Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları Doç.Dr.Tamer Akça
Jan 11, 2016
Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Doç.Dr.Tamer Akça
ANATOMİ
Karında sağ üst kadranda diafragma altında Midklaviküler hatta yukarıda 4. interkostal
aralıktan aşağıda kosta kavsine kadar Dorsal yüzünde safra kesesi Glisson kapsülü
LİGAMANLAR Falsiform ligaman Anterior ve posterior sağ-sol koroner
ligamanlar Gastrohepatik ve hepatoduodenal ligamanlar
Sağ, sol, kuadrat ve kaudat olmak üzere 4 lob Fransız Segmental Sistemi
Gerçekte hepatik venöz drenaj ve kaudat lob ışığında
Ancak portal, arteriyel ve biliyer anatomiye de uyar
Segment I kaudat lobdur Sol lob II, II ve IV. segmentlerden oluşur Sağ lobu da V-VIII. segmentler oluşturmaktadır
Portal Ven: kan akımının yaklaşık ¾’ü hepatoduodenal ligaman içinde
Hepatik Arter: çölyak trunkustan hepatoduodenal ligaman içinde
Hepatik Venler: 3 majör hepatik ven (sağ, orta ve sol)
Ana Safra Yolları: ana hepatik kanal; sağ ve sol hepatik kanalların karaciğer dışında
birleşmesi ile koledok; sistik kanal ile birleştikten sonra duodenum medial duvarındaki papilla Vateri’ye açılır
Ampulla Vateri; Wirsung kanalı ile koledok birleşir (%90) Duodenum 2 kıtaya açılır
Lenfatikler: Hepatik lenf perisinüsoidal mesafede (Disse) oluşur porta hepatisteki daha büyük lenfatiklere sisterna şiliye ve kısmen de torasik duktusa
Hepatik Kan Akımı: Ortalama 100-300 mlt/kg (vücut ağırlığı)/ dk kadar Bu kanın %75’i portal ven kalanı hepatik arter yoluyla
This is an in-situ photograph of the chest and abdominal contents. As can be seen, the liver is the
largest parenchymal organ, lying just below the diaphragm. The right lobe (at the left in the photograph) is larger than the left lobe. The falciform ligament is the rough dividing line between the
two lobes
This is the external surface of a normal liver. The color is brown and the surface is smooth. A normal liver is about 1200 to 1600 grams.
The cut surface of a normal liver has a brown color. Near the hilum here, note the portal vein carrying blood to the liver, which branches at center left, with accompanying hepatic artery and bile
ducts. At the lower right is a branch of hepatic vein draining blood from the liver to the inferior vena cava
V.PORTAA.HEPATICA
V.HEPATICA
Karaciğer Fonksiyonlarının İncelenmesi
Aspartat transaminaz (AST) Alanin transaminaz (ALT) Alkalen fosfataz (ALP) Gama glutamil transpeptidaz (GT) Lösin aminopeptidaz (LAP) 5-nükleotidaz Serum albümin ve transferrin Serum lipidleri ve lipoprotein
düzeyleri
KARACİĞERİN NON-PARAZİTER KİSTLERİ
Non-paraziter kistler daha nadir
tek veya multipl, diffüz veya lokalize, uniloküler veya
multiloküler olabilir
M A L İ G N B EN İ G N
N EO P LA S T İ K T R A V M A T İ K EN FLA M A T U V A R
A K K İ Z
S A D EC EK A R A C İ Ğ ER
M U LT İO R G A N
P O L İ K İ S T İ K
U N İLO K Ü LER
M U LT İLO K Ü LER
S O L İ T ER
K O N J EN İ T A L
K A R A C İ Ğ E R İ N N O N - PA R A Z İ TE R K İ S TLE R İ
Konjenital Kistler Soliter veya multipl Sağ lobda daha sık görülürse de her iki lobda Değişik sayı ve büyüklükte Tamamen karaciğer içinde veya kısmen dışında Bal peteği görünümü verecek kadar çok sayıda
kist Polikistik hastalıkta başka organlarda da görülür Böbreklerden başka pankreas, dalak, over ve
akciğer kistleri de karaciğere eşlik edebilir
Travmatik Kistler Non-penetran karın travmalarının sıklıkla
oluştuğu çocuklarda daha sık İçinde çoğu kez kan veya safra var Döşeyici epitel bulunmaz
Neoplastik Kistler Çok nadir Kistadenoma; Kistadenokarsinomalar Karakteristik olarak kist içinde mukoid bir sıvı
Enflamatuvar Kist Karaciğer apselerini oluşturur
Histogeneze Göre Sınıflandırma
Dejeneratif Dermoid Lenfatik Endotelyal Retansiyon Proliferatif
Etyoloji
Bir teoriye göre; kistler aberan, ekstrahepatik ve intrahepatik safra kanallarından gelişir kist gelişiminin kanalların enflamatuvar
hiperplazisi ile veya kanalların obstrüksiyonu sonucu sıvı
retansiyonu gelişerek Kistlerin duvarında küboidal epitel ile döşeli
duktal dokunun bulunması teoriyi desteklemekte Diğer teori; involusyona uğramayan veya
dejenere olan safra kanallarından kist gelişir
Tanı
Çoğu kez asemptomatik Epigastrik dolgunluk ve üst abdominal ağrı Çevre organlara baskı ile bulantı, kusma ve yaygın
karın ağrısı Torsiyon, kist içine kanama veya intraperitoneal rüptür gibi olduğunda ağrı daha sık
Peritoneal irritasyon bulguları Epigastriumda veya sağ hipokondriumda ağrısız kitle Hepatomegali Sarılık nadir
İnferior vena kavaya bası ADBG ve baryumlu grafi; diafragmayı veya kolonu
ittiği görülür Sintigrafi; lezyon soğuk alan olarak görülür Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi Anjiografi kitlede neovaskülarizasyon PTK ve ERKP gibi tetkikler kistin safra yolları ile
ilişkisini göstermek Paratizitik kistlerden ayırım için;
Eozinofili Casoni deri testi kompleman fiksasyon testi pozitifliği kist duvarında kalsifikasyon
Tedavi
5 cm.den küçük ve asemptomatik olan kistler için bir tedavi gerekmez
Asemptomatik kistlerin ileride semptomatik hale gelmesi, malign dejenerasyon veya bir komplikasyona neden olması çok nadir olarak görülür
EKSPLORASYON
İ Z LEM / A S P İ R A S
< 5m m
EK S İ Z Y O N
A S P İ R A S Y O N
5- 10 m m
EK S İ Z Y O N
A S P İ R A S Y O N
B ER R A K S I V I
EK S T . D R EN A J
K A N / P Ü Y
EK S İ Z Y O N
H . P . İ N C ELEM E
M U K O İ D S I V I
İ N T . D R EN A J
K O LA N J İ Y O G R A Fİ
S A FR A
A S P İ R A S Y O N
> 5 m m
K İ S T
KARACİĞER APSELERİ
Safra kesesi ve yolları hastalıkları%31-45
Portal ven yoluyla yayılım< %30
Hematojen yayılım%15
Doğrudan yayılım%15
Kriptojenik / kist hidatik%15
Etyoloji
Otopsilerin %0.2-1.5’unda En sıklıkla safra kesesi ve yolları
hastalıkları Koledokolityazis Safra yolları darlıkları Sklerozan kolanjit Safra yolları-pankreas ve ampulla
vateri karsinomları Akut kolesistit en başta gelen sebep
Asendan kolanjit ile gelişir
Portal bakteriyemi de saptanmıştır
Hematojen yayılım portal ven yoluyla hepatik arter yoluyla
Divertikülit, apandisit, omfalit, pankreatik apse gibi intraabdominal infeksiyonlar pileflebite yol açar
Bakteriyemiye neden olan infeksiyonlar Endokardit Pnömoni otitis media osteromiyelit vb.
Subfrenik apse vb. doğrudan karaciğere yayılarak apseye neden olabilir
Klinik Belirti ve Bulgular
Ateş Karın ağrısı, halsizlik İştahsızlık, bulantı, kusma Kilo kaybı, öksürük, gece terlemeleri,
sağda plörezi En sık rastlanılan klinik bulgular;
hepatomegali karaciğerin duyarlı olması sarılık
Nadiren distansiyon, asit ve plevral effüzyon
Laboratuvar Bulguları
Lökositoz Anemi Hipoalbuminemi en sık Alkalen fosfataz Gamaglutamil transpeptidaz
artışı
Apse Özellikleri
Soliter veya multipl Soliter apseler genellikle sinsi seyirlidir Multipl apseler ise daha akut ve toksik Apselerin çoğu sağ lobda yerleşirler. Gram(-) anaeroblar en sık (E.Coli ilk sırada) Ayrıca Klebsiella, Proteus, Enterobakter ve Bunun yanında Gram(+) koklar
(Enterokoklar, Stafilokoklar) ile anaerobik bakteriler de
%40 olguda polimikrobiyal apse söz konusu
Tanı
Sağ hemidiafragma yüksekliği, Atelektazi Plevral effüzyon %50 Ultrasonografide %85-90 doğruluk oranı BT karaciğer apselerinin
lokalizasyonunda ve sayılarının belirlenmesinde
Manyetik rezonans Sintigrafi 2 cm.den büyük lezyonları
gösterebilir
Tedavi
Uygun Antibiyotik Tedavisi Etkili geniş spektrumlu antibiyotikler Polimikrobiyal olma olasılığı yüksek
olduğundan kombinasyon antibiyotik tedavisi
Ampisilin+metranidazol+aminoglikozid Geniş spektrumlu penisilin+aminoglikozid Ampisilin+anaerobik etkili sefalosporin Aminoglikozid+klindamisin olası tüm
bakterileri içine alır 4-6 hafta gibi uzun süreli antibiyotik
tedavisi
Açık Cerrahi Drenaj Cerrahi Drenaj
safra yolları hastalıkları divertikülit ve apandisitte daha uygun
Apse nedeni olabilecek karın içi sepsis kaynağının saptanmasına çalışılmalı
Odak ortadan kaldırılır Apse duvarından ve apse içeriğinden örnekler
Perkütan Drenaj US veya BT eşliğinde Multipl apselerde veya karın içi patolojilerde
kullanılmamalı
AMEBİK KARACİĞER APSESİ
E.Histolitica İntestinal mukozanın
invazyonu Portal kan akımı ile
karaciğer sağ loba Amebik karaciğer apseleri
amebiazis olan hastaların %3-9’unda gelişir
Klinik Bulgular
Ateş Karın ağrısı, bulantı-kusma Diare Halsizlik ve kilo kaybı Hastaların kronik hastalıklı, düşkün bir
görünümleri vardır Plöretik göğüs ağrısı ve hepatomegali Akciğer sağ alt lobda solunum sesleri
azalmıştır. Plevral effüzyon, sağ taraflı ampiyem
veya bronkoplevral fistül
Laboratuvar Bulguları
Anemi Lökosiztoz ve yüksek bir sedimantasyon hızı Alkalen fosfataz yüksek, serum albümini
düşük Sağ diafragma yüksekliği Plevral effüzyon Piyojenik karaciğer apsesinden ayırımı en
iyi serolojik testler ile İndirekt hemaglütiansyon jel difüzyon presipitin testleri en duyarlı ve özgül
Dışkıda %10-15 trofozoit
Tedavi
Medikal Tedavi Metronidazol Metronidazol dışında emetin ve/veya klorokin
Perkütan Drenaj Tedaviye cevap vermeyenler Sol krc. lobundaki apseler (perikarda açılma
riski) Gebelerde tedavi yöntemi olarak
Cerrahi Drenaj Amebik apsenin periton boşluğuna
rüptüründe Sekonder bakteriyel infeksiyon varlığında