KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id SURAT KETERANGAN NOMOR : /UN10.F14.05.01/PP/2020 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Elisa Ambarsari, A.Md.Gz NIP : 197907222005012009 Pangkat, golongan ruang : Penata Muda Tk.I-Gol. III/b Jabatan : Ka.Sub.Bag. Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama : ........................................ ........................................ Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………… Kelas/Tingkat : ………………………………………………………… Wali anak tersebut adalah : Nama : ................................................................. ................. Jabatan : …………………………………………………………. Instansi : …………………………………………………………. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………. Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2020/2021. na/sket/pskg