17.11.2014 1 Kanama Diatezleri Normal Hemostaz • Damar duvarında zedelenme olduğu zaman aynı anda birlikte çalışan birçok mekanizma aktifleşerek zedelenmiş bölgeyi onarmaya çalışır. • Pıhtı oluşumunda 3 mekanizma rol oynar. 1.Vazokonsruksiyon 2.Platelet adezyonu ve agregasyonu 3.Fibrin oluşumu Koagulasyon Normal Hemostaz • Damar zedelenmesi → vazokonsruksiyon → Subendotelyal dokunun ortaya çıkması Trombositler daha kolay yapışır, doku faktörü ortaya çıkar. Doku faktörü-f VIIa komplexi direkt yada fIX üzerinden fX u aktive ederek koagulasyonu başlatır. Trombositlerin subendotelyuma yapışması → Agregasyon Kollagen agregasyonu arttırır. ADP, Prostaglandin G 2, ,Tromboksan A 2 agregasyonu daha da arttırır.Oluşan trombin fibrin yapımını arttırır. F XIII ile stabil ve sağlam pıhtı oluşmuş olur. HASAR BAŞLANGIÇ GENİŞLEME STABİLİZASYON Normal Hemostaz • Normal koşullarda endotel yüzeyinin sağlam olması ve damar içindeki kanın sürekli akım halinde bulunması pıhtılaşma sisteminin ve trombositlerin kendiliğinden aktive olmasını engeller. • Endotelden PGI 2 trombosit aktivasyonu azaltır, vazodilatasyon • Endotelden trombomodulin, trombin ile birleşip Protein C aktivasyonu, FV ve FVIII inaktivasyonu, • Endotelden plazminojen aktivatörü , ATIII aktive faktörlerin inaktivasyonu • SONUÇ: Pıhtılaşmanın kendiliğinden aktivasyonu önlenmiş olur. tipdersnotlari.wordpress.com
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
17.11.2014
1
Kanama Diatezleri
Normal Hemostaz
• Damar duvarında zedelenme olduğu zaman aynı anda birlikte çalışan birçok mekanizma aktifleşerek zedelenmiş bölgeyi onarmaya çalışır.
• Pıhtı oluşumunda 3 mekanizma rol oynar.
1.Vazokonsruksiyon
2.Platelet adezyonu ve agregasyonu
3.Fibrin oluşumu Koagulasyon
Normal Hemostaz
• Damar zedelenmesi → vazokonsruksiyon→ Subendotelyal dokunun ortaya çıkması
Trombositler daha kolay yapışır, doku faktörü ortaya çıkar. Doku faktörü-f VIIa komplexi direkt yada fIX üzerinden fX u aktive ederek koagulasyonu başlatır.
Trombositlerin subendotelyuma yapışması → Agregasyon Kollagen agregasyonu arttırır. ADP, Prostaglandin G2, ,Tromboksan A2 agregasyonu daha da arttırır.Oluşan trombin fibrin yapımını arttırır. F XIII ile stabil ve sağlam pıhtı oluşmuş olur.
HASAR BAŞLANGIÇ
GENİŞLEME STABİLİZASYON
Normal Hemostaz
• Normal koşullarda endotel yüzeyinin sağlam olması ve damar içindeki kanın sürekli akım halinde bulunması pıhtılaşma sisteminin ve trombositlerin kendiliğinden aktive olmasını engeller.
100-150.000 / mm3arasında olan erişkinlerde 10 yıllık takipte ağır trombositopeni gelişme riski %6.9
Bazı Afrika-Asya ülkelerinde normal bireylerde bu değerler görülebiliyor
Gebeliğe bağlı trombositopeniyi dışlamak için de önemli
İTP Fazları
Akut İTP retrospektif bir tanımlama olduğundan vazgeçilmiştir. Onun yerine ‘Yeni tanı konmuş İTP’ kavramı kabul edilmiştir. Tanıdan itibaren ilk 3 ayı kapsar
Persistent (inatçı) İTP: Tanıdan itibaren 3-12 aylarda olup spontan remisyona girmeyen, veya tedavi kesildiğinde remisyon da kalamayan olgular
Kronik İTP :12 ay veya daha fazla süren İTP olguları
Kronik ITP Tedavi
• Tedavi seçimi hastanın klinik durumu, trombosit sayısına göre yapılır.
• 20000/ mm3 olanlar, muköz kanamaları olanlar , hayatı tehtid eden kanamaları olanların trombosit değerleri gözardı edilerek hemen tedavi başlanır. Mega doz metil prednizolon 1gr /gün
• Yanıt trombosit 50000↑ olmasıdır. Tam düzelme olguların % 25 inde mümkün. 3. Haftada yanıt yok, steroide bağımlı →splenektomi. Splenektomi ile yanıt olguların 2/3 ü tedavi gerektirir. Dirençli olgu haline gelir. Bu olgulara vinkristin, immunsupressif tedavi, danazol önerilir.
• Trombosit 20000mm3↑ , asemptomatik,minör kanamaları olanların yatmasına gerek yok.
• Tr sayımı 30000-50000 kanaması yok, başka hastalığı yok tedavisiz takip.
• Tr. 20000-30000 tedavi verilmelidir.
• Glukortikortikoidler: *Antikorlarla kaplı trombositlerin doku makrofajlarınca klirensini bozar. *Antikor üretimini bloke eder. *Kİ deki makrofajlarca trombositlerin fagositozunu inhibe ederek trombosit üretimini arttırır.
Acil Tedavi
• Yaygın cilt, mukoza, iç kanamalarında ACİL Tedavi Endikasyonu
• 20000 hele 10000 altında mutlaka Yatış
• Hayatı tehdit eden durumlarda Tr.Tx
• IVIg 1g/kg 2 gün yada IV metilprednisolon 1-2gr/kg/gün 1-3 gün
• Acil splenektomi çok nadiren,diğer tedavilere yanıtsız
• Plazmaferez
Tedavi--IVIg
• Pahalı, Tekrarlıyan dozlara direnç
Endikasyonları:
⇒ Acil durumlar
⇒Splenektomi öncesi
⇒Çocuklarda ve debil erişkinlerde splenektomiyi geciktirmek,
⇒Diğer yöntemlerle dirençli nadir olgular
⇒Azatiopurin, danazol gibi geç yanıt veren tedavilerde yanıtı beklerken
Tedavi cevabın değerlendirilmesiCevap için mutlaka klinik bulguların da düzelmesi gereklidir; parsiyelveya minimal cevap kriterlere alınmamıştır.
Tam cevap:Trombosit sayısı >100.000 mm3 olması
Cevap: Trombosit sayısı 30.000-100.000 mm3 olan olan
veya en az başlangıç trombosit sayısının 2 katına ulaşmış olgular
Cevapsız:Trombositsayısı< 30.000/mm3 olan ve başlangıç trombosit sayısının 2 katına ulaşamamış olgular
Tedavi cevabın değerlendirilmesiKortikosteroid bağımlılığı:
Trombosit sayısı> 30.000/mm3olması veya kanamanın önlenebilmesi için devamlı veya aralıklı olarak en az 2 ay kortikosteroid kullanması gereken olgularBu durum diğer ilaçlar için de geçerli olabilir (azatioprine bağımlı vs) Bu olgular cevapsız kabul edilmelidir
Tedavi cevabın değerlendirilmesiRefrakter ITP:
Splenektomiye yanıtsız veya splenektomis onrası nükseden olgularda kanama bulguları veya tedavi gerektirecek kanama riski Refrakter olgular kortikosteroid veya IVIg’e geçici yanıt verebilir Splenektomi yapılmamış ve medikal tedavi(ler)e yanıt vermeyen olgular ‘Bir veya daha fazla ajana yanıtsız yeni tanı konmuş/ inatçı/ kronik İTP ‘ olarak tanımlanır
İTP tedavisine karar verirken dikkate alınması gereken noktalar:
Kanama bulguları Kanamaya neden olabilecek hastalıklarAktivite ve yaşam biçimiTedavinin yan etkilerini tolereedebilmeKanamaya neden olabilecek girişim/ilaç gerekliliğiSağlık merkezine veya tedaviye ulaşılabilirlikHastanın beklentileri
InternationalITP Consensus, BLOOD, 2010
Splenektomi
• Primer antikor yapım ve temizlenme yeri yokedilmiş olur.
• 2/3 olguda yanıt var. Sekonder tr. peni yanıt az ,% 15 olguda kalıcı kısmi yanıt
• Operasyon öncesi 20000↓ da steroid /IVIg
• Elektif cerrahiden 2 hf önce pnomokok, hemophilus aşılarıuygulanmalı
• Laparoskopik cerrahi alternatif, daha uzun süreli, aksesuar dalak ?
Splenektomi-Endikasyonları
⇒Tanıdan 6 hafta geçmiş steroide yanıtsız, tr 10000↓⇒Tanıdan 3 ay geçmiş, Kısmi yanıt 30000↓• Tanıdan 6 ay geçmiş,50000↑Cerrahi (-)
• Operatif ölüm %1↓• Cerrahi esnasında aşırı kanama�Tr.Tx
• Yanıt op. sırasında / bir kaç gün içinde, 10 gün sonra yanıt nadir
• Seyrek olarak 6 ay sonra da olabilir.
• Postop: 1. Gün 150000, 3. Gün 156000, 10. gün 500000 �Uzun süreli yanıt
• Bazen 1000000 �Tromboz riski düşük
Kr. İTP’DE SPLENEKTOMİ ENDİKASYONLARI
1. Kortikosteroid tedavisine yanıtsızlık durumunda,2. Gunde 15 mg’dan daha yuksek prednizolontedavisine ihtiyac mevcutsa,3. Onbeş mg prednizolon dozundan daha duşukidame dozuyla kortikosteroid yan etkilerioluşuyorsa,4. Kortikosteroid tedavisinin kontrendike olduğudurumlar.
Erişkin İTP’deSplenektomi
Aksesuar dalak taranmalıOperasyondan 2 hafta önce üçlü aşılama yapılmalıSon 6 ayda rituksimab almış hastalarda aşılama yeterli cevap oluşturmayabilirHastalara infeksiyon yönetimi öğretilmelidir
Kronik ITP Tedavi
• Ağır kanamalarda trombosit transfüzyonuEtkinlik???, IV IgG ( doku makrofaj Fc bağlanma için yarışacak IgG ile kaplı trombositlerin klirensini bozarak etkili olur.), mega doz metilprednizolon 1gr/ gün
DOZ: 375 (100 mg) mg/m², haftada 1 toplam 4 dozEtki 2-8 haftada ortaya çıkabilir%60 cevap, %40 tam cevap görülür (???)Cevaplı olguların %20’sinde cevap ≥5 yıl devam eder1 yıldan uzun süre cevap vermiş olgularda relaps olursa tedavi tekrar edilebilir
Erişkin İTP’de RİTUKSİMAB
Aktif HBV varsa kullanımı kontrendike
YAN ETKİLER: Ateş, titreme sıktır, bu nedenle
premedikasyon gerekir. Tromboz, anafilaksi, bronkospazm, progresif multifokal lökoensefalopati
Erişkin İTP’deİkinci Basamak Tedavi Alternatifleri:AzatioprinDanazolDapsonMikofenolat mofetil
İTP’deTPO AGONİSTLERİTPO reseptörüne etki ederek kemik iliğinde trombosit yapımını arttırırlarRomiplostim ve Eltrombopagad lı TPO agonistlerinin İTP hastalarında kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır
ROMİPLOSTİM1-4 haftada 50.000/mm3 üzerine çıkarSplenektomili ve splenektomi yapılmamış hastalarda sonuçlar benzerdir (%79-%88)
1-10 μg/kg dozda, ciltaltı haftada bir
ROMIPLOSTIM (Promacta)Yan etkiler:
%20 olguda: baş ağrısı, halsizlik, burun kanaması, artralji ve konfüzyonCiddi yan etkiler: Kemik iliği retikülin lif artışı (271 hastanın onunda), trombozisRebound trombositopeni: ani kesilince %10 trombosit değeri azalıyor
ELTROMBOPAG (Revolade)Peptid olmayan bir TPO reseptor agonistidirOral kullanılır: 25-75 mg/gün kullanılır15. günde 50-75 mg kullananlarda %80 cevap izlenmiştirRebound trombositopeni: ani kesilince %10 trombosit değeri azalıyor%20 olguda: baş ağrısı
Ciddi yan etkiler: Kemik iliği retikülinlif artışı, tromboz, karaciğer fonksiyon testlerinde artış (%13 olguda)
Refrakter İTP’de Diğer TedavilerAzatioprin:50-150 mg/gSiklosporinA: 2.5-3 mg/kg/gün (yan etkileri fazla)Siklofosfamid:1-2 mg/kg/gün PO, veya 0.3-1 g/m² 2-4 haftada bir 1-3 doz, sterilite ve AML riski var.Danazol:10-15 mg/kg/gün (200 mg, günde 2-4 kez), post menapozal kadınlarda kullanılabilir, ancak hirsutizm önemliDapson: 75-100 mg/gün, G6PD eksikliğinde hemoliz yapıyorMikofenolat mofetil: 250-1000 mg/gün 2x1, 1 -3 hafta
Campath-1H: İmmünsupresif etkisi çok şiddetlidir, hayatı tehdit eden infeksiyonlara neden olabilir.Hematopoetik kök hücre nakli: Refrakter ITP’de otolog ve Allo-KIT yapılmış olgular bildirilmiş. Ancak toksik, pahalı, uzun vadede etkileri?Kullanılması uygun olmayanlar: kolşisin, vitC, IFN-alfa, protein A ile immun adsorbsiyon, plazmaferezis, rekombinant FVIIa
Menstrüel kanamaları engellemek için hormon tedavisi veya hormonlu RIA
Travma sonrası cilt kanamaları için lokal kanama durdurucular, fibrin yapıştırıcılar
Gebe ITP
• Bebekleri de risk altındadır. Gebeliğe bağlı trombopeniler 70000↑Doğum ile düzelir. Gebelikte 50000↓ olursa ITP düşünülmelidir.
• Preeklamptik kadınlarda ,HELLP sendromunda görülebilir.
• Tr sayımı 50000↑ olanlarda normal vaginal doğum, tedavi önerilmez. 10000-30000 olanlara mutlaka tedavi IVIgG şeklinde başlanabilir.
Erişkin İTP’de H pylori:
Bu konudaki sistematik derlemede 696 hastayı kapsıyor. H.pylori-pozitif olanlarda eradikasyonun tüm cevap oranı (>30.000/mm3, veya trombosit sayısının 2 katına çıkması) %50.3
Erişkin İTP tedavisinde birinci basamakta kortikosteroid, ikinci basamakta splenektomi yer alırSplenektomi yapılamayan veya refrakter olgularda Rituksimab ve TPO mimetikler kullanılabilirBu ilaçların toksisiteleri, mortaliteleri ve uzun vade yan etkileri de göz önüne alınmalıdır
• Bir damarda bir zedelenme oluştu, Hemen vazokonsruksiyon gelişir. Subendotelyum ortaya çıkar. Subendotel ileri derecede trombojenik, trombositler subendotelle temasa geçince hemen kümelenirler. (Adezyon) vWF tutkal görevi görür. Release fonksiyonu ile ADP, Ca, seratonin, fibrinojen, vWF salınır. Daha çok tr. Olay yerine davet edilir. Agregasyon gelişir. Kanama dakikalar içinde önlenmeye çalışılır. PRİMER HEMOSTAZ
• Oluşan tıkaç sağlam değil, kanama yeniden başlar. Sağlam tıkaç pıhtılaşma ile sağlanır.
• Lezyonlu bölgeden ortaya çıkan doku tromboplastini veya hasarlı endotelin oluşturduğu negatif yüklü yüzey pıhtılaşma olayını başlatır.
• Pıhtılaşma sonucu oluşan fibrin liflerinin stabilizasyonu ile trombosit tıkacı sağlamlaşır.
• SEKONDER HEMOSTAZ sağlam pıhtı oluşur. Ancak oluşması daha zaman alır.
Pıhtılaşma
• Hemostazın devamı için şarttır.
• Kanda bulunan solubl pıhtılaşma faktörleri ile gerçekleşir.
• Pıhtılaşma faktörlerinin bir kısmı pıhtılaşmayı hızlandıran kofaktörlerdir. Bunlar dolaşımda inaktiftir. Aktif enzim veya aktif kofaktörler haline dönüştükleri zaman işlev görürler.
• Pıhtılaşma sürecinde ki her reaksiyon, bir reaksiyon kompleksinden oluşur. Bu komplekste bir enzim /aktif pıhtılaşma faktörü) bir substrat (Pıhtılaşma faktörünün proenzimi), bir kofaktör (Reaksiyon hızlandırıcı) vardır. Aktif, enzim halindeki bir pıhtılaşma faktörü, kendi substratı durumunda ki inaktif bir başka faktörü aktif hale geçirir.
The most common cause of post-operative bleeding:
Pıhtılaşma
• Hasarlı endotel gibi negatif yüzey ile karşılaşma INTRENSEK YOL
• Hasarlı dokuda ki hücreden ortaya çıkan doku faktörü ile başlayan EXTRENSEK YOLtip
• Fibrinojen: Trombin zamanını etkileyen durumlarda
Kanamalı hastaya yaklaşım
• Tüm yaşam sorgulanmalı, ufak travmalarla?,ilaçlarla ilişki?, geçirilmiş operasyonlarda kanama, sünnet? Diş çekimi? Girişimden ne kadar sonra kanama başladı?, göbek kordon kanaması? (XIII eksikliği?)
• Kan tx ihtiyacı? Başlangıç yaşı?, ailede başkasında ?
Koagülasyon testlerinin anomalileriPT PTT TT Fibrinojen
İlerlemiş KC hst N, Nveya DIC
Vit-K eksikliği N N
Warfarin tedevisi N N
Heparin tedavisi N
Hemofili faktör VIII eks.
faktor IX eks.
N
N
N
N
N
N
Faktör VII eksikliği N N N
Faktör XIII eks. N N N N
von Willebrand HastalığıTip I en sık görülür
• Otosomal dominant geçişlidir
• Dolaşımda FVIII ile kompleks yaparak stabilize eden ve GP Ib-IXaracılı PLT adezyonunu sağlayan vWF eksikliği sonucuoluşur.Primer ve sekonder hemostaz bozulur.
• VWF eksikliği genellikle hafif FVIII eksikliği ile birliktedir. Bunedenle tarama testlerinde kanama zamanı yanı sıra aPTT’ deuzundur.
• Kesin tanı VWF düzeyi ile konur.
• ADP ile agregasyon normal
• Ristosetin agregasyon testi bozulmuştur
• Tedavide primer ilaç DDAVP (Desmopressin)’ dir.
• FVIII/vWF içeren preperatlar yanısıra EACA ve Treneksamik asitverilir.
Tip I: Parsiyel kantitatif ↓ (OD geçiş) (% 60-80)Tüm multimerler azalmış
Tip II: Kalitatif bozukluk (% 7-30)Tip IIA: L.M.W multimerler ↓ (OD geçiş)
Tip IIB: L.M.W multimerler ↓ (OD geçiş)vWF’ün Gly Ib’ye bağlanması ↑
(Trombositopeni)Tip IIM: Multimerler N, (OD geçiş)Tip IIN: Multimerler N, (OR geçiş)
vWF’ün F VIII’e bağlanması ↓
Tip III: Tüm multimerler yok (OR geçiş) (%5-20)
von WILLEBRAND HASTALI ĞI
Hemofili
• F VIII ve von Willeband faktör plazmada bir komplex halinde dolaşır. VWF, FVIII için taşıyıcı bir protein olarak görev yapar. Onu stabilize eder, aktivitesini düzenler.vWF eksikliğinde FVIII düzeyleri düşerken FVIII eksikliğinde vWF düzeyleri değişmez.
• FVIII ve FIX u kodlayan gen X kromozomu üzerindedir.
Hemofili
• A yıllık insidansı 1/ 5000-10000 erkek doğum
• B yıllık insidansı 1/ 30000 erkek doğum
• Kalıtım X linked ressessif
• Çeşitli mutasyonlar Hemofili A ya neden olur.
• Hemofililerin %30 unda aile öyküsü negatif, mutasyon sonucu oluşur.
• Hemofilili erkeğin oğulları normal, kızları taşıyıcı olur.
• Taşıyıcı annenin kızlarının yarısı taşıyıcı yarısı normal olur.
Hemofilili erkeğin oğulları normal, kızları taşıyıcı olur
Taşıyıcı annenin kızlarının yarısı taşıyıcı yarısı normal olur.
Hemofili Klinik
• En sık kanamalar hemartroz ve yumuşak doku hematomlarıdır.
• FVIII aktivitesine göre hastalar sınıflandırılır. %30-80 ağır hemofilik %1↓ Erken çocukluk döneminde spontan kanamalar özellikle eklem içi kanamalar.
• Eklemde şişme kızarma, şikayetlerde azalma ancak tekrarlayan kanamalar ile eklem deformitesi
• Deri altı, adale içi, yumuşak dokulara kanama, bası yapabilir.Hava yolunu engelleyebilir. Kanama yayılabilir.
• Hematüri, müköz kanamalar, SSS kanamaları nadir ancak olursa hayatı tehdit eder.
Hemofili Tedavi
• F VIII veya F IX ile replasman tedavisi yapılır..Faktör konsantreleri binlerce insanın plazmasından hazırlanır. Özel yöntemlerle sterilize edilir. HIV, Hepatit B ve hepatit C inaktive olur.
• Monoklonal yöntem ile de elde edilmektedir.
• Rekombinant ürünlerin enfeksiyon riski yoktur. Daha pahalıdır.
• Normal hemostazın sağlanması için gerekli koagulasyon faktör konsantresinin en düşük plazma konsantrasyonu hemostatik seviye olarak tarif edilir. FVIII için hemostatik seviye %25-30, FIX için %15-30
Tedavi FVIII
• FVIII için, 1 ünite FVIII/kg plazma FVIII seviyesini % 2 arttırır. 70 kg ağır hemofilik hasta %100 isteniyor. 70x 100x 0.5= 3500 ünite Yükleme dozu yapıldıktan sonra Yarı ömrü 8-12 saat olduğu için 1750 ünite 12 saatte verilir.
• İhtiyaç( istenen düzey- hastanın kendi faktör düzeyi) x kg / 2
•
VIII
• DDAVP Desmopressin. FVIII ve VWF ün salınımını arttırır. FIX üzerine etkisi yok. Hafif ve orta hemofililerde etkili.
• Epsilon aminokaproik asit, traneksamik asit. Antifibrinolitik olarak,
• Fibrin glue Sünnet ve diş çekimlerinde
Tedavi FIX
• 1 ünite FIX plazma FIX seviyesini %1 arttırır.
• 70x100= 7000 ünite 12-24 saatte bir verilir.
• Protrombin komplexi de verilebilir.
• Taze donmuş plazma kullanılabilir.
• Tedavi süresi hastanın durumu ve kanama tipine göre değişir. tipde