Kejang pada neonatus SUB-BAG ILMU KESEHATAN ANAK UKK NEUROLOGI ANAK
Kejang pada neonatus
SUB-BAG ILMU KESEHATAN ANAKUKK NEUROLOGI ANAK
Obyektif
Diagnosis Kejang atau bukan Klasifikasi kejang Penegakan diagnosis
Tatalaksana Kapan memulai terapi Pilihan obat antikonvulsan Penghentian obat antikonvulsan
Prognosis
Pendahuluan
Perbedaan neonatus dengan anak besar
Tidak semua kejang neonatus perlu diobati
EEG mutlak diperlukan Menentukan kasus yang harus diobati Kejang elektrografik lebih penting dari
kejang klinis Kejang klinis dapat berhenti, kejang
elektrografik masih ada Terapi pilihan:
Fenobarbital IV Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
Mizrahi & Kellaway.Diagnosis & management of neonatal seizures 1997
Perbedaan neonatus dengan anak besar
Lebih mudah mengalami kejang Lebih resisten terhadap kerusakan
setelah kejang berulang atau status epileptikus
Efek jangka panjang Ambang kejang turun Gangguan belajar dan memori
Volpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Etiologi
Simtomatik HIE, Sepsis, Meningitis, infeksi SSP
kongenital, IVH (prem) Metabolik: Hipoglikemia, hipoCa,
hipoMg,inborn error of metabolism Malformasi kongenital
Epilepsi Berat atau benigna
Bukan kejang
Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
Mizrahi & Kellaway.Diagnosis & management of neonatal seizures 1997
Etiologi
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
1
HIE
IVH
CNS Infection
Unknown
HypoCa
Hypogly
Taksande AM, et al. 2005
Etiologi
Etiologi Awitan kejang Frekuensi relatif
0-3 hari > 3 hari Prem Fullterm
HIE + +++ +++
Perd. intrakranial + + ++ +
Infeksi SSP + + ++ ++
Malformasi otak + + ++ ++
Hipoglikemia + + +
Hipokalsemia + + + +
Kel metabolik + +
Sindrom epilepsi + + +
Diagnosis
Kejang atau bukan Klasifikasi kejang Penegakan diagnosis
Kejang atau bukan Jitteriness vs kejang
Manifestasi klinik Jitteriness Kejang
Abnormalitas gaze/gerakan mataSensitif terhadap stimulusGerakan dominan
Gerakan berkurang dengan fleksi pasifPerubahan fungsi otonom
(-)(+)tremor
(+)
(-)
(+)(-)klonik/jerking(-)
(+)
Volpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Mizrahi & Kellaway.Diagnosis & management of neonatal seizures 1997
Klasifikasi kejang
Tipe kejang
Manifestasi klinik Abnormalitas EEG
Subtle
Klonik
Tonik
Mioklonik
Mouthing,chewing,suckingStaring,eye deviation,blinkingPedalling,swimming,steppingGangguan otonomRhytmic,slow jerkingFokal,multifokal,umumSustained posturingFokal, umumRapid,isolated jerkUmum,mulifokal,fokal
Bervariasi
Sering ditemukanFokal: sering Umum : jarangBervariasi
Mizrahi & Kellaway.Diagnosis & management of neonatal seizures 1997
Subtle
Lebih sering pada prematur Paling sering
Gerak mata rowing Cukup bulan: deviasi mata horisontal Prematur: membuka mata terus, tidak
responsif, fiksasi okular Lain: Mengayuh, mengecap,
mengunyah, apneaVolpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
Apnea
Prematur Lebih sering bukan kejang
Apnea karena prematuritas Sepsis Problem pernapasan
Cukup bulan Beserta gejala lain: deviasi mata, gerak
mulut, membuka mata
Volpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
Subtle
EEG? EEG: Sebagian besar tidak epileptik
Kejang subkorteks atau ‘‘brainstem release phenomena?’’
Percobaan binatang Merupakan kejang subkortikal,
kadang menyebar ke neuron korteks
Volpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
Kejang klonik
Klonik fokal atau klonik multifokal. Term > preterm EEG
Aktivitas kejang berupa gelombang ritmis
Muncul dapat berurutan, atau bersamaan
Volpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
Kejang mioklonik
Bayi cukup bulan atau prematur EEG : +/ - HIE: mioklonus anoksik, karena gangguan
batang otak Sindrom Ohtahara atau Early Myoclonic
Encephalopathy EEG supression-burst Prognosis buruk
Volpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
Apa ada kejang Grand Mal Tonik Klonik?
101 kejang pada 69 bayi dengan video EEG
Tidak ada GMTK
GMTK tidak ditemukan pada bayi kurang 2 bulan di unit epilepsi tersier
Korff C, Nordly DR. Neurology 2005
Kejang tonik
Sekunder gangguan batang otak
EEG normal, kecuali: Disertai fenomena otonom Kejang tonik fokal atau ada deviasi mata
Volpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Zupanc ML.Pediatr Clin N Am 2004
DiagnosisEvaluasi diagnostik
Riwayat kehamilan,persalinan, riwayat kejang dalam keluarga
Darah perifer, gula darah, elektrolit, CSS, EEG, pencitraan (USG,CT Scan,MRI)
Kultur darah,CSS,PCR Penyebab struktural dan infeksi dapat
disingkirkan Inborn error of metabolism
Hahn JS. Neoreviews 2004
Volpe JJ. Eurology of the newborn 2000
Tatalaksana
Kapan memulai terapi Pilihan obat antikonvulsan Penghentian obat antikonvulsan
Kapan memulai terapi
Prinsip utama dalam tatalaksana kejang
Mempertahankan ventilasi dan perfusi Mencari dan memberikan tatalaksana terhadap
etiologi Memberantas kejang
Kapan diberikan obat antikonvulsan ? Obat apa yang diberikan ?
Kapan memulai terapi
Tipe kejang
Karakterisitik klinik
Terapi Konsensus/Kontroversi
Fokal klonik
Fokal tonik
Mioklonik
Generalizedtonic posturing/Motor automatism
Singkat & jarangLama & berulangSingkat & jarangLama & berulangSingkat & jarangDapat diprovokasiHilang dengan tahanan,dapat diprovokasiSebaliknya
OAE opsionalOAEOAE opsionalOAEOAE opsional Tanpa OAETanpa OAE
OAE opsional
KontroversiKonsensusKontroversiKonsensusKontroversiKonsensusKonsensus
Kontroversi
Mizrahi & Kellaway.Diagnosis & management of neonatal seizures 1997
Kapan memulai terapi
Rekomendasi Evans untuk pemberian OAE :
Lama (lebih dari 3 menit) Berulang (lebih dari 3 kali per jam) Mengganggu fungsi vital (ventilasi dan tekanan darah)
Evans D, Levene M.Arch Dis Child Fetal Neonatal 1998
Rennie JM, Boylan GB. Curr Opin Neurol 2003
Pilihan obat antikonvulsan
Terapi standar : Lini pertama : Fenobarbital IV Lini kedua : Fenitoin IV Lini ketiga : Midazolam, lorazepam,lidokain
Jika ada indikasi : glukosa, kalsium glukonas,magnesium sulfat,piridoksin
Riviello JJ. Neoreviews 2004
Rennie JM, Boylan GB. Curr Opin Neurol 2003
Dosis obat antikonvulsanObat Dosis inisial Dosis rumat
Fenobarbital 20-40 mg/kg IV,IM kecepatan IV 1-2 mg/kg/menit
3-4 mg/kg/hr,IV,IM.po,12-24 jam sth inisial
Fenitoin 15-20 mg/kg IV kecepatan max 1 mg/kg/menit
3-4 mg/kg/hr,IV 12-24 jam stlh inisial
Midazolam 0,2 mg/kg IV,kec minimal 5 mnt
0,1-0,4 mg/kg/jam
Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV Dosis sama setiap 8-12 jam
Dextrose 10%
2 ml/kg IV 8 mg/kg/menit
MgSO4 50% 0,2 mg/kg IV
Ca glukonas 10%
2 ml/kg IV
Piridoksin 50-100 mg IV 50-100 mg tiap 12 jam
Penghentian obat antikonvulsan
Hentikan sesegera mungkin Obat antikonvulsan berefek negatif
terhadap perkembangan otak Faktor penentu :
Pemeriksaan neurologiEtiologiGambaran EEG
Volpe JJ. Neurology of the newborn 2000
Evans D,Levene M.Arch Dis Child Fetal Neonatal 1998
Lama pemberian obat antikonvulsan
Rekomendasi Volpe :
Pemeriksaan Neurologis
Normal Abnormal
Obat stop Etiologi
EEG
EEG normal / EEG abnormal
ggn metab sementara
Stop OAE lanjut
Saat
pulang
Lama pemberian obat antikonvulsan
Rekomendasi Volpe :
Pemeriksaan Neurologis
Normal Abnormal
Obat stop EEG
EEG normal EEG abnormal
Stop OAE lanjut
1 bulan
3 Bulan
Lama pemberian obat antikonvulsan
Rekomendasi Evans :Obat antikonvulsan dihentikan jika kejang sudah terkontrol baik secara klinik maupun dengan pemeriksaan EEG
Evans D,Levene M.Arch Dis Child Fetal Neonatal 1998
Prognosis
EtiologiDisgenesis serebral,HIE sedang dan berat :
buruk Karakteristik kejang
Awitan dini,lama,berulang,intractable : buruk
Gambaran EEG : Interiktal dan background pattern
Isoelektrik,voltase rendah,burst-supression :
burukVolpe JJ.Neurology of the newborn 2000
Mizrahi & Kellaway.Diagnosis & management of neonatal seizures 1997
Kesimpulan
Tentukan kejang atau bukan Tentukan etiologi Tatalaksana terhadap etiologi dan kejang Target : kejang klinik dan EEG terkontrol Hentikan obat antikonvulsan sesegera
mungkin Tentukan prognosis EEG sangat diperlukan