MAKALAH PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI INFEKSI DAN TUMOR “KANKER LEUKEMIA” DOSEN PENGAMPU: Inaratul RH, M.Sc.,Apt DISUSUN OLEH : KELOMPOK : 5 (LIMA) / KELOMPOK C ANGGOTA : 1. AFIFAH MIFTA AULIA R. ( 18123460 A ) 2. AYU PRACILIA SISKA ( 18123462 A ) 3. DEWI LARASWATI
LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI INFEKSI DAN TUMOR// PENYELESAIAN KASUS LEUKEMIA
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MAKALAH PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI
INFEKSI DAN TUMOR
“KANKER LEUKEMIA”
DOSEN PENGAMPU:
Inaratul RH, M.Sc.,Apt
DISUSUN OLEH :
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2015
KELOMPOK : 5 (LIMA) / KELOMPOK C ANGGOTA : 1. AFIFAH MIFTA AULIA R. ( 18123460 A )
2. AYU PRACILIA SISKA ( 18123462 A ) 3. DEWI LARASWATI ( 18123463 A )
4. RINI PRAMUATI ( 18123464 A ) 5. LAILA TASBICHA ( 18123465 A )
KANKER LEUKEMIA
I. PENDAHULUAN
Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai “darah putih” pada tahun
1874, adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk
hematopoetik. Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan genetik pada
satu atau banyak sel di sumsum tulang. Pertumbuhan dari sel yang normal akan tertekan pada
waktu sel leukemia bertambah banyak sehingga akan menimbulkan gejala klinis. Keganasan
hematologik ini adalah akibat dari proses neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi pada
berbagai tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif kelompok sel
ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik.
Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit
yang lain daripada normal dengan jumlah yang berlebihan dan dapat menyebabkan kegagalan
sumsum tulang dan sel darah putih sirkulasinya meninggi.
1.1 Epidemiologi
Leukemia akut merupakan jenis leukemia yang sering ditemukan yaitu sekitar 2-3
kasus per 100.000 orang dengan angka kematian sebesar 4%. Leukemia limfoblastik
akut merupakan jenis leukemia yang paling sering didapatkan pada anak usia 1-5 tahun
dan terbanyak pada anak usia 304 tahun (80%) sedangkan pada dewasa hanya 20%.
Insiden leukemia limfoblastik akut juga berhunungan dengan jenis kelamin dan ras.
Kasus LLA (Leukemia Limfoblastik Akut) pada laki-laki ditemukan lebih banyak
daripada wanita dan lebih banyak ditemukan pada orang kulit putih daripada orang
kulit hitam.
AML (Akut Myeloid Leukemia) merupakan 32% dari seluruh kasus leukemia.
Penyakit ini ditemukan pada anak-anak sebesar (15%) kasus. Leukemia akut pada
anak-anak merupakan 30-40% dari keganasan. Insiden rata-rata 4-4,5
kasus/tahun/1000.000 anak dibawah 15 tahun. Di Negara berkembang 83% ALL, 17%
AML, lebih tinggi pada anak kulit putih dibandingkan kulit hitam. Di Asia kejadian
leulemia pada anak lebih tinggi dari pada anak kulit putih. Di Jepang mencapai
4/10.000 anak, dan diperkirakan tiap tahun terjadi 1000 kasus baru.
1.2 Klasifikasi
Terdapat 4 jenis leukemia, yaitu :
1) Leukemia akut. adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya
komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai
dengan penyebaran ke organ-organ lain. Leukemia akut memiliki perjalanan klinis
yang cepat, tanpa pengobatan penderita akan meninggal rata-rata dalam 4-6 bulan.
a. Leukemia Limfositik Akut (LLA). LLA merupakan jenis leukemia dengan
karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem
limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam)
dan kegagalan organ. LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%)
daripada umur dewasa (18%). Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada
umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan
setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.
b. Leukemia Mielositik Akut (LMA). LMA merupakan leukemia yang
mengenai sel stem hematopoetik yang akan berdiferensiasi ke semua sel
mieloid. LMA merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi
LMA atau Leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering ditemukan
pada orang dewasa (85%) dibandingkan anak-anak (15%). Permulaannya
mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan dengan durasi gejala
yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3 - 6 bulan.
2) Leukemia Kronik. Leukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai
proliferasi neoplastik dari salah satu sel yang berlangsung atau terjadi karena
keganasan hematologi.
a. Leukemia Limfositik Kronis (LLK). LLK adalah suatu keganasan klonal
limfosit B (jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan,
dengan akumulasi progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang
berumur panjang. LLK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang
menyerang individu yang berusia 50 - 70 tahun dengan perbandingan 2 : 1
untuk laki-laki.
b. Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik (LGK/LMK). LGK/LMK
adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan
sel mieloid (seri granulosit) yang relatif matang. LGK/LMK mencakup 20%
leukemia dan paling sering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40-
50 tahun). Abnormalitas genetik yang dinamakan kromosom philadelphia
ditemukan pada 90-95% penderita LGK/LMK. Sebagian besar penderita
LGK/LMK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut fase
krisis blastik yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa
mieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah
merah yang amat kurang.
1.3 Faktor Resiko
- Usia
- Jenis kelamin
- Ras
- Genetik
- Virus
- Sinar radioaktif
- Zat kimia
- Merokok
- Lingkungan (pekerjaan)
II. PATOFISIOLOGI
2.1 Patogenesis
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh
terhadap infeksi. Sel ini secra normal berkembang sesuai perintah, dapat dikontrol
sesuai dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada
sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah
normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemia memblok produksi sel darah
normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemia juga merusak
produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel
tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan.
Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi
kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat
meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom,
atau perubahan struktur termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan
insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih mengubah bahan genetik, dengan
perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel
abnormal.
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih
mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan
tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan
genetik sel yang kompleks). Translokasi kromosom mengganggu pengendalian normal
dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada
akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel
yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam
organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal dan otak.
2.2 Etiologi
Leukemia biasanya mengenai sel-sel darah putih, penyebab dari sebagian besar
jenis leukemia tidak diketahui.
- Virus menyebabkan beberapa leukemia pada binatang (misalnya kucing).
- Virus HTLV-I (Human T-cell Lymphotropic Virus Type I), yang menyerupai virus
penyebab AIDS, diduga merupakan penyebab jenis leukemia yang jarang terjadi
pada manusia, yaitu leukemia sel-T dewasa.
- Pemaparan terhadap penyinaran (radiasi) dan bahan kimia tertentu (misalnya
benzena) dan pemakaian obat antikanker, meningkatkan resiko terjadinya leukemia.
Orang yang memiliki kelainan genetik tertentu (misalnya sindroma Down dan
sindroma Fanconi) juga lebih peka terhadap leukemia.
- Sel darah putih berasal dari sel stem di sumsum tulang. Leukemia terjadi jika proses
pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami gangguan dan
menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali
melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang
kompleks). Penyusunan kembali kromosom (translokasi kromosom) mengganggu
pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tak terkendali dan
menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan
menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal.
Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya, termasuk hati, limpa,
kelenjar getah bening, ginjal dan otak.
2.3 Gejala
Gejala klinis dari leukemia pada umumnya adalah anemia, trombositopenia,
neutropenia, infeksi, kelainan organ yang terkena infiltrasi, hipermetabolisme.
a. Leukemia Limfositik Akut : Umumnya menggambarkan kegagalan sumsum
tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi, pusing,
sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga ditemukan anoreksia,
myeri tulang dan sendi. Hipermetabolisme. Nyeri tulang bisa dijumpai terutama
pada sternum, tibia dan femur.
b. Leukemia Mielositik Akut : Gejala utama LMA adalah rasa lelah, perdarahan dan
infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang. perdarahan
biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia. Penderita LMA dengan leukosit
yang sangat tinggi (lebih dari 100 ribu/mm3) biasanya mengalami gangguan
kesadaran, sesak napas, nyeri dada dan priapismus. Selain itu juga menimbulkan
gangguan metabolisme yaitu hiperurisemia dan hipoglikemia.
c. Leukemia Limfositik Kronik : Sekitar 25% penderita LLK tidak menunjukkan
gejala. Penderita LLK yang mengalami gejala biasanya ditemukan limfadenopati
generalisata, penurunan berat badan dan kelelahan. Gejala lain yaitu hilangnya nafsu
makan dan penurunan kemampuan latihan atau olahraga. Demam, keringat malam
dan infeksi semakin parah sejalan dengan perjalanan penyakitnya.
d. Leukemia Mielositik Kronik : Memiliki 3 fase kronik, fase akselerasi dan fase
krisis blas. Pada fase kronik ditemukan hipermetabolisme, merasa cepat kenyangnya
akibat desakan limpa dan lambung. Penurunan berat badan terjadi setelah penyakit
berlansung lama. Pada fase akselerasi ditemukan keluhan anemia yang bertambah
berat, petekie, ekimosis dan demam yang disertai infeksi.
2.4 Manifestasi Klinik
a. Pilek tidak sembuh-sembuh dan sakit kepala
b. Pucat, lesu, mudah terstimulasi, merasa lemah atau letih
c. Demam, keringat malam dan anoreksia
d. Berat badan menurun
e. Ptechiae, memar tanpa sebab, mudah berdarah dan lebam (gusi berdarah,
bercak keunguan di kulit, atau bintik-bintik merah kecil dibawah kulit).
f. Nyeri pada tulang dan persendian
g. Nyeri abdomen, pembengkakan atau rasa tidak nyaman diperut (akibat
pembesaran limpa).
II.5 Diagnosis
a. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik untuk jenis LLA yaitu ditemukan
splenomegali (86%), hepatomegali, limfadenopati, nyeri tekan tulang dada,
ekimosis dan perdarahan retina. Pada penderita LMA ditemukan hipertrofi gusi
yang mudah berdarah. Kadang-kadang ada gangguan penglihatan yang disebabkan
adanya perdarahan fundus oculi. Pada penderita leukemia jenis LLK ditemukan
hepatosplenomegali dan limfanopati. Anemia, gejala-gejala hipermetabolisme
(penurunan berat badan, berkeringat) menunjukkan penyakit sudah berlanjut. Pada
LGK/LMK hampir selalu ditemukan splenomegali, yaitu pada 90% kasus. Selain
itu juga didapatkan nyeri tekan pada tulang dada dan hepatomegali. Kadang-
kadang terdapat purpura, perdarahan retina, panas, pembesaran kelenjar getah
bening dan kadang-kadang priapismus.
b. Pemeriksaan darah tepi : pada penderita leukemia jenis LLA ditemukan
leukositosis (60%) dan kadang-kadang leupenia (25%). Pada penderita LMA
ditemukan penurunan eritrosit dan trombosit. Pada penderita LLK ditemukan
limfositosis lebih dari 50.000/mm3 , sedangkan pada penderita LGK/LMK
ditemukan leukositosis lebih dari 50.000/mm3.
c. Pemeriksaan sumsum tulang : Pada penderita leukemia akut ditemukan keadaan
hiperseluler. Hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast),
terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang tanpa sel
antara (leukemic gap). Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum
tulang. Pada penderita LLK ditemukan adanya infiltrasi merata oleh limfosit kecil
yaitu lebih dari 40% dari total sel yang berinti. Kurang lebih 95% pasien LLK
disebabkan oleh peningkatan limfosit B. Sedangkan pada penderita LGK/LMK
ditemukan keadaan hiperselular dengan peningkatan jumlah megakariosit dan
aktivitas granulopoeisis. Jumlah granulosit lebih dari 30.000/mm3.
III. SASARAN TERAPI
- Mencegah terjadinya mutasi atau perubahan bahan genetik (DNA/RNA).
- Mencegah replikasi yang dapat menyebabkan pembentukan sel-sel leukemia baru.
- Sel-sel darah pada tubuh pasien.
- Menghentikan pertumbuhan sel kanker.
IV. TUJUAN TERAPI
- Memperbaiki kekurangan nutrisi atau mencegah malnutrisi.
- Mencegah komplikasi dan efek samping yang berhubungan dengan kemoterapi.
- Penurunan mortalitas dan morbiditas.
- Memulihkan sistem imun dan mengurangi terjadinya metastase.
- Memperbaiki kualitas hidup dan mencegah progresi penyakit.
V. STRATEGI TERAPI
Tata LaksanaTerapi
- Farmakologi : Memberikan obat antikanker.
- Non Farmakologi : Memberikan manajemen nutrisi pada pasien kanker leukemia
akut; terapi radiasi; ataupun transplantasi sumsum tulang belakang; meningkatkan
kepatuhan dalam melakukan kemoterapi.
5.1 Guideline Terapi
a) Diagnosa Leukemia
b) Guideline Terapi Leukemia Akut
5.2 Terapi Farmakologi
Kemoterapi
1. Antibiotik (sitotoksik) : produk alamiah bersama alkaloid vinka. Beberapa
antibiotik yang berasal dari jamur streptomyces juga berkhasiat sitostatis.
Mekanisme kerja dengan meningkatkan DNA secara kompleks. Sehingga
sintesisnya terhenti.
2. Antrasiklin : pengikatan afinitas tinggi ke DNA melalui interkelasi yang
mengakibatkan penghambatan sintesis DNAn dan RNA, dan pengguntingan
rantai DNA melalui efeknya pada topoisomerase II. Pengikatan ke membran
untuk mengubah fluiditas dan transport ion. Pembentukan radikal bebas dan
radikal oksigen melalui proses reduksi dimediasi enzim. Obat-obat dari
golongan Doksorubisin, Daunorubisin, Epirubisin, Idarubisin
3. Alkilating agent : zat antikanker pertama yang dikembangkan, khasiat obat
berdasarkan gugus alkilnya yang sangat reaktif dan menyebabkan cross-
linking (saling mengikat) antara rantai DNA didalam inti sel, sehingga
penggandaan sel terganggu dan pembelahan sel dirintangi. Obat-obat
golongan klormetin, klorambusil, melf lan, siklofosfamida dan ifosfamida.
4. Antimetabolit : zat spesifik siklus sel yang mencegah sintesis nukleutida atau
menghambat enzim dengan menyerupai nukleutida berdasarkan mekanisme
kerjanya dapat dibagi 3 kelompok :
- Antagonis asam folat : metotreksat
- Antagonis pirimidin : 5-fluorourasil, Cytarabin
- Antagonis purin : 6-merkaptopurin, 6-tioguanin
Mekanisme kerja dengan mengganggu sintesis DNA dengan jalan antagonis
saingan. Obat menduduki tempat metabolit tersebut dalam sistem enzim
tanpa mengambil alih fungsinya, sehingga sintesis DNA gagal dan
perbanyakan sel terganggu.
5.3 Terapi Non Farmakologi
a. Kemoterapi
- Kemoterapi pada penderita LLA
1. Tahap 1 (terapi induksi) : tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah
untuk membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan
sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan
perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan
banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia. Pada tab
hap ini dengan memberikan kemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin,
vincristin, prednison dan asparaginase.
2. Tahap 2 (Terapi konsolidasi/intensifikasi) : Setelah mencapai remisi
komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertujuan untuk
mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga
timbulnya sel yang resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6
bulan kemudian.
3. Tahap 3 (Profilaksis SSP) : mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan
yang digunaka dalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih
rendah. Pada tahap ini menggunakan obat kemoterapi yang berbeda,
kadang-kadang dikombinasi dengan terapi radiasi, untuk mencegah
leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat.
4. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang) : untuk mempertahankan masa
remisi. Tahap ini biasanya memerlukan waktu 2-3 tahun.
- Kemoterapi pada penderita LMA
1. Fase induksi : regimen kemoterapi yang intensif, bertujuan untuk
mengeradikasi sel-sel leukemia secra maksimal sehingga tercapai remisi
komplit.
2. Fase konsolidai : tindak lanjut dari fase induksi. Kemoterapi konsolidasi
biasanya terdiri dari beberapa siklus kemoterapi dan menggunakan obat
dengan jenis dan dosis yang sama atau lebih besar dari dosis yang
digunakan fase induksi.
- Kemoterapi pada penderita LLK. Derajat penyakit LLK harus ditetapkan
karena menentukan strategi terapi dan prognosis. Salah satu sistem
penderajatan yang dipakai
Stadium 0 : limfositosis darah tepi dan sumsum tulang
Stadium I : limfositosis dan limfadenopati
Stadium II : limfositosis dan splenomegali/hepatomegali
Stadium III : limfositosis dan anemia (Hb < 11 gr/dl)
Stadium IV : limfositosis dan trombositopenia < 100.000/mm3 dengan
atau tanpa gejala pembesaran hati, limpa, kelenjar
Terapi untuk LLK jarang mencapai kesembuhan karena tujuan terapi
bersifat konvensional, terutama untuk mengendalikan gejala. Pengobatab tidak
diberikan kepada penderita tanpa gejala karena tidak memperpanjang hidup.
Pada stadium I dan II kemoterapi pengobatan biasa. Pada stadium III atau IV
diberikan kemoterapi intensif.
- Kemoterapi pada penderita LGK/LMK
1. Fase kronik : Busulfan dan hidroksiurea merupakan obat pilihan yang
mampu menahan pasien bebas dari gejala untuk jangka waktu lama.
Regimen dengan bermacam obat yang intensif merupakan terapi pilihan
fase kronis LMK yang tidak diarahkan pada tindakan transplantasi
sumsum tulang.
2. Fase akselerasi : sama dengan terapi leukemia akut, respon terapi sangat
rendah.
b. Radioterapi
Menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Sinar
berenergi tinggi ditujukan terhadap limpa atau bagian lain dalam tubuh tempat
menumpuk sel leukemia. Menggunakan gelombang atau partikel seperti proton,
elektron, x-ray dan sinar gamma.
c. Transplatasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum tulang
yang rusak dengan sumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang yang rusak dapat
disebabkan oleh dosis tinggi kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu,
transplantasi sumsum tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang
rusak karena kanker. Pada penderita LMK, hasil terbaik (70-80% angka
keberhasilan) dicapai jika menjalani transplantasi dalam waktu 1 tahun setelah
terdiagnosis dengan donor Human Lymphocytic Antigen (HLA) yang sesuai. Pada
penderita LMA transplantasi bisa dilakukan pada penderita yang tidak
memberikan respon terhadap pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada
awalnya memberikan respon terhadap pengobatan.
d. Terapi Suportif
Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yag ditimbulkan
penyakit leukemia dan mengatasi efek samping obat. Misalnya transfusi darah
untuk penderita leukemia dengan keluhan anemia, transfusi trombosit untuk
mengatasi perdarahan dan antibiotik untuk mengatasi infeksi.
VI. PENYELESAIAN KASUS
A. Kasus
Seorang wanita Ny. XYZ 35 tahun masuk ke RS dengan keluhan mual dan muntah
yang menetap, rigor, nyeri mulut yang parah satu minggu setelah kemoterapi dimulai. Tiga
minggu yang lalu dia masuk UGD dengan fatigue (kelelahan mental) yang progresif, kurang
energi dalam beberapa minggu, sakit tenggorokan, kongesti nasal dan radang gusi. Hasil
pemeriksaan dia didiagnosis leukemia akut. Hasil pemeriksaan fisik :
- Keluhan Umum : Diaphoretic (berkeringat), lemah.