1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITASNama: Ny. WtUsia: 56 tahunAlamat: Kertawinangun, RT
04 RW 01 Kecamatan Cidahu, CirebonStatus Marietal: MenikahAgama:
IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir: SMPMRS: 29 Mei
2015
II. ANAMNESISDilakukan secara Autoanamnesis dan Aloanamnesis
terhadap adik kandung Pasien1. Keluhan Utama: Lemah anggota tubuh
sebelah kanan2. Riwayat Penyakit Sekarang:Os datang ke IGD RSUD
Waled dengan keluhan lemah pada anggota tubuh sebelah kanan.
Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu secara tiba-tiba saat
pasien sedang mencuci pakaian. Sebelum anggota tubuh melemah Os
merasakan nyeri kepala hebat disertai pusing dengan pandangan
terasa berputar hingga akhirnya terjatuh. Saat ini anggota tubuh
bagian kanan tidak dapat digerakkan sama sekali. Keluhan lainnya
adalah kesemutan pada kedua telapak tangan dan kaki sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri kepala dan pusing berputar saat ini disangkal
pasien. Tidak ada keluhan pada penglihatan maupun pendengaran. Os
tidak dapat berbicara, juga dirasakan sejak 2 tahun yang lalu,
namun Os masih dapat mengerti kata-kata yang diucapkan oleh orang
lain. Muntah, sebanyak 1 kali 4 hari yang lalu. Muntahan berisi
makanan, tidak menyembur dan tidak berwarna hitam. Mual (+)
disertai nyeri perut (+) seperti terbakar, dirasakan di ulu hati,
tidak menjalar dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Nafsu makan
menurun, tapi Os masih dapat makan dan minum. BAB (+), tinja
berwarna coklat, tidak mencret. Os juga mengeluh nyeri dada di
bagian tengah, terasa seperti terbakar, tidak menjalar. Jantung
berdebar-debar (+), sesak nafas (-), batuk disangkal. Selain itu,
Os mengaku sering kencing, frekuensi tidak diketahui. Nyeri saat
berkemih disangkal, air kencing berwarna kuning. Demam dan kejang
disangkal. Keluhan tidak berkurang dengan istirahat. Os belum
sempat berobat sebelum MRS.3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat
stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS. Riwayat penyakit darah
tinggi (+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrol
secara rutin. TD sistol tertinggi 200 mmHg, diastol tidak
diketahui. Riwayat kencing manis (+), tidak diketahui sejak kapan,
dan tidak terkontrol secara rutin. Kadar gula darah tertinggi tidak
diketahui. Riwayat penyakit jantung (+). Riwayat trauma/kecelakaan
(-). Riwayat penyakit paru (-), hati, asam urat, asma, alergi dan
penyakit kulit disangkal pasien.4. Riwayat Penyakit
Keluarga:Riwayat penyakit darah tinggi (+) dari pihak Ibu. Saat ini
kakak kandung pasien sedang dirawat di RS karena keluhan lemah pada
anggota tubuh dan penurunan kesadaran. 5. Riwayat Sosial dan
pribadi: Riwayat merokok (-) Riwayat konsumsi minuman beralkohol
(-) Riwayat konsumsi obat-obatan (-) Riwayat operasi (-)6. Resume
AnamnesisNy. Wt, 56 tahun, dengan keluhan utama lemah anggota tubuh
sebelah kanan, sejak 2 tahun yang lalu secara tiba-tiba saat pasien
sedang beraktivitas. Sebelum keluhan muncul Os merasakan nyeri
kepala dan pusing kemudian terjatuh. Keluhan lainnya adalah
parestesia (+) pada kedua telapak tangan dan kaki sejak 1 minggu
SMRS. Afasia motorik (+), sejak 2 tahun yang lalu. Muntah (+), 4
hari SMRS disertai mual dan nyeri epigastrium seperti terbakar,
sejak 5 hari SMRS. Nafsu makan menurun, makan dan minum (+). Nyeri
dada (+) di sternum, seperti terbakar. Palpitasi (+), poliuri (+).
Keluhan tidak berkurang dengan istirahat, pengobatan (-). Riwayat
stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS (+). Riwayat hipertensi
(+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrol, TD sistol
tertinggi 200 mmHg, diastol tidak diketahui. Riwayat kencing manis
(+), tidak diketahui sejak kapan, dan tidak terkontrol secara
rutin. Kadar gula darah tertinggi tidak diketahui. Riwayat
hipertensi (+) dari pihak ibu.
III. PEMERIKSAAN FISIK3.1. Status Generalis Keadaan Umum: Sakit
sedang Kesadaran: Composmentis E4V5M6 Tanda-tanda Vital: Tekanan
darah: Kanan: 160/100 mmHg Kiri: 160/100 mmHg Nadi: Kanan: 112
x/menit, isi cukup, regular Kiri: 112 x/menit, isi cukup, regular
Nafas: 24x/menit, tipe torakoabdominal Suhu: 36,4 0 C TB/BB: tidak
diperiksa IMT: tidak diperiksa Status Gizi: tidak diperiksa Anemis:
(-) Ikterik: (-) Sianosis: (-) Udema umum: (-)
3.2. Status Lokalis KepalaBentuk: NormochepalSimetrisitas:
SimetrisEkspresi Wajah: Tampak lemahBekas Luka: (-)Rambut: Hitam,
distribusi merata, tidak mudah patah, tidak mudah rontokEdema:
(-)Nyeri tekan: (-)Massa: (-)
MataOculi Dextra ( OD )PemeriksaanOculi Sinistra ( OS )
Normal,enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Bulbus
okuliNormal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)
Edema (-), Hiperemis (-), Hematom (-), Nyeri tekan (-),
Blefarospasme (-), Ektropion (-),Entropinon (-)PalpebraEdema (-),
Hiperemis (-), Hematom (-), Nyeri tekan (-), Blefarospasme (-),
Ektropion (-),Entropinon (-)
Anemis (-)Hiperemis (-)Edema (-), Injeksi siliar (-), Injeksi
konjungtiva (-), KonjungtivaAnemis (-)Hiperemis (-)Edema (-),
Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-),
Ikterik (-)Sklera Ikterik (-)
HidungNasus DekstraPemeriksaanNasus Sinistra
Bentuk NormalHiperemis (-)Edema (-)Deformitas (-)Nasus
eksternusBentuk NormalHiperemis (-)Edema (-)Deformitas (-)
Bentuk NormalDistribusi silia merataMukosa hiperemis (-)Ulkus
(-)VestibulumEdema (-), Distribusi silia merataMukosa hiperemis
(-)Ulkus (-)
Bentuk NormalCorpal (-)Mukosa hiperemis (-)Mukosa Edem
(-)Sekret(-)Darah (-)Pembesaran concha (-)Cavum NasiBentuk
NormalCorpal (-)Mukosa hiperemis (-)Mukosa Edem (-)Sekret(-)Darah
(-)Pembesaran concha (-)
Deviasi (-)Perdarahan (-)Ulkus (-)Perforasi (-)Corpal (-)Septum
Nasi Deviasi (-)Perdarahan (-)Ulkus (-)Perforasi (-)Corpal (-)
Mulut dan OrofaringMukosa bucal: Warna merah muda, tenangLidah:
Bersih, basahPalatum molle : Tenang, ulkus (-), hiperemis
(-)Dental: Karies (+) di Molar inferior sinistraGinggiva: Edema
(-)Uvula: Normal, tenangTonsil: T1/T1, kriptus DBN, detritus
-/-Faring: Mukosa hiperemis (-), edema (-), granul (-)
TelingaTidak dilakukan
Leher Bendungan vena (-) Kelenjar getah bening: limfadenopati
(-) Massa: (-) Kelenjar Tiroid: Simetris, Nodul (-), Pembesaran
(-), Nyeri tekan (-) Deviasi Trakea: (-)
Toraks Dinding ToraksDinding Toraks Anterior
DekstraPemeriksaanSinistra
SimetrisSimetrisitasSimetris
Datar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)
NormalKulitNormal
NormalPembuluh DarahNormal
NegatifNyeri tekanNegatif
NegatifKrepitasiNegatif
Dinding Toraks Posterior
DekstraPemeriksaanSinistra
SimetrisSimetrisitasSimetris
Datar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)
NormalKulitNormal
NormalPembuluh DarahNormal
NegatifNyeri tekanNegatif
NegatifKrepitasiNegatif
PulmoDekstraPemeriksaanSinistra
InspeksiSimetris saat statis dan dinamisSimetrisitasSimetris
saat statis dan dinamis
(-)Retraksi ICS(-)
Palpasi(-)Nyeri Tekan(-)
SimetrisEkspansi PernafasanSimetris
SimetrisFremitus TaktilSimetris
PerkusiSonor di seluruh lapang paruPerkusi GeneralisSonor di
seluruh lapang paru
ICS-62 jari di atas ICS-6Batas Paru-Hepar,Peranjakan--
AuskultasimenurunVBSmenurun
(-)Wheezing(-)
(-)Rhonki(-)
Chordis Inspeksi: Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari lateral
linea midklavikula kiri. Palpasi: Teraba pulsasi iktus cordis 2
jari lateral linea midklavikula kiri. Kuat angkat normal, thrill
(-). Perkusi :Batas kanan: Sela iga IV linea parasternalis
dekstra.Batas kiri: Sela iga V, 2 jari lateral linea midklavikula
sinistra.Pinggang jantung: Sela iga II linea parasternal sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II (+) reguler, Gallop (-), Murmur
(+)
Abdomen Inspeksi: Cembung, lembut, dan simetris. Ruam (-), caput
medusa (-), striae (+), sikatrik (-), luka bekas operasi (-).
Auskultasi: Peristaltik (+), frekuensi 10 x/menit Perkusi: Timpani
pada kesembilan kuadran. Shifting dullness (-) Palpasi: Dinding
perut: Defans muskular (-), Nyeri tekan superfisial dan profunda
(-) di sembilan kuadran, nyeri lepas (-) di sembilan kuadran,
massa/benjolan (-). Hepar: Ujung lancip, permukaan licin. Murphy
sign (-) Limpa: Pembesaran (-) Ginjal: Balotemen -/-, Nyeri tekan
-/-, nyeri lepas -/-, Nyeri ketok tidak dilakukan.
EkstremitasLENGANKananKiri
Luka(-)(-)
Oedem(-)(-)
Petechie (+)(+)
AkralHangatHangat
Rumple Leede TestTidak dilakukanTidak dilakukan
TUNGKAI dan KAKIKananKiri
Luka(-)(-)
Varises(-)(-)
Oedem(+)(+)
Petechie(-)(-)
AkralHangatHangat
3.3. Status NeurologikA. Kesadaran: Composmentis (E4V5M6)B.
Fungsi Luhur: Tidak dilakukanC. Rangsang Meningeal: Kaku kuduk: (-)
Brudzinski I: -/- Brudzinzki II: -/- Kernig: tidak terbatasD. Saraf
Kranial:
N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan
PenciumanTidak dilakukan
N.II (Opticus)KananKiriKeterangan
VisusLapang pandangPengenalan warnaSesuai pemeriksaSesuai
pemeriksaTidak dilakukanNormalTidak dilakukan
N.III (Oculomotorius)KananKiriKeterangan
PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung
Tidak langsung(-)
Bulat3 mmNormal
(+)(+)(-)
Bulat3 mmNormal
(+)(+)Normal
NormalNormalNormal
NormalNormal
N. IV (Trokhlearis)KananKiriKeterangan
Gerak bola mataNormalNormalNormal
N. V (Trigeminus)KananKiriKeterangan
MotorikKontraksi m.masseter
Deviasi rahangSensorikRefleks kornea
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
(+)Kesan simetris (normal)Normal
Normal
Refleks masseter(+)Normal
N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan
Gerak bola mataNormal
Normal
Normal
N. VII (Facialis)KananKiriKeterangan
Motorik: - kesan simetrisitas wajah - sudut mulut - lipatan
nasolabial - mengerutkan dahi - mengangkat alis - meringis -
kembungkan pipi
Daya perasa
Loudness Balance Test
Turun
TurunMendatar(+)Tertinggal(-)Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Hiperakusis (-)Dbn
DbnDbn(+)DbnDbnTidak dilakukanAsimetris
AsimetrisAsimetrisAsimetrisAsimetrisOs menolak
Tidak dilakukanSimetris
Kesan : Lesi pada n. VII central sinistra
N. VIII (Akustikus)KananKiriKeterangan
PendengaranTidak dilakukan (Instrumen tidak tersedia)
N. IX (Glossofaringeus)KananKiriKeterangan
Arkus faringsDbnDbnNormal
N. X (Vagus)Keterangan
Tes menelan(+)Normal
DisfoniaSulit dilakukan (Os tidak dapat berbicara)
Refleks muntahTidak dilakukan
N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan
Pemeriksaan m.sternocleidomastoideus(+)(+)Simetris
N. XII (Hipoglossus)KananKiriKeterangan
MotorikTrofiTremorDisartriDbnDbnDbnTidak dilakukanDbnDbnDbn
SimetrisSimetrisSimetris
E. MotorikKananKiriKeterangan
Ekstremitas atas Kekuatan Tonus Trofi
Ger.involunter0NormalEutrofi(-)
5NormalEutrofi(-)AsimetrisSimetrisSimetrisDbn
Ekstremitas bawah Kekuatan Tonus Trofi
Ger.involunter0NormotonusEutrofi(-)5NormotonusEutrofi(-)AsimetrisSimetrisSimetrisDbn
KesanHemiplegia Dekstra
F. SensorikKananKiriKeterangan
RabaNyeriSuhu
Propioseptif(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)(+)Tidak
dilakukanTidak dilakukanNormalNormalInstrumen tidak tersedia
Os tidak dapat berbicara
G. RefleksKananKiriKeterangan
Fisiologis Biseps TrisepsPatellaTendon
Achiles(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)NormalNormalNormalNormal
Patologis Hoffman Tromner Babinski
ChaddockGordonOppenheimGondaSchaefer(-)(-)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
H. Fungsi KoordinasiKananKiriKeterangan
Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergTidak dapat
dilakukanTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTidak dapat
dilakukanTidak dapat dilakukan
I. Sistem Saraf OtonomMiksi: dengan kateterDefekasi: (+),
defekasi dalam pembalut
J. Pemeriksaan neurologik lainnya :Lasegue sign: tidak
terbatas
Resume Pemeriksaan Fisik :Dari pemeriksaan fisik, keadaan umum
pasien tampak sakit sedang, dengan tanda vital TD 160/100 mmHg
(Kanan); 160/100 mmHg (kiri), Nadi 112x/menit, Respirasi 24
x/menit, dan suhu 36,40C. Kesan umum tidak tampak anemis, ikterik
maupun sianosis. Pada status lokalis, mata, hidung, mulut dan
orofaring serta leher tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan
paru-paru dalam batas normal, dan pemeriksaan jantung menunjukkan
adanya pergeseran lokasi iktus kordis dan batas apeks jantung ke 2
jari lateral linea midklavikula sinistra di ICS V. Melalui
auskultasi jantung ditemukan bunyi murmur. Hasil pemeriksaan
abdomen dalam batas normal. Pitting oedem (+) di kedua ektremitas
bagian bawah.Pada pemeriksaan neurologis, ditemukan kesan parese
nervus kranialis VII central sinistra. Pemeriksaan motorik
menunjukkan kesan hemiplegia dekstra, dan pemeriksaan refleks
patologis menunjukkan babinski (+).
Diagnosis Banding Stroke Sequelae DD : SH, SNH dengan Hipertensi
Grade II Susp Diabetes Melitus tipe II
IV. Pemeriksaan Penunjang1. LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai
Rujukan
Hematologi Darah rutin
Hemoglobin12,712,5-15,5
Lekosit7,54-10
Eritrosit4,813,8-5,4
Hematokrit3736-48
Trombosit122150-400
MCH26,427
MCHC34,332-36
MCV76,982-98
RDW CV15,411,6-14,6
RDW SD41,229-46
Eosinofil02-4
Basofil10-1
Limfosit2625-40
Monosit82-8
Neutrofil segmen6550-80
Neutrofil batang03-5
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu215