KASUS :Seorang pasien perempuan berusia 43 tahun dokter gigi
dengan datang ke praktek dokter gigi dengan keluhan giginya mulai
terasa goyang dan bau mulut. Anamnesis pasien mempunyai riwayat
penyakit gula dan slalu rutin melakukan pemeriksaan gula
darah.Pemeriksaan intra oral terlihat regio 46 inflamasi dengan
kedalaman saku 4 mm pada daerah vestibular. Dengan pemeriksaan lesi
furkasi derajat II, OH sedang, gigi 35 dan 36 missing, 16 dan 17
karies media. Radiografi terlihat radiolusen di daerah bifurkasi
setinggi tulang, tulang alveolar bagian interdental Normal.Tentukan
diagnosanya?1. Buat rencana perawatan pada kasus di atas?2. Apa
rencana tindakan kuratif yang paling tepat dilakukan dan jelaskan
tindakan tersebut?
PEMBAHASAN KASUSDiagnosaDari gejala klinis yang di dapatkan
melalui pemeriksaaan intra oral maka di dapatkan diagnosa pada
kasus ini adalah: PERIODONTITIS KRONIS MODERETE DENGAN LESI FURKASI
DERAJAT II.Hal ini didasarkan atas :1. Keluhan utama Keluhan utama
pasien giginya mulai teras goyang dan bau mulut2. AnamnesisPasien
memiliku riwayat gula darah dan sampai sekarang terkontrol.3.
Pemeriksaan Intra OralRegio 46 : Inflamasi dengan kedalaman saku 4
mm pada daerah vestibular dengan lesi furkasi derajat 2Missing: 35
dan 36KM: 16 dan 174. Pemeriksaan Ektra OralRadiolusen di daerah
bifurkasi seringgi tulang dan tulang alveolar bagian interdental
normal.
Periodontitis kronis adalah periodontitis yang paling umum
terjadi. Biasanya terjadi pada orang dewasa, namun dapat pula
ditemukan pada anak-anak. Tipe ini adalah tipe periodontitis yang
berjalan lambat, terjadi pada 35 tahun keatas. Periodontitis kronis
disebabkan oleh akumulasi plak dan kalkulus dan kebanyakan
peerkembangan penyakitnya tergolong lamban, namun dapat pula
ditemukan dengan perkembangan cepat. Kecepatan perkembangan
penyakit dapat disebabkan oleh faktor local, sistemik dan faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi interaksi host-bakteri.Faktor
local dapat mempengaruhi akumulasi plak. Faktor sistemik missal
Diabetes Mellitus dan HIV dapat mempengaruhi kemampuan pertahanan
host, faktor lingkungan missal kebiasaan merokok dan stress dapat
juga mempengaruhi respon host terhadap akumulasi plak. Kehilangan
tulang berkembang lambat dan didominansi oleh bentuk
horizontal.Faktor etiologi utama adalah faktor lokal terutama
bakteri gram negatif. Tidak ditemukan kelainan sel darah dan
disertai kehilangan tulang.Karakteristik periodontitis kronis :
Terjadi pada orang dewasa namun dapat pula terjadi pada anak-anak.
Kalkulus subgingival sering ditemukan Disebabkan oleh bermacam
bentuk mikroba. Kecepatan perkembangan penyakit tergolong lamban
hingga sedang dan ada kemungkinan menjadi cepat. Dapat dipengaruhi
oleh faktor local, sistemik, dan faktor lingkungan.EtiologiFaktor
etiologi utama disebabkan karena plak yang menempel pada gigi dan
gingiva.Faktor predisposisi yang berkontribusi dalam peningkatan
resiko terjadinya penyakit :1. Riwayat Periodontitis sebelumnya
Seorang pasien yang pernah menderita periodontitis kronis cenderung
beresiko bagi terjadinya kembali kehilangan perlekatan dan
kehilangan tulang apabila terjadi kembali penumpukan plak.2. Faktor
lokala. Akumulasi plak yang lama kelamaan menjadi kalkulus pada
dentogingival junction merupakan awal inisiasi agen pada etiologi
periodontitis Kronis. b. Bakteri - Phorporymonas gingivalis,
Tannerella forsytha, treponema denticola. memberi efek lokal pada
sel dan jaringan sehingga menyebabkan terjadinya inflamasi.c. Tepi
restorasi yang mengemper (overhanging)d. Lesi karies yang meluas ke
subgingivale. Furkasi akar yang tersingkap karena kehilangan
perlekatan dan tulangf. Gigi berjejal (crowded)3. Faktor
SistemikKebanyakan periodontitis kronis terjadi pada pasien yang
memiliki penyakit sistemik yang dapat mempengaruhi keefektivan
respon host. Diabetes merupakan contoh penyakit penyakit yang dapat
meningkatkan keganasan penyakit ini.4. Faktor Lingkungan dan
perilakua. Kebiasaan merokok diduga mempengaruhi respon pejamu
danmikroflora subgingiva, mengakibatkan : Laju destruksi
periodontal meningkat Kehilangan perlekatan dan tulang, lesi
furkasi, pembentukan kalkulus supragingival lebih banyak.
Pembentukan kalkulus subgingival dan perdarahan probing lebih
sedikit. Saku periodontal lebih dalam.b. Stress diduga dapat
mempengaruhi perluasan dan keparahan karena menekan fungsi
imunitas
5. Faktor GenetikBiasanya kerusakan periodontal sering terjadi
di dalam satu keluarga, hal ini kemungkinan menunjukkan adanya
faktor genetik yang mempengaruhi periodontitis kronis ini. Tanda
Klinis dari Periodontitis Kronis:a. Inflamasi gingiva dan
pendarahanb. Poketc. Resesi gingivad. Mobiliti gigie. Migrasi
gigif. Nyerig. Kerusakkan tulang alveolarh. Halitosis dan rasa
tidak enakKlasifikasi kronis periodontitis dibagi menjadi 2 macam
:1. Klasifikasi berdasarkan distribusi penyakita. Periodontitis
Kronis LokalisataDikatakan periodontitis kronis lokalisata apabila
jumlah gigi yang terkena kurang dari 30% atau kurang dari 30% dari
seluruh sisi di mulut yang terlibat.b. Periodontitis Kronis
GeneralisataApabila lebih dari 30% dari seluruh sisi mulut yang
terlibat.
2. Klasifikasi berdasarkan keparahan penyakita. Taraf Ringan
Taraf ringan ini ditandai oleh adanya kehilangan perlekatan yang
hanya berkisar 1-2 mm.b. Taraf SedangTaraf sedang ditandai oleh
adanya kehilangan perlekatan sebesar 3-4 mm.c. Taraf ParahDitandai
dengan hilangnya perlekatan 5 mm atau lebih.1. Buat rencana
perawatan pada kasus di atas?Rencana perawatan yang akan dilakukan
pada gigi pasien tersebut adalah :LOKASIKASUSRENCANA PERAWATAN
16 dan 17Karies MediaRestorasi
35 dan 36MissingPembuatan Bridge
Regio 46Inflamasi dengan kedalaman saku 4 mm pada daerah
vestibular dengan lesi furkasi derajat 2
Bedah Flep
Pemeriksaan poket periodontalPemeriksaan poket periodontal harus
mempertimbangkan: keberadaan dan distribusi pada semua permukaan
gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe
poket (supraboni atau infaboni; simple,compound atau kompleks).
Metode satu-satunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket
peridontal adalah eksplorasi menggunakan probe peridontal. Poket
tidak terdeteksi oleh pemeriksaan radiografi. Periodontal poket
adalah perubahan jaringan lunak. Radiografi menunjukkan area yang
kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak
menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan
perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau
tulangnya suda diperbaiki. Ujung gutta percha atau ujung perak yang
terkalibrasi dapat digunakan dengan radiografi untuk menentukan
tingkat perlekatan poket peridontal.
Menurut Carranza (1990), kedalaman poket dibedakan menjadi dua
jenis, antara lain:
1. Kedalaman biologis Kedalaman biologis adalah jarak antara
margin gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional
epithelium). 2. Kedalaman klinis atau kedalaman probing Kedalaman
klinis adalah jarak dimana sebuah instrumen ad hoc (probe) masuk
kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukurang
probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan,
dan kecembungan mahkota. Kedalaman penetrasi probe dari apeks
jaringan ikat kejunctional epithelium adalah 0.3 mm. Gaya tekan
pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0.75 N. Teknik
probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis
vertikal gigi dan berjalan secara sirkum ferensial mengelilingi
permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi
terdalam (Carranza, 1990). Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya
sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi
masuknya probe. Maka, dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu
secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket
(Fedidkk, 2004).Untuk mendeteksi adanya interdental craters, maka
probe diletakkan secara oblique baik dari permukaan fasial dan
lingual sehingga dapat mengekplorasi titik terdalam pada poket yang
terletak dibawah titik kontak (Carranza, 1990).
Pada gigi berakar jamak harus diperiksa dengan teliti adanya
keterlibatan furkasi. Probe dengan desain khusus (Nabers probe)
memudahkan dan lebih akurat untuk mengekplorasi komponen horizontal
pada lesi furkasi (Carranza, 1990).
Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik
adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment).
Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva.
Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada
kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun
berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan
yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada
1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah
pada saat margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat
perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan
jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction
(Carranza, 1990). Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan
darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket
atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan setelah probing,
probe perlahan-lahan dumasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah
sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera
setelah penarikan probe, namun perdarahan juga sering tertunda
hingga 30-60 detik setelah probing (Carranza, 1990). Perawatan
pertama yang dilakukan pada keadaan periodontitis kronis : Skaling:
Supragingiva Subgingiva
Root planing
Semua pasien, selain yang menderita masalah akut, harus dirawat
pertama-tama dengan skaling supragingiva untuk mengurangi
gingivitis dan perubahan. Harus dibuat catatan tentang poket
sebelum melakukan skaling subgingiva.Skaling subgingiva adalah
metode paling konservatif dari reduksi poket dan bila poket
dangkal, merupakan satu-satunya perawatan yangn perlu dilakukan.
Meskipun demikian, bila kedalaman poket 4 mm atau lebih, diperlukan
perawatan tambahan. Yang paling sering adalah root planing dengan
atau tanpa kuretase subgingiva.Tujuan root planing adalah untuk
membersihkan sementum nekrosis dan kalkulus serta menghaluskan
permukaan akar. Juga berhubungan dengan membersihkan sementum yang
terinfiltrasi oleh bahan toksik bakteri seperti endotoksin
(LPS).Tujuan skaling dan root planing adalah untuk mendapat
permukaan akar yang halus, bebas deposit dengan sesedikit mungkin
menghilangkan sementum.Kuretase subgingiva yang berhubungan dengan
pembersihan permukaan dalam dinding jaringan lunak poket yang
terdiri dari epithelium dan jaringan ikat yang terinflamasi.
Penyusutan jaringan yang terjadi setelah prosedur ini menyebabkan
poket berkurang kedalamannya.Ketiga komponen pembersihan subgingiva
- skaling, root planing dari kuretase, biasanya dilakukan bersamaan
karena selama skaling subgingiva sulit untuk mencegah tidak
terjadinya kuretase jaringan lunak.Skaling subgingiva dan root
planing dapat merubah komposisi bakterial dari poket. Laju
rekolonisasi dipengaruhi oleh standar kebersihan mulut karena untuk
pertumbuhan ulang plak supragingiva diperlukan rekolonisasi dari
poket (Magnusson dkk., 1984).Waktu yang diperlukan untuk skaling
dan root planing berkisar antara 5-8 jam dan pasien perlu dipanggil
kembali untukn perawatan pengkontrolan setiap 2-4 bulan sekali.
Relaps dapat terjadi pada beberapa pasien walaupun upaya ini
dilakukan dengan akurat.Perawatan pada poket akan dilakukan bedah
flep (surgikal pocket therapy) :Tujuan terapi bedah saku adalah
untuk menyingkirkan perubahan patologis yang terjadi pada dinding
saku, menciptakan kondisi yang stabil dan mudah dipelihara dan bila
memungkinkan untuk meningktkan regenerasi periodontal. Tujuan
tersebut tercapai karena teknik-teknik bedah akan (1) memperbaiki
aksesibilitas ke permukaan akar, sehingga memungkinkan penyingkiran
iritan secara tuntas (2) mengurangi atau menyingkirkan kedalaman
saku, sehingga memungkinkan bagi pasien memlihara permukaan akar
gigi terbebas dari penumpukan plak dan (3) membentuk kembali
jaringan lunak dan jaringan keras periodonsium untuk mendapatkan
topograsi yang harmonis.Bedah flap adalah istilah umum bagi semua
prosedur bedah yang berkaitan dengan perawatan saku periodontal
dimana dilakukan pembukaan flep periodontal. Dengan flep
periodontal dimaksudkan bagian gingiva atau mukosa yang dengan
prosedur bedah dipisahkan dengan jaringan di bawahnya untuk
mendapatkan visibilitas dan aksesibilitas ke permukaan akar gigi
dan tulang alveolar. Flep periodontal dapat diklasifikasikan
berdasarkan atas beberapa kategori yang digunakan pada kasu ini
adalah full thickness flap atau flap ketebalan penuh. Hal ini
dilakukan karna pada kasus ini poket dengan kedalaman 4 mm terdapat
lesi furkasi dengan derajat 2 makanya dilakukan full thickness flap
.Penjelasan Lesi Furkasi Derajat II. (Prob Nebers)Derajat II : Lesi
derajat II termasuk kategori sedang. Lesi jaringan lunak telah
diserti kehilangan tulng yang memungkinkan prob bisa dimasukkan ke
daerah furkasi dari salah satu sisi (bukal/oral) lebih dari 1 mm
tapi belum tembus ke sisi lainnya.Perwatannya Lesi Furkasi derajat
II. Ketika terdapat perkembangan komponen horizontal dari furkasi
(derajat II), perawatan dapat menjadi lebih rumit. Keterlibatan
tulang horizontal yang dangkal tanpa kehilangan tulang vertikal
yang signifikan biasanya memberikan respon yang baik untuk prosedur
flep lokal dengan odontoplasti dan osteoplasti. Isolasi furkasi
kelas II yang parah mungkin memberikan respon terhadap prosedur
bedah flep dengan osteoplasti dan odontoplasti. Perlakuan ini
menurunkan puncak furkasi dan mengubah kontur gingival untuk
memfasilitasi kontrol plak pasien.Desain flapDesain flap yang
digunakan pada kasus ini adalah KONVENSIONAL FLAP/TRADISONAL karena
pas pada kasus dan tidak terlula banyak memeerlukan tempat yang
luas dan di dukung dengan tulang pada bagian interdental yang masih
baik dan normal.
Flap Konvensional Insisi pada flep sebelah vestibular dan flep
sebelah oral sampai ke atau mendekati puncak papila interdental
sehingga papilla interdental terpotong 2 atas bagian vestibular dan
bagian oral.Indikasi: Ruang interdental terlalu sempit, sehingga
keutuhan papilla interdental tidak mungkin di pertahankan Flepnya
hendak diposisikan ke posisi yang baruTipe flep ini dibuat dengan
menggunakan insisi bevel kedalam(Internal bevel incision) dan
terpotongnya papilla interdental di tengah. Dengan insisi bevel ke
dalam sisi interproksimal tidak sepenuhnya tertutup kembali oleh
flep pada waktu dijahit.
Keuntungan dari insisi bevel ke dalam adalah: Epitel saku
tersingkir dengan tuntas Permukaan luar ginggiva yang relatif tidak
terinflamasi dipertahankan sebanyak mungkin Menghasilkan tepi flep
yang runcing dan tipis sehingga mudah di adaptasikan ke batas
tulang-gigiTeknik jahitan yang digunakn adalah jahitan
lansungJahitan yang digunakan merupakan jahitan interdental
tepatnya pada jahitan lansung/simpul (direct/loop suture), dimana
kedua bagian papilla interdental dapat dipertemukan dengan rapat.
Tipe jahitan ini di indikasikan pada bedah flep ini dimana
diharapkan agar flep vestibular dengan flep oral berbaut rapat di
interproksimal.