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmia
ini
terdapat banyak kekurangan serta kesalahan.Oleh karena itu,
penulis
mengharapkan kritik serta saran yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan laporan ini.
Yogyakarta, Agustus 2017
Penulis
-
ii
DAFTAR ISI
Hal LEMBAR PENGESAHAN
..................................................Error! Bookmark
not defined. LEMBAR PERNYATAAN
................................................................................................
ii KATA PENGANTAR
.......................................................................................................
iii DAFTAR ISI
.......................................................................................................................
ii DAFTAR TABEL
..............................................................................................................
iii DAFTAR GAMBAR
..........................................................................................................iv
DAFTAR SINGKATAN
....................................................................................................
v DAFTAR LAMPIRAN
........................................................................................................
i INTISARI
............................................................................................................................
i ABSTRACT
..........................................................................................................................
ii BAB I PENDAHULUAN
...................................................................................................
1
A. Latar Belakang
........................................................................................................
1 B. Rumusan Masalah
...................................................................................................
2 C. Tujuan Penelitian
....................................................................................................
2 D. Manfaat Penelitian
..................................................................................................
2 E. Keaslian Penelitian
..................................................................................................
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
.........................................................................................
5 A. Landasan Teoritis
....................................................................................................
5
1. Rumah Sakit
........................................................................................................
5 2. Rekam Medis
......................................................................................................
5 3. Informed Consent
................................................................................................
7 4. Bedah Orthopedi
...............................................................................................
13 5. Kelengkapan Rekam Medis
..............................................................................
13
B. Kerangka Teori
.....................................................................................................
14 C. Kerangka Konsep
..................................................................................................
15
BAB IIIMetode Penelitian
................................................................................................
16 A. Desain Penelitian
..................................................................................................
16 B. Lokasi Dan Waktu Penelitian
...............................................................................
16 D. Variabel Penelitian Dan Defenisi Operasional
..................................................... 18 E. Alat
dan Metode Pengumpulan Data
....................................................................
18 F. Metode Pengolahan Dan Analisis
Data.................................................................
19 H. Etika Penelitian
.................................................................................................
20 I. Jalannya Penelitian
................................................................................................
21
BAB IVHASIL DAN PEMBAHASAN
...........................................................................
23 A. Hasil
......................................................................................................................
23 B. Pembahsan
............................................................................................................
33
BAB VPENUTUP
............................................................................................................
37 A.Kesimpulan
...................................................................................................................
37
B. Saran
.........................................................................................................................
37
DAFTAR PUSTAKA
-
iii
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 2.1 Standar Pelayanan Minimal Kelengkapan Informed Consent
.............. 13 Tabel 3.1 Variabel Penelitian Dan Defenisi
Operasional ..................................... 18 Tabel 4.1
Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Informed Consent
.................... 29
-
iv
DAFTAR GAMBAR Hal
Gambar 2.1 Kerangka Teori
...............................................................................
14
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
...........................................................................
15
Gambar4.1 Struktur OrganisasiRumah Sakit Umum Daerah
Panembahan
Senopati Bantul
.............................................................................
23
Gambar 4.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum
Daerah Panembahan Senopati Bantul
.......................................... 27
Gambar 4.3 prosentase rata-rata kelengkapan pengisian pada
variabel jenis
informasi dan persetujuan tindakan kedokteran
............................ 30
Gambar 4.5 persentase kelengkapan pengisian item-item pada
variabel jenis .. 31
Gambar4.6 persentase kelengkapan pengisian item-item pada
variabel
persetujuan tindakan,
.....................................................................
32
-
v
DAFTAR SINGKATAN
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
DRM : Dokumen Rekam Medis
DEPKES : Departemen Kesehatan
IMR : Incomplete Medical Record Rate
UU : Undang-Undang
Menkes : Menteri Kesehatan
SPO : Standar Poresuder Operasional
Permenkes : Peraturan menteri kesehatan
Jk : Jenis kelamin
-
i
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Surat Izin Studi Panembahan ke RSUD PAnembahan
Senopati
Bantul
Lampiran 2 : Surat Izin Studi Pendahuluan ke BAPPEDA Kabupaten
Bantul
Lampiran 3 : Surat Balasan Izin Studi Pendahuluan dari RSUD
Panembahan
Senopati Bantul
Lampiran 4 : Surat izin Penelitian ke RSUD Panembahan Senopati
Bantul
Lampiran 5 : Surat Keterangan etik penelitian ke RSUD Panembahan
Senopati
Bantul
Lampiran 6 : Surat izin penelitian ke BAPPEDA Kabupaten
Bantul
Lampiran 7 : Surat Balasan Izin Penelitian dari BAPPEDA
Kabupaten Bantul
Lampiran 8 :Surat Balasan Penelitian dari RSUD Panembahan
Senopati
Bantul
Lampiran 9 : Persetujuan Responden A
Lampiran 10 : Persetujuan Responden B
Lampiran 11 : Persetujuan Responden C
Lampiran 12 : Persetujuan Triangulasi
Lampiran 13 : Hasil wawancara Responden A
Lampiran 14 : Hasil wawancara Responden B
Lampiran 15 : Hasil wawancara Responden C
Lampiran 16 : Hasil wawancara Triangulasi
Lampiran 17 : Formulir informed consent
Lampiran 18 : Lembar Check List Kelengkapan
Lampiran 19 : Lembar Kegiatan Bimbingan
-
i
KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT REKAM
MEDIS RAWAT INAP KASUS BEDAH ORTHOPEDI
DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Huzaima Hayatuddin1, Rijantono Fransiscus Maria
INTISARI
Latar belakang : Semua proses pelayanan yang diberikan dokter
dan tenaga
kesehatan lainnya kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pihak pasien.
Dalam hal ini kelengkapan surat persetujuan tindakan
medis(informed consent)
memiliki peranan yang sangat penting karena, berkaitan dengan
aspek hukum. informed consent adalah suatu proses yang menunjukan
komunikasi yang efektif
antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang
apa yang akan
dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Jika lembar
informed consent
tidak diisi dengan lengkap, maka dapat mengakibatkan informasi
yang ada di
dalam informed consent menjadi tidak tepat, tidak akurat dan
tidak sah atau tidak
legal bila dikaitkan dengan kemungkinan adanya perselisihan
antara pasien
dengan dokter atau rumah sakit dikemudian hari
Tujuan penelitian : Mengetahui kelengkapan pengisian, jenis
informasi dan
persetujuan tindakan informed consent pada kasus bedah
orthopedic dan
Mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi
ketidaklengkapan
pengisian informed consent
Metode penelitian : Metode atau jenis penelitian ini menggunakan
metode
penelitian dengan pendekatan deskriptif kuantitatif dan
kualitatif dengan
menggunakan rancangan crosectional
Hasil : kelengkapan pada masing-masing item. pada item diagnosis
yaitu 99%,
item dasar diagnosis 99%, item tindakan kedokteran 99%, item
indikasi tindakan
98%, item tata cara 97%, item risiko 97%, item komplikasi 95%,
item prognosis
94%, item alternative resiko 32%, item tanda tangan dokter 98%,
dan item tanda
tangan pasien 94%, pada item nama penanggung jawab yaitu 99%,
item umur
penanggung jawab 93%, item jenis kelamin penanggung jawab
37%,item alamat
penanggung jawab 98%, item nama pasien 98%, item umur pasien
92%, item
jenis kelamin 51%, item alamat 93%, item nama terang dokter 91%,
item tanda
tangan dokter 95%, item nama terang pasien 86%, item nama terang
saksi rumah
sakit 88%, item tanda tangan saksi rumah sakit 88%, item nama
terang saksi
pasien 84%, dan item tanda tangan saksi pasien 95%.
Kesimpulan: Kelengkapan informed consent di RSUD panembahan
senopati
bantul masi belum baik dari 85 informed consent yang benar-benar
lengkap 2%
dan 98% tidak lengkap
Kata Kunci : Kelengkapan pengisian informed consent kasus
bedah
orthopedi 1Mahasiswa (D-3) Perekam dan Informasi Kesehatan
Stikes Jendral Achmad Yani
Yogyakarta. 2Dosen Stikes Jendral Achmad Yani Yogyakarta
-
ii
THE COMPLETENESS OF INPATIENT MEDICAL RECORD
INFORMEDCONSENT FILLING IN ORTHOPEDIC SURGERY CASE IN
PANEMBAHAN
SENOPATI HOSPITAL OF BANTUL
Huzaima Hayatuddin1, Rijantono Fransiscus Maria
ABSTRACT
Background : All health service provided by doctors and health
workers to
patient must have agreement from patients. Therefore, the
completeness of
medical intervention informed consent is crucial due to the
legal aspect. Informed
consent is a reflection of effective communication between a
doctor and a patient
which clarifies what is and what is not going to be executed to
a patient. If
informed consent sheet is not filled completely, the information
in the informed
consent may become mistaken, inaccurate, invalid or illegal in
correlation with
possible dispute between a patient and a doctor or a hospital in
the future.
Objective : To identify the completeness of filling, type of
information, and
agreement on informed consent intervention in orthopedic surgery
case and
identify the causal factors of incompleteness of informed
consent filling.
Method : This was a descriptive study with quantitative approach
and qualitative
with cross sectional design.
Result : The completeness percentage of each item; 99% of
diagnosis item, 99%
of diagnosis fundamental item, 99% of medical intervention item,
98% of
intervention indication item, 97% of procedure item, 97% of risk
item, 95% of
complication item, 94% of prognosis item, 32% of risk
alternative item, 98% of
doctor's signature item, 94% of patient's signature, 99% of
person in charge item,
93% of age of person in charge item, 37% of sex of person in
charge item, 98% of
address of person in charge item, 98% of patient's name item,
92% of patient's age
item, 51% of patient's sex item, 93% of patient's address item,
91% of doctor's
complete name item, 95% of doctor's signature item, 86% of
patient's complete
name item, 88% of hospital witness' complete name item, 88% of
hospital
witness' signature item, 84% of patient's witness' complete name
item, and 95% of
patient's witness' signature item.
Conclusion : The completeness of informed consent in Panembahan
Senopati
hospital of Bantul was still improper. There were only 2% of 85
informed consent
which were complete and the other 98% were incomplete.
Keywords : Completeness of informed consent filling, Orthopedic
Surgery
Case. 1A student of Medical Record and Health Information D3
Study Program in
Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta 2A counseling
lecturer of Medical Record and Health Information D3 Study
Program in Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta
-
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah
Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu
di semua tingkatan, salah satunya adalah rekam medis yang
bermutu.
Rekam medis tersebut memuat keterangan baik yang tertulis maupun
yang
terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik
labolatorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien
dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Menurut Permenkes RI No. 290/MENKES/PER/III/2008 Semua
proses
pelayanan yang diberikan dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien
harus mendapat persetujuan dari pihak pasien. Dalam hal ini
kelengkapan
surat persetujuan tindakan medis(informed consent) memiliki
peranan yang
sangat penting karena, berkaitan dengan aspek hukum.
informed consent adalah suatu proses yang menunjukan komunikasi
yang
efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran
tentang apa
yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien
Jika lembar informed consent tidak diisi dengan lengkap, maka
dapat
mengakibatkan informasi yang ada di dalam informed consent
menjadi tidak
tepat, tidak akurat dan tidak sah atau tidak legal bila
dikaitkan dengan
kemungkinan adanya perselisihan antara pasien dengan dokter atau
rumah sakit
dikemudian hari.
Berdasarkan studi pendahuluan pada bulan Mey 2017 di Rumah
Sakit
Panembahan Senopati Bantul, masi terdapat ketidaklengkapan
pengisian pada
lembar informed consent berupa identifikasi, tanda tangan saksi
dan nama
-
2
terang. Autentikasi sangat diperlukan sebagai tanda bukti
terkait pemberian
informasi dan persetujuan tindakan kedokteran dalam pelayanan
yang
diberikan oleh dokter kepada pasien. Karena, masi terdapat
ketidaklengkapan
pengisian pada lembar informed consent di rumah umum daerah
panembahan
senopati Bantul penulis tertarik mengambil judul tetang “
Kelengkapan
Pengisian Informed Consent Rekam Medis Rawat Inap Kasus Bedah
Orthopedi
Di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalah
dalam
penelitian ini adalah : bagaimana kelengkapan pengisian informed
consent
rekam medis rawat inap kasus bedah orthopedi di Rumah Sakit
Panembahan
Senopati Bantul ?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Mengetahui kelengkapan pengisian informed consent rekam medis
rawat
inap di Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kelengkapan pengisian, jenis informasi dan
persetujuan
tindakan informed consent pada kasus bedah orthopedi
b. Mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi
ketidaklengkapan
pengisian informed consent
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk rumah sakit
tentang
bagaimana pentingnya analisa kuantitatif kelengkaan berkas rekam
medis
rawat inap
b. Bagi Petugas Rumah Sakit
Dapat menambah wawasan pengetahuan bagi petugas kesehatan
yang
berwenang mengisi rekam medis
-
3
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat dimanfaatkan sebagai bahan diskusi dalam proses belajar
mengajar
maupun penelitian di bidang rekam medis dan informasi
kesehatan
b. Bagi Peneliti Lain
Sebagai referensi untuk dasar atau acuan dalam pengembangan
penelitian
lain di kemudian hari.
E. Keaslian Penelitian
1. Anindya Lutviah Riswandani dengan judul “ Analisa
Deskriptif
Penatalaksanaan dan Kelengkapan informed consent Tindakan
ECT
Premedikasi pada DRM Pasien Gangguan Jiwa di RSJD Dr. Amino
Gondhohutomo Provinsi Jawa Tengah Pada Triwulan Ke 2 Tahun
2014.
Hasil pada peneliian ini menunjukan dari 65 DRM rawat inap
dengan
tindakan ECT masih ditemukannya ketidaklengkapan pengisian pada
item
tanda tangan keluarga yaitu sebanyak 29% tidak lengkap.
Persamaam
penelitian lalu dengan penelitian sekarang adalah sama-sama
ingin
mengetahui kelengkapan pengisian informed consent . perbedaan
pada
penelitian lalu dengan sekarang adalah pada metode penelitian,
penelitian
yang lalu menggunakan metode deskripti dengan pendekatan
kuantitatif
sedangkan, pada penelitian sekarang menggunakan metode deskritif
dengan
pendekatan kuantitatif dan kualitatif.
2. Mei Diantara (2015) dengan judul “Pelaksanaan Pengisian
Formulir
Informed Consent Tindakan Operasi Di Rumah Sakit Umum Pusat
H.Adam
Malik Medan Tahun 2016 “ kesimpulan dari penelitian yag lalu
yaitu
pelaksanaan procedure informed consent di RSUD Kudus sudah cukup
baik
secara yuridis jika ditilik dari formulir informed consent yang
ada karena
telah sesuia dengan telah memenuhi unsur pokok yang harus
terkandung
dalam sebuah informed consent sebagaimana di atur dalam UU nomor
29
tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Persamaan penelitian
sekarang
dengan penelitian yang lalu yaitu pada metode penelitian
deskrptif.
Perbedaan penelitian yang lalu dengan sekarang adalah pada
pendekatan
-
4
penelitian yang lalu menggunakan kualitatif sedangkan pada
penelitian yang
sekarang menggunakan kualitatif dan kuantitatif. Selain
perbedaan pada
pendekatan terdapat perbedaan lain pada rancangan penelitian.
penelitian
yang lalu menggunakan yuridis sosiologi atau socio legal
research
sedangkan pada penelitian sekarang menggunakan metode
penelitian
deskriptif dengan rancangan cros sectional
-
23
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil
1. Gambaran Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati
a. Sejarah rumah sakit
Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Panembahan Senopati
Bantul sudah berdiri sejak tahun 1953 dengan nama RS
Hongeroedem
(HO). Bergantinya tahun, rumah sakit tersebut mengganti nama
menjadi RS
Kabupaten pada tahun 1950. Pada tanggal 26 Februari 1993 rumah
sakit
tersebut mengganti nama kembali menjadi RSUD Kabupaten Bantul
ber-
type D. Pada tanggal 16 Februari 1993, rumah sakit menjadi rumah
sakit
ber-type C. Pada November 1995 rumah sakit lulus akreditasi
penuh.
Tanggal 1 Januari 2013, rumah sakit ini berganti nama menjadi
Rumah
Sakit Swadana. Pada tanggal 29 Maret 2003 merubah namanya
kembali
menjadi RSD Panembahan Senopati Bantul. Rumah Sakit
Panembahan
Senopati Bantul, dan pada Tanggal 14 April 2015 telah
mendapatkan
Sertifikat Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS).
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah
Panembahan
Senopati Bantul
-
24
Jenis-jenis Pelayanan Kesehatan di RSUD Panembahan Senopati
Bantul
a. Pelayanan rumah sakit di RSUD Panembahan Senopati Bantul
sebagai
berikut;
1) Gawat Darurat
Khusus menangani kasus-kasus emergensi, buka 24 jam.
2) Penunjang medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul
sebagai
berikut;
a) Laboratorium
b) Radiologi
c) Anestesi
d) Medical Check-Up
e) Konsultasi Gizi
f) Konsultasi Berhenti Merokok
g) Konsultasi HIV/AIDS
h) Unit Hemodialisa
i) Unit Kemoterapi
j) Farmasi
3) Poli Rawat Jalan di RSUD Panembahan Senopati Bantul
sebagai
berikut;
a) Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obsgyn)
b) Poli Penyakit Bedah
c) Poli THT
d) Poli Anak
e) Poli Dalam
f) Poli Jiwa
g) Poli Gigi
h) Poli Syaraf
i) Rawat Inap
4) Fasilitas Rawat Inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul
sebagai
berikut;
a) VVIP
-
25
b) VIP
c) Kelas I
d) Kelas II
e) Kelas III
f) ICU (Intensive Care Unit)
g) Perinatal
5) Pelayanan Penunjang Non Medik (24 Jam)
a) CSSD
b) Laundry/Linen
c) Pelayanan Tehnik dan Pemeliharaan Fasiliitas (PKRS)
d) Pengelolaan Limbah
e) Gudang
f) Transportasi (Ambulance)
g) Rohaniawan
h) Komunikasi
i) Pemulasaran Jenazah
j) Pemadaman Kebakaran
6) Pelayanan Administrasi
a) Informasi Penerimaan Pasien
b) Keuangan
c) Personalia
d) Keamanan
e) Sistem Informasi Rumah Sakit
2. Gambaran Umum Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati
Bantul
Pada tahun 1953 RSUD Panembahan Senopati Bantul yang semula
bernama rumah sakit Hongeroedom (HO) sudah memiliki instalasi
rekam
medis yang masih terbatas pada kegiatan pendaftaran pasien
dan
penyimpanan berkas rekam medis saja. Adapun ruang pendaftaran
pasien
ada diluar ruang pemeriksaan dokter. Semua kegiatan pendaftaran
dan
penyimpanan belum dikerjakan oleh tenaga perekam medis.
Keadaan
-
26
tersebut berjalan sampai awal tahun 1984. Mulai bulan April 1984
instalasi
rekam medis mendapat tempat tersendiri. Hal tersebut terbukti
dengan
adanya ruang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien IGD, pasien
rawat inap,
dan pengolahan data. Ruang penyimpanan berkas rekam medis
(filing) baik
aktif maupun in aktif masih menjadi satu dengan ruang tempat
pendaftaran
pasien. Sistem penyimpanan belum sentralisasi (masih
desentralisasi) dan
belum menggunakan sistem penomoran urut yang terdokumentasi
dalam
buku induk (buku register), disimpan menurut angka genap atau
ganjil. Hal
tersebut dilakukan sampai tahun 2000.
Mulai awal tahun 2001 sistem pengolahan rekam medis di RSUD
Panembahan Senopati Bantul sudah mulai lengkap dari TPP rawat
jalan,
TPP IGD/rawat inap, distribusi, filing, assembling, coding dan
pelaporan.
Sistem penyimpanan sudah mulai sentralisasi dengan menggabungkan
rawat
jalan dan rawat inap ke dalam satu folder rekam medis. Namun
ilmu yang
didapat hanya dari hasil pelatihan dan belajar otodidak tentang
rekam medis
karena belum ada tenaga medis lulusan D3 Rekam Medis.
Mulai tahun 2003 tenaga kerja rekam medis sudah mengalami
kemajuan
yang dulunya rata - rata pendidikan SLTP dan SLTA, sudah ada
tenaga D3
Rekam Medis. Jumlah tenaga keseluruhan yang dulunya sejumlah 14
orang
sekarang menjadi 56 orang, yang terdiri dari pelaporan 3 orang,
filling 8
orang, assembling 4 orang , SKM 1 orang, retensi 2 orang,
Ina-cbgs 7 orang,
SIMRS 5 orang, administrasi 2 orang, tpp igd 9 orang, tpprj 9
orang, dan
distribusi 6 orang namun tidak semua berlatar belakang D3 Rekam
Medis.
Struktur organisasi di RSUD Panembahan Senopati sudah berubah
menjadi
Instalasi Rekam Medis dan SIMRS sejak Maret 2014.
-
27
Struktur Organaisasi Instalasi Rekam Medis Dan SIM RS
Gambar 4.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum
Daerah Panembahan Senopati Bantul
Sumber : Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul
b) Kelengkapan pengisian informed consent rawat inap kasus
bedah
orthopedic di RSUD panembahan senopati Bantul
Berdasarkan hasil observasi yang peneliti lakukan pada tanggal
17 juli
2017, yang melakukan pengecekan kelengkapan pengisian informed
consent
adalah petugas assembling yang berjumlah 4 orang, 2 orang
berlatar
belakang pendidikan D3 Rekam Medis dan, 2 orang lagi berlatar
belakang
pendidikan SMA. berkas rekam medis yang sudah dikembalikan
dari
bangsal di assembling dan dicek kelengkapannya jika terdapat
DIREKTUR
WADIR. PELAYANAN & PENUNJANG
KABID. PENUNJANG
MEDIS
KASIE. PENUNJANG
KLINIK
KAINST. REKAM MEDIS & SIM
RS
Koord. REKAM MEDIS & SIM RS
Penaggung Jawab
Pengarsipan Rekam
Medis
Penaggung Jawab
Pengolahan Rekam
Medis
Penaggung Jawab
Pendaftaran/Registrasi
Pasien
Penaggung Jawab
SIM RS
-
28
ketidaklengkapan dalam formulir informed consent, berkas rekam
medis
tersebut dikembalikan ke bangsal atau kedokter yang merawat
untuk
melengkapinya, apabila berkas tersebut sudah lengkap maka
proses
selanjutnya adalah berkas tersebut akan dikembalikan kebagian
filing untuk
disimpan.
Hasil penelitian di rumah sakit panembahan senopati bantul
dengan cara
melakukan observasi untuk mengetahui kelengkapan pengisian
informed
consent dan wawancara untuk mengetahui faktor-faktor apa saja
yang
mempengaruhi ketidaklengkapan pengisisan pada lembar informed
consent
khususnya pada kasus bedah orthopedi. Kebijakan yang dilakukan
dalam
pengisian informed consent di rumah sakit daerah panembahan
senopati
bantul tersebut tercantum didalam standar procedure operasional
dengan
nomor dokumen 21.2022.205.10516 dan nomor revisi 01 dengan
Referensi
yang digunakan dalam standar procedure operasional dirumah sakit
daerah
panembahan senopati bantul yaitu mengacu pada permenkes
290/Menkes/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran,
procedure
tersebut adalah sebagai berikut :
a. Dokter menjelaskan infomasi yang berkaitan dengan pasien
mencakup
bentuk, tujuan, manfaat, resiko dan tindakan serta terapi yang
akan
dilakukan.
b. Pasien menentukan pilihan akan menyetujui atau menolak
dengan
menandatangani persetujuan tindakan medis atau penolakan
tindakan
medis dan,
c. Keluarga pasien dan perawat menandatangani persetujuan atau
penolakan
tersebut sebagai saksi
Sedangkan untuk contoh formulir informed consent yang digunakan
yaitu
contoh dari informed consent Konsil Kedokteran Indonesia.
Berikut ini
merupakan hasil perhitungan 85 lembar informed consent kasus
bedah
-
29
Tabel 4.1 Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Informed
Consent
Sumber: Informed consent rawat inap kasus bedah orthopedi di
RSUD
panembahan Senopati Bantul
No Komponen analisis Total Jumlah Prosentase
Lengkap Tidak
Lengkap
Lengkap Tidak
lengkap
Pemberian Informasi
A Jenis Informasi
1 Diagnosis 84 1 85 99% 1%
2 Dasar diagnosis 84 1 85 99% 1%
3 Tindakan kedokteran 84 1 85 99% 1%
4 Indikasi tindakan 83 2 85 98% 2%
5 Tata cara 83 2 85 98% 2%
6 Tujuan 82 3 85 97% 3%
7 Risiko 82 3 85 97% 3%
8 Komplikasi 81 4 85 95% 5%
9 Prognosis 80 5 85 94% 6%
10 Alternatif resiko 27 58 85 32% 68%
11 Tanda tangan dokter 83 2 85 98% 2%
12 Tanda tangan pasien 80 5 85 94% 96%
Rata-rata 92% 8%
B Persetujuan tindakan kedokteran
1 Nama penanggung jawab 84 1 85 99% 1%
2 Umur penaggung jawab 79 6 85 93% 7%
3 JK penanggung jawab 31 54 85 37% 63%
4 Alamat penanggung jawab 83 2 85 98% 2%
5 Nama pasien 83 2 85 98% 2%
6 Umur pasien 78 7 85 92% 8%
7 Jenis kelamin 43 42 85 51% 49%
8 Alamat 79 6 85 93% 7%
9 Nama terang dokter 77 8 85 91% 9%
10 Tanda tangan dokter 81 4 85 95% 5%
11 Nama terang pasien 73 12 85 86% 14,%
12 Tanda tangan pasien 81 4 85 95% 5%
13 Tanda tangan saksi Rs 75 10 85 88% 12%
14 Nama terang saksi pasien 71 14 85 84% 16%
15 Tanda tangan saksi pasien 81 4 85 95% 5%
Rata-rata 85% 15%
-
30
Berdasarkan tabel di atas maka rata-rata kelengkeapan pengisian
pada varibel
jenis informasi dan persetujuan tindakan kedokteran dapat
ditampilkan dalam
bentuk grafik sebagai berikut :
a. Grafik rata-rata prosentase kelengkapan pengisian jenis
informasi dan
persetujuan tindakan kedokteran
gambar 4.3 prosentase rata-rata kelengkapan pengisian pada
variabel jenis
informasi dan persetujuan tindakan kedokteran
berdasarkan grafik diatas dapat diketauhi rata-rata kelengkapan
pengisian pada
variabel jenis informasi adalah 92% lengkap, kelengkapan
pengisian terendah
pada item alternative dan risiko yaitu 32% dan rata-rata
kelengkapan pengisian
pada variabel persetujuan tindakan kedokteran adalah 85%
lengkap, kelengkapan
pengisian terendah terdapat pada item jenis kelamin penanggung
jawab yaitu
37%.
92%
85%
jenis informasi persetujuan tindakan kedokteran
-
31
berikut ini prosentase kelengkapan pengisian informed consent
berdasarkan item-
item yang ada pada informed consent :
a. Jenis Informasi
Gambar 4.4 : persentase kelengkapan pengisian item-item pada
variabel jenis
Informasi,
Berdasarkan grafik diatas dapat diketahui item-item apa saja
yang terdapat
pada variabel jenis informasi dan dapat diketahui kelengkapan
pada masing-
masing item. Pada jenis informasi kelengkapan pengisian
tertinggi terdapat
pada item diagnosis, dasar diagnosis dan, tindakan kedokteran
yaitu 99%
lengkap dan yang paling rendah terdapat pada item alternative
dan resiko yaitu
32% . Rata-rata kelengkapan pengisian pada variabel jenis
informasi adalah
92% lengkap.
99% 99% 99% 98% 98% 97% 97% 95% 94%
32%
98% 94%
-
32
b. Persetujuan tindakan kedokteran
Gambar 4.5 : persentase kelengkapan pengisian item-item pada
variabel
persetujuan tindakan,
Berdasarkan grafik diatas dapat diketahui item-item apa saja
yang terdapat
pada variabel persetujuan tindakan dan dapat diketahui
kelengkapan pada
masing-masing item. Pada persetujuan tindakan kelengkapan
pengisian
tertinggi terdapat pada item nama penanggung jawab yaitu 99%
lengkap, dan
pengisian terendah terdapat pada item jenis penanggung jawab
yaitu 37% .
Rata-rata kelengkapan pengisian pada variabel persetujuan
tindakan
kedokteram adalah 85% lengkap .
Berdasarkan wawancara dengan petugas terkait ketidaklengkapan
pengisian
informed consent adalah salah satunya disebabkan oleh petugas
yang sering
lupa atau kurang teliti dalam pengisian informed consent
tersebut. Berikut
kutipan wawancara dengan responden
99% 93%
37%
98% 98% 92%
51%
93% 91% 95% 86% 95%
88% 84% 95%
yang tidak lengkap di informed consent selama ini mungkin
untuk
penandatanganan dokter biasanya kalo untuk hal-hal apa saja
yang
mempengaruhi ketidaklengkapan itu masalah dilapangan dek,
mungkin
petugasnya lupa kita nggak tau kan kita tinggal rekap data dari
mereka aja jadi
kebanyakan data yang kita masukkan itu untuk penandatangan
dokter itu
kurang lengkap
Responden B
-
33
hal tersebut senada dengan yang dikatakan triangulasi. Berikut
kutipan wawancara
dengan triangulasi
B. Pembahsan
1. Kelengkapan pengisian informed consent rawat inap kasus
bedah
orthopedic
Berdasarkan konsil kedokteran Indonesia yang dimaksud dengan
persetujuan tindakan adalah persetujuan pasien atau yang sah
mewakilinya atas
rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan
oleh dokter
atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk
dapat membuat
persetujuan atau penolakan.
Berdasarkan permenkes nomor 290 tahun 2008 pasal 7 ayat (3)
tentang
penjelasan tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan,
c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya,
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan biaya
Berdasarkan observasi di RSUD panembahan senopati Bantul pada
formulir
informed consent pada item alternative dan dan resiko dijadikan
satu item
sedangkan berdasarkan Permenkes seperti yang dijelaskan diatas
bahwa antara
item alternative dan risiko harus dipisahkan menjadi dua
item.
yang mempengaruhi ketidaklengkapan itu kadang-kadang besik
identitasnya
kurang isinya gitu yaa terus kemudian pemberi informasinya
kurang, tanda
tangan kurang saksi itu yang paling sering terjadi soalnya
informed consent
itu memang wajib ditulis oleh dokter atau tenaga medis yang
melakukan
tindakan ditulis sendiri oleh dokter atau tenanga kesehatan
ataupun tenaga
medis yang akan melakukan tindakan jadi kadang-kadang aaaaa
tidak
mungkin kalo dia sudah menulis tidak lengkap Cuman tanda
tangannya sering
terlupa atau pasiennya disuruh nulis tapi tidak menulis
alamatnya atau apa itu
yang tidak menyebutkan ketidaklengkapan informed consent
Triangulasi
-
34
formulir informed consent di RSUD panembahan senopati Bantul
tidak
dicantumkan item perkiraan biaya, sedangkan berdasarkan
Permenkes Nomor
290 tahun 2008 pasal 7 ayat (3) tentang penjelasan tindakan
kedokteran salah
satunya mencakup item perkiraan biaya. akan tetapi sebelum
memulai
tindakan petugas medis akan terlebih dahulu menjelaskan
perkiraan biaya
kepada pasien atau keluarga pasien. hal ini dikarenakan contoh
formulir
informed consent yang digunakan mengacu pada konsil kedokteran
Indonesia.
Berikut ini minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada
pasien
berdasarkan konsil kedokteran Indonesia yaitu :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain yang dilakukan
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Kelengkapan berkas rekam medis sangat penting salah satunya pada
lembar
informed consent. Dilihat dari salah satu kegunaannya dapat
dijadikan sebagai
alat bukti hukum, apabila dikemudian hari terjadi gugatan atas
kesalahan
tindakan kedokteran. Berdasarkan Permenkes Nomor 290 tahun 2008
pasal 3
ayat (1) menjelaskan bahwa setiap tindakan kedokteran yang
mengandung
risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan. Maka dari itu kelengkapan
pengisian
informed consent harus diisi secara lengkap.
Berdasarkan observasi yang dilakukan di rumah sakit umum
daerah
panembahan senopati bantul masi terdapat ketidaklengkapan
pengisian pada
lembar informed consent kasus bedah orthopedic.
1. Kelengkapan pengisian jenis informasi
Kelengkapan pengsian informed consent pada variabel jenis
infomasi
yaitu 92% lengkap dan 8% tidak lengkap, kelengkapan pengisian
pada jenis
informasi sangat penting karena berkenaan dengan manfaat
dilakukan
operasi dan risiko apa yang akan terjadi apabila dilakukan
operasi tersebut.
-
35
Menurut Astuti (2009), informasi yang harus diberikan adalah
informasi
selengkap-lengkapnya, yaitu informasi tentang perlunya tindakan
medis
yang yang bersangkutan dan risiko yang akan timbul setelah
dilakukan
tindakan tersebut.
2. Kelengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran
Kelengkapan pengsian informed consent pada variabel
persetujuan
tindakan kedokteran yaitu 85% lengkap dan 15% tidak lengkap.
Kelengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran sangat
penting.
berdasarkan konsil kedokteran Indonesia yang dimaksud
persetujuan
tindakan kedokteran yaitu pernyataan sepihak pasien atau yang
sah
mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana
tindakan
kedokteran yang diajukan oleh dokter, setelah menerima informasi
yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Suatu persetujuan dianggap sah apabila pasien telah diberi
penjelasan
atau informasi, pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan
cakap
(kompeten) untuk memberikan keputusan/persetujuan dan,
persetujuan
harus diberikan secara sukarela.
Berdasarkan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal
pengisian
informed consent adalah 100% lengkap.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian
informed
consent rawat inap kasus bedah orthopedic
Berdasarkan Permenkes Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis merupakan alat bukti
tertulis, sehingga
bermanfaat dalam peneyelesaia masalah hukum.
Tanggung jawab dari petugas dalam pengisian informed consent
sudah
terdapat pada SPO pengisian informed consent yang berisikan
pengertian,
tujuan, kebijakan procedure berupa siapa yang harus mengisi,
menandatangai
dan menejelaskan tentang tindakan tersebut.
Berdasrakan hasil wawancara dengan beberapa petugas terkait
faktor-faktor
yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian informed consent
rawat inap
-
36
kasus bedah orthopedi adalah salah satunya disebabkan oleh
kurangnya
ketelitian petugas dan kesibukan petugas sering lupa dalam
mengisi infrormed
consent.
Serta kurangnya sosiolisasi terkait dengan kelengkapan pengisian
informed
consent kepada petugas yang berwenang mengisis informed consent
tersebut.
berdasarkan wawancara dengan petugas, dibagian unit rekam medis
belum
pernah melakukan sosiolisasi tentang informed consent.
sosiolisasi dilakukan
apabila akan dilakukkannya akreditasi rumah sakit atau pada hari
internal
dokter akan tetapi disetiap bulan petugas selalu membuat laporan
feedback
untuk mengevaluasi kelengkapan pengisian informed consent,
-
37
BAB V
PENUTUP
A.Kesimpulan
1. Kelengkapan pengisian informed consent pada kasus bedah
orthopedi di RSUD
panembahan senopati Bantul belum 100% lengkap
a. Kelengkapan pengisian Jenis informasi dari 85 iformed consent
adalah 92%
lengkap
b. Kelengkapan pengisian pada Persetujuan tindakan kedokteran
dari 85
informed consent adalah 85% lengkap.
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian
informed
consent yaitu kurangnya ketelitian petugas saat mengisi informed
consent
B. Saran
1. Melengkapi pengisian pada lembar informend consent, agar
disetiap item-item
pada variabel yang ada pada lembar informed consent terisi
lengkap
2. Sebaiknya pada formulir informed consent ditambahakan item
perkiraan biaya
dan untuk item alternative dan resiko tidak dijadikan satu item
melainkan
dipisahkan menjadi dua item
3. Sebaiknya lebih ditingkatkan lagi sosiolisasi kepada semua
tenaga kesehatan
terkait pentingnya kelengkapan pengisian informed consen
-
38
Daftar Pustaka
Astuti, E. K 2009. Transaksi Terapeutik dalam Upaya Pelayanan
Minimal Rumah
Sakit . Bandung: PT Citra Aditya Bakti.
Azrul, Azwar. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta:
Bina Rupa
Aksara
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2008. Standar Pelayanan
Minimal
Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Guwandi. 2005. Rahasia Medik. Jakarta ; FKUI-Balai Pustaka.
------------ 2006. Informed consent dan informed refusal.
Jakarta :FKUI
Hatta, G.R. 2013. Pedoman Manajemen Kesehatan di Sarana
Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia
Hatta, G.R 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Uneversitas Indonesia
Ismainar, Hetty. 2015. Administrasi Kesehatan Masyarakat
.Jakarta:Deepublish
Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor 269/Per/MENKES 2008 tentang Rekam Medis. Jakarta:
Menteri
Kesehatan Republik Indonesia.
Notoatmodjo, S. 2010. Metodolgi penulisan kesehatan edisi
revisi. Jakarta:
PT.Rineka Cipta.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor
18/KKI/KEP/IX/2006
Manual Persetujuan Tindakan Medis
Rustiyanto, E. 2012.Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Yang
Terintegrasi.Yogyakarta : Politeknik Kesehatan Permata
Indonesia
Sudra, Rano Indradi. 2014. Rekam Medis. Tangerang Selatan.
Universitas
Terbuka
Sugiyono, 2009.Metode Penulisan Kuantitatif, Kualitatif, dan
R&D. Bandung:
Alfabeta
Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
-
39
Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 Tentang Izin
Praktik
Kedokteran. Jakarta: Menkes Ri.
-
40
L
A
M
P
I
R
A
N
-
77
-
78