Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih

7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih

1/16

Laporan Kasus Kecil

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN

DEMAM 4 HARI DAN PANSITOPENIA

Oleh:

Aviaddina Ramadhani (G99122022)

Sumayyah Syahidah (G99122106)

Fanny Aprilia Savitri (G99122041)

Residen: Pembimbing:

dr. Dian H dr. Yulyani Werdaningsih, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013


2/16

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Tanggal Selesai Terkontrol Tetap

1. DHF Grade 1 27/04/2013 2. Tonsilofaringitis

akut

27/04/2013

3 Anemia ringan 27/04/2013

LAPORAN KASUS


3/16

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 27 April 2013 di bangsal Melati 3 Wing

RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

A. Identitas penderita

Nama : Tn. B

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Alamat : Pasar Kliwon, Surakarta

No RM : 00-62-17-41

Masuk RS : 26 April 2013

Pemeriksaan : 2 Mei 2013

B. Keluhan utama

Demam

C. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam.

Demam tinggi mendadak. Demam dirasakan di seluruh tubuh. Demam

menurun terutama malam hari. Pasien sulit beraktivitas karena demamnya.

Demam berkurang dengan pemberian obat demam.

Demam disertai dengan nyeri kepala. Keluhan nyeri kepala

dirasakan di bagian depan dan belakang kepala. Nyeri kepala terjadi terus-menerus. Nyeri kepala dirasakan seperti cekot-cekot hingga mengganggu

aktivitas. Nyeri bertambah ketika bangun dari posisi tidur. Nyeri berkurang

dengan pemberian anti nyeri dan istirahat.


4/16

Pasien juga mengeluh mual. Keluhan mual hilang timbul. Mual tidak

disertai dengan muntah. Keluhan mual menyebabkan nafsu makan pasien

menurun. Mual semakin bertambah jika makan. Mual berkurang dengan

pemberian obat.Pasien juga mengeluh perutnya sebah. Keluhan dirasakan sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan bertambah jika makan. Perut

sebah berkurang setelah BAB. Pasien hanya BAB 1 kali dalam 3 hari kurang

lebih - gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, konsistensi keras,

darah (-), lendir (-). Pasien BAK 3-6 kali sehari masing-masing - 1 gelas

belimbing warna kuning jernih. BAK merah (-), nyeri saat BAK (-).

Pasien tidak mengeluh adanya gusi berdarah, mimisan, maupunkeluar bintik-bintik merah di kulit. Di sekitar lingkungan pasien tidak ada

yang menderita demam berdarah, hanya saja ada yang menderita

Chikungunya dan tifoid. Pasien juga mengeluh nyeri telan. Keluhan

bertambah terutama saat makan. Pasien sering mengeluh nyeri telan

sebelumnya. Batuk (-), pilek (-), telinga berdenging (-). Pasien tidak pernah

berkunjung ke luar Jawa atau daerah endemik malaria.

D. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa : (-)

Riwayat sakit gula : (-)

Riwayat tekanan darah tinggi : (-)

Riwayat maag : (+)

Riwayat alergi : (-)

Riwayat sakit asma : (+)

Riwayat mondok : (-)

E. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit serupa : (+) ibu dan adik pasien demam tetapi sudah

sembuh


5/16


6/16

panas (-), perut sebah (+), BAB 1x selama 3

hari, konsistensi keras, warna kuning

kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri perut

saat BAB (-) Sistem musculoskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (+), kejang (-)

Sistem genitouterina : BAK 3-6 x sehari - 1 gelas belimbing,

warna kuning jernih, nyeri ketika buang air

kecil (-), anyang-anyangan (-), panas saat

BAK (-)

System neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan(-), gelisah (-), mengigau (-).

Ekstremitas :

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),

lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan(-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : compos mentis, pasien tampak lemas, kesan gizi cukup

Vital sign :

- Tekanan darah: 110/60 mmHg

- Nadi : 76 x/menit

- Nafas : 16 x/menit

- Suhu : 38,1 C

Status gizi :

- Berat badan : 55 kg


7/16

- Tinggi badan : 165 cm

- BMI : 20,20

- Kesimpulan : normoweight

Kulit : ikterik (-), eritema (-), kulit kering (-), hematoma (-),rumple leed

(+), hematoma (-)

Kepala : mesocephal, rambut hitam, luka (-)

Wajah : moon face (-), sianosis (-), atrofi muskulus temporalis (-),

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm,

reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-), strabismus (-/-)

Hidung : epistaksis (-), napas cuping hidung (-), secret (-)Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketuk mastoid (-)

Mulut : sianosis (-), papil lidah atrofi (-), tonsil T2-T2, detritus (+/+),

faring hiperemis (+), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), luka

sudut bibir (-),

Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, KGB tidak membesar

Thorax : retraksi (-), normochest, simetris

Jantung :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC IV 1 cm linea midclavicularis

sinistra

- Perkusi :

Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas kiri bawah : SIC IV 1 cm linea midclavicularis sinistra

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra- Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Paru :

- Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, tanda inflamasi


8/16

(-)

Dinamis : pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi interkostalis

(-), retraksi supraklavikula (-)

- Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus raba kanan=kiri- Perkusi : sonor/sonor

- Auslkultasi : suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, suara tambahan (-)

Abdomen :

- Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)

- Ausklutasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani, undulasi (-), pekak alih (-), liver span 16 cm, area

troube pekak- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 5 cm bawah arcus

costae dextra, 3 cm bawah processus xyphoideus, lien

schuffner 1

Integumentum:

Petekie rumple leed

+ -

- -

Oedem

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


9/16

Pemeriksaan 27/05/2013 29/05/2013 Satuan Rujukan


10/16

Hematologi rutin

Hemoglobin 16,1 13,3 g/dl 14,0-17,5Hematokrit 47 44 % 33-45Leukosit 1,7 3,3 Ribu/ul 4,5-14,5

Trombosit 63 55 Ribu/ul 150-450Eritrosit 5,69 5,21 Juta/ul 4,50-5,90Index eritrosit

MCV 82,7 /um 80.0-96.0MCH 28,2 Pg 28.00-33.00MCHC 34,1 g/dl 33.00-36.00RDW 14,0 % 11.6-14.6HDW 2,8 g/dl 2.2-3.2MPV 7,5 fl 7.2-11.1PDW 53 % 25-65Hitung jenis

Eosinofil 2,00 % 1.00-2.00Basofil 0 % 0.00-1.00Netrofil 40,00 % 55.00-80.00Limfosit 48,00 % 33.00-48.00Monosit 8,00 % 0.00-6.00LUC/AMC 2,00 % -Kimia klinik

SGOT 61 u/l 0-35SGPT 23 u/l 0-45Lain-lain

Dengue IgG + -Dengue IgM + -

IV. RESUME

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi

mendadak. Demam disertai dengan nyeri kepala, mual, nafsu makan menurun, perut

sebah, sakit menelan. Pasien memiliki riwayat sakit maag dan asma. Keluarga pasien

juga mengalami demam, tetapi sudah sembuh.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,1 C, rumple leed (+), tonsil T2-T2,

detritus (+/+), faring hiperemis, liver span 16 cm, area troube pekak, hepar teraba 5

cm di bawah arcus costae dextra dan 3 cm bawah bawah processus xyphoideus, lien

schuffner 1.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 1,7 103/ul, trombosit 63

103/ul, SGOT 61 u/l, dengue IgG (+), dengue IgM (+).


11/16

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis:

1. Demam 4 hari mendadak tinggi2. Nyeri kepala

3. Mual

4. Nafsu makan turun

5. Perut sebah

6. Sakit menelan

7. Keluarga pasien juga mengalami demam

Pemeriksaan fisik:8. Suhu 38,1 C

9. Rumple leed (+)

10. Tonsil T2-T2

11. Detritus (+/+)

12. Faring hiperemis

13. Liver span 16 cm

14. Area troube pekak

15. Hepar teraba 5 cm di bawah arcus costae dextra dan 3 cm bawah bawah

processus xyphoideus

16. Lien schuffner 1

Pemeriksaan penunjang:

17. Hemoglobin 13,1 g/dl

18. Hematokrit 47%

19. Leukosit 1,7 103/ul

20. Trombosit 63 103

/ul21. SGOT 61 u/l

22. Dengue IgG (+)

23. Dengue IgM (+)


12/16

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Poin 1,2,3,4,5,7,8,9,13,14,15,16,17,18,19,20,21, 22,23 DHF grade 1

2. Poin 1,6,10,11,12 Tonsilofaringitis akut

3. Poin 3,4,6,13,14,15,16,17,18 Anemia ringan

VII. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : DHF grade 1

Ass : Demam mendadak, nyeri kepala, mual, nafsu makan turun, perut sebah,

keluarga pasien juga mengalami demam, suhu 38,1 C, rumple leed (+),

hepatosplenomegali, SGOT 61 u/l, Hb 13,1 g/dl, Hematokrit 47%, leukosit

1,7 10

3

/ul, trombosit 63 10

3

/ul, Dengue IgG (+), dengue IgM (+)IpTx : - Bed rest total

- O2 3 lpm

- Diet lunak TKTP

- Infus NaCl 0,9 % 30 tpm

- Injeksi Metoklopramid 1 ampul (k/p)

- Antasid Syr 3 x CI

- Paracetamol 3 x 500 mg

Ip Mx: - KUVS

- DR 3/24 jam

Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan komplikasi

Problem 2 : Tonsilofaringitis Akut

Ass : Demam mendadak, sakit menelan, tonsil T2-T2, detritus (+/+), faring

hiperemis

IpTx : - Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jamIp Mx: Konsul THT

Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan komplikasi

Problem 3 : Anemia Ringan


13/16

Ass : mual, nafsu makan turun, sakit menelan, hepatosplenomegali, Hb 13,1 g/dl,

Hct 47%,

DD : - Anemia defisiensi besi

- Anemia penyakit kronis- Anemia hemolitik

IpDx : - GDT

- Feritin

- SI

- TIBC

IpTx : - Vitamin B Plex 3 x 1

- Asam folat 400 mg 3 x 1Ip Mx : Awasi tanda perdarahan

Ip Ex : Edukasi tentang anemia dan diet makanan yang banyak mengandung zat

pembentuk Hb darah serta istirahat yang cukup.

TUGAS

Algoritma Diagnosis Demam Dengue dan DBD


14/16

Algoritma Tatalaksana DBD Derajat II


15/16

Algoritma Tatalaksana BDB Derajat III/IV atau SSD


16/16

Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih

Documents