KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI) OLEH Dr. MUARA P. LUBIS, Sp.OG NIP: 197510232008121001 DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DIVISI FETO – MATERNAL RSUP. H. ADAM MALIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2010 Universitas Sumatera Utara
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DAFTAR ISIRSUP. H. ADAM MALIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
DIAGNOSA……………………………………...............................................6
(GEMELLI)
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan
dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli
(2 janin),
triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin )
dan seterusnya dengan
frekuensi kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan
bahwa
perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk
triplet 1 : 892,
untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.(9,10,2) Kehamilan kembar
dapat didefinisikan
sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara
simultan.Kehamilan
kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. “Two for the price of
one” atau “Instant
family” kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari
bahwa pada
kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi
obstetrik kecuali post
maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding,
pertumbuhan fetus
yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan
perdarahan post
partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas
perinatal 3-6 kali
lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih
besar.(1,2,3,4)
Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa
sebab :
1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar
dihubungkan
dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin
dan
sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa
angka
kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan
hamil
tunggal.
2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar
lebih besar
dibandingkan hamil tunggal.
penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.
Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat
dari presentasi
sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi
atau pemisahan
Universitas Sumatera Utara
sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau
periode yang
berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi
aortocaval. Berdasarkan
hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II
persalinan pada
bayi kembar dua.
Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat
berkurang atau
dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat
beberapa
langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan
untuk
meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.(5,6)
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta
(dikorionik). Pada
kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu
amnion
(monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar
siam).(9,11,12)
Gambaran Kehamilan Kembar 7
Universitas Sumatera Utara
Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)
2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu
:
Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass
(morula), dalam
3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3
dari kembar
monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan
plasenta
masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.
Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara
4-8 hari),
dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi
antara
sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik
sekitar
4%.
Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan
amnion
sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik,
monoamniotik
Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi
terhambat
dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar
dempet
(kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.
Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum
(7)
Universitas Sumatera Utara
3. Fetus papyraceous
Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5,7)
ETIOLOGI
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda
yaitu
kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga
janin kembar berasal
dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur
serupa,
masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah,
yaitu kembar ovum
tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses
tersebut mungkin
berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai
contoh ,
kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat
ovum.9
Universitas Sumatera Utara
INSIDENSI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga
(70%) adalah
dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar
bervariasi
menurut :
Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada
ras
Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada
ras
Mongoloid)
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia
37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal
Paritas (2% setelah kehamilan keempat)
Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)
Riwayat keluarga
Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak
berbeda oleh
usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000
kelahiran. Insidensi
untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1
kehamilan,
misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 :
803, dan seterusnya. (2,5,9,10,12)
PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu
dengan ovum
di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang
telah
dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan
pertumbuhan fetus,
selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat
fraternal atau
identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan
sperma yang
terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion
terpisah. Berbeda
dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi
membelah lebih awal
saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik
memiliki 1 plasenta,
tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.(6)
Universitas Sumatera Utara
SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI
Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu
yang
pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus
oleh sperma dari
pria yang sama. Superfetasi, terdapat interval selama satu atau
lebih siklus ovulatorik
diantara dua fertilisasi. Superfetasi terjadi akibat ovulasi pada
kehamilan yang telah
ada sebelumnya yang secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai
saat rongga uterus
lenyap akibat fusi desidua kapsularis ke desidua vera.(9,12)
LETAK DAN PRESENTASI JANIN
1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)
6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)
Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain
:
KEMBAR PERTAMA KEPALA SUNGSANG LINTANG
KEPALA 39 13 0,6
SUNGSANG 26 9 0,6
DIAGNOSA
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan
tua, dan
terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan
penyulit janin
multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena
pemeriksa tidak
memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.(9)
Universitas Sumatera Utara
kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi
lamanya amenore, uterus
bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang,
penambahan berat
badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau
obesitas, banyak bagian
kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua
ballotement.(5)
Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :
a. Anamnesis
adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah
mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus
uteri > 4 cm
dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya
penambahan berat
badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding
perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50
%
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin
kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500
gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan
bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi
lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak
bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta
terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau
lebih dengan 1
atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8
minggu
dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari
jumlah kantong
gestasional yang terlihat.
Universitas Sumatera Utara
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan
ganda karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan
kembar
ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua
denyut jantung
janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi
Gambar 7. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar (6)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Kehamilan lewat waktu
4. Kista abdominalis
A. Antepartum
1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal
mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar
mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60
pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists
merekomendasikan
bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih
300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar
2700-2800
kalori/hari)(5,7)
2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat
prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering
dijumpai
dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(5,7)
3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar
dapat
membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar,
istirahat
akan menolong untuk meningkatkan energi.
4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu. (5,6)
5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah
24 minggu
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24
minggu
melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui
tanda-
tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang
dimulai
sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan
menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai
pada
kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan
pada
bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru
bayi
bekerja lebih baik.
Universitas Sumatera Utara
c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32
minggu,
melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya
(nonstress
test)(5,7)
Dengan tujuan :
Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah
satu
janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini
disebut
discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan
cairan
amnion pada masing-masing janin.
7) Non stress test setelah 32 minggu
Mengetahui keadaan janin
8) Konsultasi perinatologi
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan
pemeriksaan cross-match
serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam
dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada
kepala
bayi.
Siapkan SC, atau
Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan
internal
podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak
dijumpai
Universitas Sumatera Utara
Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version
(versi luar)
dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel
untuk
melihat secara akurat letak bayi kedua
c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex:
SC
d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature :
Vertex-vertex : partus per vaginam
Vertex-non vertex : Umumnya SC
Kembar 3 atau lebih : SC
f. Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa
memasuki
pintu atas panggul
bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah
Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A
presentasi
bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking
berhadap-
hadapan.
Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua
memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)
C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia
uteri sekunder.
Universitas Sumatera Utara
kontraindikasi.
Pasang infus dan cairan intravena
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan
DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
Periksa presentasi janin :
persalinan dengan partograf
c. Jika letak lintang, lakukan SC
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan
melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
Janin kedua atau janin berikutnya :
Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan
berikut:
a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau
berikutnya
b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak
memanjang
c. Pemeriksaan DJJ
a. Presentasi janin kedua
b. Keutuhan selaput ketuban
Presentasi Verteks
1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala
secara manual
(dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum
pecah
3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan
janin
4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus
oksitosin dengan cara
cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)
Universitas Sumatera Utara
5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau
terdapat tanda-
tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan
SC.(9,10)
Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan
serviks tidak mengecil
rencanakan partus spontan.
1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I,
beri infus oksitosin
dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x
40”/10’)
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan
bokong
sudah turun
3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ
< 110 x / menit),
lakukan SC
4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi
dengan SC.(9,10)
Letak Lintang
1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban
masih utuh
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat
tinggi,
masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.
b. Secara perlahan tarik janin ke bawah
c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
3) Periksa DJJ diantara his
4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic
version) tidak dianjurkan
atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam
waktu 1 menit
setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III
untuk
mengurangi perdarahan paska persalinan.
KOMPLIKASI(9,11,12,13)
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar
cukup tinggi,
dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik.
Resiko
Universitas Sumatera Utara
terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada
trisemester
pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan
terjadi.
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan
nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel
darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan
ini
berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik
yang lebih
tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan
preterm ( umur
kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 %
dibandingkan dengan
kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena
solutio
plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek
sehingga
plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar
dapat terjadi,
penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. (
Benirschke,
1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin
adanya
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya
disseminated
intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai
dengan jumlah
kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor
lebih tinggi
dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1
: 100 kasus.
Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh
overdistension
uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi
plasenta.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations.
Obstet Gynecol,
1958: 528-41.
2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.
Lecturere
University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html
3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery.
Clinics In
perinatology, 1982: 77-94.
4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk
parturient. Obstet
Gynecol, 1987: 951-64.
5. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted
reproduktif technology
United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly
Report, 2002.
6. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG),
Special
problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December
2004.
7. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics.
Family practice
notebook, LLC. 2000.
8. Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of
Obstetrics
Ultrasound : Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005.
9. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi
18. McGraw-
Hill Company, Texas, 1999.
10. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih
Bahasa Nugroho
e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
11. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi
Ketiga,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
12. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1.
Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.