7/23/2019 Kasus Peb obskar http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 1/38 LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus dengan judul ”Preeklampsia Berat pada Hamil Aterm” Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Doddy Rodiat, p!" sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik #lmu Penyakit $ebidanan dan $andungan di R%D $ara&ang periode ' (anuari )*+' sd +- aret )*+' (akarta, /ebruari )*+', 0dr. Doddy Rodiat, p.!"1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
#ndonesia saat ini sedang menghadapi krisis tantangan global yang tidak ringan, maka
dari itu #ndonesia berkomitmen men4apai Millenium Development Goals 0D"s1 dengan
maksud manusia sebagai 6okus utama program pembangunan. Dari semua target yang ingin
di4apai D"s, khususnya tentang kinerja penurunan Angka $ematian #bu 0A$#1 dan
penurunan Angka $ematian Bayi 0A$B1 se4ara global masih rendah, sehingga perlu target
dimasa mendatang pada tahun )*+' dimana A$# sebesar +*) per +**.*** kelahiran hidup
dan A$B sebesar )8 per +*** kelahiran hidup. Diharapkan dengan mengetahui sedini
mungkin 6aktor56aktor risiko untuk terjadinya komplikasi selama kehamilan dapatmenurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Hal ini masih membutuhkan komitmen
dan usaha keras yang terus menerus untuk me&ujudkan D"s.+
Berdasarkan data dari World Health Organization 0<H!1 tentang angka kematian ibu
di seluruh dunia, ternyata terdapat ' keadaan obsetrik yang menjadi penyebab kematian ibu,
yaitu perdarahan post partum, sepsis, preeklampsia5eklampsia, jalan lahir sempit dan aborsi.
Angka kejadian terjadinya preeklampsia diperkirakan 8,)= dari di setiap angka kelahiran.
Angka ini memberikan total sekitar lebih dari - miliar kasus per tahunnya di seluruh dunia.
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh <H! tahun )*++, dengan peserta &anita yang hamil
atau &anita hamil yang mengakhiri kehamilannya di periode antara tahun +>>?5)**),
terdapat sekitar +-,>= &anita meninggal dengan preeklampsia. elain itu preeklampsia
merupakan pembunuh nomor satu penyebab kematian ibu di Amerika Latin sebanyak )',?=,
disusul oleh A6rika dan Asia sebanyak >,+=. Penelitian ini menjadi salah satu bukti bah&a
preeklampsia merupakan penyebab kematian ibu yang paling serius, selain perdarahan di
seluruh negara, terutama negara yang sedang berkembang.),8,-
Di #ndonesia sendiri tingginya angka kematian ibu menjadi agenda kesehatan yang
paling utama. Berdasarkan Maternal Mortality Ratio, perkiraan terjadi 8**@-** kematian ibu
per +**,*** kelahiran, ini artinya &anita #ndonesia meninggal setiap jamnya karena
kehamilan. Hal ini juga diperkuat menurut urei Demogra6i dan $esehatan #ndonesia tahun
)**? angka kematian ibu adalah )) per +**.*** kelahiran hidup. (ika dibandingkan dengan
target yang ingin di4apai oleh pemerintah pada tahun )*+' dimana A$# sebesar +*) per
+**.*** kelahiran hidup, angka tersebut masih tergolong tinggi.8,'
Ri&ayat A7, teratur di bidan puskesmas + kali per bulan sejak usia
kehamilan ++ minggu, dan + minggu sekali semenjak usia kehamilan 8* minggu.
%" 8 kali di dokter dikatakan hasil baik dan janin tunggal. Pasien sudah imunisasi
TT sebanyak +E.
- Riwayat Hai#
o enar4he 9 +- tahun
o iklus haid 9 teratur 0) hari1
o Lama haid 9 ? hari
o Banyaknya 9 8 kali ganti pembalut sehari
o HPHT 9 +-+-
o Taksiran persalinan 9 )')+'
o %sia $ehamilan 9 858> minggu
o Ri&ayat $B 9 5
- Riwayat Pe!niahan
o enikah dua kali, satu kali saat usia +' th selama ) tahun dengan bujang dan saat
usia +? tahun selama ++ tahun
- Riwayat O$%tet!i
o ")P+A*
# Lahir anak laki5laki usia ? tahun di bidang BBL )'** gr
## Hamil sekarang
- Riwayat Penyait Dahulu
!s menyangkal jika terdapat ri&ayat kejang sebelum hamil dan saat hamil,
hipertensi sebelum hamil, diabetes mellitus, asthma, penyakit jantung, hepatitis, TB paru, ri&ayat alergi obat, maupun ri&ayat alergi makanan. !s juga menyangkal jika
sebelumnya pernah mengalami keputihan selama kehamilan.
- Riwayat Penyait Dalam Kelua!"a
Di dalam keluarga !s, tidak terdapat ri&ayat hipertensi, diabetes mellitus,
asthma, penyakit jantung, hepatitis, TB paru , ri&ayat alergi obat, maupun ri&ayat
tengah yang tidak menunjukkan tanda5tanda in6eksi saluran kemih. $esetaraan
pengukuran proteinuria dengan dipstik yaitu +G dengan kadar *,8 @ *,-' gl, )G dengan
kadar *,-' @ + gl, 8G dengan kadar + @ 8 gl, dan -G dengan kadar 8 gl.)+,))
4 $ejang
$ejang pada eklampsia selalu didahului dengan preeklampsia. $ejang5kejang dimulai
dengan kejang tonik yang berlangsung +' @ 8* detik. $ejang tonik ini segera disusul
dengan kejang klonik. Dia6ragma ter6iksir 0tidak dapat digerakkan1 pada &aktu kejang
sehingga perna6asan tertahan. $ejang klonik berlangsung kurang lebih + menit, setelah
itu berangsur5angsur kejang melemah dan akhirnya penderita diam tidak bergerak.
$ejang yang terjadi pada eklampsia harus dipertimbangkan adanya kemungkinan kejang
akibat penyakit lain. Diagnosis banding eklampsia menjadi sangat penting, misalnya
perdarahan otak, hipertensi, lesi otak, meningitis, dan epilepsi iatrogenik 0disebabkan
tindakan medis1. $ejang pada eklampsia ditandai dengan kejang tonik dan klonik, selain
itu disertai dengan peningkatan tekanan darah yang 4epat, peningkatan suhu badan,
inkontinensia 0ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urin1, dan kadang5kadang
penderita mengalami muntah.+
riteria diagnosti4 preekalmpsia berat yang terpenuhi pada pasien antara lain tekanan
darah +:*++* mmHg 0pada pasien TD +?*++* mmHg1, proteinuria ) g)- jam atau
)G pada dipsti4k 0pada pasien G8 pada dipsti4k1, gangguan serebral9 nyeri kepala dan
gangguan penglihatan, dan nyeri epigastrium.
Mani?e%ta%i Klini%
Tanda dan gejala yang merupakan mani6estasi klinis dari pree4lampsia dan eklampsia9+:
a istem syara6 pusat9 nyeri kepala, gangguan penglihatan, kesadaran menurun, dan dapat
terjadi koma disertai kejang 0eklampsia1 jika pusat motorik terganggu. b istem kardioaskular9 hipertensi dengan derajat berariasi, resistensi askular yang
tinggi, dan gagal jantung.4 istem respirasi9 peningkatan risiko edema paru.
d istem hematologi9 hiperkoagulasi trombosit dan aktiasi system 6ibrinolisis.
e "injal9 penurunan laju 6iltrasi glomerulus, peningkatan proteinuria, peningkatan
"angguan isus pada preeklampsia dan eklampsia dihubungkan dengan terjadinya
asospasme arteri retina.4 $oma
Pasien eklampsia akan mengalami perubahan kesadaran hingga koma akibat edema otak
yang luas. Derajat hilangnya kesadaran dapat dinilai dengan Glasgo( Coma )"ale.d 3dema paru
Penderita preeklampsia mempunyai risiko lebih besar terjadinya edema paru disebabkan
payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah kapiler paru, dan
menurunnya diuresis.
e Asites
Asites 0akumulasi 4airan dalam rongga perut1 yang menyertai preeklampsia dapat terjadi
sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler yang menyeluruh.
6 !liguria!liguria 0produksi urin K '** ml selama )- jam1 pada preeklampsia terjadi karena
hipoolemia sehingga aliran darah ke ginjal menurun yang menyebabkan penurunan
produksi urin.g Tromboemboli
Tromboemboli adalah penyumbatan beberapa bagian system kardioaskular oleh massa
bekuan darah yang tidak terkendali. Preeklampsia berkaitan dengan penyempitan arteri
spiralis pada plasenta yang dapat menyebabkan kondisi iskemia dan tromboemboli.
h indrom H3LLP 0hemolysis& elevated levels o' liver enzymes& lo( platelet "ount 1indrom H3LLP adalah gangguan terkait kehamilan yang dikarakterisir oleh timbulnya
hemolisis, peningkatan enFim hepar 0dis6ungsi hepar1, dan trombositopenia. $eluarnya
enFim hepar terutama AT disebabkan oleh kerusakan dan perdarahan pada hepar. Pada
sindrom H3LLP terjadi lisis trombosit berkelanjutan yang menyebabkan turunnya
trombosit sampai di ba&ah +**.*** selQl.i ,ntrauterine gro(th restri"tion 0#%"R1
#%"R atau pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berat janin kurang dari +*= dari
berat yang harus di4apai pada usia kehamilan tertentu. Penurunan aliran darah
uteroplasenta menyebabkan janin kekurangan oksigen dan nutrisi pada trimester akhir
sehingga timbul pertumbuhan janin terhambat, ditandai dengan lingkar perut yang jauh
lebih ke4il daripada lingkar kepala.
j ,ntrauterine 'etal death 0#%/D1
Peningkatan terjadinya kematian janin intrauterin pada preeklampsia dan eklampsia
se4ara tidak langsung merupakan akibat dari pertumbuhan janin terhambat.
Preeklampsia se4ara signi6ikan meningkatkan risiko kelahiran preterm 0persalinan yang
terjadi sebelum usia kehamilan 8? minggu1 yang iatrogenik atas indikasi maternal karena
memburuknya penyakit ibu mengharuskan terminasi kehamilan 0pengakhiran kehamilan1
lebih a&al.
l As6iksia
As6iksia pada bayi baru lahir adalah kegagalan bayi berna6as se4ara spontan dan teratur
segera setelah lahir. Penurunan aliran darah melalui plasenta pada preeklampsia dapat
mengurangi aliran oksigen ke janin sehingga menimbulkan ga&at janin yang berlanjut
sebagai as6iksia pada bayi baru lahir.
Tata La%ana
Tujuan dasar dari penatalaksanaan preeklampsia adalah9+. terminasi kehamilan dengan kemungkinan setidaknya terdapat trauma pada ibu
maupun janin.). kelahiran bayi yang dapat bertahan.
8. pemulihan kesehatan lengkap pada ibu
Persalinan merupakan pengobatan untuk preeklampsia. (ika diketahui atau
diperkirakan
janin memiliki usia gestasi preterm, ke4enderungannya adalah mempertahankan
sementara janin di dalam uterus selama beberapa minggu untuk menurunkan risikokematian neonatus. )8
$husus pada penatalaksanaan preeklampsia berat 0P3B1, penanganan terdiri dari
penanganan akti6 dan penanganan ekspektati6. <anita hamil dengan P3B umumnyadilakukan persalinan tanpa ada penundaan. Pada beberapa tahun terakhir, sebuah pendekatan yang berbeda pada &anita dengan P3B mulai berubah. Pendekatan ini
mengedepankan penatalaksanaan ekspektati6 pada beberapa kelompok &anita dengan
tujuan meningkatkan luaran pada bayi yang dilahirkan tanpa memperburuk keamananibu. )-
Adapun terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien dengan P3B antara lain
adalah9 )',):
a. tirah baring
b. oksigen
4. kateter menetap
d. 4airan intraena. airan intraena yang dapat diberikan dapat berupa kristaloid
maupun
koloid dengan jumlah input 4airan +'** ml)- jam dan berpedoman pada diuresis,insensible &ater loss, dan 4entral enous pressure 0;P1. Balans 4airan ini harus selalu
dia&asi.
e. agnesium sul6at 0g!-1
. !bat ini diberikan dengan dosis )* 44 g!- )*= se4ara
intraena loading dose dalam -5' menit. $emudian dilanjutkan dengan g!- -*=
sebanyak 8* 44 dalam '** 44 ringer laktat 0RL1 atau sekitar +- tetesmenit. agnesium
sul6at ini diberikan dengan beberapa syarat, yaitu9+. re6leks patella normal
). 6rekuensi respirasi +:E per menit
8. produksi urin dalam - jam sebelumnya +**44 atau *.' 44kgBBjam-. disiapkannya kalsium glukonas +*= dalam +* 44 sebagai antidotum. Bila nantinya
ditemukan gejala dan tanda intoksikasi maka kalsium glukonas tersebut diberikan
dalam tiga menit.6. Antihipertensi
Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik ++* mmHg. Pilihan antihipertensi
yang dapat diberikan adalah ni6edipin +* mg. etelah + jam, jika tekanan darah masih
tinggi dapat diberikan ni6edipin ulangan +* mg dengan interal satu jam, dua jam, atau
tiga jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah pada P3B tidak boleh terlalu agresi6
yaitu tekanan darah diastol tidak kurang dari >* mmHg atau maksimal 8*=. Penggunaanni6edipin ini sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat, dan mudah
mengatur dosisnya dengan e6ekti6itas yang 4ukup baik.
g. $ortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid direkomendasikan pada semua &anita usia kehamilan )-58-minggu yang berisiko melahirkan prematur, termasuk pasien dengan P3B.
Preeklampsia sendiri merupakan penyebab +'= dari seluruh kelahiran prematur. Ada
pendapat bah&a janin penderita preeklampsia berada dalam keadaan stres sehingga
mengalami per4epatan pematangan paru. Akan tetapi menurut 4hi66 dkk, tidak terjadi per4epatan pematangan paru pada penderita preeklampsia. )',):
Pemberian steroid setelah lahir tidak berman6aat karena kerusakan telah terjadi sebelum
steroid bekerja. 7ational #nstitutes o6 Health 07#H1 merekomendasikan9 )',)?
+. emua &anita hamil dengan kehamilan antara )-@8- minggu yang dalam
persalinan prematur mengan4am merupakan kandidat untuk pemberian
). $ortikosteroid yang dianjurkan adalah betametason +) mg sebanyak dua dosisdengan selang &aktu )- jam atau deksametason : mg sebanyak - dosis
intramuskular dengan interal +) jam.
8. $euntungan optimal di4apai )- jam setelah dosis inisial dan berlangsung selama
Penanganan Akti6. $ehamilan dengan P3B sering dihubungkan dengan
peningkatan mortalitas perinatal dan peningkatan morbiditas serta mortalitas ibu.
ehingga beberapa ahli berpendapat untuk terminasi kehamilan setelah usia kehamilanmen4apai 8- minggu. Terminasi kehamilan adalah terapi de6initi6 yang terbaik untuk ibu
untuk men4egah progresi6itas P3B.
#ndikasi untuk penatalaksanaan akti6 pada P3B dilihat baik indikasi pada ibu
maupun janin9+. #ndikasi penatalaksanaan P3B akti6 pada ibu9+,+>,)8
a. kegagalan terapi medikamentosa9
S setelah : jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darahyang persisten
S setelah )- jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan
desakan darah yang persisten b. tanda dan gejala impending eklampsia
4. gangguan 6ungsi hepar
d. gangguan 6ungsi ginjal
e. di4urigai terjadi solusio plasenta6. timbulnya onset partus, ketuban pe4ah dini, dan perdarahan
g. umur kehamilan M 8? minggu
h. #ntra %terine "ro&th Restri4tion 0#%"R1 berdasarkan pemeriksaan %"timbulnya oligohidramnion
). #ndikasi penatalaksanaan P3B akti6 pada janin9
8. #ndikasi lain yaitu trombositopenia progresi6 yang menjurus ke sindrom H3LLP0hemolyti4 anemia, eleated lier enFymes, and lo& platelet 4ount1.
Akan tetapi, keputusan untuk terminasi harus melihat keadaan ibu dan janinnya.
ementara 7o&itF 3R)> dkk membuat ketentuan penanganan P3B dengan terminasikehamilan dilakukan ketika diagnosis P3B ditegakkan. Hasil penelitian juga
menyebutkan
tidak ada keuntungan terhadap ibu untuk melanjutkan kehamilan jika diagnosis P3B telahditegakkan.
Ahmed 8* dkk pada sebuah reie& terhadap P3B melaporkan bah&a terminasi
kehamilan adalah terapi e6ekti6 untuk P3B. ebelum terminasi, pasien telah diberikandengan antikejang, magnesium sul6at, dan pemberian antihipertensi. <agner L$+> juga
men4atat bah&a terminasi adalah terapi e6ekti6 untuk P3B. Pemilihan terminasi se4ara
aginal lebih diutamakan untuk menghindari 6aktor stres dari operasi sesar.).+.?.) Penanganan 3kspektati6
Penanganan ekspektati6. Terdapat kontroersi mengenai terminasi kehamilan
pada P3B yang belum 4ukup bulan. Beberapa ahli berpendapat untuk memperpanjangusia kehamilan sampai seaterm mungkin sampai ter4apainya pematangan paru atau
sampai usia kehamilan di atas 8? minggu. Adapun penatalaksanaan ekspektati6 bertujuan9+. mempertahankan kehamilan sehingga men4apai umur kehamilan yang memenuhi
syarat janin dapat dilahirkan). meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu
Berdasarkan luaran ibu dan anak, berdasarkan usia kehamilan, pada pasien P3B
yang timbul dengan usia kehamilan diba&ah )- minggu, terminasi kehamilan lebihdiutamakan untuk menghindari komplikasi yang dapat mengan4am nya&a ibu 0misalnya
perdarahan otak1. edangkan pada pasien P3B dengan usia kehamilan )' sampai 8-
minggu, penanganan ekspektati6 lebih disarankan.Penelitian a&al mengenai terapi ekspektati6 ini dilakukan oleh 7o4himson dan Petrie
pada tahun +>?>. ereka menunda kelahiran pada pasien P3B dengan usia kehamilan
)?588 minggu selama - jam untuk memberi &aktu kerja steroid memper4epat pematangan paru.
$emudian Ri4k )8 dkk pada tahun +>* juga menunda kelahiran pasien dengan
P3B selama -5?) jam bila diketahui rasio le4itinspingomyelin 0L1 menunjukkanketidakmatangan paru.
Banyak peneliti lain yang juga meneliti e6ekti6itas penatalaksanaan ekspektati6 ini
terutama pada kehamilan preterm. Di antaranya yaitu !dendaal dkk8' yang melaporkanhasil perbandingan penatalaksanaan ekspektati6 dan akti6 pada ' &anita dengan P3B
dengan usia kehamilan )58- minggu. Pasien ini diterapi dengan g!-, hidralaFine,
dankortikosteroid untuk pematangan paru. emua pasien dipantau ketat di ruang ra&at inap.)8
Dua puluh dari ' pasien mengalami terminasi karena indikasi ibu dan janin
setelah - jam dira&at inap. Pasien dengan kelompok penanganan akti6 diterminasikehamilannya setelah ?) jam, sedangkan pasien pada kelompok ekspektati6 melahirkan
pada usia kehamilan rata5rata 8- minggu. !dendaal8' dkk juga menemukan penurunan
komplikasi perinatal pada kelompok dengan penanganan ekspektati6.
Penelitian lain yang dilakukan <itlin8: dkk melaporkan peningkatan angka
pertumbuhan janin terhambat yang sejalan dengan peningkatan usia kehamilan selama
penanganan se4ara ekspektati6.
edangkan Haddad B8? dkk yang meneliti )8> penderita P3B dengan usiakehamilan )-588 minggu mendapatkan +8 kematian perinatal dengan rin4ian +) bayi
pada
kelompok akti6 dan + kematian perinatal pada kelompok ekspektati6. ementara angkakematian ibu sama pada kedua kelompok. Penelitian ini menyimpulkan penanganan P3B
se4ara ekspektati6 pada usia kehamilan )-588 minggu menghasilkan luaran perinatal yang
lebih baik dengan risiko minimal pada ibu.Pada pasien dengan P3B, sedapat mungkin persalinan diarahkan peraginam dengan
beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu9
+. Penderita belum inpartua. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop M
Dalam melakukan induksi persalinan, bila perlu dapat dilakukan pematangan
seriks dengan misoprostol. #nduksi persalinan harus sudah men4apai kala ##dalam &aktu )- jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal dan harus
disusul dengan pembedahan sesar. b. Pembedahan sesar dapat dilakukan jika tidak ada indikasi untuk persalinan
peraginam atau bila induksi persalinan gagal, terjadi maternal distress, terjadi6etal distress, atau umur kehamilan K88 minggu. 8
). Bila penderita sudah inpartu
a. Perjalan persalinan diikuti dengan gra6ik /riedman b. emperpendek kala ##
4. Pembedahan 4esar dilakukan bila terdapat maternal distress dan 6etal distress.
d. Primigraida direkomendasikan pembedahan 4esar.e. Anastesi9 regional anastesia, epidural anastesia. Tidak dianjurkan anastesia
umum.
P!("n(%i%$riteria yang dipakai untuk menentukan prognosis eklampsia adalah 4riteria 3den. Dikatakan buruk jika
memenuhi 4riteria salah satu diba&ah ini, yaitu 9)8