Kasus 1Topik: Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Berat
Tanggal (kasus) : 06/12/2014Presenter: dr. Siti Muawanah
Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Nur Fitriasari
Tempat presentasi : RST TK IV Samarinda
Objektif presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 65 tahun, BAB cair disertai lendir > 10
kali per hari semenjak 2 hari sebelum masuk RS, disertai mual dan
muntah sehingga pasien lemas.
Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan pada
gastroenteritis akut yang disertai dehidrasi.
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien:Nama : Tn. LNomor Registrasi :
Nama Wahana : RST TK IV Telp : Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:Gastroenteritis akut dengan
dehidrasi berat. Pasien mengalami BAB cair disertai lendir > 10
kali per hari semenjak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien juga
mengalami mual muntah setiap kali makan, sehingga pasien tidak mau
makan dan lemas.
2. Riwayat pengobatan:Tidak ada.
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:Pasien memiliki penyakit
hipertensi sejak 5 tahun. Tidak rutin kontrol dan minum obat.
4. Riwayat keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita keluhan
serupa. Riwayat alergi disangkal.
5. Riwayat pekerjaan:Pensiunan TNI-AD.
6. Lain-lain:Pasien sedang dalam perjalanan dari Tanah Grogot
menuju Samarinda sehingga pasien baru dibawa ke RS 2 hari setelah
keluhan dirasakan. Selama di perjalanan pasien jarang makan dan
minum.
Daftar Pustaka:
a. Makmun D, Simandibrata M, Abdullah M, Syam AF, Fauzi A.
Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan
Diare Akut pada Dewasa di Indonesia. Jakarta. 2009.
b. Powel Don W: Approach to the Patient with Diarrhea. In: Text
book of Gastroenterology, 4th edition. Yamada T (Editor). Limphicot
Williams & Wiekeins Philadelphia. USA. 2003.
c. Reed SL. Amebiasis and Infection with Free Living Amebas. In:
Kasper Braunwald, Fauci et al. Harrisons Principle of Internal
Medicine, Vol II 17th ed. McGrawhill. 2009:1275-1280.
d. Sansonetti P, Bergounioux J. Shigellosis. In: Kasper
Braunwald, Fauci et al. Harrisons Principle of Internal Medicine,
Vol II 17th ed. McGrawhill. 2009:962-964.
e. Setiawan B. Diare Akut karena Infeksi. In: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam 4 ed. Vol.III. : Pusat Penerbitan Deapartemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006:1794-1798.
f. Simadibrata M, Daldiyono. DiareAkut. In: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam 5 ed. Vol.I. Jakarta: Pusat Penerbitan
Deapartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009:548-556.
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis gastroenteritis akut.
2. Tatalaksana gastroenteritis akut.
3. Menilai tanda-tanda dehidrasi pada pasien gastroenteritis
akut.
4. Tatalaksana dehidrasi pada pasien gastroenteristis akut.
13
dr. Siti MuawanahNama : Tn. LUmur : 65 tahun
SubjektifBerdasarkan autoanamnesis, Pasien mengeluhkan BAB cair
sejak 2 hari sebelum datang ke RST. BAB cair disertai lendir,
sebanyak > 10x/hari. Selain itu pasien juga merasa mual sehingga
muntah setiap kali ingin makan. BAK terakhir malam hari sekitar
pukul 23.00 wita.Berdasarkan alloanamnesis, Keluarga pasien
mengeluhkan bahwa pasien BAB cair semenjak 2 hari yang lalu.Pasien
juga mual dan muntah tiap kali ingin makan sehingga pasien pada
akhirnya tidak mau makan dan lemas. Pasien dan keluarganya sedang
dalam perjalanan dari Tanah Grogot menuju Samarinda. Selama sakit
pasien tidak ada minum obat apapun. Pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi namun jarang kontrol dan minum obat. Riwayat
merokok disangkal. Riwayat alergi disangkal.
ObjektifKeadaan umum : Sakit berat.Kesadaran : Apatis, GCS
E4V5M6.Berat Badan : 70 kg.Tanda vital : Nadi : 55 kali/menit,
reguler, lemah. Tekanan darah : 90/palpasi. Frekuensi nafas : 28
kali/menit. Suhu : 36,8 oc.Kepala/leher: Konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+).Thoraks: Tidak ditemukan
adanya kelainan.Abdomen: Bising usus (+) kesan meningkat, turgor
kulit mulai berkurang.Ekstremitas: Akral dingin.Anamnesis dan
pemeriksaan fisik sangat mendukung untuk mendiagnosis
gastroenteritis akut yang disertai dehidrasi :1. Pasien dengan
keluhan BAB cair datang dalam keadaan lemas dan delirium. BAB cair
disertai lendir > 10x/hari sudah berlangsung sejak 2 hari
sebelum masuk RS. Dan selama 2 hari pasien jarang makan dan minum
dikarenakan mual dan muntah.2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
mata cowong dan turgor kulit yang melambat sebagai tanda dehidrasi,
tekanan darah 90/palpasi yang menandakan berkurangnya perfusi
jaringan, disertai dengan nadi yang lambat dan lemah. Melalui
auskultasi didapatkan peningkatan bising usus yang mengindikasikan
adanya peningkatan peristaltik usus.
AssessmentDiare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja
berbentuk cair atau setengah cair setengah padat), kandungan air
tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24
jam. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau
cair lebih dari tiga kali sehari. Buang air besar encer tersebut
dapat/tanpa disertai lendir dan darah.Diare akut adalah diare yang
onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari.
Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005,
diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek
dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14
hari. Sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari
14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari
penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi
dapat disebabkan virus, bakteri, dan parasit.Penularan diare akut
karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita
diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri
patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan
penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke
manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus,
atau melalui aktivitas seksual kontak oral-genital atau
oral-anal.Diare akut karena infeksi bakteri yang
mengandung/produksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik
(watery diarrhea) dengan gejala-gejala: mual, muntah, dengan atau
tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang
perut, dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik
timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang
terkontaminasi.Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu
tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian
karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik
atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang
lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat
badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi
menonjol, turgor kulit turun, serta suara menjadi serak. Keluhan
dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.Kehilangan
bikarbonat menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat
berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan
merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih
cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha
badan untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat kembali
normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat
dapat berupa renjatan denga tanda-tanda denyut nadi yang cepat
lebih dari 120x/mnt, tekanan darah menurun sampai tidak terukur.
Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung eksterimitas dingin,
dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium, pada diare akut juga
dapat timbul aritmia jantung.Penurunan tekanan darah akan
menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan akan timbul
anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit
berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal
ginjal akut.Penegakan diagnosis dilakukan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan.a.
Anamnesis Frekuensi diare per hari Lamanya menderita diare Volume
tinja, warna tinja, adanya lender atau darah Gejala lain yang
menyertai diare, misalnya demam, nyeri abdomen, perut kembung, mual
dan muntah Gejala dehidrasi, riwayat buang air kecil terakhir
Riwayat bepergian sebelumnya Makanan yang dimakan Apakah terdapat
orang lain yang menderita gejala sama Riwayat terpajan air yang
tidak steril (camping atau berenang) Pemakaian obat-obatan Faktor
resiko yang mengarah ke infeksi HIV atau infeksi menular seksual
Tanda-tanda diare invasive : diare dengan feses yang disertai darah
(disentri), demam, dan nyeri abdomen Pada disentri basiler
gejalanya berlangsung cepat meliputi defekasi yang sedikit-sedikit
dan dapat terus menerus, sakit perut terutama di sebelah kiri
dengan rasa kolik, muntah-muntah, demam, sakit kepala, cepat
terjadi dehidrasi dan renjatan. Gejala diare cair mendahului
sindrom disentri yang berupa feses mukopurulen dan disertai darah.
Pasien merasa ingin buang air besar terus menerus dan terdapat
tenesmus Colitis amoebiasis timbul 2-6 minggu setelah tertelannya
kista yang infeksius. Onset gejala lambat meliputi gejala nyeri
perut dan diare ringan diikuti oleh malaise, berat badan yang
menurun, dan nyeri perut bagian bawah atau nyeri punggung yang
difus. Pasien dengan gejala disentri yang berat, frekuensi diarenya
10-12 kali per hari, dengan feses mengandung darah dan lendir.b.
Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik terutama untuk menentukan
beratnya diare dan derajat dehidrasi. Perlu dilakukan penilaian
terhadap tanda-tanda vital pasien, status mental pasien, nyeri
tekan pada abdomen atau tanda-tanda peritonitis, dan kualitas
bising usus. Colok dubur dilakukan pada semua kasus diare dengan
feses berdarah, terutama pada usia > 50 tahun. Perlu dilakukan
identifikasi penyakit komorbid.c. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan
yang dilakukan adalah pemeriksaan darah tepi lengkap, elektrolit
serum, fungsi ginjal, analisa gas darah bila diperlukan,
pemeriksaan feses lengkap (termasuk analisis mikrobiologi), serta
serologi amoebiasis. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan kolonoskopi
untuk kasus-kasus tertentu.Indikasi untuk melakukan pemeriksaan
lebih lanjut yaitu diare berat disertai dehidrasi, tampak darah
pada feses, panas > 38,5o C diare > 48 jam tanpa tanda-tanda
perbaikan, kejadian luar biasa (KLB). Nyeri perut hebat pada
penderita berusia > 50 tahun, penderita usia lanjut > 70
tahun, dan pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah.Pada
umumnya diare akut bersifat ringan dan sembuh cepat dengan
sendirinya dengan rehidrasi dan obat antidiare, sehingga jarang
diperlukan evaluasi lebih lanjut. Kondisi yang memerlukan evaluasi
lebih lanjut pada diare akut apabila ditemukan :1. Bila diare
memburuk atau menetap setelah 7 hari, feses harus dianalisis lebih
lanjut.2. Pasien dengan tanda-tanda toksik (dehidrasi, disentri,
demam 38C, nyeri abdomen yang berat pada pasien usia diatas 50
tahun.3. Pasien usia lanjut.4. Muntah yang persisten.5. Perubahan
status mental seperti lethargi, apatis, irritable.6. Terjadinya
outbreak pada suatu komunitas.7. Pada pasien
immunocompromised.Pasien harus dirawat di rumah sakit apabila
ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat, tanda-tanda toksik atau
nyeri perut yang signifikan.
PlanDiagnosisBerdasarkan anamnesis, pasien dengan keluhan BAB
cair datang dalam keadaan lemas dan delirium. Selain BAB cair,
pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan mata cowong dan turgor kulit yang melambat, tekanan
darah 90/palpasi disertai dengan nadi yang lambat dan lemah,
sehingga mengarahkan diagnosis pasien pada gastroenteritis akut
yang disertai dehidrasi berat.
PengobatanSebelum memberikan terapi rehidrasi ada beberapa hal
penting yang harus dilakukan, yaitu :a. Menentukan derajat
dehidrasiPenentuan derajat dehidrasi sangat penting dalam pemberian
terapi rehidrasi. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan
tabel berikut atau dengan skor Daldiyono :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kondisi pasien
cenderung mengarah pada dehidrasi berat.b. Jenis cairan yang akan
digunakanPada diare akut awal yang ringan, tersedia cairan oralit
yag hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3.5 g NaCl, 2.5 g
Natrium bikarbonat dan 1.5 KCl setiap liternya. Cairan ini
diberikan secara oral atau lewat selang nasogastrik. Cairan lain
adalah ringer laktat dan NaCl 0.9% yang diberikan secara
intravena.c. Jumlah cairan yang akan diberikan (metode
Daldiyono)
Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, atau dehidrasi
ringan/sedang maka hanya diberikan cairan per oral. Bila skor sama
dengan atau lebih dari 3 dan disertai syok atau dehidrasi
sedang/berat, diberikan cairan intravena.Kebutuhan cairan pada
pasien = [(1+1+1+1+1-2) : 15] x 10% x 70 (kg) x 1000cc = 1400ccd.
Jadwal pemberian cairanJumlah total kebutuhan cairan menurut BJ
plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam agar
tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.Obat antidiare yang
dapat diberikan diantaranya adalah :a. Turunan opioid : loperamide,
difenoksilat atropine, tinktur opium. Obat ini sebaiknya tidak
diberikan pada pasien dengan disentri yang disertai demam, dan
penggunaannya harus dihentikan apabila diare semakin berat walaupun
sudah diberikan terapi.b. Bismuth subsalicylate : hati-hati pada
pasien immunocompromised, seperti HIV, karena dapat meningkatkan
resiko terjadinya bismuth encephalopathy.c. Obat yang mengeraskan
tinja : attapulgite 4 x 2 tablet/hari atau smectite 3 x 1 sachet
diberikan tiap BAB cair sampai diare stop.d. Obat anti sekretorik
atau enkephalinase : Hidrasec 3 x 1/hariPemberian terapi
antimikroba empirik diindikasikan pada pasien yang diduga mengalami
infeksi bakteri invasive, travellers diarrhea, dan imunosupresi.
Antibiotik yang digunakan adalah :a. Golongan kuinolon yaitu
ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 5-7 hari.b. Alternatifnya
adalah tripetroprim/sulfamethoxazole 160/800 2 x 1 tablet/hari.c.
Apabila diare diduaga oleh Giardia, metronidazole dapat digunakan
dengan dosis 3 x 500 mg/hari selama 7 hari.d. Bila diketahui
etiologinya, maka terapi disesuaikan dengan etiologi.
Pendidikan Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk
membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Makanan yang dikonsumsi
sebaiknya yang tidak ber gas, dan mudah dicerna. Hindari minuman
yang mengandung alkohol atau kafein karena dapat meningkatkan
motilitas dan sekresi usus.Karena penularan diare menyebar melalui
jalur fekal-oral, perlu diberitahukan kepada pasien dan keluarganya
bahwa hal ini dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang
baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet
dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus
diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga
dari kotoran manusia. Makanan dan air merupakan penularan yang
utama, sehingga perlu perhatian khusus. Minum air, air yang
digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk
memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang
keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari
danau, maka air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum
dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus
diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua buah dan sayuran harus
dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan,
saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi.
KonsultasiPada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan
medis, sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat
diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal
yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat
juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat
sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.Dengan penggantian
cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat
baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.