APKDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
1APK 15Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masukPolicy2APK 1.16Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:Policy and procedure3. pendaftaran layanan rawat jalan 4. penerimaan pasien rawat inap; 5. penerimaan langsung dari layanan gawat darurat 6. proses menahan pasien untuk diobservasi7APK 1.1.34Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatanPolicy and Procedure8APK 22Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakitCriteria or Policies9APK 2.15Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakitPolicy10APK 35Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu Policy11APK 3.26Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpanPolicy and Procedure12APK 3.35Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.Policy13APK 4.42Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujukPolicy and Procedure
HPKDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
1HPK15Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.Policy and Procedure2HPK 21Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan. Policy and Procedure32Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit. Policy and Procedure4HPK 2.35Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).Policy and Procedure5HPK 35Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).Policy and Procedure6HPK 61Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedurPolicy and Procedure7HPK 6.4.11Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah Policy and Procedure8HPK 77Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk penelitian)Policy and Procedure9HPK 111Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.Policy and Procedure102Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.Policy and Procedure
APDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NOSTANDAREPDOKUMENTIPE DOKUMENTINDAK LANJUT1AP 11Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inapPolicy and Procedure22Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalanPolicy and Procedure33Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmenPolicy and Procedure4AP 1.13Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan Policy and Procedure54Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakanPolicy and Procedure6AP 1.21Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakitPolicy and Procedure7AP 1.35Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)Policy and Procedure8AP 1.4.11Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakitPolicy and Procedure92Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakitPolicy and Procedure10AP 23Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.Policy and Procedure115Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien iniPolicy and Procedure12AP 35Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulisPolicy and Procedure13AP 5.13Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahayaPolicy and Procedure
KPSDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
1KPS 8.44Ada kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi stafPolicy25Ada kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksPolicy3KPS 9.11Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval yang seragam setidaknya tiga tahun sekaliPolicy4KPS 101Rumah sakit menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulangPolicy5KPS 112Ada kebijakan tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf medis yang dilaksanakan dengan proses yang seragamPolicy
MFKDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 201242MFK 7.31Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokokPolicy and Procedure43MFK 8.22Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembaliPolicy
MKIDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 20121MKI 71Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasienPolicy2MKI 101Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.Policy32Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkanPolicy4MKI 111Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.Policy52Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasiPolicy6MKI 121Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasienPolicy7MKI 181Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.Policy83Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkanPolicy or Protocol94Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.Policy or Protocol10MKI 19.21Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakitPolicy112Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakitPolicy125Mereka yang mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit Policy136Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasienPolicy
MPODAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 20121MPO 11Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RSPlan or Policy2MPO 35Kebijakan RS menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasienPolicy3MPO 3.11Kebijakan RS menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisiPolicy42Kebijakan RS menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnyaPolicy53Kebijakan RS menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampelPolicy6MPO 3.32Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jamanPolicy and Procedure73Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jamanPolicy and Procedure8MPO 41Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RSPolicy and Procedure92Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca Policy and Procedure10MPO 73RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke RSPolicy
PABDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 20121PAB 31Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.Policy and ProcedureKebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasia) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai; d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien; e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. 3Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasienPolicy2PAB 5.31Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesiPolicy2Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedurPolicy and Procedure3PAB 61Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesiPolicy
PMKPDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 201279PMPK 61Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan:Policy Definition80a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)81b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya82c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan83d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya84PMPK 81Rumah sakit menetapkan definisi KNCPolicy and Definition
PPDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 201285PP 12Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkaitPolicy and Procedure86PP 2.21Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakitPolicy87PP 3.11Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure88PP 3.21Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure89PP 3.31Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure90PP 3.41Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.Policy and Procedure912Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure92PP 3.51Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure932Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure94PP 3.61Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure95PP 3.71Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure96PP 3.81Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure973Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure985Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure99PP 3.91Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuaiPolicy and Procedure
PPIDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012100PPI 55Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)Policy and Procedure101PPI 73Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko Policy and Procedure102PPI 7.1.11Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsaPolicy and Procedure1032Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan:Policy104a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang; 105b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang; 106c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat digunakan lagi; 107d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; dan 108PPI 7.1.1e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan peralatan dan materi yang dipakai ulangPolicy109PPI 7.33Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakitPolicy110PPI 81Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.Policy1112Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf. Policy and Procedure1123Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersediaPolicy and Procedure
SKPDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012113SKP 15Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasiPolicy and Procedure114SKP 24Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsistenPolicy and Procedure115SKP 31Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadaiPolicy and Procedure116SKP 44Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasiPolicy and Procedure117SKP 53Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan perawatan kesehatanPolicy and Procedure118SKP 64Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.Policy and Procedure
TKPDAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012119TKP 1.22Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelolaPolicy and Procedure120TKP 5.13Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut. Policy and Procedure1214Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.Policy and Procedure122TKP 6.13Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.Policy
