PowerPoint Presentation
Syahita Silfia, S.Si2013001270Tiur Lestari,
S.Farm2013001271Widya Aprilani, S.Farm2013001278Widya Larasati,
S.Farm2013001279Yuni Mulyasari, S.Farm2013001280
MONITORING DAN PENANGANAN MEDICATION ERROR MENURUT STANDAR JOINT
COMMISION INTERNATIONAL (JCI)
PEMBIMBING :Dr. Syamsudin, M.Biomed., Apt.Rumah Sakit sebagai
organisasi yang penuh resikoMeningkatkan Keselamatan
PasienMedication errorSetiap kejadian yang dapat dihindari yang
menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat
atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan
tenaga kesehatan atau pasienJENIS MEDICATION ERRORPENYEBAB
MEDICATION ERRORPENYEBAB LAINPENGENDALIAN RESIKO1.Penentuan tentang
norma-norma global, standar dan pedoman untuk definisi, pengukuran
dan pelaporan dalam mengambil tindakan pencegahan, dan menerapkan
ukuran untuk mengurangi resiko.
2.Penyusunan kebijakan berdasarkan bukti (evidence-based) dalam
standar global yang akan meningkatkan pelayanan kepada pasien
dengan penekanan tertentu pada beberapa aspek seperti keamanan
produk, praktek klinik yang aman sesuai dengan pedoman, penggunaan
produk obat dan alat kesehatan yang aman dan menciptakan suatu
budaya keselamatan pada petugas kesehatan dan institusi
pendidikan.
3.Pengembangan mekanisme melalui akreditasi dan instrumen lain,
untuk mengenali karakteristik penyedia pelayanan kesehatan yang
unggul dalam keselamatan pasien secara internasional.4.Mendorong
penelitian tentang keselamatan pasien Faktor-Faktor yang
mempengaruhi Pelaksanaan Penerapan Keselamatan
PasienErrorKatagoriHasilNo ErrorAKejadian atau yang berpotensi
untuk terjadinya kesalahanError, no harmBTerjadi kesalahan sebelum
obat mencapa pasienCTerjadi kesalahan dan obat sudah
diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan
pasienDTerjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasienError, harmETerjadi
kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan
kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya
sementaraKatagori Medication ErrorErrorKatagoriHasilFTerjadi
kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di
rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya
sementaraGTerjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanenHTerjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh syok anafilaktikError, deathITerjadi kesalahan dan
pasien meninggal duniaPERANAN APOTEKER MEWUJUDKAN KESELAMATAN
PASIENApoteker harus berperan di semua tahapan proses yang meliputi
MONITORING DAN EVALUASI, dilakukan terhadap : Tahapan pemantauan
medication error :Pengumpulan data pasienIdentifikasi masalah
medication error (jenis medication error dan kategori madication
error)Rekomendasi penyelesaian masalah terkait obatPemantauan
Tindak lanjut (Penanganan Pencatatan dan Pelaporan)
Bagaimana Caranya?Pengamatan kondisi klinik pasien
(pucat)Pengamatan parameter laboratoriumPengamatan waktu & cara
pemberian obatKomunikasi dengan pasienEVALUASI PENGGUNAAN OBAT
ALURPENCATATAN DAN PELAPORAN1.Apabila terjadi suatu insiden
(KNC/KTD/Kejadian Sentinel) terkait dengan pelayanan kefarmasian,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
2.Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
Apoteker penanggung jawab dan jangan menunda laporan (paling lambat
2 x 24 jam). PENCATATAN DAN PELAPORAN3.Laporan segera diserahkan
kepada Apoteker penanggung jawab
4.Apoteker penanggung jawab memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5.Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan
6.Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
PENCATATAN DAN PELAPORAN7.Tim KP di RS akan menganalis kembali
hasil investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan Regrading.
8.Untuk Grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root
Cause Analysis (RCA).
9.Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim KP di RS akan
membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran
PENCATATAN DAN PELAPORAN10.Hasil Root Cause Analysis (RCA),
rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11.Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan
balik kepada instalasi farmasi.
12.Apoteker penanggung jawab akan membuat analisis dan tren
kejadian di satuan kerjanya.
13.Dokumentasi : Semua laporan yang telah dibuat harus
didokumentasikan, untuk bahan monitoring dan evaluasi
14.Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di
RS.PENCATATAN DAN PELAPORANAdapun upaya yang dikembangkan dalam
mencegah Medication Error antara lain meliputi:Informasi tentang
diri pasien;Informasi obat;Komunikasi;Labeling, packaging, dan
nomenklatur;Penyimpanan obat, stok dan distribusi;Penggunaan dan
monitoring alat yang digunakan untuk memberikan obat (misalnya
syringe pump);faktor lingkungan;pendidikan dan kompetensi
staf;pendidikan kepada pasien; danproses mutu dan manajemen risiko.
KesimpulanApoteker memiliki peran yang sangat penting dalam
meminimalkan terjadinya medication error. Memberikan pelayanan
kefarmasian secara profesional dalam pelayanan kefarmasian mengenai
hal-hal yang berkaitan dengan keselamatan pasien.Oleh sebab Itu
sangat penting bagi seorang apoteker yang akan memberikan pelayanan
kefarmasian (pharmaceutical care) untuk membekali diri
sebaik-baiknya dengan ilmu pengetahuan dan ketrampilan yang
diperlukan.
SaranMelakukan strategi dengan cara :Mengoptimasikan proses
penggunaan, meliputi : peresepan, transkripsi (catatan medik
elektronik), peracikan, pemberian(pengecekan ulang),Mengeliminasi
faktor resiko dengan cara mencegah kebisingan, kebosanan dan
kerumitan, dilakukan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan.Adanya kerja sama antara tenaga kesehatan lain.