Kasus KecilSEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN KAD, DM TIPE 2
NON OBES, KLINIS ISK, HIPERTENSI STAGE II
Oleh:Mutiara Rizky Ananda(G99141070)
Aryo Seno
(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.
(G99141072)Samiaji Abbas Ras
(G99141073)Residen
dr. EstiPembimbing
dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA2015
HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan
judul :SEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN KAD, DM TIPE 2 NON OBES,
KLINIS ISK, HIPERTENSI STAGE IIOleh :Mutiara Rizky
Ananda(G99141070)
Aryo Seno
(G99141071)Rizqi Ahmad Nur D.
(G99141072)Samiaji Abbas Ras
(G99141073)Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal
:
dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PDSTATUS PENDERITA
A. IDENTITAS1. Nama
: Ny. S2. Umur
: 44 tahun
3. Jenis Kelamin
: Perempuan4. Agama
: Islam5. Suku
: Jawa
6. Status
: Menikah7. Pekerjaan
: Wiraswasta8. Pendidikan
: SMA9. Alamat
: Kebak Kramat, Karanganyar, Jawa Tengah
10. Tanggal Masuk
: 9 Januari 201511. Tanggal Pemeriksaan: 14 Januari 201512. No.
RM
: 01285892B. DATA DASARAutoanamnesis, alloanamnesis dan
pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Januari 2015.
Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Dr. Moewardi
dengan keluhan lemas, lemas dirasakan sejak 1 hari SMRS. Keluhan
dirasakan terus-menerus, lemas tidak berkurang dengan istirahat dan
pemberian makan. Keluhan lemas disertai pusing (+), nggliyer (+),
berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), telinga berdenging (-),
kelemahan separuh sisi (-).
Pasien juga mengeluh demam dejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan
terus menerus, menggigil, berkurang dengan pemberian obat penurun
panas, namun setelah pengaruh obat habis pasien demam lagi, batuk
(-), sesak nafas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien merasa
sering buang air kecil hingga lebih dari 10x sehari, setiap kali
BAK, didapatkan urin sebanyak lebih dari 1 gelas aqua, warna kuning
jernih, anyang-anyangan (+), BAK panas (+) nyeri (+), BAK berpasir
(-), BAK berdarah (-). BAB (+) 1x sehari, konsistensi lunak 1 gelas
belimbing, warna kuning kecoklatan, nyeri BAB (-), lendir (-) darah
(-).Pasien mengeluh mual (+), muntah (+) sejak 1 Minggu SMRS,
muntah setiap kali makan dan minum. Keluhan sempat membaik, namun
bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Muntah berisi cairan bening yang
diikuti sisa makanan. Muntah sekitar gelas belimbing, muntah
dikeluhkan 4 kali sehari. Sebelumnya, 3 hari SMRS pasien mengaku
porsi makan jadi bertambah sekitar 4-5 x/ hari, diikuti dengan
seringnya merasa haus sehingga minum nya juga bertambah sering, dan
mengeluhkan sering buang air kecil. Pasien mengaku sering terbangun
ketika tidur malam hari untuk buang air kecil sekitar 2-3
x/malam.Pasien merasa sering buang air kecil hingga lebih dari 10x
sehari, setiap kali BAK, didapatkan urin sebanyak lebih dari 1
gelas aqua, warna kuning jernih, anyang-anyangan (+), BAK panas (+)
nyeri (+), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-). BAB (+) 1x sehari,
konsistensi lunak 1 gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, nyeri
BAB (-), lendir (-) darah (-).Riwayat Penyakit DahuluRiwayat
mondok: (+) 1 tahun yang lalu dengan diagnosis DM tipe 2, rutin
kontrol dengan obat yang dikonsusmsi Gibenclamid dan Metformin.
Riwayat keluhan serupa : (-)Riwayat hipertensi
: (+) 1 tahun yang lalu, obat yang dikonsumsi captopril dan
hct.Riwayat asma
: (-)Riwayat jantung
: (-)Riwayat liver
: (-)Riwayat alergi
: (-)Riwayat maag
: (-)
Riwayat Keluarga
Keterangan:P
= Pasien
= menderita hipertensi
= menderita diabetes mellitus
= menderita hipertensi dan diabetes melitusRiwayat Alergi
Riwayat Alergi
TahunBahan/ObatGejala
---
Riwayat Kebiasaan
Rokok-
Alkohol -
Obat bebas-
Olahraga rutin-
Riwayat Asupan Gizi
Pasien tidak pernah makan sembarangan. Pasien makan teratur 3
kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan,
telur). Saat ini nafsu makan pasien menurun sehingga makan
terkadang kurang teratur.Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita 44 tahun, seorang wiraswasta.
Pasien tinggal bersama anak-anaknya. Saat ini pasien berobat dengan
biaya BPJS.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama
: lemasKepala
: nyeri kepala (+), nggliyer (+)Mata
: pandangan kabur (-), berkunang-kunang (-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-)Telinga
: pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-)
Mulut
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-)Tenggorokan
: sakit saat menelan (-)Sistem respirasi
: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)Sistem
kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak
nafasSistem gastrointestinal: nafsu makan menurun (+), nyeri ulu
hati (+), mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri perut saat
BAB (-), BAB hitam (-) darah (-), lendir (-).Sistem
musculoskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (+), kejang (-)
Sistem genitouterina
: BAK >10x sehari - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih,
nyeri ketika buang air kecil (+), anyang-anyangan (+),
panas saat BAK (-)System neuropsikiatri: kejang
(-)Ekstremitas
Atas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) Bawah
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), bengkak (-/-)C.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Januari 20151. Keadaan
Umum: Sakit sedang, composmentis (E4V5M6), gizi kesan cukup2. Tanda
Vital
Tensi
: 170/90 mmHg
Nadi
: 120 x/ menit
RR
: 22 x/ menit
Suhu
: 38,9 0C3. Status Gizi
BB
: 52 kg
TB
: 150 cm
IMT
: 23,1 kg/m2 Kesan
: Status gizi normoweight
4. Kepala
: mesocephal, rambut hitam, luka (-)5. Kulit
: ikterik (-), eritema (-), kulit kering (-)6. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) normal7. Hidung: epistaksis (-),
napas cuping hidung (-), secret (-)
8. Telinga: secret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri
ketuk mastoid (-)9. Mulut
: sianosis (-), papil lidah atrofi (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), tonsil T1-T110. Leher
: JVP R+2 cm, KGB tidak membesar
11. Thorax: retraksi (-), normochest, simetris
12. Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi :
a. Batas kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
b. Batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra
c. Batas kiri bawah : SIC V 1 cm linea midclavicularis
sinistra
d. Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
13. Paru
Inspeksi
a. Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, tanda inflamasi
(-)
b. Dinamis: pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi
interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: sonor // sonor
Auslkultasi
: suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, suara nafas
tambahan (-)14. Abdomen
Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
Ausklutasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani, undulasi (-), pekak alih (-), liver span 7
cmPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba15.
Ekstremitas: ABI 0,9Superior Ka/KiWasting muscle (-/-), oedem
(-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
(-/-), eritema (-/-), luka (-/-), nyeri tekan(-/-), nyeri gerak
(-/-), deformitas (-/-), CRT