KASUS KECIL
SEORANG PEREMPUAN 50 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, NEFROPATI DM
STAGE V, DM TIPE II DENGAN OBESE GRADE I, HT STAGE I, ANEMIA
HIPOKROMIK MIKROSITIK, DAN SELULITIS PEDIS SINISTRA
Oleh:Benazier Marcella BG99142088Elita RahmiG99131004
Residen Pembimbing
dr.MakiyatulDR. Sugiarto, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN
UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG PEREMPUAN 50 TAHUN DENGAN CHF NYHA III, DM TIPE II
DENGAN OBESE GRADE I, HT STAGE I, NEUROPATI DM, ANEMIA HIPOKROMIK
MIKROSITIK, DAN SELULITIS PEDIS SINISTRA
Oleh :Benazier Marcella BG99142088Elita RahmiG99131004
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :
Pembimbing,
DR. Sugiarto, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESISA. Identitas Penderita Nama : Ny.SNo. RM:
00925440Jenis kelamin: PerempuanUmur: 50 TahunAlamat:Sidorejo
Sragen Jawa TengahAgama:IslamStatus: MenikahTanggal masuk RS:20 Mei
2015Tanggal dikasuskan:23 Mei 2015
B. Keluhan Utama:Sesak nafas sejak 1 hari
C. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sesak
nafas. Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba dan terus menerus sejak 1
hari SMRS. Pasien mengeluh sering terbangun ketika malam hari
karena sesak. Sesak nafas tidak disertai suara ngik-ngik, tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu, maupun emosi. Sesak masih dirasakan
walaupun pasien tidak melakukan kegiatan apa pun. Pasien merasakan
sesak bertambah berat jika beraktifitas ringan seperti berjalan dan
ketika berbaring sehingga pasien tidur dengan menggunakan 2 bantal
atau setengah duduk sejak seminggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan
bengkak pada kedua kaki yang terasa semakin membesar sejak seminggu
SMRS. Kedua kaki dirasa makin membengkak ketika melakukan aktivitas
dan bengkak agak berkurang ketika istirahat. Pasien juga merasakan
cengeng pada kepala bagian belakangnya. Sakit kepala sudah dialami
lama 1 bulan SMRS, memberat ketika banyak pikiran dan beraktivitas
berat. Sakit kepala berkurang jika beristirahat dan minum obat
paramex. Sakit kepala tidak dipengaruhi posisi kepala, tidak
disertai suara berdenging atau muntah.Pasien juga mengaku sudah
menderita penyakit gula sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengakui
penurunan berat badan 10 kg selama 10 tahun terakhir, buang air
kecil terutama di malam hari 5-6 kali sehari masing-masing - 1
gelas belimbing, dalam sehari minum air sebanyak 2 botol besar, dan
sering merasa lapar terutama di malam hari. Pasien mengaku pernah
mondok 3 tahun SMRS karena gula darah sangat tinggi. Pasien mengaku
gula darah mencapai 350. Pasien mengaku memeriksakan penyakit
gulanya secara rutin sejak saat itu. Sejak dua minggu SMRS, pasien
mengaku menghentikan konsumsi obat glibenkamid untuk penyakit
gulanya. Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, demam atau mual.
BAK warna jernih kekuningan, tidak ada darah, tidak ada lendir,
tidak ada kencing berpasir, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak
ada rasa tidak puas saat berkemih. Pasien BAB kurang dari 3 kali
seminggu. BAB warna kekuningan, tidak encer, tidak ada darah, tidak
ada nyeri saat BAB.
D. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat sakit serupa: disangkal
2. Riwayat hipertensi: disangkal
3. Riwayat DM: (+) sejak 10 tahun yang lalu
4. Riwayat sakit jantung: disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal: (+) 4 tahun yang lalu, belum pernah
cuci darah
6. Riwayat TB (minum obat 6 bulan): disangkal
7. Riwayat alergi: (+) ampisilin
8. Riwayat rawat inap: (+) tiga tahun yang lalu, dirawat di
rumah sakit akibat hiperglikemia
9. Riwayat trauma: (+) fraktur os tibia dextra 6 tahun yang lalu
akibat KLL
E. Riwayat Kebiasaan1. Riwayat merokok: disangkal2. Riwayat
minum alkohol: disangkal3. Riwayat minum jamu: disangkal4. Riwayat
minum obat bebas: disangkal5. Riwayat penggunaan supplement jangka
panjang: disangkal
F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat sakit gula:
disangkal 2. Riwayat obesitas: (+) ibu3. Riwayat tekanan darah
tinggi : disangkal4. Riwayat alergi: disangkal5. Riwayat sakit
paru: disangkal6. Riwayat sakit jantung: disangkal7. Riwayat sakit
ginjal: disangkal8. Riwayat sakit liver: disangkal
G. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah ibu rumah tangga. Pasien
tinggal bersama kedua anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS
Kesehatan.
II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Mei
2015:1. Keadaan umum:Tampak sakit ringan, compos mentis, GCS
E4/V5/M6 2. Tanda vital Tensi: 140/90 mmHg Nadi: 92x/ menit, irama
reguler, isi dan tegangan cukup, equal Frekuensi nafas: 25x /menit
Suhu: 36.70 C VAS: 23. Status gizi Berat Badan: 67 kg Tinggi Badan:
155 cm Lingkar Perut: 95 cm IMT: 25.50 kg/m2 Kesan: Gizi obese
grade I4. Kulit: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi
(-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)5. Kepala: Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-),
luka (-)6. Mata: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-), katarak (+/+)7. Telinga:
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)8. Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)9.
Mulut:Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid
tounge (-), papil lidah atrofi(-), ulserasi (-), stomatitis
angularis (-), oral thrush (-)10. Leher: JVP R+4cm (meningkat),
trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)11. Thorax:Bentuk
normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran kelenjar
getah bening aksila (-/-)12. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak
tampak Palpasi:Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 1
cm lateral LMCS Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea
sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea
parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea
sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral
LMCS Kesan jantung melebar caudolateral Auskultasi:Bunyi jantung
I-II intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)13. Pulmoa.
Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis: Pengembangan
dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak(-), retraksi
intercostal(-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis: Pergerakan
kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan:Sonor, redup
pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis
dextra, pekak pada batas absolut paru hepar Kiri:sonor, sesuai
batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler (N/N), Suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada
SIC IV-VI Kiri:Suara dasar vesikuler (N/N), Suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+) pada SIC
IV-VIb. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris
Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi intercostal
(-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan= kiri,
fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan: Sonor Kiri: Sonor
Peranjakan diafragma 4 cm Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler
(N/N), Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+) pada SIC IV-VI Kiri: Suara dasar vesikuler (N/N),
Suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+) pada SIC IV-VI13. Abdomen Inspeksi:Dinding perut
>dinding dada, scar (-), striae (+) Auskultasi:Bising usus (+)
normal, bising epigastrium (-) Perkusi:timpani(+), undulasi (-),
pekak alih (+), pekak sisi (+), liver span 8 cm. Palpasi:Supel,
nyeri tekan (-), hepar teraba 7cm dari arcus costa dextra dan 5 cm
dari procesus xipoideus. Hepar/lien tidak teraba14.
Ekstremitas__
__
__
++
Akral dingin Oedem
Inspeksi: kulit kering (+), bulu kaki rontok (-), plantar eritem
pedis sinistra (+), nyeri tekan (-), peninggian (-), perubahan suhu
(-), kalus (-/-)Palpasi: ADP teraba kuat
III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium darah 22 Mei
2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan
Hb6.9g/dl13 17,5
Hct20%33 45
AL25.8103/L4,5 11,0
AT334103 /L150450
AE2.65103/L4,50 5,90
KIMIA KLINIK
GDP81.8mg/dL70-110
GD2JPP215mg/dL80-140
Albumin3.0g/dL3.2-4.6
Kreatinin 16.4mg/dL0.6-1.1
Ureum 201mg/dL