KBU-dag 261012 Anders Beich
KBU-dag 261012
Anders Beich
Vigtigste slides + det vi ikke nåede
• Kære KBU-læger,Her følger de vigtigste slides fra i dag + • Lidt om rusens fkt. hos de
personlighedsforstyrrede• et bud på en personlighedsguidet tilgang til
disse (og andre) vanskelige patienter, som ofte giver anledning til frustration / irritation
• Tak for i dag / Anders B
Fire pointer
• Misbrug tjener et formål – det virker
• Lægen kan gøre en forskel (+/-)
• Undervurder ikke stigmatiseringspotentialet
• De misbrugere der ”bliver ved” er psykisk syge (major / minor psykiatri)
4
For
andr
ings
proc
esse
n
IKKEPARAT
5
Hvad er forandring ?
En proces med forskellige stadier
DEN UINTERESSEREDE
Ikke parat - (ikke bevidst- især følelser styrer)
OSERENOSEREN
Ambivalens (især tankerne styrer /
fornuft dominerer / holdning ændres måske)
KØBERENKØBEREN
Klar til overlagt handling (at gøre noget spiller
tilbage på holdninger – kræver tid)
6
Motivationssamtale - forudsætninger
• Ambivalens er det normale hos klienten
• Rette-refleksen kendetegner rådgiveren
• Reaktans / forsvar / modstand er
– et udkomme af mødet mellem 2 personer– forudsiger status quo eller forværring
• Tale om ændring - at formulere tanker om ændring
- vi forpligtes af det vi siger / udtaler
- vi finder ud af hvad vi mener, når vi udtaler det
- forudsiger ændring til det bedre
• Konfrontation som et mål, ikke et middel !
7
Motivationssamtale
grundlæggende beskrivelse• Lade ambivalens komme til udtryk i en
tvangfri atmosfære• Fremkald tale om ændring• Styrk patientens mestringsforventning
ved at• Rulle med modstanden – reflekter selektivt• Lytte aktivt• Udnytte empatiens potentialer• Bruge patientens egen energi
Figur 1. Diagram over målgrupper i behandlingssystemet[1]
[1] Amtsrådsforeningen 2005; Rounsaville m.fl. 1998
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Paranoid
Schizotypal
Schizoid
Borderline
Antisocial
Histrionic
Narcissistic
Dependent
Avoidant
Obsessive-compulsive
Passive-aggressive
1 or > PD
Normals (median 3studies)
Substance abusersn=370
Untreated
Cluster A - de sære
Cluster B - de dramatiske
Cluster C - de ængstelige
Skizotypal
Paranoid
Skizoid
BorderlineAntisocial
HistrioniskNarcissistisk
Dependent
Undvigende
Tvangspræget
Pass-aggress
Personlighedsforstyrrelses-spektret
Personlighedsforstyrrelsernes parkeringsplads
1. Paranoid 2. Narcissistisk3. Dependent4. Passiv-aggressiv5. Borderline6. Antisocial7. Histrionisk8. Tvangspræget9. Undvigende10. Skizoid11. Skizotypal
Hvordan er det så lige, de drikker (rusens funktion i personligheden)
Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Skizoid Verden trænger sig på; indre pres (kedsomhed; meningsløshed)
Genvinder kontrol og distance (jeg er da ligeglad)
Undvigende Sociale kravsituationer: bange for at blive nedgjort
”Slukker for kontakten”; evt afreageres opstemmede følelser
Dependent Selvstændighedskrav; separationsangst
Angstdæmpning. Evt afreageres indestængt vrede (hvilket dog straks afmonteres/undskyldes i ædru tilstand)
Histrionisk Kan ikke rumme følelsesmæssig pine
Søger spænding, selskab eventyr eller acting out: ”Når I ikke elsker mig, så må jeg jo bare gå i hundene …suk (kommer I snart og redder mig?)
Narcissistisk Angst for (alligevel) at være en ”taber” devaluering af selv skam og selvdestruktiv tænkning
Selvet pumpes op gen-idealisering af selv – ”gu´ er jeg da fantastisk!”
Antisocial Ubehag ved oplevelse af egen svaghed
Føler styrke og får energi til acting out af vrede, aggression og hensynsløshed – ”det er kun mig selv, der tæller!”
Tvangspræget
Når overblik og fuldkommen kontrol trues, f.eks. hvis andre bryder normer; frustration holdes tilbage, trykket stiger
Sindsroen genoprettes (men skammer sig…)
Passiv-aggressiv
Skuffet, misundelig, trængt, autonomi udfordret: ubeslutsomhed, umodenhed
Kontrær selvbekræftelse – ”der ingen hjælp – kun til de andre”
Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Skizotypal Social signaltolkning svigter – forstår ikke andre, men tror det selv – forpint, mistænksom, selvhenførende, trist, tom, fremmedgjort
Lindring af angst og affektpres. Opnåelse af distance og utilgængelighed
Borderline Rædsel for frastødelse over-intensitet venlig afhængighed veksler med fjendtlig kontrol ved tegn på at ”redder” trækker sig stærkt psykisk/kropsligt ubehag
Regulerer affekt: forsøger at op- eller nedregulere. Agerer: my misery is your command (jeg har det skidt, tag dig så af mig!)
Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Mønster Sårbarhed/Højrisikofaktorer Rus-funktion
Paranoid Ved den paranoides fjendtlighed bringes andre ofte i en position, hvor de bekræfter den paranoides antagelser opnår ”sikkerhedsafstand”. Er vedholdende i at undvige andres indflydelse, og hvis det kniber skræk for opløsning af selvet. Indestængt vrede. Jalousi. Misundelse
Styrker ufølsom attitude overfor andres lidelser og benægter egne følelser og indre konflikter
Cluster A Personlighedsforstyrrelser (sære; excentriske): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier
Personligheds-forstyrrelse
Dominerende træk
Problem-oplevelse
Problematisk adfærd
Kontakt strategi
Paranoid Mistillid, mistænksomhed
Overdreven fornemmelse af frygt og sårbarhed
Frygter lægen kommer til at gøre skade. Skænderi; konflikter
Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer. Vær empatisk overfor frygt. Undgå direkte udfordring af paranoid tænkning.
Skizoid Social adskillelse.Følelsesmæssig indskrænkning
Angst på grund af krav om kontakt med andre
Venter længe med at søge hjælp. Fremstår utaknemmelig
Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer.Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger.
Skizotypal Sære opfattelser. Socialt isoleret
Sære tolkninger af sygdom.Angst pga krav om kontakt med andre
Venter længe med at søge hjælp. Sære forestillinger, sær adfærd.
Indtag en professionel holdning. Giv tydelige forklaringer.Tolerér/glid af på sære opfattelser og adfærd.Undgå overinvolvering i personlige og sociale problemstillinger.
Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011
Guide til praktiserende læger i forhold til optimering af kontakten med personlighedsforstyrrede patienter
Cluster B Personlighedsforstyrrelser (dramatiske, emotionelle, ustabile): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier
Personligheds-forstyrrelse
Dominerende Træk
Problem-oplevelse
Problematisk adfærd Kontakt strategi
Antisocial Ligegyldighed overfor andres rettigheder
Vrede.Krævementa-litet maskerer frygt
Vrede, impulsiv adfærd, bedrag, manipulerende adfærd
Undersøg omhyggeligt bekymringer og motiver. Kommunikér på en klar og ikke-straffende facon. Sæt klare grænser
Borderline Ustabilitet i mellem-menneskelige relationer, selv-billede og affekt.Udtalt impulsivitet
Skræmmende fantasier om sygdom
Frygt for afvisning og for at blive ladt i stikken. Selv-destruktive handlinger.Idealisering og devaluering af lægen
Undgå overdreven familiaritet.Skemalæg konsultationer.Giv klare lægmandsforklaringer.Tolerér vredesudbrud, men sæt grænser. Vær opmærksom på personlige følelser. Søg råd hos psykiater/psykolog
Histrionisk Udtalt opmærksom-hedssøgende adfærd.Emotionaliserende
Oplevet trussel mod tiltræknings-evne og selvværd
Overdramatise-rende, opmærk-somhedssøgende adfærd. Kan ikke holde fokus på fakta og detaljer. Somatisering
Undgå overdreven familiaritet.Vis professionel omsorg for følelser.Lægt vægt på objektive elementer
Narcissistisk GrandiøsitetBehov for beundring. Mangler empati
Angst forårsaget af tvivl om personlig formåen
Krævende holdning præget af oplevet berettigelse.Benægter sygdom. Skiftevis roser og nedvurderer lægen
Anerkend bekymring/klager.Giv omhyggelige og faktuelle svar på spørgsmålKanalisér patientens evner i retning af håndtering af sygdommen
Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011
Cluster C Personlighedsforstyrrelser (bange, frygtsomme): Fremtrædelsesformer og kontaktstrategier
Personligheds-forstyrrelse
Dominerende Træk
Problem-oplevelse
Problematisk adfærd
Kontakt strategi
Ængstelig-undvigende
Social hæmning pga frygt for afvisning eller ydmygelse
Letvakt følelse af utilstrække-lighed, lavt selvværd
Tilbageholder informationer, undgår at spørge eller være uenig med lægen
Vær beroligende, validér bekymring, tilskynd klienten til at rapportere symptomer og bekymringer
Dependent Ekstraordinært behov for omsorg.Underdanig og klyngende adfærd
Frygt for at blive forladt.Hjælpeløshed
Indtrængende appel om opmærksomhed. Forlængelse af sygdomsadfærd for at fastholde opmærksomhed og omsorg.
Vær beroligende. Aftal regelmæssige check-ups. Sæt realistiske grænser for tilgængelighed.Træk på andre, der kan støtte paienten.Undgå at afvise patienten
Tvangspræget Stærk optagethed af orden, perfektion og kontrol
Frygt for at miste kontrollen over fysiske funktioner og følelser
Frygt for at slippe kontrol.Stor trang til at stille spørgsmål og optagethed af detaljer.Vrede over forstyrrelse af rutiner
Gennemfør grundig anamnese og undersøgelse.Giv udførlige forklaringer.Lad være at betone usikkerheds-momenter.Tilskynd klienten til at bakke op om behandlingen.
Adapted with permission from Feder A. Robbins SW, Ostermeyer B. Personality disorders. In: Feldman MD, Christensen JF. Behavioral medicine in primary care.2 d ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical, 2003:231-52 – oversat og yderligere tilpasset af Per Nielsen, 2011