Katholisches Klinikum Essen Abrechnungswesen im Krankenhaus · Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwangerschaftsdauer bis 25 vollendete Wochen (SSW) oder mit

Abrechnungswesen im Krankenhaus Patientenhochschule 01.09.2015

Katholisches Klinikum Essen

03.09.2015 2

Zu meiner Person

Seit 10-2013 Leiter kfm. Controlling im Katholischen Klinikum

Essen

Controller am Alfried Krupp Krankenhaus

Controller am Städtischen Klinikum Karlsruhe

Studium an der Universität Duisburg-Essen

Signatur / Kontaktdaten

Carsten Preuß

Leiter Controlling

Fon 0201 6400- 1010

Fax 0201 6400- 1019

Mail [email protected]

Johanniskirchstr. 29 | 45329 Essen

Agenda

1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus

2. Krankenhausfinanzierung

3. Exkurs in die freie Wirtschaft

4. DRG-System

Agenda

1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus

2. Krankenhausfinanzierung

3. Exkurs in die freie Wirtschaft

4. DRG-System

Controlling ist ein Teilbereich des unternehmerischen Führungssystems, dessen

Hauptaufgabe die Planung, Steuerung und Kontrolle aller Unternehmensbereiche ist.

Im Controlling laufen die Daten des Rechnungswesen und anderer Quellen zusammen.

Definition Controlling:

Planung:

Prospektive Leistungsplanung mit den Fachabteilungen

Prospektive Sachkostenplanung

…

Wirtschaftsplanung

Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern

Steuerung/Kontrolle:

Berichtswesen (Betriebsleitung, Fachabteilungen)

Monatliche Kosten- und Leistungsgespräche mit den Fachabteilungsverantwortlichen

…

Dienstleister für alle Bereiche im Unternehmen

Adhoc-Analysen

Verteilung von Informationen

Wirtschaftlichkeitsanalysen

Unternehmensstrategie

…

Betriebs-

leitung Kliniken

Ver-

waltung

Kfm.

Controlling

Kosten-

träger

InEK

KHZV,

KGNW,….

Gastro-

nomie

SAP

KIS

…

Beispiele Berichtswesen

1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus

2. Krankenhausfinanzierung

3. Exkurs in die freie Wirtschaft

4. DRG-System

11

Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972

Vergütung der Betriebskosten über tagesgleiche Pflegesätze

Gewinne und Verluste des Krankenhauses wurden nachträglich ausgeglichen

die monistische Finanzierung wurde durch die duale Finanzierung der

Krankenhäuser abgelöst

14

Duale

Finanzierung

Bet

rieb

skost

en

Kra

nken

kas

sen

1. Säule

Inves

titi

on

skost

en

Bundes

länder

2. Säule

Monistische

Finanzierung

Bet

rieb

s- u

nd

Inves

titi

on

skost

en

Kra

nken

kas

sen

1. Säule

1972

Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972

Vergütung der Betriebskosten über tagesgleiche Pflegesätze

Gewinne und Verluste des Krankenhauses wurden nachträglich ausgeglichen

die monistische Finanzierung wurde durch die duale Finanzierung der

Krankenhäuser abgelöst

Krankenhausplanung seit 1972

Die Länder sind für die Sicherstellung der

Versorgung mit Krankenhausleistungen

verantwortlich

Sie stellen Krankenhaus(bedarfs)pläne auf und

entscheiden über die Aufnahme von

Krankenhäusern in die Pläne

Die Aufnahme in den Krankenhausplan ist

Voraussetzung für die Förderung der

Krankenhäuser.

Investitionsförderung seit 1972

Pauschalförderung

Jährliche Festbeträge unter Berücksichtigung von Größe und Versorgungsstufe für

Instandhaltung von Anlagegütern

Wiederbeschaffung von Anlagegütern

kleinere Baumaßnahmen

Einzelförderung

Langfristige Investitionen auf Antrag des Trägers werden Einzelmaßnahmen

gefördert,

Neubau, Sanierung, Erweiterungsbau, Umbau - einschl. Erstausstattung

Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken

Wofür Krankenhausfinanzierung?

Leistung des Krankenhauses (Definition nach § 107 SGB V)

Krankenhäuser sind Einrichtungen, die Krankheiten erkennen, heilen,

Verschlimmerungen verhüten, Beschwerden lindern oder Geburtshilfe leisten;

stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung

verfügen über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechend diagnostische

und therapeutische Möglichkeiten

arbeiten nach wissenschaftlich anerkannten Methoden

sind in der Lage, durch jederzeit verfügbares ärztliches, Pflege-, Funktions- und

medizinisch-technisches Personal ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu

erbringen.

Das Leistungsspektrum lässt sich damit in die beiden Bereiche

Vorhalteleistungen (Leistungsbereitschaft) und

Behandlungsleistungen unterteilen.

Vorhalteleistung(Fixkosten)

- Personal

- OP / Kreissaal

-Geräte

-Räume

- Heizung / Licht

…

…

Vorhalteleistung(Fixkosten)

- Personal

- OP / Kreissaal

-Geräte

-Räume

- Heizung / Licht

…

…

Vorhalteleistung(Fixkosten)

- Personal

- OP / Kreissaal

-Geräte

-Räume

- Heizung / Licht

…

…

Wie werden Einnahmen generiert?

Stationäre Behandlung

Vorstationär Behandlung

Nachstationäre Behandlung

Ambulante Behandlung

Kostenerstattung aus der

chefärztlichen Nebentätigkeit

Nutzungserstattung

Wahlleistungen

Telefon

Parkgebühren

Trägerzuschüsse / Spenden

Drittmittel

Fördermittel Land

…….

Abrechnungsarten:

Vorstationär

Einweisung

Abrechnung über Fachabteilungspauschalen (80€ - 150€)

+ Großgerätepauschale (80€ - 180€)

Abrechnung mit den Krankenkassen

Pauschale entfällt, wenn ein stationärer Aufenthalt folgt.

Nachstationär (nur wenn Behandlungstage vor- + nachstationär + stationär > oGVWD ist)

Ambulante Behandlung

KV-Notaufnahme (nicht zu verwechseln mit KV-Notfallpraxen)

Abrechnung mit der KV => EBM-Ziffern

Ambulantes Operieren

Abrechnung mit den Krankenkassen => EBM-Ziffer

KV-Ermächtigung

Abrechnung mit der KV => EBM-Ziffer

Stationäre Behandlung

Abrechnung über DRG

1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus

2. Krankenhausfinanzierung

3. Exkurs in die freie Wirtschaft

4. DRG-System

Aktuelles Angebot liegt bei

27 Modellen

Modell 1 Modell 2 ….. Modell 27

Erlös Erlös

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

Erlös

Modell 1 Modell 2 ….. Modell 27

Erlös Erlös

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

Erlös

Unternehmensziel:

- Gewinne erwirtschaften

- Marktanteile gewinnen

=> Fortbestand des Unternehmens sichern.

Modell 1 Modell 2 ….. Modell 27

Erlös Erlös

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

variable und fixe

Kosten

zur Herstellung

und Vertrieb des

angebotenen

Modelles

Erlös

Unternehmensziel:

- Gewinne erwirtschaften

- Marktanteile gewinnen

=> Fortbestand des Unternehmens sichern.

Angebot und Nachfrage (freie Marktwirtschaft)

- Preiseffekt: Preise so festlegen, dass ein möglichst hoher Gewinn erzielt werden kann

- Mengeneffekt: Mengenausweitung, falls keine freie Preisbildung möglich (Konkurrenz)

- Preis & Menge: bei Marktführerschaft (Apple)

- Produktportfolio: Produkte vom Markt nehmen, die unwirtschaftlich sind

Welche Mechanismen lassen sich den Krankenhaussektor übertragen?

Mengeneffekt Preiseffekt

Preis- und

Mengeneffekt

Produkt-

portfolio

anpassen

1. Aufbau und Aufgaben des kfm. Controlling im Krankenhaus

2. Krankenhausfinanzierung

3. Exkurs in die freie Wirtschaft

4. DRG-System

Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen wurde für die deutschen Krankenhäuser

gemäß § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und

pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt. Grundlage bildet das G-DRG-System (German-

Diagnosis Related Groups-System), wodurch jeder stationäre Behandlungsfall mittels einer

entsprechenden DRG-Fallpauschale vergütet wird.

Einführung des DRG-Systems 2003

Zielsetzung der DRG-Vergütung

Gleicher Preis für gleiche Leistung (wird angestrebt).

Voraussetzung

Einheitlicher Basisfallwert

Krankenhaus-individueller Basisfallwert

(2003)

Landesweiter Basisfallwert

(2010)

Bundesweiter Basisfallwert

2015 liegt der

Landesbasisfallwert für NRW

bei 3.190,81€

DRG = Diagnosis Related Groups (diagnosebezogene Fallgruppen)

InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Einführung, Weiterentwicklung und Pflege)

DRG-Fallpauschalen-Katalog = wird jährlich zum Jahreswechsle vom InEK herausgegeben und

bildet die Grundlage der Vergütung für das jeweilige Kalenderjahr.

InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (Einführung, Weiterentwicklung und Pflege)

Was macht das InEK?

InEK

DRG-Katalog

Basis der Abrechnung

Kranken- haus

DRG = Diagnosis Related Groups (diagnosebezogene Fallgruppen)

OPS = Prozeduren (OP, CT, MRT, Labor, Gipsanlegen usw.

ICD = Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnose)

Verweildauer = Tage, stationärer Aufenthalt der Patienten

Casemixpunkt = Fallschwere (variabler Punktwert)

Casemixindex = Fallschwere-Index (Durchschnitt der Fallschwere aller Patienten)

Baserate / Basisfallwert = jährlich fixer Eurowert

Zusatzentgelt = Eurowert

stationärer Aufenthalt

Geschlecht Alter

Vorer-

krankungen

OP

CT

Neben-

diagnose

XX

Beatmungs-

stunden

Endoskopie

Fallspezifische DRG

Verweil-

dauer

ICD Internationale statistische

Klassifikation der

Krankheiten und

verwandter Gesundheits-

probleme

OPS Operationen- und

Prozedurenschlüssel

Ermittlung einer DRG

DRG-Fallpauschalen-Katalog = wird jährlich zum Jahreswechsel vom InEK herausgegeben und

bildet die Grundlage der Vergütung für das jeweilige Kalenderjahr.

Katalogeffekt = Veränderung der Vergütung durch die jährlichen Anpassungen

Partition "A" andere Fallpauschalen

Partition "M" medizinische Fallpauschalen

Partition "O" operative Fallpauschalen

Erster Tag mit

Abschlag 2), 5)

Bew ertungs-

relation/Tag

Erster Tag zus.

Entgelt 3), 5)

Bew ertungs-

relation/Tag

1 2 3 4 6 7 8 9 10

O01A O

Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden

Diagnosen, Schw angerschaftsdauer bis 25

vollendete Wochen (SSW) oder mit intrauteriner

Therapie oder komplizierender Konstellation oder

Mehrlingsschw angerschaft

2,711 22,7 7 0,239 41 0,099

O60B M

Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden

Diagnosen, mindestens eine schw er,

Schw angerschaftsdauer mehr als 33 vollendete

Wochen, ohne komplizierende Konstellation oder

Thromboembolie w ährend der Gestationsperiode

ohne OR-Prozedur

0,741 4,8 1 0,325 10 0,061

O60C MVaginale Entbindung mit schw erer oder mäßig

schw erer komplizierender Diagnose0,634 3,9 1 0,266 7 0,060

O60D MVaginale Entbindung ohne komplizierende

Diagnose0,540 3,3 1 0,208 6 0,061

I04Z O

Implantation, Wechsel oder Entfernung einer

Endoprothese am Kniegelenk mit

komplizierender Diagnose oder Arthrodese

3,544 17,9 5 0,318 32 0,075

B44A A

Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

bei Krankheiten und Störungen des

Nervensystems mit schw erer motorischer

Funktionseinschränkung, mit neurologischer

Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

3,611 27,7 43 0,090

A07C O

Beatmung > 999 Stunden oder > 499 Stunden mit

intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 4900

/ 4600 / 4600 Punkte, mit komplexer OR-Prozedur,

ohne Polytrauma, Alter > 15 Jahre, mit

intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 2352

/ 1932 / 2208 Punkte

29,735 62,8 20 1,344 81 0,450

Untere Grenzverw eildauer Obere Grenzverw eildauer

DRGParti-

tionBezeichnung 6)

Bew ertungsrelation

bei

Hauptabteilung

Mittlere

Verw eil-

dauer 1)

MDC Hauptdiagnosegruppe (Major Diagnostic Category)

MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems

MDC 02 Krankheiten und Störungen des Auges

…

MDC 14 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

MDC 15 Neugeborene

….

MDC 23 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des

Gesundheitswesens

DRG Katalog 2015

besteht aus

1.152 Fallpauschalen

O 01 A

Organsystem / Ursache Schweregrad

Zuordnung zu MDC "A" - höchster Schweregrad

O =Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett "Z" - keine Schweregradunterteilung

operativ-chirurgisch

invasiv

konservativ

Behandlung

01-39

40-59

60-99

Was bedeutet Verweildauer?

Aufnahme Entlassung

Verweildauer

uGVWD oGVWD

=> 5 Tage mVWD => 32 Tag

Aufnahme Entlassung

Aufnahme Entlassung

Aufnahme Entlassung

Auf.Ent.

I07Z - Implantation, Wechsel oder Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese

O01A - Sectio Caesarea (Kaiserschnitt)

0,239 CMP 2,711 CMP 0,099 CMP

mVWDuGVWD oGVWD

22,7 Tage ab 41 Tag1 bis 7 Tag

DRG-Erlös = effektive Bewertungsrelation x Basisfallwert

Normallieger: 2,711 x 3.190,81€ = 8.650,29€

Kurzlieger: (2,711-(0,239 x Tage)) x 3.190,81€ = 7.887,68€

Langlieger: (2,711+(0,099 x Tage)) x 3.190,81€ = 8.966,18€

DRG - O01A

KstBereich 1. ÄD 2. PFD 3. MTD/FD 4. AM5. Impl. /

Transpl.

6. Überiger

med. Bedarf

7. Med.

Infrastr.

8. Übrige

Infrastr.TOTAL

1 Normalstation 837,26 1.566,25 146,87 137,15 0,00 146,78 450,73 1.471,38 4.756,43

2 Intensivstation 103,93 256,36 13,34 18,70 0,00 32,04 37,96 110,47 572,79

3 Dialyseabteilung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -

4 OP-Bereich 214,36 0,00 189,84 9,42 1,62 91,63 81,27 154,43 742,58

5 Anaesthesie 165,87 0,00 111,31 13,88 0,00 36,97 22,26 47,67 397,97

6 Kreißsaal 260,97 0,00 565,19 44,97 0,00 72,20 91,97 362,09 1.397,39

7 Kard. Diagn./Therapie 0,25 0,00 0,25 0,01 0,00 0,25 0,09 0,25 1,10

8 Endosk. Diagn./Therapie 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -

9 Radiologie 3,77 0,00 2,95 0,02 0,00 5,29 1,93 2,43 16,41

10 Labor 41,45 0,00 153,15 77,52 0,00 188,04 20,96 79,07 560,18

11 Übrige diagn./therap. Bereiche 58,60 0,10 70,64 3,99 0,00 34,22 9,45 28,43 205,43

TOTAL 1.686,46 1.822,71 1.253,54 305,67 1,62 607,43 716,63 2.256,22 8.650,29

Berechnung erfolgt ohne Zu- oder Abschläge

DRG-Sollkostenmatrix

DRG - I04Z

KstBereich 1. ÄD 2. PFD 3. MTD/FD 4. AM5. Impl. /

Transpl.

6. Überiger

med. Bedarf

7. Med.

Infrastr.

8. Übrige

Infrastr.TOTAL

1 Normalstation 707,57 1.564,29 65,60 165,80 0,00 151,86 385,79 1.401,16 4.442,06

2 Intensivstation 85,92 189,84 2,82 23,05 0,00 33,18 37,38 101,65 473,83

3 Dialyseabteilung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -

4 OP-Bereich 789,73 0,00 537,20 91,38 1.443,44 510,68 333,54 422,32 4.128,30

5 Anaesthesie 465,92 0,00 290,64 31,60 0,00 97,45 62,43 131,17 1.079,20

6 Kreißsaal 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -

7 Kard. Diagn./Therapie 0,14 0,00 0,07 0,00 0,00 0,01 0,01 0,03 0,26

8 Endosk. Diagn./Therapie 1,07 0,00 0,91 0,03 0,00 0,59 0,41 0,86 3,87

9 Radiologie 29,96 0,00 43,55 0,32 0,00 15,99 13,69 26,78 130,28

10 Labor 19,47 0,00 92,95 177,70 0,00 196,60 10,98 45,09 542,79

11 Übrige diagn./therap. Bereiche 43,45 4,17 276,27 2,07 0,00 50,25 17,96 113,46 507,62

TOTAL 2.143,22 1.758,30 1.310,00 491,95 1.443,44 1.056,60 862,20 2.242,53 11.308,23

Berechnung erfolgt ohne Zu- oder Abschläge

DRG-Sollkostenmatrix

Krankhaus

DRG-

Rechnung

gesetzliche

Kranken-

versicherung

private

Kranken-

versicherung

Selbstzahler

Sozialamt

Krankenhausbudget

Budgetverhandlung

Das Krankenhausbudget wird jährlich prospektiv zwischen den Kostenträger (Krankenkassen)

und dem Krankenhaus verhandelt. In den sogenannten Budgetverhandlungen.

Gründe für höheres Budget:

Wachstum aufgrund steigender Nachfrage

Neue Behandlungsmethoden (Biores. Stent)

…

Vereinbarung von Mehrleistungen

Mehrleistungen müssen zu 25% zurückgezahlt werden

Rückzahlung über 3 Jahre

Mehrleistungsabschlag

Mehrleistungen ohne Vereinbarung

Mehrerlöse müssen zu 65% zurückgezahlt werden

Mehrerlösausgleich

DRG-Budget

krankenhaus-

einheitliche

Zusatzentgelte

krankenhaus-

individuelle

Zusatzentgelte

krankenhausindividuelle DRG

Krankenhausbudget

DRG-Budget

krankenhaus-

einheitliche

Zusatzentgelte

krankenhaus-

individuelle

Zusatzentgelte

krankenhausindividuelle DRG

Krankenhausbudget

Preiseffekt

Welche Mechanismen lassen sich den Krankenhaussektor übertragen?

Mengeneffekt

Produkt-

portfolio

anpassen

Preiseffekt Mengeneffekt

Produkt-

portfolio

anpassen

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