kelainan kulit dan kuku pada pasien penyakit ginjal kronik

Program Studi Fakultas Kedokteran Unjani, 2Bagian Penyakit Kulit

KELAINAN KULIT DAN KUKU PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK

YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI PERIODE SEPTEMBER-DESEMBER 2016

Farah Shafira Zulkarnain1, Dian Mardianti2, Eddy Harjadi Soenarso3 1

Kedokteran Unjani,3Bagian Penyakit Dalam Kedokteran Unjani

Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani

ABSTRAK Penyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan suatu penyakit dengan proses

patofisiologi dan etiologi yang berbeda-beda sehingga mengakibatkan

penurunan fungsi ginjal yang progresif dan dapat berakhir dengan gagal ginjal.

Pasien PGK mengalami tanda dan gejala sistemik yang beragam dengan

prevalensi kelainan kulit yang tinggi. Pada penelitian sebelumnya, kelainan kulit

dialami oleh 50-100% pasien hemodialisis. Pada penelitian lain oleh Mariam

Seikh pada tahun 2014, ditemukan kelainan kulit pada 100%. Kelainan kulit yang

muncul pada pasien PGK merupakan manifestasi dari PGK atau berhubungan

dengan hemodialisis. Kelainan kulit yang sering ditemukan pada pasien PGK

yaitu renal pruritus, xerosis kutis, hiperpigmentasi, kulit pucat, ekimosis, uremic

frost, lesi sekunder dan reaksi alergi sedangkan pada kuku yaitu Lindsay’s nails.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif observasional untuk mengetahui

kelainan kulit dan kuku pada pasien PGK yang menjalani terapi hemodialisis di

Rumah Sakit Dustira Cimahi. Data yang digunakan adalah data primer dari

wawancara terpimpin pada pasien PGK yang menjalani terapi hemodialisis di unit

hemodialisis RS Dustira Cimahi dipilih menggunakan metode simple random

sampling. Hasil penelitian didapatkan xerosis kutis pada 100% responden, renal

pruritus pada 85 pasien Garukan yang dilakukan pasien renal pruritus dapat

menimbulkan lesi sekunder seperti eksoriasi. Hiperpigmentasi generalisata juga

ditemukan pada 81 orang pasien. Lokasi hiperpigmentasi yang paling sering

adalah wajah dan ekstremitas. Selain itu kelainan kulit pucat ditemukan pada 63

orang responden, uremic frost pada 6 orang, ekimosis ditemukan pada 15 orang

pasien, riwayat reaksi alergi ditemukan pada 1 orang pasien, dan Lindsay’s nails

terjadi pada 19 orang pasien hemodialisis.

Kata kunci: PGK, Kelainan Kulit dan Kuku

1

2

ABSTRACT

Chonic Kidney Disease (CKD) caused by many different etiology and

pathophysiology and decreasing the renal function progresively resulting a renal

failure. Patient with CKD will have a various sistemic sign and symptom with a

high prevalence of skin manifestation. In the previous research, skin

manifestation shown in 50-100% patients. Skin manifestations are the result of

the pathophysiology of CKD or could be related with hemodyalisis. Most common

skin manifestations in CKD are xerosis cutis, renal pruritus, hiperpigmentation,

pallor, eccymosis, uremic frost, secondary lession, and allergic reaction

meanwhile Lindsay’s nails is the most common nails manifestation. This is a

descriptive observasional to identified skin and nail manifestation in chronic

kidney disease in hemodyalisis patients at Dustira Hospital Cimahi with

cnnducted interview. Xerosis cutis were visible in 96 patients while renal pruritus

found in 85 patients.. Scratching in renal pruritus patients might be the cause of

secondary lession such as ecscoriasis and prurigo nodular. Skin pigmentation

disorder such as hiperpigmentation visible in 81 patients and pallor visible in 63

patients. Others uncommon skin manifestations such as uremic frost were found

in 6 patients, eccymosis in 15 patients, allergic reaction happened in 1 patients.

The most common nails manifestation is Lindsay’s nails which visible in 19

patients.

Keyword: CKD, Skin Manifestation, Nails Manifestation PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu proses patofisiologi yang berkaitan

dengan kelainan fungsi ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang progresif. Penyakit ginjal kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan kerusakan ginjal dan atau penurunan fungsi ginjal dalam waktu tiga bulan atau lebih sebelum ditegakkannya diagnosis. Penyakit ginjal kronik merupakan suatu permasalahan bidang nefrologi yang angka kejadiannya cenderung meningkat dengan etiologi yang bermacam-macam dan sangat kompleks, sering tanpa

18

keluhan maupun gejala klinik pada stadium dini. 1,2

Pada tahun 2010, the Global Burden of Disease study yang merupakan

implementasi dari kolaborasi universitas dengan fakultas kedokteran di berbagai

negara melaporkan angka kematian akibat PGK telah meningkat 82,3% dalam

dua dekade terakhir dan merupakan peningkatan tertinggi ketiga diantara 25

penyebab kematian tersering setelah HIV/AIDS dan diabetes melitus. Angka

kematian lebih tinggi di negara berkembang berhubungan dengan keterbatasan

alat dialisis sebagai salah satu sarana terapi PGK. Diperkirakan 10% populasi

dunia menderita PGK. Survei populasi di Amerika Serikat paling sedikit 6%

populasinya mengidap PGK stadium 1 dan 2 serta sebanyak 4,5% diperkirakan

mengidap PGK stadium 3 dan 4. Sebagian dari kelompok ini akan berlanjut ke

stadium-stadium PGK yang lebih berat dan berujung dengan End Stage Renal

Disease (ESRD). Penyebab tersering PGK di dunia adalah penyakit diabetes

melitus terutama akibat diabetes melitus tipe 2 sedangkan penyebab tersering

pada pasien PGK di Indonesia adalah hipertensi (34%), diabetes melitus (27%),

dan glomeropati primer (14%). 1,2,3,4

Pada tahun 2011, Indonesia Renal Registry (IRR) melaporkan bahwa Jawa

Barat merupakan salah satu daerah dengan jumlah pasien PGK yang paling

banyak. Pasien PGK di Jawa Barat diperkirakan sekitar 3968 pasien sedangkan

di Jakarta 3471 pasien dan Jawa Timur 2004 pasien. Jumlah pasien baru dan

aktif di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dan Rumah Sakit Dustira Cimahi

juga terus meningkat dari tahun 2011-2015. Hal tersebut terjadi seiring dengan

peningkatan prevalensi hipertensi dan penyakit vaskular lainnya pada negara-

negara berkembang. Peningkatan ini dapat terjadi akibat meningkatnya angka

kelebihan berat badan sebagai faktor resiko penyakit vaskular. 1,4

Pada penelitian oleh IRR juga dilaporkan bahwa terjadi peningkatan pasien

yang aktif melakukan terapi hemodialisis di Indonesia pada tahun 2007-2011

dengan diagnosis utama ESRD (84%), gagal ginjal akut (9%) dan gagal ginjal

akut pada gagal ginjal kronik (7%). Data distribusi pasien PGK berdasarkan jenis

kelamin setiap tahunnya menunjukan bahwa banyaknya pasien laki-laki melebihi

wanita dengan presentase usia paling sering 45-54 (27%), 55 sampai 64 tahun

(22%). dan lebih dari 65 tahun (25%) 4,5,6

4

Tanda dan gejala yang ditemukan pada pasien PGK dapat berupa akibat

penurunan fungsi ginjal ataupun komplikasi dari terapi dialisis, gejala tersebut

sering timbul akibat penurunan fungsi ginjal sehingga menyebabkan sindrom

uremik yang ditandai dengan gangguan cairan dan elekrolit, metabolik-endokrin,

neuromuskular, kardiovaskular dan paru, kulit dan kuku, gastrointestinal,

imunologik dan hematologik. Timbulnya sindrom uremik juga merupakan indikasi

umum dilakukannya terapi hemodialisis. Kriteria lainnya sebagai dasar

dilakukannya dialisis adalah hiperkalemia yang tidak berespon terhadap tindakan

konservatif, ekspansi volume ekstrasel presisten meskipun pasien sudah

diberikan diuretik, asidosis yang refrakter terhadap terapi medik, diathesis

perdarahan, dan klirens kreatinin atau perkiraan LFG kurang dari 10 mL per

menit per 1.73m2.1,2

Diagnosis PGK dapat ditegakkan apabila terdapat kelainan struktur dan atau

fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan LFG serta presentasi kelainan

struktur ginjal, meliputi kelainan komposisi darah yaitu ureum dan kreatinin serum

yang meningkat serta pada urin dapat ditandai dengan albuminuria, proteinuria,

haematuria. Selain itu diagnosis PGK dapat ditegakan apabila adanya

penurunan LFG kurang dari 60mL/menit/1.73m2 lebih atau sama dengan tiga

bulan. 1,7

Pasien ESRD setidaknya mengalami paling sedikit satu kelainan kulit dengan

prevalensi 50-100%. Kelainan kulit yang paling sering ditemukan pada pasien

PGK adalah renal pruritus yang ditemukan pada 58 sampai dengan 90% pasien

yang sedang menjalani hemodialisis. Selain itu dapat ditemukan juga xerosis

kutis dengan prevalensi 60-90% yang juga salah satu predisposisi renal pruritus.

Perubahan warna kulit sepeti hiperpigmentasi, kulit kekuningan, dan kulit pucat

diperkirakan terjadi pada 25-70% pasien ESRD. Selain itu kelainan fungsi ginjal

juga menyebabkan terjadinya ekimosis, dan uremic frost. Kelainan kuku yang

paling sering ditemukan pada pasien adalah Lindsay nail’s sebanyak satu pertiga

total pasien ESRD. Prevalensi kelainan kulit dan kuku pada pasien PGK cukup

tinggi dan sering kali mengganggu kualitas tidur pasien dan menyebabkan

depresi sehingga memperburuk kualitas hidup pasien.1,8

Kelainan kulit juga dapat timbul akibat komplikasi akut hemodialisis seperti

reaksi alergi, walaupun reaksi alergi atau hipersensitivitas jarang terjadi pada

pasien hemodialisis namun dapat menjadi penyulit apabila luput dan

18

penangananya tidak tepat. Reaksi anafilaksis akibat hemodialisis juga dapat

terjadi dengan ditandai oleh adanya eritema, flushing, urtikaria dan

angioudem.9,10

Klasifikasi PGK menurut NKF-KDOQI dibagi berdasarkan LFG menjadi lima

stadium dan pasien dinyatakan mengalami gagal ginjal apabila LFG kurang dari

15 mL per menit per 1.73m2 dan hemodialisis merupakan salah satu terapi

utamanya.1,3

Belum adanya penelitian mengenai kelainan kulit dan kuku pada pasien PGK

serta seringnya kelainan kulit dan kuku ditemukan pada pasien PGK maupun

sebagai komplikasi akut hemodialisis maka peneliti tertarik untuk melakukan

penelitian kelainan kulit dan kuku pada pasien penyakit ginjal kronik yang

menjalani hemodialisis di rumah sakit dustira cimahi pada periode september-

desember tahun 2016. Peneliti juga tertarik untuk melakukan penelitian tersebut

karena cenderung meningkatnya angka kejadian PGK di Indonesia khususnya di

Jawa Barat dan di Rumah Sakit Dustira Cimahi. Selain itu RS Dustira merupakan

rumah sakit pendidikan fakultas kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani.

METODE PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan data primer dan sekunder dengan metode

deskriptif observasional.15 Data primer diambil dengan cara wawancara terpimpin

sedangkan data sekunder diambil deri rekam medik pasien hemodialisis di RS

Dustira Cimahi periode September – Desember tahun 2016. Kriteria inklusi pada

penelitian ini adalah pasien hemodialisis yang menjalani hemodialisis lebih dari 3

bulan, bukan merupakan pasien gagal ginjal akut dan tidak memiliki kelainan kulit

sebelum menjalani hemodialisis. Sampel pada penelitian ini diambil dengan

metode simple random sampling. Penelitian dilaksanakan di RS Dustira Cimahi

pada bulan September 2016 – Desember 2016.

6

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian mengenai kelainan kulit dan kuku pada pasien penyakit ginjal

kronik (PGK) dilakukan di unit hemodialisis di RS Dustira Cimahi pada bulan

September sampai dengan bulan Desember 2016. Penelitian ini diikuti oleh 96

responden yang memenuhi kriteria inklusi dan memenuhi jumlah kebutuhan

responden minimum yang berjumlah 96. Data wawancara terpimpin pada

penelitian ini diolah menggunakan software statistik SPSS sehingga dapat

menunjukkan gambaran kelainan kulit dan kuku pada pasien PGK yang

menjalani hemodialisis di RS Dustira Cimahi periode bulan September sampai

bulan Desember 2016.

Gambaran Karakteristik Pasien Hemodialisis berdasarkan Umur

Tabel 4.1 Gambaran Karakteristik Pasien Hemodialisis Unit Hemodialisis berdasarkan Umur

Umur Jumlah Pasien Presentase (%)

<45 36 37,5%

45-54 25 26%

55-64 26 27,1%

> 65 9 9,4 %

Total 96 100%

Pada penelitian ini responden berdasarkan jenis kelamin didapatkan jumlah

responden dengan usia <45 tahun sebanyak 36 orang (37,5persen), berusia 45-

54 tahun sebanyak 25 orang (26 persen), 55-64 tahun sebanyak 26 orang (27,1

persen) dan berusia lebih dari 65 tahun sebanyak 9 orang (9,4 persen). Hasil

penelitian ini sesuai dengan penelitian yang sebelumnya dilakukan oleh Mariam

Sheikh. Pada penelitian Mariam Seikh pada tahun 2014, kelompok umur yang

paling banyak pada responden adalah 30-39 tahun, diikuti oleh kelompok umur

50-59 tahun, dan 60-69 tahun.Pada tahun 2014, Indonesian Renal Registry (IRR)

melakukan penelitian yang menunjukan data presentase pasien hemodialisis di

Indonesia dengan presentase usia 45-54 sebanyak 25 persen, 55 sampai 64

tahun sebanyak 31 persen, lebih dari 65 tahun sebanyak 31 persen, dan di atas

18

65 tahun sebanyak 13 persen. Pada penelitian Mariam Seikh pada tahun 2014,

kelompok umur yang paling banyak pada responden adalah 30-39 tahun, diikuti

oleh kelompok umur 50-59 tahun, dan 60-69 tahun.3,36

Gambaran Karakteristik Pasien Hemodialisis berdasarkan Jenis Kelamin

Tabel 4.2 Gambaran Karakteristik Pasien Unit Hemodialisis berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Jumlah Pasien Presentase (%)

Laki-laki 50 52,1 %

Wanita 46 47,9 %

Total 96 100%

Pada tabel 4.2, didapatkan jumlah responden laki-laki sebanyak 50 orang

(52,1 persen) sedangkan jumlah responden wanita sebanyak 46 orang (47,9

persen). Total seluruh responden berjumlah 96 orang. Hal tersebut sesuai

dengan penelitian IRR pada tahun 2014 yang menunjukan data distribusi pasien

laki-laki jumlahnya lebih banyak dibandingkan pasien wanita. Penelitian berjudul

“Cutaneous Manifestatation of Chronic Renal Failure”, yang dilakukan oleh

Mariram Seikh pada tahun 2014 menunjukan bahwa lebih banyak pasien gagal

ginjal laki-laki. Pada penelitian yang melibatkan 350 responden tersebut terdiri

dari 186 orang laki-laki (53 persen) dan 164 orang wamita(47 persen).3,36

Gambaran Karakteristik Pasien Hemodialisis berdasarkan Etiologi

Tabel 4.3 Gambaran karakteristik etiologi pasien hemodialisis

Etiologi PGK Jumlah Pasien Presentase

Diabetes Melitus 22 22,9%

Non-Diabetes Melitus 74 77,1%

Total 96 100%

Berdasarkan tabel 4.3 didapatkan bahwa 22 orang (22,9 persen) mengalami

PGK akibat penyakit Diabetes Melitus sedangkan 74 orang (77,1%) diakibatkan

oleh penyakit penyakit selain Diabetes Melitus. Pada tahun 2014, penelitian IRR

menunjukan etiologi PGK yang paling sering di Indonesia adalah penyakit ginjal

hipertensi (37%), nefropati diabetika (27%), glomerulopati primer (10%), penyakit

ginjal obstruktif (7%), pielonefritis kronik (7%) dan lain-lain sedangkan etiologi

8

yang paling sering ditemukan di dunia adalah Nefropati Diabetika. Pada

penelitian sebelumnya oleh Pavel Dyachenko, Diabetes Melitus merupakan

etiologi PGK pada 48,6% responden.3,27

Manifestasi Kelainan Kulit pada Pasien Hemodialisis

Tabel 4.4 Manifestasi Kulit pada Pasien Hemodialisis

Manifestasi Kulit Jumlah Pasien Presentase

Pruritus Renalis 85 88,5%

Xerosis Kutis 96 100%

Hiperpigmentasi 81 84,4%

Kulit Pucat 65 65,6%

6 6,3%

Pada penelitian ini didapatkan kelainan kulit pada 100% responden. Hasil

tersebut sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya. Pada penelitian yang

dilakukan oleh Mohammad Ali Shafiee pada tahun 2015 di Toronto, kelainan kulit

dialami oleh 50-100% pasien hemodialisis. Pada penelitian lain oleh Mariam

Seikh pada tahun 2014, ditemukan kelainan kulit pada 100% responden. Pada

penelitian ini kelainan kulit yang dialami responden diantara lain adalah pruritus

renalis, xerosis kutis, dan hiperpigmentasi, kulit pucat dan uremic frost. Kelainan

kulit tersebut muncul akibat berkurangnya fungsi ginjal atau akibat prosedur

hemodialisis. 29,36

Renal pruritus ditemukan pada 85 orang (88,5 persen) pasien hemodialisis

sedangkan 11 orang (11,5 persen) tidak mengalami renal pruritus. Pada

penelitian yang sebelumya dilakukan oleh Annelies Avermaete, prevalensi renal

pruritus adalah 58-90%. Sedangkan pada penelitian oleh mariam Seikh Mariam,

271 orang pasien (76 persen) mengalami renal pruritus. Pada penelitian oleh

Pavel Dyachenko, renal pruritus terdapat pada 52 orang responden (74,3

persen) dari total sample 70 orang. Pasien dinyatakan mengalami renal pruritus

apabila mengalami paling sedikit tiga episode gatal dalam 2 minggu terakhir atau

kurang dengan gejala yang muncul beberapa kali dalam satu hari selama

beberapa menit dan mengganggu kegiatan sehari-hari serta adanya pola regular

rasa gatal dalam periode 6 bulan terakhir. Renal pruritus terjadi akibat

pengeluaran zat dengan berat molekul sedang (middle weight molecule) yang

18

tidak adekuat. Pada penelitian oleh Annelies Avermaete pada tahun 2001 di

Jerman, terdapat hubungan antara lama hemodialisis dengan munculnya

manifestasi renal pruritus. Semakin lama pasien menjalani hemodialisis semakin

sedikit insidensi renal pruritus yang ditemukan. 27,36,37

Tabel 4.5 Gambaran Faktor Pemicu Gatal pada Renal Pruritus

Faktor Pemicu Gatal Jumlah Pasien Presentase

Saat tidak melakukan 38 39,6%

aktivitas Keringat 29 30,2 %

Panas 11 11,4%

Makanan 4 4,2%

Dingin 3 3,1%

Tidak gatal 11 11,5%

Total 96 100%

Renal Pruritus dapat dipicu oleh beberapa faktor misalnya saat berkeringat,

cuaca panas, cuaca dingin, makan-makanan tertentu atau saat sedang tidak

beraktivitas. Pada penelitian ini, 38 pasien (39,6 persen) pasien mengeluhkan

rasa gatal biasanya muncul pada saat tidak melakukan aktivitas apapun, 29

orang (30,2 persen) pada saat berkeringat, 11 orang (11,4 persen) saat cuaca

panas, 4 orang (4,2 persen) pada saat makan makanan tertentu dan

3 orang (3,1 persen) pada saat cuaca dingin.30

Tabel 4.6 Intensitas Gatal pada Pasien Hemodialisis yang Mengalami Renal Pruritus

Intensitas gatal Jumlah Pasien Presentase (%)

Berat 22 22,9%

Sedang 21 21,9%

Ringan 42 43,8%

Tidak gatal 11 11,55%

Total 96 100%

Pada pasien hemodialisis didapatkan intensitas gatal yang berat yang

dirasakan oleh 22 orang (22,9 persen), intensitas sedang yang dirasakan oleh 21

orang (21,9 persen), intensitas gatal ringan yang dirasakan 42 orang (43,8

persen). Pada penelitian oleh Annelies Avermaete tahun 2001 di Jerman, pasien

10

mengalami gatal dengan intensitas ringan pada 66%, intensitas sedang 24%,

dan intensitas berat 8%. Intensitas gatal pada renal pruritus dapat

mempengaruhi kualitas hidup pasien tersebut. Pada pasien yang mengalami

gatal dengan intensitas sedang sampai berat biasanya merasakan adanya

gangguan tidur, depresi dan merasa lelah sehingga mengakibatkan

berkurangnya kualitas hidup. Selain itu, renal pruritus juga dapat diasosiasikan

dengan angka mortalitas yang 17% lebih tinggi. 27,30,37

Tabel 4.7 Gambaran Pengobatan Gatal pada Pasien Hemodialisis yang Mengalami

Renal Pruritus

Pengobatan Gatal Jumlah Pasien Presentase (%)

Ya 39 30,6%

Tidak 46 47,9%

Tidak renal pruritus 11 11,5%

Total 96 100%

Pada penelitian ini 39 pasien melakukan usaha pengobatan dengan meminum

obat anti histamin atau obat obatan lainnya sedangkan 46 orang (47,9 persen)

tidak melakukan usaha pengobatan apapun. Pengobatan kombinasi seperti H1-

antihistamin dan obat sedative (hydroxyzine dan doxepin), mu-opioid antagonis

dan kappa-antagonis (Naltrexone dan Butorphanol), Gabapentin, Pregabalin dan

Mirtazapin direkomendasikan untuk pasien renal pruritus.25,30

Tabel 4.8 Gambaran Lokasi Gatal pada Pasien Hemodialisis yang Mengalami Renal

Pruritus

Lokasi Gatal Jumlah Pasien Presentase (%)

Ada Tidak ada Ada Tidak ada

Kepala 0 96 0% 100%

Punggung 26 70 27,1% 72,9%

Dada 1 95 1% 99%

Perut 8 88 8,3% 91,7%

Ekstremitas 17 79 17,7% 82,3%

Seluruh Tubuh 40 56 41,7% 58,3%

Total

18

Pada penelitian ini 40 orang pasien (41,7 persen) merasaka gatal akibat renal

pruritus pada seluruh tubuh dan sebagian lainnya merasakan gatal pada area

tertentu seperti punggung pada 26 orang (27,1 persen), ekstremitas pada 17

orang (17,7 persen), dan perut pada 8 orang (8,3 persen). Pada penelitian

sebelumnya oleh Mohammad Ali Shafiee tahun 2015 di Toronto, lokasi pruritus

yang paling sering adalah pada punggung, ekstremitas, dan dada (Tabel 4.8).

27,30

Xerosis kutis merupakan kelainan kulit yang paling sering ditemukan pada

pasien PGK. Xerosis kutis ditandai dengan hilangnya atau berkurangnya

kelembaban kulit. Xerosis kutis pada pasien PGK dapat terjadi akibat faktor

sistemik dan lokal yang berkaitan dengan uremia seperti berkurangnya produksi

keringat dan sebum akibat atrofi kelenjar sehingga hidrasi stratum korneum

terganggu dan gangguan metabolisme vitamin A. Xerosis kutis dapat

meningkatkan risiko infeksi dan memperlampat proses penyembuhan luka. Pada

penelitian ini 96 orang (100 persen) atau seluruhnya mengalami xerosis kutis.

Pada penelitian lain oleh Mariam Seikh tahun 2014 di Pakistan, xerosis kutis

terdapat pada 94% responden. Sedangkan pada penelitian oleh Annelies

Avermaete tahun 2001 di Jerman, xerosis kutis terdapat pada 96%

responden. 9,28,29,36,37

Hiperpigmentasi terjadi pada 81 orang (84,4 persen) sedangkan 15 orang

(15,6 persen) tidak mengalami hiperpigmentasi (Tabel 4.4). Sedangkan pada

penelitian sebelumnya oleh Pavel Dyachenko tahun 2005 di Israel, didapatkan

hiperpigmentasi pada 75,7% pasien. Sedangkan pada penelitian lain oleh

Mariam Seikh, hiperpigmentasi terjadi pada 63% pasien hemodialisis. Kelainan

kulit tersebut terjadi akibat kegagalan ginjal mengekskresi β-melanocyte

stimulating hormone dan menyebabkan melanin terdeposit di lapisan basal dan

superfisial dermis. 9,27,36

12

Tabel 4.9 Lokasi Hiperpigmentasi pada Pasien Hemodialisis

Lokasi

Hiperpigmentasi

Jumlah Pasien Presentase

Ada Tidak ada Ada Tidak ada

Kepala 8 88 8,3% 91,7%

Punggung 3 93 3,1% 96,9%

Dada 0 0 0% 0%

Perut 0 0 0% 0%

Ekstremitas 60 36 62,5% 37,5%

Seluruh Tubuh 20 76 20,8% 79,1%

Pada penelitian ini 20 orang (20,8 persen) mengalami hiperpigmentasi

diseluruh tubuh sedangkan sebagian pasien mengalami hiperpigmentasi di

bagian-bagian tertentu seperti Ekstremitas yang terjadi pada 60 orang pasien

(62,5 persen), kepala yang terjadi pada 8 orang (8,3 persen), dan punggung

yang terjadi pada 3 orang (3,1 persen).25,29

4.10 Tabel Gambaran nilai Hb pada pasien hemodialisis

Nilai Hb Jumlah Pasien Presentase

<10 95 98,9%

>10 1 1,1%

Total 96 100%

Pada penelitian oleh Pavel Dyachenko tahun 2005 di Israel, didapatkan kulit

pucat terjadi pada 75,7% pasien hemodialisis. Pada penelitian ini kulit pucat

dialami oleh 63 orang (65,6 persen) sedangkan 33 orang lainnya (34,3 persen)

tidak mengalami kulit pucat. Hal tersebut dinilai dari konjuntiva responden. Pada

penelitian sebelumnya oleh Mariam Seikh, kulit pucat ditemukan pada 70%

responden yang mengalami hemodialisis. Kulit pucat merupakan salah satu

kelainan pigmentasi yang terjadi pada pasien PGK. Kulit pucat diduga terjadi

akibat berkurangnya fungsi ginjal untuk memproduksi eritrosit sehingga sering

terjadi anemia pada pasien PGK. Biasanya kulit pucat lebih sering muncul pada

anemia sedang sampai berat. Pada penelitian ini 95 orang pasien (98,9 persen)

mengalami anemia dan hanya 1 orang (1,1 persen) yang memiliki kadar Hb

diatas rata-rata (Tabel 4.10).1,27

18

Pada penelitian ini 6 orang (6,3 persen) pasien pernah mengalami adanya

kelainan kulit yang ditandai dengan adanya pasir putih keabuan seperti salju atau

uremic frost. Kelainan tersebut muncul tepatnya sebelum pasien memulai

rangkaian terapi hemodialisis. Uremic frost terjadi akibat deposit kristal pada kulit

dapat terjadi pada retensi produk bernitrogen atau azotemia berat ditandai

dengan bercak-bercak putih. Hal tersebut terjadi ketika urea dan sisa hasil

produk nitrogen terakumulasi di dalam kelenjar keringat dan mengkristal pada

kulit. Namun pada penelitian ini uremic frost tidak pernah dialami oleh 90 orang

(93,7 persen) pasien lainnya.9,10,29

Manifestasi Kuku pada Pasien Hemodialisis 4.11 Tabel Gambaran Lindsay’s Nails pada Pasien Hemodialisis

Lindsay’s Nails Jumlah Pasien Presentase (%)

Terdapat Lindsay’s Nails 19 19,7%

Tidak terdapat Lindsay’s 77 80,2%

Nails

Total 96 100%

Lindsay’s nails merupakan kelainan kuku yang paling sering ditemukan pada

pasien hemodialisis. Half and Half nails atau Lindsay nails terjadi akibat edema

pada bantalan kuku sedangkan lempeng kuku tidak terjadi kelainan. Hipotesis

lain menyebutkan bahwa Lindsay nails juga dapat terjadi diduga akibat tingginya

kadar β - melanocyte stimulating hormone yang mengaktivasi melanosit

sehingga terjadi penimmbunan melanin di lempeng kuku. Beberapa penelitian

melaporkan bahwa prevalensi manifestasi kelainan kuku ini terjadi pada sekitar

16% sampai 50,6% pasien gagal ginjal kronik. Lindsay’s nails lebih sering di

temukan pada pasien yang melakukan hemodialisis. Pada penelitian sebelumnya

oleh Mariam Seikh, Lindsay’s Nails ditemukan pada 76% pasien hemodialisis.

Pada penelitian ini ditemukan Lindsay’s nails pada 19 orang (19,7 persen) pasien

sedangkan pada 77 orang lainnya (80,2 persen) tidak ditemukan gejala serupa

(Tabel 4.11).27,29,30

14

Manifestasi Kulit Akibat Komplikasi Hemodialisis Tabel 4.12 Manifestasi Kulit Akibat Komplikasi pada Pasien Hemodialisis

Komplikasi Kulit Jumlah Pasien Presentase

Lesi Sekunder

Eksoriasi 26 27,1%

Nodul Prurigo 1 1%

Ekimosis 15 15,6%

Reaksi Alergi 1 1%

Lesi sekunder dapat terjadi akibat siklus gatal garuk yang terjadi terus

menerus pada pasien PGK. Lesi sekunder yang mungkin muncul adalah

eksoriasi, linkenfikasi, nodul prurigo dan jaringan parut. Lesi sekunder yang

terjadi dalam penelitian ini adalah eksoriasi yang ditemukan pada 26 orang (27,1

persen) dan nodul prurigo pada 1 orang (1 persen). Eksoriasi disebabkan oleh

trauma akibat garukan yang dilakukan oleh pasien dalam penelitian ini sebagian

besar akibat gatal pada renal pruritus sedangkan penyebab nodul prurigo belum

diketahui.27,30

Ekimosis terjadi pada 15 orang (15,6 persen) responden dan pada 81 orang

(84,3 persen) tidak ditemukan ekimosis (Tabel 4.12). Berbeda dengan penelitian

oleh Pavel Dyachenko yang menunjukan angka kejadian ekimosis yang lebih

tinggi. Penelitian sebelumnya menunjukan bahwa ekimosis terjadi pada 64,3%

pasien hemodialisis. Sedangkan pada penelitian oleh Mariam Sheikh, ekimosis

terjadi pada 58,3%. Ekimosis diduga terjadi akibat prosedur penusukan jarum

yang kurang tepat pada hemodialisis.27,36

Pada table 4.12, menunjukan bahwa dalam penelitian ini 1 pasien mengaku

pernah mengalami reaksi alergi saat hemodialisis yang ditandai dengan gatal-

gatal dan kemerahan di kulit seluruh tubuh sesaat setelah dilakukannya

hemodialisis. Pada 95 orang (98,9 persen) lainnya mengaku tidak pernah

mengalami gejala serupa. Pada penelitian sebelumnya oleh Mariam Sheikh pada

tahun 2014 di Pakistan, reaksi alergi terjadi pada 7,7% pasien hemodialisis. 25,36

18

SIMPULAN

Berdasarkan hasil analisis dan pembahasan didapatkan beberapa kesimpulan

kelainan kulit dan kuku yang dialami pasien hemodialisis di Rumah Sakit Dustira

adalah xerosis kutis (100%), renal pruritus (88,5%), hiperpigmentasi (84,4%),

kulit pucat (65,6%), uremic frost (6,3%), Lindsay’s Nails (19,7%). Kelainan kulit

seperti dermopati fibrotikans nefrogenik, calcific uremic arteriolopathy, kyrle

disease, porphya cutanea tarda dan lainnya tidak ditemukan dalam penelitian ini.

Kelainan kulit yang dialami oleh pasien hemodialisi di Rumah Sakit Dustira

Cimahi akibat komplikasi PGK atau hemodialisis adalah ekimosis (15,6%), reaksi

alergi (1%), dan lesi sekunder berupa eksoriasi (27,1%) dan nodul prurigo (1%)

Terdapat beberapa saran yang dapat diberikan yaitu dilakukan pemeriksaan

dermatologis untuk mendeteksi kelainan kulit dan kuku sejak dini secara berkala

pada pasien hemodialisis agar tidak terjadi komplikasi seperti munculnya lesi

sekunder atau penurunan kualitas hidup pasien, dilakukan edukasi mengenai

faktor resiko dan pengobatan kelainan kulit dan kuku pada pasien PGK yang

mengalami hemodialisis, disarankan kepada seluruh pasien PGK yang menjalani

hemodialisis untuk berkonsultasi lebih lanjut dengan dokter spesialis kulit bila

kelainan kulit yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan

komplikasi, dilakukan penelitian lanjutan mengenai hubungan etiologi PGK

dengan manifestasi kulit dan kuku, mengenai hubungan lama hemodialisis

dengan manifestasi kulit dan kuku pada pasien PGK yang menjalani

hemodialisis, dan dilakukan penelitian dengan menyertakan pemeriksaan fisik

yang menyeluruh untuk melihat kelainan kulit dan kuku pada responden

sehingga hasil