KAN TVÅ BLI EN? · inga tecken på missnöje och otrygghet bland de äldre. De intervjuer som genomförts med äldre som har omfattande insatser ger en liknande bild. Data från

Äldrecentrum har under sina 25 år utvärderat många olika modeller för hur vårdens och omsorgens huvudmän – landstingen och kommunerna – kan samverka kring de äldre. TioHundraprojektet i Norrtälje kommun är kanske det mest spän-nande försöket hittills.

I TioHundraprojektet har Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun bildat en gemensam nämnd för beställning av vård och omsorg och ett gemensamt ägt bolag som står för merparten av utförandet. Ett av projektets mål har varit att åstadkomma en mer samordnad och trygg vård och omsorg om äldre med stora och sammansatta behov. En ledstjärna har varit att ”ingen ska falla mellan stolarna på sin resa genom vården och omsorgen”. I denna rapport beskrivs vad som hänt inom äldrevården och äldreomsorgen i Norrtälje sedan TioHundraprojektet startade år 2006.

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum är ett forsknings-och utvecklingscentrum. Uppdraget är att bidra med kunskap om äldre personers hälsa, vård och omsorg

Gävlegatan 16, 113 30 Stockholm // Vxl: 08 690 58 00 // www.aldrecentrum.se

Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2012:1 ISSN 1401-5129

TioHundraprojektets effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre.

KAN TVÅ BLI EN?

Pär SchönLisbeth HagmanSven Erik Wånell

FÖRORD Äldrecentrum har under sina 25 år haft förmånen att få utvärdera många

olika modeller för samverkan mellan vårdens och omsorgens huvudmän.

TioHundraprojektet är nog det mest spännande hittills. Det är faktiskt ett

världsunikt samverkansprojekt. Norrtälje kommun och Stockholms läns

landsting har bildat en gemensam nämnd för att bättre kunna hantera

gränssnitten mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. TioHundraprojektet

startade 2006. Inför frågan om en permanentning av projektet efterfrå-

gade de politiska ledningarna i Norrtälje och Landstinget en vetenskaplig

utvärdering.

Uppdraget gick till tre olika aktörer, Medical Management Centrum vid

KI, Leading Health Care i samverkan med Handelshögskolan samt

Äldrecentrum. Detta arbete har samordnats av Lennart Hansson vid SKL,

och hela studien finns tillgänglig på Stockholms läns landstings och

Norrtälje kommuns hemsidor. Äldrecentrums utvärdering har sitt fokus

på äldre med stora och sammansatta behov, en grupp för vilka det är väl

känt att huvudmännen har problem med att ge en samordnad och trygg

vård och omsorg.

Regeringen har också prioriterat gruppen de mest sjuka äldre. Målsätt-

ningen är att denna grupp ska få samordnade insatser med hög kvalitet

och kontinuitet. Ett annat viktigt mål är att äldre personer inte ska be-

höva administrera och samordna sina vård- och omsorgskontakter på egen

hand. TioHundraprojektet ingår i ett tiotal försök att samordna huvud-

männens verksamheter som regeringen bedömt särskilt intressant att

följa.

Studien beskriver TioHundraprojektet och summerar vilka slutsatser och

lärdomar man kan dra av det, såväl i Norrtälje som på andra håll i landet.

Det är vår förhoppning att vår studie av TioHundraprojektet ska kunna

ge idéer till en fortsatt utveckling av huvudmännens gemensamma

ansvarstagande för de mest sjuka äldre.

Hos Äldrecentrum har en arbetsgrupp bestående av utredarna Pär Schön,

Lisbeth Hagman och undertecknad svarat för utvärdering och rapport.

Vetenskapligt ansvarig har varit professor Mats Thorslund.

Stockholm 2011-12-15

Sven Erik Wånell

Chef Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING ............................................................................................................. 1

BAKGRUND .......................................................................................................................... 4

TIOHUNDRAPROJEKTETS HISTORIA ................................................................................................. 4 GRUPPEN DE MEST SJUKA ÄLDRE ÄR PRIORITERAD ............................................................................. 7 UPPDRAGET ............................................................................................................................... 8

Syfte ................................................................................................................................... 8 Metod och genomförande urval av intervjupersoner ........................................................ 8 Dokumentgranskning ........................................................................................................ 9 Insamling och analys av kvantitativa data ........................................................................ 9 Intervjuer och urval av intervjupersoner ......................................................................... 10 Rapportens disposition .................................................................................................... 11

TIOHUNDRAPROJEKTET INOM ÄLDREOMRÅDET ................................................................ 12

HEMTJÄNSTEN ......................................................................................................................... 12 Detta är kundvalet i Norrtälje ......................................................................................... 13

SÄRSKILT BOENDE ..................................................................................................................... 14 PRIMÄRVÅRDEN ....................................................................................................................... 15 GERIATRIK OCH REHABILITERING .................................................................................................. 16

ROS – Avdelning 5 och Mjölnaren ................................................................................... 16 Dagrehabilitering ............................................................................................................ 17

FÖREBYGGANDE ARBETE ............................................................................................................ 17 Anhörigstöd ..................................................................................................................... 17 Roslagsmodellen.............................................................................................................. 18 Fixarservice ...................................................................................................................... 18

DOKUMENTATIONS- OCH INFORMATIONSSYSTEM ............................................................................ 18 Olika dokumentationssystem i Norrtälje ......................................................................... 18 Procapita ......................................................................................................................... 19 TakeCare .......................................................................................................................... 19 WebCare .......................................................................................................................... 19 Behörighet att läsa .......................................................................................................... 19 Förvaltningens pågående utvecklingsarbete................................................................... 20

PROBLEMBILDEN ................................................................................................................ 21

TIDIGARE STUDIER AV TIOHUNDRAPROJEKTET ................................................................................ 22 TioHundra – kommun och landsting i samma båt (Sveriges Kommuner och Landsting, 2007). .............................................................................................................................. 22 Fördjupad granskning av TioHundraprojektet avseende den ”gränslösa” vården och omsorgen samt samordning och styrning av organisationen (Öhrlings PricewaterhouseCoopers, 2008). ..................................................................................... 23 TioHundra – Någonting har hänt. En utvärdering av TioHundraprojektet (Öhrlings PricewaterhouseCoopers, 2009). ..................................................................................... 24

ÄLDREOMSORGENS UTVECKLING UNDER TIOHUNDRAPERIODEN ...................................... 25

NORRTÄLJE HAR EN ÅLDRANDE BEFOLKNING ................................................................................... 25 OMSTRUKTURERING FRÅN SÄRSKILT BOENDE TILL HEMTJÄNST ............................................................ 25

Minskad andel av de äldre bor i särskilt boende ............................................................. 28

Fler har hemtjänst ........................................................................................................... 28 Mer äldreomsorg för pengarna ....................................................................................... 30 Kostnaderna för äldreomsorgen i Norrtälje kommun fortsätter minska ......................... 33

LÄKEMEDEL ............................................................................................................................. 34 VAD SÄGER DE ÖPPNA JÄMFÖRELSERNA? ....................................................................................... 35

Förklaring av indikatorerna ............................................................................................. 35 Delaktighet................................................................................................................................. 35 Personaltäthet ........................................................................................................................... 36 Kompetens ................................................................................................................................. 36 Kontinuitet ................................................................................................................................. 36 Ledning ...................................................................................................................................... 37 Riskförebyggande arbete ........................................................................................................... 37

Små skillnader mellan Norrtälje och övriga länet ........................................................... 38 Hälso- och sjukvård ......................................................................................................... 42

STUDIER OM MULTISJUKA ÄLDRE .................................................................................................. 43 VAD SÄGER DE ÄLDRE? .............................................................................................................. 44

Bakgrundsfakta ............................................................................................................... 44 De äldres synpunkter på äldreomsorgen ......................................................................... 44 Vårdplaneringar .............................................................................................................. 44 Slutenvården.................................................................................................................... 45 Synpunkter på korttidsvård och rehabiliterande vård ..................................................... 46 Primärvården ................................................................................................................... 46 Samarbetet ...................................................................................................................... 47 De äldres synpunkter på kundvalet ................................................................................. 47

UTVECKLINGEN AV EN SAMORDNAD VÅRD OCH OMSORG FÖR ÄLDRE ............................. 48

HUR FUNGERAR INFORMATIONSÖVERFÖRINGEN? ............................................................................ 48 Två journalsystem i hälso- och sjukvården ...................................................................... 48 WebCare når inte alla ...................................................................................................... 49 IntraPhone upplevs som administrativt tung .................................................................. 49 Utredarnas kommentarer: .............................................................................................. 50

VÅRDPLANERINGSTEAM ............................................................................................................. 51 Projekt mellan 2008-2010 ............................................................................................... 51 Dagsläget – samverkan ................................................................................................... 52 Samspelet med sjukhuset ................................................................................................ 52 Samspelet mellan sjukhuset och primärvården och särskilt boende ............................... 53 Vårdplaneringsmötet ...................................................................................................... 53 Samspelet mellan sjukhuset och hemtjänsten (omsorgen) ............................................. 53 Information om kundvalet vid utskrivning från sjukhus .................................................. 54 Utredarnas kommentarer: .............................................................................................. 54

INDIVIDUELL VÅRD- OCH OMSORGSPLANERING – IVOP .................................................................... 54 Utredarnas kommentarer: .............................................................................................. 55

BESTÄLLAREN AV ÄLDREVÅRD OCH ÄLDREOMSORG .......................................................................... 55 Uppföljning ...................................................................................................................... 55 Avvikelserapportering ..................................................................................................... 56 Beställaravdelningens syn på samverkan – hemtjänst, primärvård och sluten vård ...... 56 Gränslandet kvarboende och särskilt boende ................................................................. 57 Utredarnas kommentarer: .............................................................................................. 57

HUR HAR DE OLIKA AKTÖRERNA ORGANISERAT KUNDVALET? ............................................................. 58

Den stora aktören – TioHundra AB .................................................................................. 58 Den lilla aktören – Fancy Care ......................................................................................... 60 Den mellanstora aktören – Attendo Care ........................................................................ 61 Delegering ....................................................................................................................... 63 Utredarnas kommentarer: .............................................................................................. 63

Kundvalet – en bra möjlighet som kan utvecklas mer ............................................................... 63 SÄRSKILT BOENDE ..................................................................................................................... 65

De olika aktörernas organisation i särskilt boende ......................................................... 65 TioHundra AB ............................................................................................................................. 65 Silverhemmen vård och omsorg AB – Solbacka demensboende ............................................... 66

Utredarnas kommentarer: .............................................................................................. 66 PRIMÄRVÅRDEN ....................................................................................................................... 67

TioHundras vårdcentraler ................................................................................................ 67 Vårdcentralen i Rimbo – en privat vårdcentral inom TioHundra ..................................... 68

SJUKHUSET .............................................................................................................................. 69 Förstärkt geriatrik ........................................................................................................... 70 Utredarnas kommentarer: .............................................................................................. 71

HUR PERSONALEN INVOLVERATS I FÖRÄNDRINGSARBETET ................................................................. 73

AVSLUTANDE REFLEKTIONER ............................................................................................. 74

Framtid ............................................................................................................................ 74

REFERENSER ....................................................................................................................... 77

BILAGA ............................................................................................................................... 80

1

SAMMANFATTNING TioHundraprojektet är ett unikt projekt för samordning av hälso- och

sjukvård och socialtjänst. Stockholms läns landsting och Norrtälje kom-

mun har gått samman om beställning och drift av en rad verksamheter av

betydelse för Norrtäljeborna. I denna rapport beskrivs vad som hänt inom

äldrevård och äldreomsorg sedan starten 2006.

Projektet har som ett av sina mål haft att få en mer samordnad och trygg

vård och omsorg om äldre med stora och sammansatta behov, den grupp

regeringen nu prioriterat – de mest sjuka äldre.

Det har varit en medveten och uttalad ambition från politikerna i

TioHundranämnden att de äldre ska kunna bo kvar längre i sina egna

hem. Tidigare hade Norrtälje en högre andel äldre personer i särskilt

boende än riksgenomsnittet, nu är den nere på riksgenomsnittet. Detta är

en utveckling som skett i många kommuner, och skulle ha kunnat

genomföras i Norrtälje TioHundraprojektet förutan. Dock har det sanno-

likt underlättat att nämnd och förvaltning kunnat finna lösningar över de

traditionella huvudmannaskapsgränserna.

Ett exempel är den för Norrtälje unika utformningen av kundvalet.

Utföraren ska kunna erbjuda både hemtjänst, hemsjukvård och

hemrehabilitering. Delar av den vårdkedja som i många andra kommuner

är uppdelad på olika aktörer ligger här hos samma. Dock har TioHundra-

nämnden inte tagit steget att också i någon form inkludera läkare i

hemsjukvården. Det finns inkörningssvårigheter för kundvalet. Kultur-

skillnader har försvårat. Informationsöverföringen mellan hemsjukvården

och övrig hälso- och sjukvård är fortfarande osäker, det finns brister i

delegeringsförfarandet och det finns ännu ingen bra form för kontakterna

mellan distriktssköterska och distriktsläkare. Kundvalet är fortfarande

under utveckling.

Ett annat exempel är den förstärkning som skett av geriatriken och

rehabiliteringen. Geriatriken har fått en tydligare roll i närsjukvården,

bland annat genom utflyttningen från sjukhuset till ROS (före detta

Roslagens sjukhus) med en rehabiliteringsavdelning, samlokaliserad med

ett kommunalt korttidsboende. Det finns fortfarande behov av att ut-

veckla korttidsvården. Rehabiliteringen i de kommunala korttidsboen-

dena synes vara underdimensionerad, och antalet platser för litet för att

få en fungerande vårdkedja. Det behövs en genomtänkt strategi kring hur

den äldres rehabiliteringsbehov ska kunna tillgodoses på ett flexibelt sätt,

genom korttidsrehabilitering, dagrehabilitering eller hemrehabilitering,

oavsett om insatsen erbjuds enligt SoL eller HSL.

2

Ett tredje exempel är satsningen på processen kring utskrivning från

sjukhuset. Ett vårdplaneringsteam arbetade i projektform under en

tvåårsperiod och utvecklade och implementerade rutiner som ska göra

vårdplaneringen mindre personberoende, och minska risken för att äldre

blir bortglömda. Det är ett arbete som aldrig har ett slut, eftersom det

ständigt kommer ny personal som måste introduceras i vilka rutiner som

gäller. Annan personal än vårdplaneraren deltar sällan i vård-

planeringsmöten.

Även vårdplaneringen i hemmet, i Norrtälje benämnd IVOP, är ett om-

råde där det finns goda ansatser, men mycket kvar att göra. I några hem-

tjänstenheter har former för den individuella vårdplaneringen utvecklats,

men ännu är en gemensam vårdplanering med olika professioner, den

äldre och dennes anhöriga inte regel.

TioHundranämnden har en för Norrtälje unik beställning till utförarna av

särskilt boende – även läkarinsatserna ingår i uppdraget. Vanligen har

detta lösts genom att geriatrikens läkare är läkare i de särskilda boen-

dena, något som inneburit en förbättring av kompetens och kontinuitet.

Har det blivit bättre för de äldre? Denna fråga visade sig svår att med

säkerhet besvara eftersom tydliga indikatorer saknas. Flera av de

intervjuade, framförallt de på chefsnivå, anser att den utveckling som har

varit genom det de kallar ”TioHundraandan” gett en mer samordnad vård

och omsorg för de mest sjuka äldre. De anser bland annat att friktionen

mellan olika delar i vårdkedjan har minskat. Beställaravdelningen ser

inga tecken på missnöje och otrygghet bland de äldre. De intervjuer som

genomförts med äldre som har omfattande insatser ger en liknande bild.

Data från öppna jämförelser visar att Norrtälje för de områden där det

finns indikatorer kan erbjuda en vård och omsorg om de mest sjuka äldre

som är jämförbar, om än inte bättre, än majoriteten av landets kommu-

ner.

Några utvecklingsområden som identifierats i denna studie är:

Vårda ”TioHundraandan”; fortsätta utveckla de arenor som finns där

personal möts över professions- och vårdgivargränser. Brister och

möjligheter identifieras bäst av de som är nära den äldre. Utveckling sker

säkrast när personalen är med i förändringsarbetet. Samspelet mellan

olika utförare sker bäst om man inser att uppdraget är att samverka för

de äldres bästa, inte att konkurrera om kunder.

Göra all personal delaktig. TioHundranämnden och dess förvaltning har

ett utvecklingsansvar, att stimulera till nätverk mellan personal oavsett

utförare.

3

Beställa och utföra i helheter. Norrtälje har unika förutsättningar att ut-

forma vårdval och kundval så att de styr mot samarbete, och att fortsätta

att integrera verksamheter på nya sätt. Utförarna måste då organisera

verksamheten så att den garanterar helhet och integration och stimuleras

att samordna olika beställningar och avtal till helhetslösningar för den

enskilde.

Kunna välja teamet. Äldre med stora och sammansatta behov uttrycker

ofta en önskan om att kunna få alla sina insatser från ett håll, med perso-

nal som har tid och kan anpassa sig efter de skiftande behov den äldre

har. I Norrtälje har man alla förutsättningar att kunna erbjuda ett sådant

alternativ där kundvalet och vårdvalet kombineras.

Samrehabilitering. Avdelning 5 som en länk mellan sluten- och öppen

vård, den dagrehabilitering som byggts upp med stimulansmedel och

hemrehab inom kundvalets ram kan tillsammans ge förutsättningar för

en bra rehabkedja där insatsen bestäms utifrån behov, inte utifrån huvud-

mannaskap eller olika utförares ansvar.

Samordnad vårdplanering på sjukhuset. Formen med särskilda bistånds-

handläggare som ansvarar för vårdplaneringen på sjukhuset har stärkt

samverkan med sjukhuset. Nästa steg kan vara att utveckla former där

andra professioner kan vara med via video, tekniken finns och prövas på

olika håll i landet.

Gemensam vårdplanering i hemmet. TioHundranämnden har aktivt

stimulerat arbetet med gemensam vårdplanering i hemmet, i Norrtälje

benämnt IVOP. I takt med att det blir allt fler aktörer genom vårdvalet

och kundvalet blir den gemensamma vårdplaneringen allt viktigare. Det

är därför nödvändigt att för varje enskild patient/äldreomsorgstagare

tydliggöra vem som är ansvarig för att sammankalla och för att det sker

en gemensam uppföljning av insatserna.

Journalsystem som säkerställer att alla aktörer har den information som

behövs. För patientsäkerheten är det nödvändigt att säkerställa att kun-

skap om diagnoser, behandlingar, läkemedelslistor, provtagningar etc.

finns hos de som vårdar den äldre. Detta arbetar man aktivt med i

TioHundraförvaltningen, och här behövs en nära planering tillsammans

med hälso- och sjukvårdspersonalen hos de olika utförarna.

4

BAKGRUND Antalet äldre personer som har flera långvariga sjukdomar och

funktionsnedsättningar har ökat under de senaste decennierna. Samtidigt

har vården och omsorgen om de äldre genomgått stora omstruktureringar.

Antalet vårdplatser inom sjukhusvården har minskat och vårdtiderna

blivit allt kortare. Många äldre har stora kvarstående behov av vård,

rehabilitering och omsorg när de skrivs ut från sjukhuset, behov som

förväntas tillgodoses inom ramen för primärvårdens verksamhet. Tilldel-

ningen av äldreomsorg har blivit allt mer restriktiv och har koncentrerats

till personer med stora vård- och omsorgsbehov. De som får hjälp får mer

omfattande omsorgsinsatser än tidigare (t.ex. Larsson & Szebehely, 2006).

Samverkansproblem mellan vårdens och omsorgens huvudmän, landsting

och kommun är ingen ny fråga. Under årens lopp har olika typer av åtgär-

der vidtagits i syfte att förbättra samverkan, allt ifrån lokala lösningar till

lagstiftning. Det har genomförts ett antal reformer som har flyttat grän-

serna för vad som är landstingens respektive kommunernas ansvar

beträffande äldrevård och äldreomsorg. Under de senaste 20 åren har

Äldrecentrum i en rad studier beforskat i vilken utsträckning den allt mer

högspecialiserade vården och omsorgen har anpassat sig till det ökande

antalet äldre med stora och sammansatta behov av vård och omsorg (t.ex.

Gurner, 2001; Gurner et al., 2006; Gurner & Thorslund, 2003; Gurner &

Wånell, 1999; Hagman, 2007; Weurlander & Wånell, 2011). Några slutsat-

ser är att vårdutbudet och vårdkedjetänkandet kan passa relativt pigga

äldre personer som är kognitivt klara och har specifika krämpor. Däremot

fungerar det sämre för äldre med flera sjukdomar och funktionsnedsätt-

ningar samtidigt, och därmed stora och sammansatta behov av både vård

och omsorg. Problemen handlar ofta om brister i informationsöverföring

och vårdplanering vid övergång från en vårdgivare till en annan, men

även om gränstvister avseende vem som bär ansvaret. Detta leder till att

många äldre faller mellan stolarna i dagens specialiserade vård och

omsorgssystem. Gränsdragningsproblematiken har ofta med betalnings-

ansvaret att göra. Landstingen och kommunerna utför många olika typer

av insatser till enskilda personer, men utan att de samordnas. Det har

konstaterats att en dirigent saknas i vård och omsorg för äldre.

TioHundraprojektets historia

Norrtälje kommun i Roslagen är den geografiskt största kommunen i

Stockholms län och omfattar närapå en tredjedel av länets yta. Norrtälje

kommun har en ökande befolkning. I dagsläget har kommunen drygt

56 000 invånare. Under sommarhalvåret tredubblas befolkningen, från

drygt 56 000 till minst 180 000 personer, på grund av det stora antalet

fritidshus. Av kommunens drygt 56 000 invånare bor cirka en tredjedel i

5

centralorten Norrtälje medan övriga bor i andra tätorter eller på

landsbygden. Norrtälje är med andra ord till stora delar en glesbygds-

kommun med utspritt boende, både på fastland och på öar. Detta ställer

särskilda krav på planering och tillhandahållande av vård och omsorg.

I Norrtälje och i andra Roslagskommuner finns en lång tradition av

samverkan, vilken ibland brukar kallas för ”Roslagsandan”. På grund av

att Roslagen i stora delar består av glesbygd och att många bor i skärgår-

den har man varit tvungen att samverka och hitta okonventionella lös-

ningar för att få vården och omsorgen att fungera utifrån de givna

förutsättningarna.

Bakgrunden till TioHundraprojektet1 har tidigare beskrivits av Sveriges

kommuner och landsting (SKL) (2007) och Medical Management Centrum

(MMC) (Øvretveit et al., 2010). Valåret 2002 redovisade Stockholms läns

landsting ett underskott på över fyra miljarder kronor i hela länet. I okto-

ber samma år presenterade landstingets tjänstemän ett trettiotal olika

åtgärder för att vända detta underskott. Bland annat föreslogs att

akutsjukhuset i Norrtälje skulle omvandlas till ett närsjukhus. Förslaget

orsakade en folklig proteststorm i Norrtälje. Det lokalpolitiska stödet för

att Norrtälje sjukhus skulle få behålla sin akutstatus var starkt över

partigränserna. I november 2003 fattade majoritetspartierna i landstings-

fullmäktige beslut om att Norrtälje sjukhus skulle få vara kvar som

akutsjukhus, men med sparbeting i budget. Bakgrunden till beslutet var

ett lokalpolitiskt partiövergripande initiativ i Norrtälje med ambitionen

att förbättra den lokala vården och omsorgen genom en bättre och utvid-

gad samverkan mellan huvudmännen, det vill säga Stockholms läns

landsting och Norrtälje kommun.

1 Namnet TioHundra har historiska referenser. ”På vikingatiden delades Uppland

in i olika ”hundare”, som innebar att ett visst område skulle ha hundra man redo

att till skepps bedriva byteshandel med grannarna österut. Historiskt har

Roslagen delats in i roddarlag tillhörande olika hundare. Norrtälje roslag

tillhörde Tiundaland (landet med tio hundare). Den nya organisationen döptes till

TioHundra, ett gemensamt namn som inte kunde förknippas med vård eller

omsorg. De anställda antogs därmed lättare känna samhörighet och allmänheten

se det nya som något eget. Organisationens telefonnummer blev också 10 100.”

(Sveriges Kommuner och Landsting, 2007, s. 1).

6

Figur 1. MMC:s sammanfattning av TioHundraorganisationens uppkomst och utveckling. Denna

figur ingår i Medical Management Centrums delrapport (MMC, 2011).

Våren 2005 fattade Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun ett

principbeslut om en gemensam organisation och samfinansiering av hälso-

och sjukvård (sjukhuset och primärvården) och omsorg i Norrtälje kom-

mun. Ett kommunalförbund bildades. Den politiska samverkan skulle ske

genom en gemensam nämnd (TioHundranämnden) och driften av verk-

samheterna skulle ske genom ett gemensamt ägt aktiebolag (TioHundra

AB). Det slutgiltiga beslutet fattades hösten 2005 och TioHundraprojektet

var därmed fött. Projektet startade den första januari 2006. Inledningsvis

kombinerades beställar- och utförarfunktionen, som då var underställd en

gemensam chef. Redan efter ett halvår separerades utförarfunktionen

från beställar- och finansieringsfunktionen och organisationen renodlades

till en ren beställar-utförarmodell. Efter detta blev kommunalförbundets

funktion att utöva ägarskap över produktionsbolaget TioHundra AB,

medan samordningen av beställningar, uppföljningar och finansiering

kom att ske i TioHundraförvaltningen som organisatoriskt ligger under

den gemensamma TioHundranämnden. När projektet startade var av-

sikten att det skulle avslutas den 31 december 2009. Projektet kom sedan

att förlängas till den 31 december 2012 för att kunna genomföra en

utvärdering som grund för beslut hos huvudmännen om under vilka for-

mer den fortsatta verksamheten skulle bedrivas.

Norrtälje kommun

Stockholms läns landstingMaktskifte

Uppdrag:

Undersök

samverkan

Samverkans-

utredning

Förslag på

samverkans-

projekt

Start

TioHundra

Ändrad

ersättning

omsorg

Projektet

förlängs

2 år

Vårdval:

Primärvård

Kundval:

Hemtjänst,

hemsjukvård,

hemrehab

AB får

professionell

styrelse

Personunion

bryts

Bildas:

•Kommunalförbund

•Nämnd/förvaltning

•AB

•Samrådsgrupp

AB bildar nya

verksamhets-

områden

Politiskt

OK

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

7

Under TioHundraprojektets gång har nya målsättningar tillkommit ut-

över de ursprungliga målen. Valåret 2006, under projektets första år,

byttes den politiska majoriteten i landstinget. I och med detta förändrades

de övergripande politiska prioriteringarna. Sedan maktskiftet har den

politiska ambitionen varit att öka inslagen av konkurrens, valfrihet och

mångfald inom de offentligt finansierade välfärdstjänsterna. De mest

påtagliga förändringarna för den äldrevård och äldreomsorg som bedrivs

inom ramen för TioHundraprojektet har varit införandet av vårdval i

primärvården och kundval i äldreomsorgen (hemtjänst, hemsjukvård och

hemrehabilitering). Dessa förändringar har medfört att antalet utförare

inom Norrtälje kommun har ökat och därmed påverkat projektets

förutsättningar att åstadkomma samverkan (Medical Management

Centrum, 2011; Sjögren & Åhblom, 2011; Sveriges Kommuner och

Landsting, 2007).

TioHundraprojektet tillkom bland annat för att huvudmännen gemen-

samt bättre skulle kunna hantera gränssnitten2 mellan olika vårdnivåer

och vårdgivare. I TioHundranämndens verksamhetsplan för 2011-2012

står att läsa att ”ingen ska falla mellan stolarna på sin resa genom vården

och omsorgen” (TioHundranämnden, 2011). TioHundraprojektets övergri-

pande syfte är att säkerställa en långsiktigt hållbar struktur och ett

kvalitativt bra innehåll i sjukvården och omsorgen i Norrtälje samt att

tillskapa en mer effektiv vård och omsorg, särskilt vid och över

huvudmannaskapsgränserna. TioHundraprojektet har kommit att bli ett

unikt samverkansprojekt mellan Norrtälje kommun och Stockholms läns

landsting inom områdena hälso- och sjukvård och omsorg.

Gruppen de mest sjuka äldre är prioriterad

Regeringen har under 2011 prioriterat gruppen de mest sjuka äldre, ut-

ifrån en önskan att deras behov av samordnade insatser med höga krav på

kvalitet och kontinuitet kan tillgodoses. En viktig målsättning är att äldre

personer inte ska behöva administrera och samordna sina vård- och

omsorgskontakter på egen hand. TioHundraprojektet ingår i ett tiotal

försök att samordna huvudmännens verksamheter som regeringen be-

dömt särskilt intressant att följa.

2 I denna studie används begreppen gränssnitt och gränsytor för att beskriva de

områden där olika organisationers och vårdgivares ansvar möts. Här avses alla

former av gränsytor: mellan öppen och sluten vård; mellan olika huvudmän; inom

huvudmännen; och inom samma verksamhet mellan den som har ansvar dagtid

och den på jourtid.

8

Uppdraget

Stiftelsen Äldrecentrum fick våren 2011 i uppdrag att genomföra en av tre

delstudier inom ramen för en vetenskaplig utvärdering av TioHundra-

projektet. De andra två utvärderingsgrupperna var Stiftelsen Leading

Health Care (LHC) och Medical Management Centrum (MMC). Uppdrags-

givare var Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. Lennart

Hansson från Sveriges kommuner och landsting hade det övergripande

ansvaret för de tre delstudierna i utvärderingsprojektet.

Utvärderingen ska kunna användas som underlag för ställningstagande

till hur Norrtäljebornas vård- och omsorgsbehov ska tillgodoses från och

med den 1 januari 2013. I uppdraget ingick även att utifrån den genom-

förda utvärderingen utveckla och analysera tänkbara alternativ till rå-

dande former för integration och koordinering av vård- och omsorgstjäns-

ter (med MMC som huvudansvarig). Utvärderarna enades om sju alterna-

tiva framtidsscenarier (se Bilaga 1).

Syfte

Denna studie har sitt fokus på äldre med stora och sammansatta behov,

en grupp för vilka det är väl känt att huvudmännen har problem med att

ge en samordnad och trygg vård och omsorg (se t.ex. Gurner & Thorslund,

2003).

Studiens övergripande syfte/frågeställningar var att:

belysa i vilken utsträckning TioHundraprojektet har bidragit till

sammanhållna vårdkedjor/”vårdflätor” över huvudmannaskaps-

gränserna och utökat teamarbete,

identifiera faktorer som inverkat positivt respektive hindrande på

utvecklingen,

beskriva hur TioHundraprojektet har fungerat i praktiken och

vilka slutsatser och lärdomar man kan dra av det.

Metod och genomförande urval av intervjupersoner

I studien har både kvalitativa och kvantitativa data inhämtats. Studien

bygger i huvudsak på intervjuer samt analys av dokument och tillgänglig

statistik. Nedan följer en redogörelse för hur studien genomfördes.

Studien inleddes med en genomgång av tidigare studier och utvärderingar

som berör den vård och omsorg om äldre som bedrivs inom TioHundra-

projektet. Däribland kan nämnas studier av Äldrecentrum (Gurner, et al.,

2006), FoUU-avdelningen TioHundra (2009) och Medical Management

Centrum (Øvretveit, et al., 2010) samt tidigare utvärderingar av Sveriges

kommuner och landsting (SKL, 2007) och Öhrlings Pricewaterhouse-

9

Coopers (Öhrlings PwC, 2008, 2009). Vi har även haft möjlighet att ta del

av preliminära data från (en pågående) studie från SKL (SKL,

opublicerade data, 2011).

Dokumentgranskning

Vid dokumentgranskningen har vi använt oss av olika typer av relevanta

dokument såsom målskrivningar, verksamhetsberättelser, verksamhets-

planer, verksamhetsuppföljningar från huvudmännen Stockholms läns

landsting och Norrtälje kommun samt från TioHundraförvaltningen.

Insamling och analys av kvantitativa data

Vid beskrivningarna av befolkningsutvecklingen över tid och vid jämförel-

serna mellan Norrtälje kommun, Stockholms län och riket använde vi oss

av befolkningsstatistik från Statistiska centralbyrån.

För att beskriva äldreomsorgen och dess förändringar mellan 2005 och

2010 avseende volymutveckling och konsumtion av olika typer av

omsorgsinsatser analyserades data från TioHundraförvaltningen,

Kommun- och landstingsdatabasen (Kolada) och Socialstyrelsen.

Kvaliteten i läkemedelsanvändningen i Norrtälje kommun, Stockholms

län och riket analyserades utifrån data från Socialstyrelsens läke-

medelsregister (november 2010), bearbetat för Socialstyrelsens rapport om

de mest sjuka äldre. Tre kvalitetsindikatorer användes: ”läkemedel som

bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger”, ”läkemedelsinteraktioner”

och ”tre eller fler psykofarmaka samtidigt”.

Vid jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet och förändringar

över tid avseende särskilt boende, hemtjänst, korttidsboende, dagverk-

samhet samt för blandande äldre- och korttidsboenden användes data

från Socialstyrelsens öppna jämförelser vilka finns tillgängliga för åren

2007-2010.

Jämförelserna av hälso- och sjukvård gjordes utifrån Socialstyrelsens

nationella indikatorer för uppföljning enligt god vård, uppgifterna är

hämtade från patientregistret 2010. Vi använde oss av fyra indikatorer

som Socialstyrelsen har pekat ut som särskilt intressanta för gruppen de

mest sjuka äldre: ”undvikbar slutenvård”, ”avlidna eller återinskrivna

efter slutenvårdsvistelse för hjärtsvikt”, ”avlidna eller återinskrivna efter

slutenvårdsvistelse för stroke” och ”inläggning i sluten vård på grund av

fall” (Socialstyrelsen, 2011a).

10

Intervjuer och urval av intervjupersoner

Under perioden maj-oktober 2011 genomfördes intervjuer med totalt 58

personer. Dessa intervjupersoner var fördelade på olika verksamheter och

nivåer inom TioHundraprojektet. Dessutom genomfördes intervjuer med

elva äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg samt två

anhöriga makar som var delaktiga i omvårdnaden av sina anhöriga.

Intervjuerna genomfördes av Äldrecentrums projektgrupp genom person-

liga besök. Några intervjuer kompletterades med telefonintervjuer.

Intervjuerna var semistrukturerade och genomfördes med stöd av en

intervjuguide. Under intervjuerna fördes anteckningar som sedan skrevs

rent och analyserades.

Inledningsvis intervjuades representanter från olika funktioner inom

Tiohundraorganisationen (förvaltningschefen, FoUU-chefen och en strate-

gisk kvalitetsutvecklare), dels för att få en beskrivning av projektet, dels

för att kunna göra ett första urval av intervjupersoner. Med ledning av

genomförda intervjuer identifierades efter hand ytterligare strategiskt

viktiga intervjupersoner.

Inom TioHundraförvaltningen intervjuades bland annat förvaltningsche-

fen, ekonomichefen, ledningen för beställaravdelningen, biståndshandläg-

gare, anhörigkonsulenten och en av anhörigstödjarna, MAS och MAR.

För att få en så representativ bild som möjligt av de olika verksamheterna

intervjuades personer som var verksamma inom både TioHundra AB och

privat drivna verksamheter, såväl i centrala Norrtälje som på landsbyg-

den.

Från vårdbolaget TioHundra AB:s ledning intervjuades divisionschefen

för omsorg och ett antal verksamhetschefer samt en controller. Därutöver

genomfördes intervjuer med representanter för de verksamheter Tio-

Hundra AB driver inom vård och omsorg om de äldre.

Vi genomförde intervjuer vid fyra hemtjänstenheter. Två av dessa enheter

var drivna i TioHundra AB:s regi, en i centrala Norrtälje och en på

landsbygden. En av de TioHundradrivna enheterna hade distriktssköters-

kan på plats och en hade inte distriktssköterskan på plats. På respektive

enhet intervjuade vi enhetschefen, en distriktssköterska och två till tre

undersköterskor eller vårdbiträden. Därutöver intervjuade vi represen-

tanter från två privat drivna hemtjänstenheter, ägaren/verksamhets-

chefen i ett litet företag med verksamhet på landsbygden och en områdes-

chef vid ett stort företag som bedrev verksamhet både i centrala Norrtälje

och på landsbygden.

Inom ramen för den rehabilitering som bedrivs av TioHundra AB (hemre-

habilitering, primärvårdsrehabilitering och sjukhusrehabilitering) interv-

juades den övergripande chefen för all rehabilitering, respektive verksam-

11

hetschefer samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom de respektive

rehabiliteringsverksamheterna.

Även när det gäller särskilt boende intervjuades såväl TioHundradrivna

som privat drivna verksamheter, både enhetschefer och vårdbiträ-

den/undersköterskor.

När det gäller primärvården genomfördes intervjuer vid två TioHundra-

drivna vårdcentraler, en i centrala Norrtälje och en på landsbygden samt

en privat driven vårdcentral på landsbygden. Intervjuer skedde både med

läkare och med distriktssköterskor vid vårdcentralerna.

Inom geriatriken på ROS genomfördes intervjuer med en geriatriker och

en sjuksköterska.

Elva äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg samt två

makar som var delaktiga i omvårdnaden av sina närstående intervjuades.

Urvalet gjordes med hjälp av TioHundraförvaltningens beställaravdelning

och en distriktssköterska. Samtliga av de intervjuade var beviljade hem-

tjänstinsatser i olika omfattning. Medelåldern bland de intervjuade äldre

personerna var 84 år.

Rapportens disposition

Rapporten inleds med en kort beskrivning av den äldrevård och äldreom-

sorg som bedrivs inom TioHundraprojektet. Därefter redovisas den

problembild som projektet hade som utmaningar, befolkningsutvecklingen

och tidigare studier. Vi ger en överblick över hur äldreomsorgen utveck-

lats under TioHundratiden, kompletterat med data från Socialstyrelsens

öppna jämförelser samt från intervjuer med äldreomsorgstagare. Vi går

därefter in på hur personalen involverats i förändringsarbetet, och hur de

olika verksamhetsgrenarna utvecklats enligt de bilder de intervjuade ger.

Under varje delavsnitt ger vi en del egna kommentarer. Rapporten avrun-

das med några avslutande reflektioner. I bilaga 1 återfinns utvärderarnas

förslag till sju alternativa framtidsscenarion.

12

TIOHUNDRAPROJEKTET INOM ÄLDREOMRÅDET TioHundraprojektet startade 2006. Projektets bakgrund och utveckling

beskrivs närmare i MMC:s delstudie. Av intresse inom området vård och

omsorg om äldre är framförallt följande bakgrund och förändringar under

projekttiden.

I samband med TioHundraprojektets start, den 1 januari 2006, upptäck-

tes ett stort ekonomiskt underskott i den kommunala äldreomsorgs-

verksamheten som hade uppstått under 2005. Detta påverkade starten av

projektet, inte minst som en av de förutsättningar som givits var att man

skulle gå in i projektet utan sparbeting. De ekonomiska problemen inne-

bar visserligen att äldreomsorgen kom att hamna i fokus, men att detta i

början till stor del fick ägnas åt att få en budget i balans. Detta arbete

kombinerades med ett utvecklingsarbete, där målet var att i högre

utsträckning kunna erbjuda de äldre insatser i hemmet så att flytt till

särskilt boende skulle kunna undvikas. Denna form av omstrukturering

av äldreomsorgen hade då pågått i flera år i flertalet andra kommuner i

länet och även i riket (se t.ex. Socialstyrelsen, 2011b; Szebehely, 2011).

Den kommunala äldreomsorgen i Norrtälje före TioHundraprojektet be-

skrevs av de intervjuade som präglad av en informell relation mellan

beställare och utförare. Detta förändrades i och med att TioHundraprojek-

tet efter ungefär ett halvt år delades upp i en nämnd och förvaltning med

ett tydligt beställaransvar och en utförare, TioHundra AB. Vissa intervju-

ade menade att detta gav en ökad tydlighet i roller och ansvar, medan

andra ansåg att det försvårade att agera fritt utifrån den enskildes bästa.

Beställar-utförarsystemet inom äldreomsorgen förstärktes när kundvalet

infördes – ett införande som har skett stegvis och inte genomförs fullt ut

förrän 2012. I utformningen av kundvalet har TioHundranämnden valt en

i landet unik modell, där de utförare som ackrediteras ska kunna erbjuda

såväl hemtjänst som hemsjukvård och hemrehabilitering.

Hemtjänsten

Många äldre personer behöver hjälp och stöd i hemmet av hemtjänsten för

att kunna klara vardagen. Hemtjänsten regleras utifrån socialtjänstlagen

(SoL) och omfattar insatser av servicekaraktär (t.ex. städ, tvätt, inköp,

matlåda och trygghetslarm) och personlig omvårdnad (t.ex. hygien, på-

och avklädning och förflyttning). För att få hemtjänst krävs ett beslut från

biståndshandläggare.

13

Sedan september 2009 har de som är 75 år och äldre och folkbokförda i

Norrtälje kommun möjlighet att via förenklad biståndshandläggning få

vissa serviceinsatser, inledningsvis omfattades trygghetslarm och matlå-

dor. Från och med mars 2011 utökades den förenklade biståndshandlägg-

ningen till att även gälla städ, tvätt, inköp och promenader. Enligt

TioHundranämndens äldreplan från februari 2008 var det främsta syftet

med förenklad biståndshandläggning att ”skapa trygghet, ökad livskvali-

tet och en känsla av valfrihet och egenmakt hos den enskilda individen”.

Förenklad biståndshandläggning ses av TioHundranämnden som en vik-

tig del i det förebyggande arbetet. Att arbeta trygghetsskapande ska mot-

verka att större hjälpbehov uppstår. Genom att förenkla de första kontak-

terna med hemtjänsten räknade man med att de äldre skulle komma in i

äldreomsorgen i tid. Tröskeln för att komma in i äldreomsorgen bedömdes

som för hög och när de äldre väl ”kom över tröskeln” var de så pass skröp-

liga att de behövde relativt mycket insatser med detsamma. Ett annat mål

var att frigöra tid som biståndshandläggarna kan lägga på ärenden som

kräver mer samordning.

Detta är kundvalet i Norrtälje

Den 1 september 2009 infördes kundval inom hemtjänst, hemrehabiliter-

ing och basal hemsjukvård i Norrtälje. I kundvalet är Norrtälje kommun

uppdelad i fyra geografiska zoner. I och med införandet av kundvalet till-

kom två nya aktörer – Fancy Care och Roslagshälsan. Roslagshälsan

försattes i konkurs i augusti 2010. Sommaren 2010 sa TioHundra AB upp

sitt avtal i två av de geografiska kundvalsområdena i vilka TioHundra-

förvaltningen därefter genomförde en upphandling enligt lagen om offent-

lig upphandling (LOU). Upphandlingen vanns av de privata utförarna

Attendo Care och Äldreliv, som den 1 mars 2011 tog över verksamheterna

i dessa två geografiska zoner. I överenskommelsen vid övertagandet in-

gick att Attendo Care och Äldreliv fick ta över den befintliga ”kund-

stocken” för att ha ett underlag av vård- och omsorgstagare när de etable-

rade sig. Från och med den 1 januari 2012 kommer kundvalet gälla även i

dessa två zoner. I dagsläget finns det totalt fyra utförare inom kundvalet i

Norrtälje: Attendo Care, Fancy Care, TioHundra AB och Äldreliv.

Norrtäljes modell av kundval infördes utifrån idén med TioHundra – att

hålla ihop funktionerna för att uppnå samordning mellan olika aktörer.

Syftet med modellen är att främja en sammanhållen vårdkedja genom att

allt som utförs i hemmet beställs som en helhet. Detta krav ställs på

samtliga utförare inom kundvalsmodellen, inte bara på TioHundra AB.

Den som har ett biståndsbeslut om hemtjänst enligt socialtjänstlagen

(SoL)3 eller ett bedömt behov av hemsjukvård och/eller hemrehabilitering

3 Biståndsbeslut om hemtjänst fattas av en biståndshandläggare.

14

enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL)4 kan själv välja utförare av dessa

tjänster:

Hemtjänst (SoL) – dagtid mellan kl 07.00 – 22.00. Övrig tid utförs hem-

tjänstinsatserna av annan utförare, i dagsläget den privata utföraren

Förenade Care (inte valbart).

Basal hemsjukvård (HSL) – dagtid mellan kl 07.00 – 17.00. Övrig tid ut-

förs hemsjukvården av annan utförare, i dagsläget Förenade Care (inte

valbart). Basal hemsjukvård är varaktig vård som ges i hemmet till och

med sjuksköterskenivå. Med varaktig avses att behovet av hälso- och

sjukvård beräknas kvarstå under minst 14 dagar.

Hemrehabilitering (HSL) – dagtid mellan kl 08.00 – 17.00. Hem-

rehabilitering omfattar träning i vardagliga aktiviteter, utprovning av

hjälpmedel samt bostadsanpassning. Personalen från hemrehabiliteringen

kan även vara behjälplig vid ansökan om bidrag till bostadsanpassning.

Några begränsningar i kundvalet (förutom att det inte är möjligt att välja

utförare kvällar och nätter) är att innan kundvalet är fullt utbyggt (den 1

januari 2012) är valmöjligheten begränsad av att alla utförare inte är val-

bara i alla delar av kommunen. Om någon inte kan eller vill välja finns

det ett ”ickevalsalternativ” där den äldre tilldelas en utförare enligt en

turordningsmodell. Den som är beviljad flera olika typer av insatser som

ingår i kundvalet samtidigt, till exempel hemtjänst och hemrehabilitering,

måste välja samma utförare för båda insatserna. Om det finns flera perso-

ner i ett hushåll som har beslut om hemtjänstinsatser måste de enas om

samma utförare.

Särskilt boende

Med särskilt boende menas en bostad där det finns personal för omvård-

nad dygnet runt. Även om den huvudsakliga inriktningen inom svensk

äldreomsorg är att stärka äldre personers möjligheter att bo kvar i det

egna hemmet finns det förhållanden när ett särskilt boende är att föredra

för att uppnå en skälig levnadsnivå utifrån intentionerna i socialtjänstla-

gen. I Norrtälje kommun finns det tre olika typer av särskilda boenden för

äldre: vård- och omsorgsboenden, demensboenden och korttidsboenden.

Dessa boenden drivs både av vårdbolaget TioHundra AB (ca två tredjede-

lar) och av andra privata utförare (ca en tredjedel). Hösten 2011 fanns det

462 platser i vård- och omsorgsboende, 241 platser i demensboende och 24

platser i korttidsboende (både demens och SoL) i Norrtälje kommun. För

4 Beslut om inskrivning i hemsjukvård eller hemrehabilitering kan fattas av

husläkare, distriktssköterska på vårdcentral och distriktssköterska i

hemsjukvården.

15

att få flytta till ett särskilt boende behövs biståndsbeslut enligt

socialtjänstlagen (SoL).

TioHundranämnden har en unik beställning till sina särskilda boenden,

som inte varit möjlig utan TioHundraprojektet. Uppdraget till de sär-

skilda boendena inkluderar all hälso- och sjukvård, även läkarna.

Geriatriken inom TioHundra AB har tilldelats läkaransvaret för särskilt

boende i Norrtälje, förutom i Rimbo där läkarna från den privata vård-

centralen har läkaransvaret i särskilt boende.

Ersättningen till utförarna som driver särskilt boende är prestationsbase-

rad. Det finns tre olika nivåer: servicenivå, omvårdnadsnivå och demens-

nivå.

Primärvården

I och med TioHundraprojektet fördes primärvården över till TioHundra-

nämnden, och drevs av TioHundra AB i former som under några år var

relativt oförändrade mot före projekttiden. Några av de intervjuade förkla-

rar detta med att äldreomsorgens underskott och behovet av att se över

strukturerna på sjukhuset tog all kraft under de första åren, och att man

därför inte mäktade med att också förändra primärvården. Primärvården

har haft, och har fortfarande, rekryteringsproblem, särskilt i de norra de-

larna av kommunen. Primärvården har också kritiserats för bristande

tillgänglighet.

För att råda bot på svårigheterna med göra hembesök hos de mest sjuka

äldre infördes under en tid en särskild läkartjänst. Det var dock svårt att

få den funktionen tillräckligt kostnadseffektiv varför den avvecklades.

2010 infördes vårdvalet i Norrtälje, vilket var senare och med en något

annorlunda modell än i övriga Stockholms län som hade infört modellen

Vårdval Stockholm. Norrtäljes vårdvalsmodell ger kommuninvånarna

möjlighet att lokalt välja mottagningar inom fyra områden – husläkar-

verksamhet (vårdcentraler), barnavårdscentral (BVC), logopedi och

fotsjukvård. Utbudet är dock begränsat till några få aktörer utöver Tio-

Hundra AB. Som nämnts ovan så ingår hemsjukvården och hemrehabili-

teringen i kundvalet, inte i vårdvalet.

16

Geriatrik och rehabilitering

Fram till Ädel-reformen 1992 fanns det en stor geriatrisk verksamhet på

ROS (gamla Roslagens sjukhus). Efter Ädel-reformen flyttade geriatriken

till Norrtälje sjukhus. Sedan vintern 2011 har geriatriken åter delvis varit

lokaliserade på ROS. Organisatoriskt har geriatriken tillhört närsjukvår-

den. I oktober 2011 bytte geriatriken organisatorisk tillhörighet till

sjukhuskliniken.

I förstudien inför TioHundraprojektet påtalades att det fanns en bristande

samordning inom rehabiliteringsområdet. Rehabiliteringen i Norrtälje

kommun är en verksamhet som genom åren varit föremål för många

organisationsförändringar. I juni 2006 samlades all rehabilitering till

ROS. Rehabiliteringen organiserades i tre områden: slutenvårdsrehabili-

tering, primärvårdsrehabilitering samt hemrehabilitering som ansvarar

för rehabilitering både inom ordinärt boende och särskilt boende.

Korttidsrehabiliteringen på Avdelning 5 (HSL) och Mjölnaren (SoL) sköts

i dagsläget av geriatrikens rehabilitering. Innan Avdelning 5 öppnades

sköttes rehabiliteringen på Mjölnaren av närrehabiliteringen.

ROS – Avdelning 5 och Mjölnaren

Inom ramen för TioHundraprojektet har det skett en satsning på ROS,

som i dagsläget består av två samlokaliserade enheter – Avdelning 5

(geriatrisk avdelning) och korttidsboendet Mjölnaren.

Avdelning 5, som är en filial till Norrtäljes sjukhus, öppnades vintern

2011 och är därmed sjukhusets nyaste avdelning. Avdelning 5 har 12

vårdplatser och är inriktad på geriatrisk vård med rehabilitering. De

flesta som kommer till Avdelning 5 kommer via remiss från sjukhuset

men det förekommer även remiss från primärvårdsläkarna.

Korttidsboendet Mjölnaren startade år 2000. Mjölnaren har 14

korttidsplatser. I korttidsboende ingår hälso- och sjukvårdsinsatser till

och med sjuksköterskenivå (omvårdnad, service, aktivering, rehabilitering

och habilitering). Ett vanligt upplägg för korttidsvården på Mjölnaren är

att patienterna vistas där i 14 dagar för att sedan vistas hemma i 14 da-

gar. Övriga korttidsboenden i Norrtälje är Birgittagården i Rimbo och

Kristinagården i Hallstavik.

Syftet med att flytta geriatriken till ROS och starta Avdelning 5 var att

frigöra vårdplatser på sjukhuset, och därmed att minska risken för

överbeläggningar på de övriga vårdavdelningarna. Ett annat syfte var att

stärka samspelet med den kommunala korttidsrehabiliteringen Mjölnaren

på samma våningsplan och öppna upp för möjligheten att låta personalen

gå emellan avdelningarna. Både Avdelning 5 och Mjölnaren är inriktade

på rehabilitering. En tanke med att samlokalisera Avdelning 5 och

17

Mjölnaren var att de kan dra nytta av att även rehabiliteringen inom Tio-

Hundra är stationerad på ROS och har sina rehabiliteringslokaler där.

Läkarna som tjänstgör på avdelningen är geriatriker och har beredskap

under kvällar och nätter.

Dagrehabilitering

Dagrehabiliteringen är en verksamhet som startades med stimulansmedel

2008. Dagrehabiliteringen tar emot alla patienter utom de med

demenssjukdom, men den huvudsakliga målgruppen är multisjuka äldre.

Patienterna ansöker om dagrehabilitering själv, det krävs inga remisser

eller biståndsbeslut. Intresseanmälan sker via en blankett. En behand-

lingsomgång omfattar åtta veckor (16 tillfällen) och en patient kan högst

få en behandlingsomgång per år. Två rehabiliteringsbiträden tränar med

patienten, både i grupp och individuellt, utifrån ett program som har

utformats av en arbetsterapeut eller en sjukgymnast.

I dagsläget är dagrehabiliteringens framtid osäker och hotas av nedlägg-

ning på grund av att stimulansmedlen nu upphör. En möjlig lösning för en

fortsättning som har diskuterats är att dagrehabiliteringen skulle kunna

inrymmas inom vårdvalet och organisatoriskt hamna inom primär-

vårdsrehabiliteringen. Av våra intervjuer framgick att dagrehabiliter-

ingen är en mycket omtyckt verksamhet bland de äldre. Dessutom kostar

den inte särskilt mycket. För att driva verksamheten krävs totalt 1,5

tjänster och lokal.

Förebyggande arbete

Förebyggande arbete är ett av TioHundranämndens prioriterade områden

(TioHundranämnden, 2011).

Anhörigstöd

Anhörigstöd som riktar sig till anhöriga som hjälper och vårdar närstå-

ende har funnits i Norrtälje sedan 2000. Anhörigstödjarna verkar ute i

hemmen och deras målgrupp är både anhörigvårdaren och deras närstå-

ende. Det primära syftet med anhörigstödet är att förebygga ohälsa hos

den som hjälper en närstående. Verksamheten har successivt utökats

under åren. I dagsläget består anhörigverksamheten av en verksamhets-

ansvarig anhörigkonsulent och fyra anhörigstödjare som ansvarar för

olika geografiska områden. Den geografiska indelningen är främst till för

att veta vilken anhörigstödjare som ska ansvara för kontakter med olika

vård- och omsorgsgivare samt andra organisationer som exempelvis PRO.

Verksamheten har i enlighet med lagstiftningen tre målgrupper: anhöriga

till långvarigt sjuka, personer med funktionsnedsättning och äldre (65+).

De största grupperna som anhörigstödsverksamheten fångar upp är an-

18

höriga till personer med demenssjukdom och personer med hjärt- och

kärlsjukdomar. Ofta är det anhöriga till äldre personer som har flera

sjukdomar samtidigt, till exempel stroke och demens. I anhörigkonsulen-

tens uppdrag ingår även att agera ombud om det är någon som behöver

hjälp, till exempel om någon inte får rätt vård och omsorg eller om någon

anser sig ha blivit dåligt bemött inom äldreomsorgen eller vården.

Roslagsmodellen

Roslagsmodellen, som startade redan 1998, är en verksamhet för äldre

som bedrivs genom frivilliginsatser av pensionärer, arbetslösa och sjuk-

skrivna. Det övergripande målet är att stimulera till aktiviteter och öka

den sociala gemenskapen. Verksamheten ses som ett komplement till

TioHundras övriga verksamheter. Inom ramen för verksamheten erbjuds

bland annat träffpunkter för äldre, kioskverksamhet på ROS, ”sommar-

kollo” för äldre och datakurser för seniorer.

Fixarservice

Inom ramen för Trygga seniorer erbjuds fixarservice för pensionärer bo-

ende i Norrtälje kommun. Detta sker i samarbete med räddningstjänsten,

Röda korset och Ekebyholms adventkyrka. Syftet med fixarservicen är att

ge pensionärer hjälp med vardagssysslor som till exempel byte av glöd-

lampor för att förhindra fallolyckor.

Dokumentations- och informationssystem

Olika dokumentationssystem i Norrtälje

Inom Norrtäljes hälso- och sjukvård och äldreomsorg används olika

dokumentations- och informationssystem. Dessa system skiljer sig mellan

de olika verksamheterna. TioHundra AB som är kommunens eget bolag

och den största utföraren av slutenvård, primärvård och hemsjukvård

använder två olika system för dokumentation, Procapita och TakeCare.

Procapita utgör tillsammans med IntraPhone äldreomsorgens

(biståndshandläggarna, hemsjukvård, hemtjänst och hemrehabilitering)

dokumentations- och registreringssystem. TakeCare är slutenvårdens och

primärvårdens dokumentationssystem.

De privata vårdcentralerna använder andra system som exempelvis

Profdoc Journal 3.

19

Procapita

Procapita är ett IT-baserat verksamhetsstöd inom vård- och omsorg.

Systemet kan användas i hela kedjan, från biståndshandläggning och

beställning till utförande, tidsregistrering och avgiftshantering. I

Procapita finns också en särskild modul för de som arbetar med hälso- och

sjukvård. Systemet infördes i kommunen år 2000 och är i dagsläget väl

inarbetat och utformat för att serva samtliga moment inom det kommu-

nala uppdraget. Till systemet hör IntraPhone som används vid

dokumentation och registrering av tid och insatser.

TakeCare

TakeCare är det dokumentationssystem som TioHundra AB använder

inom slutenvården och primärvården och som används inom bland annat

Stockholms läns landstings sjukhus- och primärvård i egen regi (SLSO).

TakeCare är framtaget för att hantera hälso- och sjukvårdens behov och

innehåller därför ingen särskild omsorgsmodul.

WebCare

WebCare är landstingets IT-system för samordnad vårdplanering mellan

slutenvården, primärvården och kommunerna. Förutom informations-

överföring ger systemet också underlag för patientkostnader som upp-

kommer i enlighet med betalningsansvarslagen. Systemet är utvecklat för

Stockholms läns landsting och används inom hela länet. De privata

vårdgivarna inom hemvården har inte behörighet att ta del av WebCare.

Deras distriktssköterskor måste ringa till eller besöka patientansvarig

läkare på vårdcentralen för att få information. Informationsöverföringen

sker istället via fax och telefon.

Behörighet att läsa

Patienten kan ge ett medgivande eller samtycke till att olika vårdgivare

får läsa dennes journal. Detta förfarande löser dock inte problemet fullt ut

mellan olika vårdgivare då patientdatalagen inte tillåter någon annan

person än den som är behörig utifrån regelverket att ta del av en journal

digitalt. Pappersmässigt går det bra men inte digitalt. Enligt patient-

datalagen kan problemet lösas genom en sammanhållen journalföring,

vilket innebär möjlighet för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till

journaluppgifter hos en annan vårdgivare för vård och behandling.

Möjligheten gäller de vårdgivare som tecknat avtal om sammanhållen

journalföring inom Sverige. Tillgång till journaluppgifter via sammanhål-

len journalföring kan bara ske om det finns en patientrelation och att

journaluppgifterna antas ha betydelse för vård och behandling. Den en-

20

skilde måste också samtycka till att vårdgivaren tar del av journalupp-

gifterna.

Förvaltningens pågående utvecklingsarbete

Från TioHundraförvaltningens sida finns det inga planer på att välja ett

enhetligt dokumentationssystem för all verksamhet inom TioHundra.

Istället arbetar TioHundraförvaltningen med att lösa de problem som

finns mellan systemen med utgångspunkt att behålla Procapita för äldre-

omsorgen och hemsjukvården och TakeCare för hälso- och sjukvården. För

närvarande pågår inom Norrtälje kommun ett arbete med att införa en

sammanhållen journalföring.

21

PROBLEMBILDEN De problem som fanns för gruppen de mest sjuka äldre och som

TioHundraprojektet hade som sin utmaning finns beskriven i Äldre-

centrums studie ”Styckevis och delt” från 2006 (Gurner, et al., 2006). I

februari 2005 fick Stiftelsen Äldrecentrum i uppdrag att genomföra en

studie avseende informationsöverföring, läkemedelsanvändning och sam-

arbete mellan sluten vård, öppen vård och kommunens hemtjänst. Mål-

gruppen som studerades var äldre multisjuka i ordinärt boende. Upp-

dragsgivare var landstingsrevisorerna och kommunrevisionen i Stock-

holm. Studien genomfördes utöver i Norrtälje även i Enskede- Årsta

stadsdelsförvaltning i Stockholm och Huddinge kommun. Den bild som

framkom var likartad i dessa tre områden i länet, och väl överensstäm-

mande med andra liknande studier.

Studien visade att vård- och omsorgsinsatserna som de äldre multisjuka

erbjöds och fick ta del av inte hängde ihop. Det framkom att de äldre säl-

lan varit medvetna om eller deltagit i vårdplanering vid utskrivning från

sjukhuset. Vid intervjuerna beskrevs att husläkarna var svåra att nå och

att de äldre och deras närstående upplevde att samarbetet mellan

distriktssköterskan och läkaren inte alltid fungerade. Antalet akutbesök

var också högt. De äldre och deras närstående önskade ett större infly-

tande över hemtjänstens utformning. I studien framkom även att

biståndshandläggarna upplevdes som ”grindvakter” och att biståndsbeslu-

ten främst styrdes utifrån kommunens tillgängliga resurser och inte ut-

ifrån de äldres behov av insatser.

I den dokumentation som studerades framkom att samverkansbehov med

hemtjänsten varken dokumenterades av biståndshandläggarna, distrikts-

sköterskorna eller läkarna. Studien visade också på stora problem med

multisjuka äldres läkemedelsanvändning. Samtliga äldre som studerades

hade någon form av läkemedelsrelaterade problem.

Några av studiens slutsatser var att multisjuka äldre har stora behov av

kontinuitet i sina vård- och omsorgskontakter. Behovet av sammanhang

mellan de olika vård- och omsorgsgivarna beskrevs som stort. Det krävdes

en helhetssyn av individens behov. Likaså framhölls värdet av den äldre

multisjukas inflytande över hur vården och omsorgen skulle utformas.

Biståndshandläggarna efterlyste distriktssköterskornas medverkan och

kompetens vid vårdplaneringarna på sjukhuset.

Slutligen konstaterades att det saknades ett gemensamt agerande från de

olika professioner som måste samarbeta för att klara de äldre multisjukas

problem. Utredarna efterlyste helhetslösningar som gemensam styrning,

prioritering och finansiering.

22

Tidigare studier av TioHundraprojektet

Under TioHundraprojektets gång har tre utvärderingar genomförts under

olika stadier av projektet. Dessa tre utvärderingar är överlag positiva till

vad som åstadkommits inom TioHundraprojektet. I nedanstående

sammanfattning av utvärderingarna koncentrerar vi oss främst på de

frågeställningar som berörde vården och omsorgen av de mest sjuka äldre.

TioHundra – kommun och landsting i samma båt (Sveriges Kommuner och Landsting, 2007).

År 2007, redan ett år efter att TioHundraprojektet startade, genomförde

Sveriges Kommuner och Landsting (2007) (SKL) en studie om projektet på

uppdrag av Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. Studien

fokuserade på processen som föregick förändringen och de erfarenheter

som gjordes under det första året i den nya organisationen. De operativa

verksamheterna inom sjukhuset, primärvården och omsorgen hade högsta

prioritet under det första verksamhetsåret. Studien behandlar inte speci-

fikt vård och omsorg om äldre.

I rapporten konstaterades att samgåendeprocessen kring TioHundra var

lyckad och att förberedelserna inför driftsstarten fungerade väl. En viktig

framgångsfaktor för detta arbete var själva TioHundraidén om en samord-

nad vård och omsorg. Det höga tempot i arbetet uppgavs ha bidragit till

att ett stort engagemang upprätthölls hos politiker och tjänstemän. Redan

innan TioHundraprojektet fanns det en tradition av samverkan i

Norrtälje. De befintliga nätverken mellan sjukhus, primärvård och omsorg

underlättade förberedelsearbetet. En annan viktig framgångsfaktor var

att ledningen var beslutskraftig och fortlöpande löste problem och fattade

beslut.

Kommunikation och information uppgavs ha fungerat tillfredsställande i

de flesta avseenden. Däremot fanns det problem med att nå fram med

information till omsorgens personal. Det hade inte tydliggjorts vilken roll

och position dess chefer och nyckelpersoner skulle ha i den nya

organisationen, vilket sannolikt påverkade processen negativt. Det

konstaterades även att de gemensamma administrativa stödfunktionerna

inte var färdigutvecklade efter det första året.

23

Fördjupad granskning av TioHundraprojektet avseende den ”gränslösa” vården och omsorgen samt samordning och styrning av organisationen (Öhrlings Pricewater-houseCoopers, 2008).

Landstingsrevisorerna i Stockholms läns landsting gav Öhrlings

PricewaterhouseCoopers (PwC) i uppdrag att genomföra en fördjupad

granskning av hur TioHundranämnden och TioHundra AB hade klarat att

hantera den ”gränslösa” vården och omsorgen i och med sammanslag-

ningen av huvudmannaskapet (Öhrlings PricewaterhouseCoopers, 2008).

Samtliga av de 16 intervjuade i granskningen var chefer eller hade andra

ledande positioner i förändringsarbetet inom TioHundraprojektet.

I rapporten beskrivs relationerna mellan TioHundraförvaltningens och

TioHundra AB:s ledningar som mycket goda. Flera av de intervjuade

beskrev att projektet i sin helhet hade problem med förmedling av

information. En del av informationsproblematiken var att ge den för-

hållandevis komplicerade organisationsmodellen legitimitet och förståelse

i omvärlden, framförallt till medborgarna i Norrtälje.

Under 2007 hade arbetet med effektivisering av processerna resulterat i

ett antal uppnådda effekter i utvecklingen mot en samordnad vård och

omsorg för äldre. Ett samordnat team för äldrevård i hemmet hade star-

tats. I Hallstavik och Väddö hade primärvård och äldreomsorg lagts sam-

man till ett gemensamt verksamhetsområde. Genom integrering av

rehabiliteringsresurser, mellanvård och sjuksköterskor i särskilt boende

hade ett nytt verksamhetsområde uppstått – Rehabilitering och Äldre-

sjukvård. Andra positiva effekter rapporten lyfter är minskade köer till

särskilt boende och ett minskat antal kvarliggande medicinskt färdigbe-

handlade vilket tillskrevs vara ett resultat av en mer integrerad vård-

kedja. Ökad bemanning i särskilt boende samt införandet av prestations-

ersättning angavs som betydande faktorer.

TioHundraprojektet verkade även ha haft en positiv inverkan på rekryte-

ringen av geriatriker. Enligt bolagsledningen var detta en effekt av sats-

ningen på det integrerade verksamhetsområdet Rehabilitering och Äldre-

sjukvård. Från ett brukarperspektiv uppgavs att läkarkontakterna i

särskilt boende hade underlättats och att det förekom att läkare hade

börjat göra hembesök i samverkan med omsorgspersonal.

24

TioHundra – Någonting har hänt. En utvärdering av TioHundraprojektet (Öhrlings PricewaterhouseCoopers, 2009).

Den ursprungliga planen var att TioHundraprojektet skulle sträcka sig

över fem år, 2006-2010. Inför beslut om fortsatt samarbete mellan

Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting fick PwC (2009) åter-

igen uppdraget att utvärdera TioHundraprojektet. Utvärderingen genom-

fördes på en relativt översiktlig nivå och baseras på intervjuer med ansva-

riga och verksamhetsföreträdare inom TioHundraorganisationerna, samt

med representanter för båda huvudmännen.

Enligt utvärderingen skedde både förberedelserna inför TioHundra och

mycket av utvecklingsarbetet i arbetsgrupper med representanter för

verksamheterna. Detta skapade både delaktighet och förankring för

TioHundratanken.

I utvärderingen konstaterades att det i viktiga delar av verksamheten

hade skett klara förbättringar och effektiviseringar, som till viss del

kunde kopplas till TioHundraprojektet. I rapporten lyfts några exempel

fram som gäller vård och omsorg om äldre. Antalet platser i särskilt bo-

ende hade minskat vilket innebar en besparing på 20 miljoner, samtidigt

hade väntetiderna till särskilt boende kortats och antalet väntande halve-

rats. Samverkan mellan hemtjänst och hemsjukvård hade utvecklats.

Dessutom höjdes enligt PwC kvaliteten i verksamheterna. Därutöver

bedömde utvärderarna att samordning av rehabilitering och äldresjuk-

vård hade bidragit till effektivisering och sänkta kostnader. Satsningen på

geriatriken hade stärkt läkarinsatser i särskilt boende. Ett vård-

planeringsteam förlagt vid sjukhuset hade utvecklat rutiner och

vårdplanering vid utskrivning från sjukhuset för patienterna. Det gemen-

samma journalsystem som hade införts för sjukhuset och primärvården

inom TioHundra AB, med ”titt-funktion” för äldreomsorgen, skulle för-

bättra samverkan kring patienter och brukare. Inom förvaltningen hade

en kompetensförstärkning skett vad gäller biståndshandläggning och för

MAS-funktionen.

Det konstaterades att det fanns brister i huvudmännens stöd till

TioHundraprojektet. Det fanns inte heller någon plan för uppföljning vad

gäller verksamhetens effektivitet, kostnader och kvalitet. Dessutom hade

landstinget underlåtit att ta ansvar för den löpande vetenskapliga

utvärdering som det hade beslutats om. Huvudmännen blev dock mer

aktiva under 2008.

Den sammantagna bedömningen PwC gjorde var att TioHundraprojektet

bidragit till en utveckling av den lokala vården och omsorgen samt att

skälen för en fortsättning av projektet var goda.

25

ÄLDREOMSORGENS UTVECKLING UNDER TIOHUNDRAPERIODEN

Norrtälje har en åldrande befolkning

Det har skett en kraftig ökning av äldre personer i Sverige under de se-

naste decennierna, både till antal och i andel av befolkningen. Denna

utveckling har varit påtaglig i Norrtälje kommun där ökningen av andelen

65 år och äldre och andelen 80 år och äldre av befolkningen har ökat mer

än i övriga Stockholms län och i riket. År 2005 var 19,6 procent av befolk-

ningen 65 år och äldre, och 5,7 procent av befolkningen var 80 år och äldre

i Norrtälje kommun – 2010 hade dessa siffror ökat till 23,1 procent för

dem som var 65 år och äldre och till 6,0 procent för dem som var 80 år och

äldre.

Tabell 1. Befolkningsutveckling i Norrtälje kommun, Stockholms län och riket.

Andel (%) 65+ i befolkningen

Förändring i antal

65+ (%)

2005 2010 2005-2010

Norrtälje 19,6 23,1 (+3,5) +20,8

Stockholm län 13,9 14,7 (+0,8) +15,1

Riket 17,3 18,4 (+1,1) +11,0

Andel (%) 80+ i befolkningen

Förändring i antal

80+ (%)

2005 2010 2005-2010

Norrtälje 5,7 6,0 (+0,3) +7,4

Stockholm län 4,5 4,1 (-0,4) +1,2

Riket 5,4 5,3 (-0,1) +2,0

Källa: Statistiska centralbyrån, egna beräkningar.

Omstrukturering från särskilt boende till hemtjänst

Det har varit en medveten och uttalad ambition från politikerna i

TioHundranämnden att de äldre ska kunna bo kvar längre i sina egna

hem. Tidigare hade Norrtälje en högre andel äldre personer i särskilt

boende än riksgenomsnittet, nu är de nere på riksgenomsnittet. Detta har

26

de enligt TioHundraförvaltningens beställaravdelning klarat genom att

bygga ut stödet i hemmet. Givet samma omvårdnadsbehov verkar allt fler

kunna bo kvar hemma.

För att möta behoven hos en åldrande befolkning bestämde sig

TioHundranämnden för att genomföra en strategisk satsning med den

uttalade målsättningen mer vård och omsorg i det egna hemmet. Enligt

TioHundraförvaltningen startades en successiv förnyelse av de särskilda

boendena, med en utmönstring av äldre boenden som inte höll måttet

varken standardmässigt eller arbetsmiljömässigt till förmån för ny- och

ombyggda äldreboenden. Vidare avvecklades ett sextiotal servicelägen-

heter, medan femton servicehuslägenheter omvandlades till ordinärt bo-

ende. Omstruktureringen kompenserades av att en ökande andel

Norrtäljebor 65 år och äldre fick hemtjänst, från knappt sju procent av

alla 65 år och äldre 2006 till över tio procent 2010. Norrtälje har dock

ännu en lägre andel med hemtjänst än liknande kommuner (statistik från

Kommun- och landstingdatabasen).

Figur 2 och 3, som är baserade på TioHundraförvaltningens egna siffror,

illustrerar den strukturomvandling som har skett där allt fler får vård och

omsorg i det egna hemmet istället för i särskilt boende. Mellan 2005 och

2010 ökade antalet hemtjänsttimmar med 32 procent medan antal vård-

dygn i särskilt boende låg relativt stabilt, en liten minskning med två pro-

cent (obs Figur 2 visar 2006-2010).

Att antalet platser i särskilt boende låg stabilt mellan 2005 och 2010 bör

ses mot bakgrund att befolkningen 80 år och äldre ökade från 3 183 perso-

ner 2005 till 3 433 personer 2010, en ökning med 250 personer (+ 8 %).

Minskningen av antalet platser i särskilt boende har inte lett till någon

ökning av personer som står i kö till plats i särskilt boende. Före

TioHundranämndens tillkomst kunde cirka 50 äldre stå i kö för plats i

särskilt boende. Frånsett en ökning i slutet av 2009, med en topp på 50

personer i februari 2010, har kön legat kring 25-30 personer, med en ny

topp i juli 2011 med 40 personer.

27

Figur 2. Volymutveckling avseende antal utförda hemtjänsttimmar och antal utförda dygn i särskilt

boende i Norrtälje kommun. Källa: TioHundraförvaltningen.

Figur 3 visar hur hemtjänsten har förändrats mellan 2005 och 2010 och

blivit alltmer inriktat på äldre med omvårdnadsbehov. Det totala antalet

personer som har hemtjänst har ökat med 33 procent. Personer som en-

bart har serviceinsatser har minskat med 15 procent.

Figur 3. Totala antalet personer i Norrtälje kommun som har hemtjänst uppdelat på personer som

har enbart serviceinsatser respektive personer som även har omsorg/omvårdnad (totala antalet

individer under ett år). Källa: TioHundraförvaltningen.

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

2006 2007 2008 2009 2010

Hemtjänst timmar

SÄBO dygn

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Även omsorg/omvårdnad

Enbart serviceinsatser

28

Omstruktureringen har inneburit att mer av hemtjänstens tid går till om-

sorgsinsatser, och mindre till serviceinsatser. Enligt uppgifter från

TioHundraförvaltningen har den tid som inrapporterats som omsorg ökat

från 60 procent år 2005 till 80 procent 2010.

Denna utveckling överensstämmer med den som varit i övriga landet.

Kommunerna koncentrerar äldreomsorgens resurser till personer med

behov av omfattande omsorgsinsatser. De som får hjälp får mer omfat-

tande insatser än tidigare (se t.ex. Lagergren, 2005).

Minskad andel av de äldre bor i särskilt boende Figur 4 visar att en i stort sett lika stor andel 65 år och äldre har beviljats

särskilt boende i Norrtälje som andra liknande kommuner. En minskad

andel äldre i särskilt boende är en trend som återses i hela landet

(Socialstyrelsen, 2011b).

Figur 4. Personer 65+ i särskilt boende, andel (%). Källa: Kommun- och landstingsdatabasen.

Fler har hemtjänst

Mellan 2002 och 2006 låg andelen personer 65 år och äldre som beviljats

hemtjänst stabilt runt åtta procent, därefter har det skett en ökning, både

i Norrtälje och i liknande kommuner. Figur 5 visar att en lägre andel

personer som är 65 år och äldre har beviljats hemtjänst i Norrtälje än i

andra liknande kommuner. Den generella trenden i riket under åren

2002-2006 var en liten ökning av andelen äldre personer som beviljats

hemtjänst, men åren 2007-2009 var andelen relativt oförändrad. Antalet

personer som var beviljade hemtjänst ökade dock under perioden

(Socialstyrelsen, 2011b).

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Liknande kommuner Norrtälje

29

Figur 5. Personer 65+ som var beviljade hemtjänst i ordinärt boende, andel (%). Källa: Kommun-

och landstingsdatabasen.

Det finns en del problem förknippade med att jämföra hemtjänst över tid.

Dessa problem har olika orsaker. Fram till år 2006 baserades statistiken

på mängduppgifter, det vill säga antal personer som fått olika insatser

fördelade på ålder och kön som kommunerna rapporterade in. Datainsam-

lingen gjordes på samma sätt varje år fram till 2006. Under dessa år in-

gick inte insatser som trygghetslarm och matdistribution i definitionen av

hemtjänst. Mellan åren 2006 och 2007 gick Socialstyrelsen över till att

samla in individbaserad statistik. Samtidigt ändrades definitionen av

hemtjänst, som nu även inkluderade trygghetslarm, matdistribution och

snöröjning. En konsekvens av detta är att om till exempel en person en-

dast har trygghetslarm registreras den personen som hemtjänsttagare,

vilket leder till att antal individer med hemtjänst ökar. Med andra ord,

statistik insamlad fram till och med 2006 är inte jämförbar med den stati-

stik som är insamlad efter 2006 (Socialstyrelsen, 2011b).

I Tabell 2 har uppgifterna för hemtjänst år 2010 bearbetats för att göra

dem jämförbara med år 2005. När statistiken för åren 2005 och 2010 blir

jämförbara tonar en delvis annan bild fram. Till skillnad från siffrorna i

Figur 5, som visade en tydlig ökning av andelen personer 65 år och äldre

med hemtjänst, har det här skett en minskning av andelen personer 65 år

och äldre med hemtjänst. Den största minskningen av andelen personer

65+ med hemtjänst har skett i Norrtälje. För åldersgruppen 80 år och

äldre, där behoven av hemtjänst är större, har det skett en ökning av

andelen personer med hemtjänst både i riket och i Stockholm län, men i

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Liknande kommuner Norrtälje

30

Norrtälje har det skett en minskning av andelen personer 80 år och äldre

med hemtjänst.

Tabell 2. Andel personer 65+ och 80+ med hemtjänst och särskilt boende.

Andel personer 65+

med hemtjänst

Andel personer 65+ i

särskilda boendeformer

20051 20102 20051 20102

Norrtälje 7,4 6,0 6,3 5,0

Stockholm

län 9,4 9,0 6,7 5,0

Riket 8,6 8,0 6,4 5,0

Andel personer 80+

med hemtjänst

Andel personer 80+ i

särskilda boendeformer

20051 20102 20051 20102

Norrtälje 18,8 17,0 17,2 15,0

Stockholm

län 21,2 24,0 16,5 14,0

Riket 20,1 21,0 16,5 14,0 1Uppgifterna för 2005 är hämtade från Socialstyrelsens statistik: Äldre – vård och

omsorg, 2005-10-01. 2Uppgifterna för 2010 är hämtade från Socialstyrelsens statistik: Äldre- kommunal vård

och omsorg, 2010-11-01. Beträffande hemtjänsten har uppgifterna för 2010 bearbetats

för att möjliggöra jämförelser bakåt i tiden.

Norrtälje har i genomsnitt en äldre befolkning, med högre ohälsotal och

lägre socioekonomisk status jämfört med övriga Stockholms län och riket.

Norrtäljes minskning av andelen personer 80 år och äldre med hemtjänst,

och deras lägre andel jämfört med Stockholm län (Norrtälje 7 procent-

enheter lägre än övriga Stockholms län) och riket, pekar på att Norrtälje

sänkt täckningsgraden av äldreomsorg jämfört med andra kommuner.

Mer äldreomsorg för pengarna

Figur 6 visar att den totala kostnadsutvecklingen för äldreomsorgen i

Norrtälje var i en stigande trend fram till 2006. Därefter vände den

ofördelaktiga kostnadsutvecklingen och efter 2006 har trenden varit att

äldreomsorgens kostnadsutveckling har sjunkit för varje år. Enligt

TioHundranämnden beror denna gynnsamma kostnadsutveckling i

huvudsak på strukturella förändringar i form av omfattande effektivise-

ringar inom äldreomsorgen samt att de satsat på att utföra mer vård och

omsorg i det egna hemmet istället för i särskilt boende

(TioHundraförvaltningen, 2010).

31

Figur 6. Avvikelse redovisad kostnad och strukturårsjusterad standardkostnad äldreomsorg i

Norrtälje 1998-2010. Källa: Kommun- och landstingsdatabasen.

Av Figur 7 framgår det att Norrtälje har en högre standardkostnad per

person som bor i särskilt boende än liknande kommuner men att skillna-

den krymper. Kostnaden per person som bor i särskilt boende i Norrtälje

har närmat sig kostnaden i liknande kommuner, men ligger fortfarande

något över.

Faktaruta standardkostnad: Behoven av vård och omsorg om de äldre beror i stor

utsträckning på olika strukturella förhållanden som kommunerna inte kan

påverka, till exempel ålderssammansättning, fördelning på kön och civilstånd,

etnicitet och socioekonomisk sammansättning. För att kunna jämföra hur mycket

resurser en kommun använder i förhållande till andra kommuner måste dessa

strukturella faktorer beaktas. I kostnadsjämförelserna i detta avsnitt används

därför måttet standardkostnad. Standardkostnaden är den kostnad kommunen

skulle ha om den bedrev verksamheten på en genomsnittlig avgifts-, ambitions-

och effektivitetsnivå samt med hänsyn till kommunens egna strukturella faktorer

enligt kostnadsutjämningen.

-14,0

-12,0

-10,0

-8,0

-6,0

-4,0

-2,0

0,0

2,0

4,0

6,0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

32

Figur 7. Kostnad särskilt boende äldreomsorg, kr/brukare. Källa: Kommun- och

landstingsdatabasen.

Av Figur 8 framgår att Norrtälje redovisade en lägre kostnad per brukare

i hemtjänst än i liknande kommuner år 2010. Kostnaden per hemtjänstta-

gare har sjunkit i Norrtälje och ligger nu under jämförbara kommuner.

Figur 8. Kostnad hemtjänst äldreomsorg, kr/brukare. Källa: Kommun- och landstingsdatabasen.

Jämförelsen i Figur 8 bygger på hur den nationella statistiken redovisar

hemtjänsttagare. Som beskrivits ovan inkluderas från och med 2007 de

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Liknande kommuner Norrtälje

0

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

120 000

140 000

160 000

2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Liknande kommuner Norrtälje

33

som har trygghetslarm och de som enbart har matdistribution. Det går

därför inte att göra jämförelser över tid, däremot är det möjligt att för

respektive år jämföra Norrtälje med liknande kommuner.

Kostnaderna för äldreomsorgen i Norrtälje kommun fortsätter minska

Figur 9 visar äldreomsorgens kostnadsutveckling i Norrtälje jämfört med

andra liknande kommuner.

Figur 9. Avvikelse redovisad kostnad och strukturårsjusterad standardkostnad äldreomsorg, andel

(%). Källa: Kommun- och landstingsdatabasen.

Det går inte att med någon säkerhet uttala sig om den beskrivna

effektiviseringen av äldreomsorgen kan ha inneburit att vissa inte längre

får de insatser de skulle ha beviljats för sex år sedan, eller om kvalitén i

insatserna kunnat bibehållas. Det finns dock inget som tyder på försäm-

ringar. I våra intervjuer har det inte framkommit att det skulle vara van-

ligt att den äldre inte får de insatser han eller hon behöver. Tvärtom

omvittnar flertalet av de intervjuade äldre personerna att de var nöjda

med de insatser de har beviljats. Även intervjuerna med olika personal-

grupper vittnade om en god samverkan med biståndshandläggarna – de

upplevs uppenbarligen inte som ”besvärliga grindvakter”, något som ofta

är fallet i andra kommuner.

-10,0

-8,0

-6,0

-4,0

-2,0

0,0

2,0

4,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Liknande kommuner Norrtälje

34

Läkemedel

Läkemedel är den vanligaste behandlingen för äldre personer. Äldre

personer är mer känsliga för läkemedel och löper därmed större risk att

drabbas av biverkningar och andra läkemedelsrelaterade problem. Tidi-

gare studier (t.ex. Fastbom, 2005) har visat att äldre personer i genom-

snitt använder mellan fem och sex olika läkemedel per dag. Förskrivning

av läkemedel till äldre personer baseras ofta på symptom snarare än or-

sak. Läkare vet sällan vilka läkemedel andra läkare skrivit ut och varför.

Detta leder bland annat till att 10-30 procent av alla akuta inläggningar

på sjukhus av äldre personer beror på läkemedelsrelaterade problem.

Hanteringen av läkemedel och läkemedelsrelaterade problem har i tidi-

gare studier visat sig vara en tydlig indikator på hur väl vården och

omsorgen samverkar kring de äldre och löser sin uppgift.

Tabell 3 visar kvaliteten i läkemedelsanvändningen analyserad med avse-

ende på tre av Socialstyrelsens indikatorer. I tabellen anges andel i grup-

pen ”de mest sjuka äldre”, utifrån den definition av gruppen Socialstyrel-

sen tagit fram i oktober 2011. Analyserna baseras på data från

läkemedelsregistret november 2010.

Tabell 3. Kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning. Andel (%) av gruppen ”de mest sjuka

äldre”, november 2010.

Läkemedel som

bör undvikas om

inte särskilda

skäl föreligger

Läkemedels-

interaktioner

Tre eller fler

psyko-

farmaka

samtidigt

Norrtälje

14,9 3,9 7,6

Stockholms

län

14,8 3,5

8,2

Riket

16,6 3,6 9,4

Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister, bearbetat för Socialstyrelsens

lägesrapport om de mest sjuka äldre.

Den första indikatorn handlar om läkemedel som bör undvikas till äldre

om inte särskilda skäl föreligger. Till denna läkemedelsgrupp hör bland

annat långverkande bensodiazepiner som bland annat kan orsaka

dagtrötthet, förvirringstillstånd och fall; samt läkemedel med antikoli-

nerga effekter (t.ex. medel mot inkontinens och tricykliska antidepressiva

läkemedel) som kan ge upphov till förvirring och i vissa fall demenslik-

nande tillstånd. I Norrtälje hade 14,9 procent av ”de mest sjuka äldre” ett

eller flera av dessa preparat som bör undvikas bland äldre, samma andel

35

som i Stockholms län (14,8 procent), men lägre andel än i riket (16,6 pro-

cent). Detta placerar Norrtälje på plats 79 av Sveriges 290 kommuner

(räknat med den kommun som har lägst andel som nummer 1).

Ju fler läkemedel en patient använder desto större är risken för bland an-

nat läkemedelsinteraktioner som kan leda till biverkningar och/eller

minskad eller utebliven behandlingseffekt. I Norrtälje hade 3,9 procent av

gruppen ”de mest sjuka äldre” en kombination av läkemedel som kan ge

upphov till interaktioner, något högre andel än i Stockholms län (3,5 pro-

cent) och i riket (3,6 procent). Norrtälje hamnar här på plats 184 av

Sveriges kommuner. Skillnaderna var dock små mellan kommunerna.

I Norrtälje hade 7,6 procent av gruppen ”de mest sjuka äldre” tre eller

flera psykofarmaka samtidigt, något lägre andel än i länet (8,2 procent)

och lägre än i riket (9,4 procent), vilket placerar Norrtälje på plats 69 av

Sveriges kommuner. Behandling med många psykofarmaka innebär inte

bara en ökad risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner, utan kan

också vara ett tecken på brister i behandlingen av psykiatriska tillstånd.

Vad säger de öppna jämförelserna?

Sedan 2007 har Socialstyrelsen sammanställt öppna jämförelser av vård

och omsorg om äldre. De öppna jämförelserna görs utifrån en rad olika

indikatorer som ska spegla kvalitet och resultat utifrån ett antal olika

kvalitetsområden. Uppgifterna hämtas från officiell statistik och från

kommunerna.

Socialstyrelsens öppna jämförelser bör analyseras utifrån att olika

kommuner har olika lokala förutsättningar under vilka de bedriver

verksamheterna. Därför ska jämförelser mellan olika kommuner göras

med viss försiktighet. Generellt tenderar större kommuner att ha resultat

som ligger närmre de genomsnittliga värdena för riket. Flera indikatorer

har justerats mellan de olika undersökningsåren för att öka validiteten.

Därför bör även jämförelser över tid göras med försiktighet.

Nedan redovisar vi jämförelser mellan Norrtälje, Stockholms län och riket

för särskilt boende (Tabell 4), hemtjänst (Tabell 5), korttidsboende (Tabell

6), dagverksamhet (Tabell 7) samt för blandade äldre- och korttidsboen-

den (Tabell 8).

Förklaring av indikatorerna

Delaktighet

Enligt 3 kap. 5§ SoL ska socialnämndens insatser utformas och genom-

föras tillsammans med den enskilde. Det praktiska genomförandet av en

beslutad socialtjänstinsats bör dokumenteras i en genomförandeplan,

36

såvida det inte framgår av någon annan plan eller uppenbarligen är

onödigt (SOSFS 2006:5(S), kap. 6, 1§ AR) (Socialstyrelsen, 2008).

Brukarmedverkan i individuell plan definieras här som den procentuella

andelen personer i särskilt boende, hemtjänst, korttidsboende eller dag-

verksamhet som hade en aktuell genomförandeplan och som varit delak-

tiga att utforma den.

Personaltäthet

Det finns inget regelverk för vad som är en lämplig bemanning inom

äldreomsorgen. Däremot har Socialstyrelsen föreskrivit att det ska ”finnas

den bemanning som behövs för att utföra socialtjänstens uppdrag”

(SOSFS 2006:11 (S)). Personaltäthet beskriver hur mycket personal som

finns att tillgå i förhållande till antalet brukare i respektive verksamhet

och ges ofta hög prioritet i olika brukarundersökningar (Socialstyrelsen,

2008).

Personaltäthet definieras här som antal årsarbeten i respektive verksam-

het per boende eller brukare.

Kompetens

Enligt 3 kap. 3§ SoL ska det inom socialtjänstens verksamheter finnas

personal med lämplig utbildning och erfarenhet.

Yrkesutbildning omvårdnadspersonal definieras som den procentuella

andelen månadsanställda i omvårdnadspersonalen som har yrkesförbere-

dande utbildning för sitt arbete.

Kontinuitet

I olika brukarundersökningar bland äldre som får vård och omsorg brukar

en god personkontinuitet ofta framhållas som ett viktigt kvalitetsområde

(Socialstyrelsen, 2008). Att som vård- och omsorgstagare få möta få och

välkända personer från personalen ökar såväl tryggheten som möjligheten

att kunna påverka hur insatserna utförs. Om allt för många personal är

inblandade ökar risken att kvaliteten blir lidande. En stor andel

månadsanställd personal med hög sysselsättningsgrad, låg personal-

omsättning och en liten andel timanställd personal anses skapa goda

förutsättningar för en god personkontinuitet (Socialstyrelsen, 2008).

Hög sysselsättningsgrad definieras som den procentuella andelen månads-

anställda i omvårdnadspersonalen med sysselsättningsgrad 85 procent av

heltid eller mer.

Personalomsättning definieras som den procentuella andelen månadsan-

ställda i omvårdnadspersonalen som slutat det senaste året.

37

Timavlönad omvårdnadspersonal mäts genom att antalet årsarbeten som

utförs av timavlönad omvårdnadspersonal sätts i förhållande till det to-

tala antalet utförda årsarbeten av omvårdnadspersonal, det vill säga den

procentuella andelen årsarbeten som utförs av timavlönad omvårdnads-

personal.

Ledning

Chefsrollen inom äldreomsorgen är central såväl för vårdens och omsor-

gens kvalitet som för personalens arbetsmiljö och trivsel. En chef inom

äldreomsorgen ska klara att leda och fördela arbetet samt vara tillgänglig

i sitt ledarskap för att kunna vägleda och handleda personalen

(Hjalmarson et al., 2004). Socialstyrelsen har uppmärksammat vikten av

att första linjens chefer har goda förutsättningar för sitt arbete

(Socialstyrelsen, 2003, 2006). Dessa möjligheter är bland annat beroende

av antalet medarbetare per chef.

Anställd omvårdnadspersonal per chef mäts som antal månadsanställd

och timanställd omvårdnadspersonal per första linjens chef i de olika

verksamheterna.

Riskförebyggande arbete

Riskförebyggande arbete är viktigt för att åstadkomma en säker vård och

omsorg om de äldre. Ett framgångsrikt riskförebyggande arbete kräver

ofta en bra samverkan mellan olika huvudmän – framförallt mellan kom-

muner och landsting (Socialstyrelsen, 2010).

Läkemedelsgenomgång. Andel personer i särskilt boende som hade en

aktuell läkemedelsgenomgång. Med aktuell avses att läkemedelsgenom-

gången inte var äldre än tolv månader.

Riskbedömning fall. Andel personer i särskilt boende som riskbedömts

avseende risk för fall. Riskbedömningen omfattar frågor om personen fal-

lit under det senaste året, om personen själv upplever att det finns risk för

att falla och om personalen uppfattar att fallrisk föreligger eller om en

utredning gjorts med stöd av något vetenskapligt utvärderat instrument.

Riskbedömning trycksår. Andel personer i särskilt boende som riskbe-

dömts avseende risk för utveckling av trycksår. Riskbedömningen kan ske

med hjälp av olika instrument.

Riskbedömning undernäring. Andel personer i särskilt boende som riskbe-

dömts avseende utveckling av undernäring. Riskbedömningen omfattar

ställningstagande till om personen har svårt att äta och dricka, ofrivilligt

har minskat i vikt under det senaste halvåret eller om personen är

underviktig (Socialstyrelsen, 2010).

38

Små skillnader mellan Norrtälje och övriga länet

I Tabellerna nedan framgår att Norrtälje inte avviker nämnvärt från öv-

riga Stockholms län och riksgenomsnittet för de flesta indikatorer. Några

indikatorer skiljer sig dock, med reservation för att en viss försiktighet bör

iakttas vid jämförelserna.

I Tabell 4, som handlar om särskilt boende, framgår bland annat att ande-

len månadsanställda i omvårdnadspersonalen med hög sysselsättnings-

grad var lägre i Norrtälje än i övriga Stockholms län och i riket. Denna

andel minskade år 2008 för att sedan åter öka. Personalomsättningen var

lägre i Norrtälje jämfört med länet och riket. 2008 ökade dock personal-

omsättningen för att sedan åter gå ned under genomsnittet. Att både

sysselsättningsgraden och personalomsättningen har varierat mellan åren

i Norrtälje kan vara en effekt av införandet av kundvalssystemet, vilket

innebar att nya utförare etablerade sig och att många anställda bytte

arbetsgivare. Tabell 4 visar även att en lägre andel av de som bor på sär-

skilt boende i Norrtälje hade en aktuell läkemedelsgenomgång jämfört

med övriga Stockholms län och riket. Det framgår också att en högre

andel av de som bor i särskilt boende i Norrtälje hade riskbedömts för fall,

trycksår och undernäring än riksgenomsnittet, dock något lägre än i öv-

riga Stockholms län.

I Tabell 5, som visar indikatorer för hemtjänsten, framgår att en lägre

andel av de äldre i Norrtälje hade en aktuell genomförandeplan än i öv-

riga länet och riket. Norrtälje hade även en något lägre personaltäthet i

hemtjänsten år 2010. Däremot hade Norrtälje en väsentligt högre andel

utbildad omsorgspersonal, framförallt år 2009 och 2010. Andelen med hög

sysselsättningsgrad och personalomsättningen bland omsorgspersonalen

varierade även här mellan åren vilket sannolikt är en effekt av

omorganiseringen inom äldreomsorgen.

I Tabell 6, korttidsboende, framgår bland annat att Norrtälje hade en låg

personalomsättning och en låg andel timavlönad personal jämfört med

övriga Stockholms län och riket. När det gäller dagverksamhet, Tabell 7,

visade Norrtälje relativt stora variationer mellan åren vilket kan vara ett

tecken på att verksamheten är förhållandevis liten, d.v.s. små föränd-

ringar får stora effekter på indikatorerna.

I Tabell 8, som visar indikatorer för blandade äldre- och korttidsboenden,

framgår att Norrtälje hade en högre andel personer som var riskbedömda

för fall, trycksår och undernäring jämfört med riket.

Tabell 4. Särskilt boende, Socialstyrelsens öppna jämförelser för Norrtälje, Stockholms län och riket.

2007 2008 2009 2010

Indikator Norrtälje Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket

Brukarmedverkan i

individuell plan 72,2 72,3 71,7 78,0 84,0 75,0 65,0 60,0 55,0 60,0 75,0 67,0

Personaltäthet

1,01 0,97 1,13 1,01 1,08 1,12 0,75 0,82 0,84 0,81 0,84 0,85

Yrkesutbildning

omv.personal 62,2 63,9 75,2 52,0 68,0 77,0 77,0 74,0 80,0 82,0 77,0 81,0

Hög syssel-

sättningsgrad 23,5 49,1 41,8 10,0 17,0 11,0 28,0 53,0 44,0 22,0 54,0 46,0

Personal-omsättning 5,9 9,7 8,6 17,0 10,0 9,0 3,0 10,0 9,0 8,0 10,0 9,0

Timavlönad

omv.personal 22,1 18,5 13,1 12,0 16,0 11,0 14,0 17,0 12,0 17,0 19,0 13,0

Anställd omv.- pers

per chef 29,3 29,4 29,5 43,0 39,3 38,9 52,8 44,9 45,1 36,0 31,0 32,0

Läkemedels-

genomgång - - - - - - - - - 57,0 85,0 69,0

Riskbedömning

fall - - - - - - - - - 69,0 82,0 55,0

Riskbedömning

trycksår - - - - - - - - - 76,0 79,0 46,0

Riskbedömning

undernäring - - - - - - - - - 87,0 80,0 54,0

40

Tabell 5. Hemtjänst, Socialstyrelsens öppna jämförelser för Norrtälje, Stockholms län och riket.

2008 2009 2010

Indikator Norrtälje Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket

Brukarmedverkan

i individuell plan 58,4 73,2 58,9 40,3 53,5 42,4 21,0 53,0 44,0

Personaltäthet 0,30 0,33 0,34 0,23 0,25 0,27 0,21 0,28 0,31

Yrkesutbildning

omv.personal 69,1 53,7 73,1 80,2 61,3 70,7 88,0 65,0 74,0

Hög syssel-

sättningsgrad 4,2 57,2 45,7 35,8 61,8 49,8 55,0 62,0 52,0

Personal-

omsättning 31,0 12,9 14,6 9,1 14,6 11,5 4,0 15,0 11,0

Timavlönad

omv.personal 16,6 26,6 14,3 19,1 22,4 14,8 26,0 30,0 18,0

Anställd omv.-

pers per chef 40,4 32,5 40,5 48,9 34,1 41,0 28,0 21,0 28,0

Tabell 6. Korttidsboende, Socialstyrelsens öppna jämförelser för Norrtälje, Stockholms län och

riket.

2008 2009 2010

Indikator Norrtälje Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket

Brukarmedverkan

i individuell plan 35,7 69,6 59,6 55,8 77,4 69,2 100 100 80,4

Personaltäthet 0,89 1,17 1,01 1,05 0,84 0,94 1,08 1,06 1,10

Yrkesutbildning

omv.personal 49,2 71,8 77,8 97,1 80,1 82,6 100 89,0 89,3

Hög syssel-

sättningsgrad - - - 45,0 55,3 44,1 84,6 64,6 50,2

Personal-

omsättning 3,0 11,4 8,8 5,9 8,2 9,9 0,0 5,7 8,7

Timavlönad

omv.personal 9,7 16,2 11,0 23,1 15,2 11,6 4,0 15,0 12,5

Anställd omv.-

pers per chef 34,0 39,2 38,1 81,0 46,5 44,0 12,5 25,3 28,5

41

Tabell 7. Dagverksamhet, Socialstyrelsens öppna jämförelser för Norrtälje, Stockholms län och

riket.

2008 2009 2010

Indikator Norrtälje Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket Norrtälje

Sthlms

län Riket

Brukarmedverkan

i individuell plan 34,2 94,7 63,8 0 47,7 43,3 100 82,3 63,1

Personaltäthet - 0,15 0,21 0,11 0,14 0,11 0,14 0,13 0,13

Yrkesutbildning

omv.personal 50,0 77,7 79,6 75,0 81,1 85,3 88,9 89,0 88,9

Hög syssel-

sättningsgrad 70,0 69,5 50,8 45,0 70,8 50,1 38,9 68,2 53,7

Personal-

omsättning 45,0 14,7 9,5 0,0 11,6 9,6 0,0 15,6 11,9

Timavlönad

omv.personal 2,1 7,2 6,8 29,7 7,3 5,4 1,2 10,9 7,0

Anställd omv.-

pers per chef 36,3 20,2 19,3 19,6 17,2 22,7 19,2 23,6 26,3

Tabell 8. Blandade äldre- och korttidsboenden, Socialstyrelsens öppna jämförelser för Norrtälje,

Stockholms län och riket.

2007 2010

Indikator Norrtälje Sthlms län Riket Norrtälje Sthlms län Riket

Brukarmedverkan

i individuell plan 82,0 83,0 69,2 100 92,5 82,1

Personaltäthet 0,95 1,01 1,25 0,96 0,84 0,86

Yrkesutbildning

omv.personal 84,9 73,8 77,0 88,4 77,0 80,6

Hög syssel-

sättningsgrad 43,7 51,7 40,9 38,3 57,1 43,7

Personal-

omsättning 11,1 10,1 9,9 5,5 14,2 9,8

Timavlönad

omv.personal 15,0 16,4 13,0 16,9 18,6 13,6

Anställd omv.-

pers per chef 46,3 35,3 35,3 34,8 38,0 31,6

Läkemedels-

genomgång - - - 73,7 80,5 65,3

Riskbedömning

fall - - - 85,3 77,3 51,9

Riskbedömning

trycksår - - - 74,5 67,5 43,4

Riskbedömning

undernäring - - - 81,4 72,2 51,9

42

Hälso- och sjukvård

Av Socialstyrelsens nationella indikatorer God vård har Socialstyrelsen

valt ut fyra indikatorer som särskilt intressanta för gruppen de mest

sjuka äldre. Det är undvikbar slutenvård, avlidna eller återinskrivna efter

slutenvårdsvistelse för hjärtsvikt eller stroke samt inläggning i sluten

vård på grund av fall. Norrtälje ligger nära eller något över riksgenom-

snittet för alla fyra indikatorer.

Indikatorn undvikbar slutenvård bygger på antagandet att om de mest

sjuka äldre får ett bra omhändertagande i den öppna vården, så kan man

förhindra ”onödiga” inläggningar på sjukhus. Därmed belyses omhänder-

tagandet inom den öppna vården, som till exempel förebyggande folk-

hälsoarbete och landstingens och kommunernas primärvård.

Måttet undvikbar slutenvård består av inläggningar på sjukhus i ett antal

utvalda diagnoser. De kroniska sjukdomstillstånd som ingår är anemi,

astma, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtryck, kroniskt obstruktiv lungsjuk-

dom och kärlkramp. Utöver detta ingår även några akuta tillstånd, där

rätt behandling given inom rimlig tid bedömts kunna förhindra inlägg-

ning på sjukhus. De akuta tillstånd som ingår är blödande magsår, diarré,

epileptiska krampanfall, inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga

bäckenorganen, njurbäckeninflammation samt öron-, näsa- och halsinfek-

tioner.

Risken för återinsjuknande i stroke är betydande. Till detta kan läggas

risken att återinsjukna i annan hjärt-kärlsjukdom. Även när det gäller

hjärtsvikt är hälso- och sjukvårdens samlade insatser angelägna och kan

påverka risken för återinskrivning och död. Indikatorns värde ligger i att

den kan indikera till exempel alltför tidig utskrivning, bristande läke-

medelsbehandling eller för dålig information till patienterna om sjukdo-

men.

Fall är en av de vanligaste orsakerna till att äldre personer skadar sig.

Fallskador kan få allvarliga konsekvenser för individen, framförallt i form

av lidande och försämrad livskvalitet som till exempel svårigheter att röra

sig, isolering och ökat beroende av andra. Indikatorn avser personer som

lagts in för slutenvård på sjukhus på grund av fallskada.

43

Tabell 9. Undvikbar sluten vård, avlidna/återinskrivna inom 30 dagar efter utskrivning från sluten

vård för hjärtsvikt eller stroke; vårdats på sjukhus för fallskador. Andel (procent) av gruppen ”de

mest sjuka äldre”.

Undvikbar

slutenvård

Avliden eller

återinskriven,

hjärtsvikt

Avliden eller

återinskriven,

stroke

Vårdats

på

sjukhus

efter

fallskada

Norrtälje

9,9 19,4 44,0 6,8

Stockholms

län

8,2 15,9 41,5 6,3

Riket

8,1 19,6 41,6 6,4

Källa: Patientregistret 2010, bearbetat för Socialstyrelsens lägesrapport om de

mest sjuka äldre.

Studier om multisjuka äldre

Som redovisats ovan genomförde Äldrecentrum en studie 2005 om hur

vården och omsorgen fungerar för multisjuka äldre (Gurner, et al., 2006).

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har under 2010 tillsammans

med 29 kommuner och 13 landsting genomfört en omfattande studie med

samma metodik. Norrtälje har medverkat i båda studierna, vilket möjlig-

gör jämförelser, dels mellan 2005 och 2010, dels mellan Norrtälje och öv-

riga 28 kommuner år 2010.

År 2005 ingick 10 personer i studien, år 2010 ingick 21 personer. Eftersom

urvalet är litet så måste man vara försiktig med att göra jämförelser. Den

problembild som redovisades ovan verkar dock vara relativt oförändrad

2010. Läkemedelsförskrivningen har inte förbättrats, tillgängligheten till

primärvården inte ökat.

Äldrecentrum har tagit del av preliminära data från SKL:s studie från

2010. Urvalet av personer som studerats i de olika kommunerna har

visserligen skett med samma metod, men det kan ändå finnas skillnader

mellan populationerna i de olika länen och kommunerna, vilket gör

jämförelser vanskliga. Totalt ingår bara cirka 300 personer, varför det blir

relativt få individer i varje kommun. Givet dessa begränsningar i hur

materialet kan användas så kan konstateras att den ”benchmarking”

deltagandet i SKL:s studie innebär ger alla aktörer i Norrtälje en riktig

utmaning. Det handlar nu om att dra nytta av den stora potential

TioHundraprojektet ger. Att Norrtälje redan nu skulle framstå som ”bäst i

test” skulle vara att ha för stora förväntningar på hur snabbt förändrings-

arbete ger resultat.

44

Vad säger de äldre?

Bakgrundsfakta

Äldrecentrum har intervjuat elva äldre personer med omfattande behov

av vård och omsorg samt två anhöriga makar som var delaktiga i

omvårdnaden av sin anhöriga. Medelåldern bland de intervjuade var 84

år. Av de som intervjuades var sju kvinnor och fyra män. Nio av intervju-

personerna var ensamboende. Samtliga intervjupersoner var beviljade

hemtjänstinsatser av olika omfattning. Två personer hade endast städ-

ning; en hade även handling, matdistribution och ledsagning; sju personer

hade förutom serviceinsatser även personlig omvårdnad.

För två av de intervjuade äldre utförde makarna omfattande insatser,

varav en hade ekonomisk ersättning från kommunen för att vårda sin

närstående.

Vanliga hälsoproblem bland de intervjuade var reumatiska sjukdomar,

ålderssvaghet, hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, smärta, problem

med rygg och nacke, skelettskador, benskörhet, nedsatt syn, neurologiska

sjukdomar, kognitiv svikt, komplikationer efter tidigare stroke, bensår,

trycksår, och diabetes.

De äldres synpunkter på äldreomsorgen

Nästan samtliga intervjuade var mycket positiva till den hemtjänst som

gavs, oavsett om de hade TioHundra AB eller annan (privat) utförare. De

flesta var också nöjda med person- och omsorgskontinuiteten, vilken

några menade hade blivit bättre under det senaste året. Två av de

intervjuade som hade få insatser ansåg att personkontinuiteten ibland var

dålig. Ett par av de intervjuade klagade dock på städningen, att den inte

utfördes så bra som de önskade. Några gav också uttryck för att de yngre

vårdbiträdena och undersköterskorna inte alltid visste hur de skulle städa

eller laga mat.

Samtliga intervjuade ansåg att de fick den hjälp de var beviljade med

undantag för önskemål om mangling, fönsterputs och hjälp med att hänga

gardiner. De sa att de kände till att det inte var möjligt att få dessa insat-

ser och att de därför inte heller hade ansökt om dem. Kontakterna med

biståndshandläggarna upplevdes som positiva och de intervjuade upp-

levde inga svårigheter med att få utökade insatser vid behov.

Vårdplaneringar

Sju av de elva intervjuade uppgav att de inte deltagit i, eller kommer ihåg

om de deltagit i vårdplanering på sjukhuset inför hemgången. Ingen av de

45

elva intervjuade hade fått någon vårdplanering i hemmet där deras behov

och genomförandeplan hade diskuterats av olika yrkeskategorier.

På frågan vem som inför utskrivningen från sjukhuset initierade kontak-

ten med hemtjänsten eller hemsjukvården svarade fem intervjupersoner

att det var sjukhusets personal. Fyra av intervjupersonerna uppgav att

det var deras anhöriga som tog kontakt med hemtjänsten. För en intervju-

person var det distriktssköterskan som hade ordnat kontakterna med

hemtjänsten. I ett fall var det den äldre själv som hade tagit kontakt med

biståndshandläggaren.

Slutenvården

De flesta av de intervjuade äldre (9 personer) ansåg att de hade fått

stanna tillräckligt länge på sjukhuset vid senaste vårdtillfället. De flesta

(8 personer) visste också vart de skulle vända sig om de behövde hjälp el-

ler utökad hjälp av hemtjänsten. Tio av de elva intervjuade hade fått ett

återbesök inbokat vid hemgången eller visste vart de skulle vända sig om

de skulle behöva komma i kontakt med läkare efter sjukhusvistelsen. Den

elfte uppgav att han inte visste vart han skulle vända sig men kände sig

ändå trygg eftersom han litade på att hans son visste vart de skulle ha

vänt sig om behov hade uppstått.

Samtliga intervjuade ansåg att det bemötande de hade fått på sjukhuset

varit bra. En av de intervjuade sa att hon upplevde att det var för få

personal – ”Om man inte kunde gå upp själv på helgerna så fick man ligga

kvar i sängen hela dagen”. En av de anhöriga sa att det i det stora hela

hade varit bra men att personalen ibland verkade irriterad på att han be-

sökte sin hustru så ofta och så länge. Han upplevde att han var i vägen

när han besökte sin hustru på sjukhuset.

46

Synpunkter på korttidsvård och rehabiliterande vård

En av de intervjuade äldre personerna beskrev sin vistelse på ROS som

mycket positiv. Vistelsen och bemötandet var mycket bra. Den äldre

kände sig stärkt och glad efter att ha kommit hem. Två andra intervjuade

hade andra erfarenheter från ett annat korttidsboende. En av de anhöriga

berättade att biståndshandläggaren hade föreslagit ett korttidsboende för

hustrun. För att ta reda på hur det var gjorde maken ett besök där. Han

tyckte inte korttidsboendet var trevligt, det var kalt och trist och han fick

inget förtroende för att de skulle sköta om hans hustru ordentligt. Ma-

karna tackade därför nej till vistelsen eftersom de var oroliga för att hust-

run skulle försämras av en sådan vistelse. Den andra intervjupersonen

som framförde klagomål hade själv vistats på samma korttidsboende un-

der flera veckors tid. Hon beskrev vistelsen som outhärdlig, tristessen var

stor och personalen hade inte tid för de äldre som var lite piggare. Hon

beskrev att maten var dålig – ”Allt var smaklöst och tråkigt”.

Primärvården

Samtliga av de intervjuade äldre personerna hade haft eller hade

regelbunden kontakt med läkare, distriktssköterska, sjukgymnast

och/eller arbetsterapeut. Flera hade även kontakt med specialistläkare

och åkte emellanåt antingen till Danderyd eller till Karolinska sjukhuset.

Några av de intervjuade uppgav att de inte fick komma till sin husläkare

så ofta som de önskade. Orsaken de angav var att det byts läkare från

gång till gång på vårdcentralen eller så får patienten ta den läkare som

finns tillgänglig och därefter vid ett senare tillfälle, oftast efter två till tre

veckor komma till sin valda husläkare. En av de intervjuade sa att han

först måste ringa distriktssköterskan som gör en bedömning om det be-

hövs ett besök hos läkaren, vilket han ansåg att han bäst avgjorde själv.

Några sa också att det är svårt att komma fram på telefon och att läkar-

nas telefontider är alldeles för korta.

När det gäller de äldres syn på distriktssköterskorna gick omdömena isär.

Utifrån intervjuerna verkade det mest vara en personfråga. De flesta

uppgav att de var mycket nöjda med distriktssköterskans insatser och att

de blir bra bemötta och behandlade. Några av de intervjuade framförde

klagomål på både stöd och bemötande från distriktssköterskan, till exem-

pel att distriktssköterskan ofta var stressad eller ointresserad av deras

behov av stöd och hjälp.

Flera av de intervjuade framförde att de hade goda erfarenheter av den

paramedicinska personalen. De sa att de får bra stöd och träning i hem-

met. De äldre tyckte även att det är skönt att de slipper åka iväg för

behandlingar.

47

Samarbetet

Åtta av de elva intervjuade äldre personerna ansåg att vården fungerar

bra och att den upplevs som en helhet. En av de intervjuade berättade att

distriktssköterskan instruerar undersköterskorna hur de ska göra och att

stämningen dem emellan är god. De tre som var av avvikande åsikt fram-

förde synpunkter på att samarbetet inte alltid fungerar bra mellan de

olika vårdinrättningarna eller mellan de olika yrkeskategorierna. Det

framkom också att personalen generellt har för lite tid för att kunna

samarbeta. En person ansåg att samarbetet inte fungerar mellan

hemtjänsten och distriktssköterskan. En annan person upplevde att

informationen om hennes behov inte förmedlades på ett tillfredsställande

sätt mellan slutenvården och vårdcentralen.

På frågan om hur den äldre själv skulle vilja utforma vården svarade

drygt hälften att de var nöjda som det är idag medan andra framförde

önskemål om förbättringar. I intervjuerna betonades att distriktssköters-

korna är en mycket viktig yrkeskategori. Det framkom även önskemål om

högre personkontinuitet bland dem som endast hade städning och

serviceinsatser.

De äldres synpunkter på kundvalet

Flera av de intervjuade äldre personerna hade haft kommunens hem-

tjänst även innan TioHundra AB bildades och såg ingen direkt anledning

att byta utförare eftersom de i stort varit nöjda sedan tidigare. En person

hade inga synpunkter alls på kundvalet. Några av de intervjuade ville

inte ha privat äldreomsorg, antingen på grund av ideologiska skäl eller för

att de inte orkade ta del av alternativen eller på grund av rädsla, då det

skrivits så mycket negativt om privat vård och omsorg. En av de intervju-

ade tyckte att det är bra med olika alternativ eftersom man då kan byta

utförare om man inte är nöjd.

48

UTVECKLINGEN AV EN SAMORDNAD VÅRD OCH OMSORG FÖR ÄLDRE

Hur fungerar informationsöverföringen?

Två journalsystem i hälso- och sjukvården

Vi intervjuade tre distriktssköterskor som var anställda inom TioHundra

AB:s hemsjukvård, två i Norrtälje och en i Rimbo. Alla tre uttryckte att de

var oroliga för patientsäkerheten. Deras oro handlade om att den personal

som behöver samverka runt patienterna dokumenterar i olika journalsy-

stem. Distriktssköterskorna i hemvården dokumenterar i Procapita och

övrig hälso- och sjukvårdspersonal i TakeCare. Distriktssköterskorna

ansåg att TakeCare är bättre anpassad för hälso- och sjukvård, och skulle

underlätta i kommunikationen med vårdcentralerna. Flera av Norrtäljes

invånare är dessutom patienter på andra av landstingets sjukhus, som

exempelvis Danderyds sjukhus och Karolinska sjukhuset, som också

använder TakeCare.

Vid en av vårdcentralerna som drivs av TioHundra AB uttryckte både den

intervjuade läkaren och distriktssköterskan oro för patientsäkerheten

med hänvisning till att de privata utförarnas distriktssköterskor inte har

tillgång till varken TakeCare eller WebCare. Informationsöverföringen

mellan den här vårdcentralen och de privata utförarnas distriktssköters-

kor bygger på telefonsamtal och/eller information via fax. Själva var de

mycket nöjda med att hela TioHundra har tillgång till TakeCare som de

tycker fungerar alldeles förträffligt.

De intervjuade från TioHundraförvaltningens beställaravdelning ut-

tryckte att de har stor förståelse för de svårigheter som vårdpersonalen

upplever med de olika journalsystemen. De sa sig vara medvetna om att

vårdpersonalen tycker att det är krångligt att behöva gå in i två olika

system och att alla heller inte kommer åt allting.

Fram till dess att förutsättningarna för en sammanhållen journalföring är

genomförd är det viktigt att de olika vårdgivarna hittar vägar till samver-

kan för att säkerställa informationsöverföring och dokumentation.

TioHundraförvaltningens personal ansåg att oron för patientsäkerheten

som framförts från utförarna inte är något specifikt för Norrtälje, utan det

är en fråga som många kommuner och landsting brottas med. Det är ett

landstingsövergripande problem men som i och med TioHundra blivit

tydliggjort. Hela landstinget måste hitta ett sätt att föra över information

49

mellan vårdgivare som är säkert och överensstämmer med patientdatala-

gen. Det innebär i klartext att det inte bara handlar om teknik utan också

om att hitta möjliga vägar som kan fungera i det dagliga arbetet och att

all personal som är involverade följer de regler som gäller och är villiga att

medverka till en lösning.

WebCare når inte alla

När det gäller systemet för den samordnade vårdplaneringen (WebCare)

har distriktssköterskorna i den hemsjukvård som drivs av TioHundra AB

tillgång till systemet via vårdcentralens personals inloggning medan de

privata utförarnas distriktssköterskor ännu inte har denna möjlighet.

När det gäller WebCare har förvaltningen i Norrtälje inte makt och

behörighet att förändra direkt i systemet utan måste påpeka behov av

förbättringar till förvaltaren av systemet, vilket enligt förvaltningens

personal också görs.

I intervjuerna med distriktssköterskorna, både de som var anställda inom

TioHundra AB:s hemsjukvård och de som var anställda vid TioHundra

AB:s vårdcentraler, identifierades några problem och säkerhetsrisker i

samspelet mellan sjukhuset och primärvården. Ett sådant är för de sär-

skilda boendena, som till skillnad mot primärvården inte har WebCare

och därför inte nås av den informationen, eller kan signera att de har

övertagit patientansvaret. Mycket sker per telefon, vilket normalt sett

fungerar, men är inte en säker informationskanal. Man har också lokala

rutiner med en faxblankett. Liknande gäller personalen i hemrehabiliter-

ingen.

IntraPhone upplevs som administrativt tung

I intervjuerna med distriktssköterskorna som var anställda inom

TioHundra AB:s hemsjukvård framgick att mycket av deras tid går åt till

onödig administration då de numera måste registrera allt de gör, som är

kopplat till patienten, i IntraPhone för att få rätt ersättning. Det framkom

även att olika distriktssköterskor registrerar sina arbetsuppgifter olika

vilket kan medföra en orättvis resurstilldelning. Distriktssköterskorna

berättade att deras arbete har blivit mycket krångligare och att det har

blivit mindre fokus på patientarbetet och mer på administration under de

senaste åren.

Rehabiliteringspersonalen bedömde på samma sätt att IntraPhone inte är

anpassat till deras arbetsuppgifter, och är därför inget bra stöd för

dokumentationen och inte heller lämpligt ha som grund för deras ersätt-

ningar från beställaren.

Hemtjänsten inom TioHundra sköter dokumentationen via IntraPhone

som är länkad till Procapita. IntraPhone används också för att registrera

50

den tid de är hos den äldre. I intervjuerna med hemtjänstpersonalen fram-

kom att personal ibland glömmer bort att registrera sig in och ut hos den

äldre. Detta medför problem eftersom de får betalt utifrån den tid som är

registrerad.

Utredarnas kommentarer:

Journalsystemen kan samordnas. Så formulerar sig TioHundra-

förvaltningen i en skrift om TioHundraprojektet, Från vision till

verklighet. Ambitionen har varit att få ett gemensamt do-

kumentationssystem för hemvården, Procapita. Detta har dock

inneburit att hemvården fått ett annat dokumentationssystem än

sjukhuset och TioHundra AB:s vårdcentraler. Detta upplevs inte

tillräckligt säkert. Det är inte givet att det räcker med ”titt-

möjligheter” i varandras journalsystem. Förvaltningen behöver

noga följa hur journalsystemen och deras användning stödjer

patientsäkerheten.

Informationsöverföringen till och från primärvården och

hemsjukvården. I föreskrifterna från Socialstyrelsen om samver-

kan vid in- och utskrivning av patienter anges tydligt vilken

information som ska överföras från den slutna vården till berörda

enheter inom den öppna vården och socialtjänsten (SOSFS,

2005:27). Som redovisats ovan finns det brister, som skulle kunna

hanteras om exempelvis alla hälso- och sjukvårdsaktörer använde

ett gemensamt journalsystem. Alla inom hemsjukvården nås ännu

inte heller av WebCare, systemet för att säkerställa informa-

tionsöverföring mellan sluten och öppen vård. Telefon och fax har

ånyo blivit kommunikationsmedel. Lösningar är på väg men ännu

upplever de som intervjuats att patientsäkerheten är i fara. En

ytterligare svårighet är de nya aktörerna inom kundvalet, som inte

har tillgång till de gemensamma journalsystemen. Här finns ett

viktigt utvecklingsområde. I och med TioHundra bör Norrtälje ha

goda möjligheter att uppnå målsättningen en patient, en journal.

Ökad administration menar vissa av de intervjuade har följt på de

förändringar som varit. Det tar tid att ta rätt på vem som är ansva-

rig för en viss patient, det tar tid att samordna olika aktörer. De

administrativa stödsystemen har inte hängt med i den snabba

utveckling som varit i Norrtälje. Detta är rimligtvis inget olösligt

problem.

IntraPhone och ersättningssystemen har inte full acceptans. Att

registrera de insatser man utför kan å ena sidan vara en metod

som skapar flexibilitet – är det bra för den enskilde så kan man ut-

föra insatsen och ändå få betalt även om det egentligen är en an-

nan aktör som har uppdraget. Men det kan också skapa begräns-

51

ningar om systemet används så att man bara får betalt för det man

har avtal om eller är biståndsbeslutat. Det kan också skapa en

känsla av att vara övervakad. Vissa vittnar om risken för att man

kan manipulera med registreringarna. Det är därför viktigt att

vara uppmärksam på hur systemet används, så att det stödjer att

alla aktörer är pragmatiska, flexibla och ser till vad som i stunden

är bäst för den enskilde. Rätt använd så kan det vara ett sätt att

komma förbi den risk vissa lyfter fram med kundvalet, att varje

utförare bara gör det som står i avtalet.

Vårdplaneringsteam

Samordnad vårdplanering är reglerad i lag och i föreskrifter från

Socialstyrelsen (SOSFS, 2005:27). Av vårdplanen skall det tydligt framgå

vilka insatser som behövs efter utskrivning, såväl hälso- och sjukvård som

socialtjänst.

Vårdplanering är prioriterat i uppdraget till utförarna inom TioHundra

(FoUU-avdelningen TioHundra, 2009). Under 2007 påtalades från

Norrtälje sjukhus att det fanns problem vid utskrivning från sjukhuset.

Bland annat blev många patienter kvar för länge på sjukhuset. En orsak

till problemen var att det är många personer och personalgrupper som

måste känna till rutinerna kring en äldre person som ska skrivas ut. En

del problem berodde på bristande kunskap, ofta i kombination med dålig

efterlevnad av de rutiner som faktiskt redan fanns. Detta kunde i sin tur

bero på att många i personalen var relativt nyanställda, eller att de var

tillfälligt anställda, exempelvis som AT- och ST-läkare. En svårighet var

att läkarna på sjukhuset kunde göra helt olika bedömningar av en pati-

ent, om hon var utskrivningsklar eller inte. En annan svårighet var att

antalet korttidsplatser var underdimensionerade, vilket flera av de

intervjuade anser att de fortfarande är.

Ett exempel på konsekvenserna av bristande kommunikation var att det

förekom att ingen tog ansvaret för att planering för eftervården kom till

stånd, vilket innebar att en patient kunde bli liggande kvar på sjukhuset

därför att alla trodde att någon annan planerade för henne. Det fanns

påtagliga glapp i kontakten mellan sjukhuset och biståndshandläggarna.

Det fanns även glapp mellan avdelningar och kollegor på sjukhuset.

Projekt mellan 2008-2010

För att lösa dessa problem skapades ett projekt där en biståndshandläg-

gare från TioHundraförvaltningens beställaravdelning samt en distrikts-

sköterska och en arbetsterapeut från TioHundra AB ingick. Projektet

52

pågick mellan 2008 och 2010. Detta projekt är implementerat och finns

dokumenterat i rapporten ”Bättre liv för multisjuka äldre”.

Projektets uppdrag var tydligt: att skapa och implementera rutiner för

patienter som var ”färdiga på sjukhus”. Det uttalade syftet var att: under-

lätta kommunikation inom olika vårdkedjor, skapa trygghet och kontinui-

tet för den enskilde samt minska antalet dagar på sjukhuset efter bedöm-

ning om medicinskt färdigbehandlad. Projektet skulle identifiera proble-

men och undersöka vad de berodde på. Befintliga rutiner skulle ses över

och vad som var möjligt att göra inom ramen för gällande lagstiftning. I

uppdraget ingick även att stödja personalen, även i hanteringen av en-

skilda ärenden. En del i detta var att få samtliga att inse betydelsen av

att starta planeringen för utskrivning från sjukhuset i god tid.

År 2011 gick projektet över i ordinarie verksamhet, dock enbart med

biståndshandläggare, för närvarande 3,75 tjänster som sköter vårdplane-

ring och biståndsbeslut på sjukhuset. Det finns förslag om att minska

personalstyrkan till 2,75.

Dagsläget – samverkan

Behovet av samverkan ökar i takt med att allt sjukare personer kan få sin

vård i hemmet, till exempel har man sett en stor ökning av respirator-

patienter. Det blir allt fler specialister runt varje patient. För att samver-

kan ska fungera måste alla med, alla måste vilja detta.

Samspelet med sjukhuset

Den intervjuande biståndshandläggaren som har ingått i vårdplanerings-

teamet upplevde att samarbetet med de olika avdelningarna på sjukhuset

har fungerat bra. Det är tänkt att alla avdelningar ska ha en person med

särskilt ansvar för arbetet med utskrivningar, så är dock inte fallet.

Samarbetet fungerar bäst med de avdelningar där en sådan funktion

finns. En bakomliggande orsak till att samverkan har blivit mycket bättre

med sjukhuset är att de sitter nära varandra och har lärt känna varandra.

Vi intervjuade en av geriatrikerna som arbetar på ROS. I intervjun fram-

gick att geriatrikerna nästan aldrig träffar biståndshandläggarna, men

att det mesta blev till det bättre i och med att vårdplaneringsteamet inför-

des.

53

Samspelet mellan sjukhuset och primärvården och särskilt boende

Ett annat område där det finns svårigheter är informationsöverföringen

mellan läkarna på sjukhuset och primärvården. Ett exempel på detta är

att det ibland förekommer att sjukhusläkarna dokumenterar nya

ordinationer av läkemedel i TakeCare, men ändrar inte i Apodos. Dess-

utom kommer inte de privata vårdcentralerna åt det som dokumenteras i

TakeCare eftersom de har andra dokumentationssystem.

Ytterligare hack i informationskanalerna uppstod som vi sett i samband

med att kundvalet, som inkluderar hemsjukvården, infördes. WebCare

når vårdcentralerna och biståndshandläggarna men ännu inte de privata

utförarna av hemsjukvården. Detta kan till exempel innebära att

informationen når distriktssköterskan på vårdcentralen, men inte

distriktssköterskan på Attendo som ska göra jobbet. Trots dessa svårighe-

ter har den involverade personalen hittat ett visst flyt i informations-

överföringen, som främst går via telefonkontakter mellan hemsjukvårdens

sjuksköterskor och sjuksköterskorna på sjukhuset. Enligt vårdplanerings-

teamet har det hittills inte skett några avvikelser, men däremot är det

mycket letande efter telefonnummer. Detta system är förstås bräckligt. De

flesta sjuksköterskorna på sjukhuset har jobbat länge, därför fungerar

det. Men om det är ny personal fungerar det sämre, arbetet går långsam-

mare, men det går.

Vårdplaneringsmötet I Norrtälje, liksom i en majoritet av landets kommuner, deltar

biståndshandläggare vid vårdplaneringsmöten på sjukhuset, medan

distriktssköterska och personal från hemrehabiliteringen mycket sällan

deltar. Detta kan motiveras av att det finns mer tidseffektiva sätt för de

personalgrupperna att utbyta information med sjukhuset och att planera

för de fortsatta insatserna. Samtidigt innebär det att lagstiftarnas inten-

tion med en samordnad vårdplanering inte uppnås. I några kommuner

pågår intressanta försök med att personal kan delta virtuellt, försök som

är intressanta för Norrtälje med dess långa avstånd.

Samspelet mellan sjukhuset och hemtjänsten (omsorgen)

När en person är vårdplanerad och ska skrivas ut är det biståndshand-

läggaren i vårdplaneringsteamet som ansvarar för att informera hem-

tjänsten. Denna information sker muntligt och nästan alltid också skriftli-

gen före utskrivning. Vid behov kontaktar även avdelningssjuksköterskan

hemtjänsten för att ge information om utskrivningen. Hemtjänstpersona-

len är mycket sällan med på vårdplaneringar.

54

Information om kundvalet vid utskrivning från sjukhus

Ett moment som tillkommit vid vårdplaneringen är att välja utförare

inom ramen för kundvalet. Ungefär en gång i veckan förekommer det att

en patient på sjukhuset ska välja hemsjukvård och/eller hemrehabiliter-

ing, men som inte behöver någon hemtjänst. Att hemsjukvård och

hemrehabilitering ingår i kundvalet har ännu inte fått fullt genomslag,

och skapar informationsproblem.

Utredarnas kommentarer: Vårdplaneringsteamet har alldeles uppenbart gjort ett gott arbete vad

gäller att utveckla och implementera tydliga rutiner för vårdplanering och

utskrivning. Det var därvid säkert bra att teamet var sammansatt tvär-

professionellt. Att teamet nu avvecklats men biståndshandläggare på

sjukhuset permanentats kan också vara rimligt givet att:

man söker former för att möjliggöra för till exempel den äldres

kontaktperson om hon redan har hemtjänst, distriktssköterskan i

hemsjukvården, distriktsläkaren på vårdcentralen och/eller perso-

nal från närrehabiliteringen att delta, exempelvis genom video-

möte eller annan lämplig teknik,

man beaktar den minskade kontinuiteten i biståndshandlägg-

ningen genom att en biståndshandläggare gör ”ad hoc” bedömning

och beslut på sjukhuset, en annan biståndshandläggare tar över ef-

ter utskrivningen. Det kan innebära risker för att all information

inte finns endera hos vårdplaneraren på sjukhuset eller hos

biståndshandläggaren på förvaltningen. Det kan också vara förvir-

rande för den äldre och dennes anhöriga,

man säkerställer samspelet på sjukhuset mellan vårdplanerare och

avdelning genom att varje avdelning så som det är tänkt har en

person som är särskilt ansvarig för utskrivningsplaneringen.

Individuell vård- och omsorgsplanering – IVOP

Individuell vård- och omsorgsplanering (IVOP) är ett utvecklingsarbete

som har genomförts inom ramen för TioHundraprojektet. IVOP startade

som ett projekt år 2007 och är idag en del av den ordinarie verksamheten.

IVOP innebär ett teamarbete kring äldre hemmaboende personer. Detta

sker i form av gemensamma vårdplaneringar i hemmet där hemtjänst,

hemsjukvård, distriktssköterska, hemrehabilitering (sjukgymnast och

arbetsterapeut) och biståndshandläggare deltar efter behov och aktuella

frågeställningar. IVOP-samarbetet vidareutvecklades sedan till att under-

lätta den gemensamma vårdplaneringen i hemmet i och med att samma

55

aktör har ansvaret för alla tre delar i kundvalet (hemtjänst, hemsjukvård

och hemrehabilitering). Tidigare var en stor del av samverkan beroende

av vilka personer som var inblandade. Med IVOP har det skapats en

struktur som säger att verksamheterna ska samverka.

Utredarnas kommentarer: Den gemensamma vårdplaneringen är viktig för samordningen mellan de

olika utförarna av vård och omsorg runt den äldre. Den är också numera

lagstadgad: ”När den enskilde har behov av insatser både från socialtjäns-

ten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med

landstinget upprätta en individuell plan.” (SoL 2 kap § 7, likalydande i

HSL § 3f). Ju fler involverade, desto viktigare med en gemensam plan,

dokumenterad i vårdplan och genomförandeplan, och som följs upp

gemensamt. Vikten av att IVOP genomförs växer således med att fler

aktörer tillkommer genom kundvalet och vårdvalet. Av intervjuerna fram-

går att den gemensamma vårdplaneringen i hemmet inte är så vanlig som

det var tänkt. Ett skäl kan vara att det är oklart vem som har ansvaret

för att det blir en gemensam plan och en gemensam uppföljning. Ansvaret

för detta behöver därför tydliggöras för respektive patient/äldreomsorgs-

tagare.

Beställaren av äldrevård och äldreomsorg

Från 2007 har beställar-utförarmodellen blivit allt tydligare inom

TioHundraprojektet. Trots vissa oklarheter kring vem som ansvarar för

helheten har biståndshandläggarna fått en samordnande funktion, inte

bara för SoL- utan även för HSL-insatserna. Det är dock oklart vem som

har ansvaret att sammankalla till gemensam vårdplanering (IVOP) – den

som uppfattar att det finns bekymmer sammankallar är uppfattningen

som vi mött. För att tydliggöra dessa oklarheter har det diskuterats att

införa en ”vårdvägledare” som ska finnas utanför myndighetsutövningen.

Eventuellt någon på sjukhuset som skulle kunna samordna hälso- och

sjukvårdsdelen för dem med stora behov.

Inom TioHundraförvaltningens beställaravdelning finns det tre bistånds-

handläggarteam: ett i centrala Norrtälje, ett i Rimbo och ett i Hallstavik.

Därutöver har de sedan några år särskilda vårdplanerare som är lokalise-

rade på Norrtälje sjukhus (se stycket ovan om vårdplaneringsteam).

Uppföljning

Vi intervjuade två personer från TioHundraförvaltningens beställaravdel-

ning. De två intervjupersonerna såg många fördelar med TioHundra-

projektet. En stor fördel har varit att de har alla resurserna i sin hand och

att de därmed får en bättre överblick. Enligt beställaravdelningen har

56

samverkan kring olika uppföljningar blivit bättre, till exempel samverkan

med avtalshandläggarna för de olika verksamhetsområdena, samverkan

med MAS och MAR, samt för individuppföljningen. Därmed ökar också

möjligheterna att identifiera vad som är fel.

Ett tydligt exempel på detta var den bristande läkarkontinuiteten i sär-

skilt boende vilket åtgärdades genom att använda geriatriker från sjukhu-

set istället för distriktsläkare från vårdcentralerna. Från beställaravdel-

ningen har de även sett möjligheter till synergieffekter, hur verksamheter

befruktar varandra och hur de därmed kan stärka kontinuiteten. Ett så-

dant exempel var att lägga in hemtjänst, hemsjukvård och hemrehabili-

tering i kundvalet (som beskrivs nedan).

Avvikelserapportering

Avvikelser kan vara ett sätt att följa upp brister i samverkan. Avvikelser

inom socialtjänsten ska rapporteras i ett system som heter C2, vilket

enligt flera intervjupersoner görs för sällan. Nu har en ny blankett för

avvikelser arbetats fram. Blanketten, som ännu inte börjat användas, ska

skickas till MAS:en. Sjukhuset använder landstingets avvikelseregistre-

ring Händelsevis.

Beställaravdelningens syn på samverkan – hemtjänst, primärvård och sluten vård

Både TioHundra AB och TioHundraförvaltningen har deltagit i olika

utvecklingsprojekt. Ett exempel är satsningen på individuell vård- och

omsorgsplanering (IVOP, se ovan) som sedan förstärktes genom att i

kundvalet lägga in hemtjänst, hemsjukvård och hemrehab som en

”paketlösning”. Initialt blev det en del svårigheter för sjukhuset att veta

vilken distriktssköterska som var patientansvarig (vårdcentralens eller

hemsjukvårdens). Enligt TioHundraförvaltningen har de löst detta pro-

blem. Eftersom ingen har ett uttalat ansvar för att se till att IVOP genom-

förs räknar man med att det nu bör underlättas av att en aktör har ansva-

ret för tre av delarna i och med införandet av kundvalet.

Ett annat exempel på genomförda utvecklingsprojekt är vårdplanerings-

teamet, där rutiner, utbildningsinsatser och uppföljning av avvikelser

sågs över (se ovan).

Enligt de intervjuade från beställaravdelningen förekom det förr en del

klagomål från biståndshandläggarna över hur kontakterna med distrikts-

sköterskorna fungerade – ”det hör vi aldrig numera”. Förr var det vanligt

med klagomål från sjukhuset vad gäller problem med in- och utskriv-

ningar, detta har också blivit mycket bättre. De intervjuade upplever att

de klassiska revirstriderna mellan olika ansvarsområden har klingat av

under TioHundraprojektet. En del av förklaringen tror de intervjuade är

57

”TioHundraandan” och att de har ett gemensamt mål. Dessutom menar de

att inträdet av privata aktörer har lett till att alla förbättrat sig.

TioHundraförvaltningen menar att de har funnit ett gemensamt ”språk”

och ansvar inom TioHundraprojektet, att de delar en gemensam fråga som

genomsyrar verksamheten. Detta har dock inte löst alla problem. Men

samma mål och en sammanhållen vårdkedja har underlättat. Nästa fråga

är hur de ska få med de privata aktörerna på detta. TioHundraförvalt-

ningen har ett chefsnätverk med TioHundra AB. Med införandet av

kundvalet ska även de privata utförarna ingå i detta nätverk.

”TioHundraandan” genomsyrar detta nätverk – ”vi sitter runt samma bord

och diskuterar det gemensamma uppdraget”, berättade de intervjuade hos

såväl förvaltningen som ledningen för TioHundra AB. Målet är, framhål-

ler de, att skapa en gemensam arena med ett gemensamt språk och kul-

tur.

Gränslandet kvarboende och särskilt boende

Norrtälje har få icke verkställda biståndsbeslut när det gäller särskilt bo-

ende. I dagsläget menar beställaravdelningen att det finns tillräckligt

med platser i särskilt boende. Beställaravdelningen har studerat flöden

mellan olika vårdformer och olika typer av boenden, till exempel

korttidsboende, särskilt boende och slutenvård. De upptäckte att det

saknades en mellanvårdsform. TioHundraförvaltningen har haft en dialog

med TioHundra AB om mellanvårdsformer som ledde fram till den för

sjukhuset och äldreomsorgen gemensamma satsningen på avdelning 5 och

Mjölnaren på ROS. Beställaravdelningen ser detta som ett exempel på

hur de som beställare har möjlighet att styra om resurserna i den riktning

de önskar. Detta hade varit svårt att få till stånd TioHundraprojektet för-

utan menar de.

Däremot bedömer de intervjuade från beställaravdelningen att det skulle

behövas fler trygghetsboenden. TioHundranämnden har lagt fram ett

förslag och avsatt medel för detta, men kommunfullmäktige har ännu inte

tagit ställning i frågan.

Utredarnas kommentarer: Uppdelningen i beställare och utförare är en förutsättning för att kunna

ha vårdval och kundval. Utvecklingen från att TioHundranämnden helt

förfogade över verksamheten under det första halvåret till att nu styra

med avtal, ekonomiska incitament och uppföljning har inte varit

oproblematisk. Idén med TioHundra var att stärka samarbetet över

huvudmannaskapsgränserna. Att beställa samverkan är dock svårt. Inom

äldreområdet finns exempel på områden med många olika avtal – främst

gäller det närrehabiliteringen, som haft att samordna de olika avtalen i

sitt utförande. Det finns också exempel på samlade beställningar, kundva-

58

let och det särskilda boendet. Där har dock den dominerande utföraren,

TioHundra AB, valt att dela upp beställningen på flera aktörer internt.

Det är en utmaning för nämnden och dess förvaltning att vårda

”TioHundraandan”, att få alla aktörer i Norrtälje att dela denna anda –

oavsett om det är egen regi, entreprenörer eller privata vårdgivare.

Än svårare är det att följa upp hur de olika vårdgivarna samarbetar

sinsemellan. Här har TioHundraförvaltningen en stor fördel genom att

avtalshandläggare, biståndshandläggare, MAS och MAR sitter nära var-

andra och samverkar i uppföljningen. Än mer fokus kan behöva läggas på

hur de olika utförarna samverkar. Det bör i Norrtälje, givet accept från

huvudmännen, vara möjligt att utforma såväl ekonomiska incitament som

uppföljningssystem som främjar samarbete. Incitament att, när det är

bäst för den enskilde, ta hand om uppgifter som skulle kunna ses som att

de är någon annans ansvar.

Hur har de olika aktörerna organiserat kundvalet?

Den stora aktören – TioHundra AB

TioHundra AB är den största aktören i Norrtälje kommun. TioHundra AB

har organiserat kundvalet i tre delar. De har behållit de tre

verksamhetsgrenarna i separata organisationer med tre enhetschefer för

hemtjänst, en för distriktssköterskorna samt en för hemrehabiliteringen.

Hemtjänst. De tre enhetscheferna för hemtjänsten sitter tillsam-

mans med respektive hemtjänstgrupp. Två av de tre hemtjänst-

grupperna har distriktssköterskorna på plats i samma lokaler.

Basal hemsjukvård. Distriktssköterskorna som förts över till

hemsjukvården från vårdcentralerna hör till en egen enhet med en

egen chef. De sitter i samma lokaler som två av de tre hemtjänst-

enheter TioHundra bedriver.

Hemrehabilitering. Personalen inom hemrehabiliteringen sitter

tillsammans på ROS och ansvarar för hemrehabilitering både i

ordinärt och särskilt boende (även hos några av de privata utfö-

rarna av särskilt boende).

59

En av TioHundra AB:s hemtjänstenheter har cirka 38 fast anställda

medarbetare och ca 15 timanställda. Till hemtjänsten hör också två

distriktssköterskor som jobbar mot tre olika vårdcentraler, två

vårdcentraler som tillhör TioHundra och en privat vårdcentral i Rimbo.

Hemtjänsten har också på deltid stöd från en sjukgymnast och en

arbetsterapeut. Hemtjänstenheten har inga strukturerade regelbundna

möten tillsammans med distriktssköterskorna och rehabiliteringspersona-

len men kan vid behov kalla till ett möte. Den medicinska personalen sit-

ter heller inte i samma lokaler. Vid denna hemtjänstenhet intervjuade vi

enhetsledaren/chefen, en undersköterska och två distriktssköterskor.

Dokumentationen inom hemtjänsten sköts via IntraPhone och läggs däref-

ter in i Procapita. Enhetsledaren berättade att personalen ibland glömmer

bort att registrera tid hos de äldre vilket ställer till det för hemtjänsten

eftersom de får betalt efter utförd tid. Hemtjänsten skulle behöva ta tag i

detta men eftersom de varit utan chef en längre tid så hänger problemet i

luften och hemtjänstenheten får för lite betalt.

Samtliga intervjuade vid hemtjänstenheten sa att de har mycket bra kon-

takt och samarbete med biståndshandläggarna. Det är en öppen dialog oss

emellan, sa en av de intervjuade.

Samtliga intervjuade vid hemtjänstenheten uttryckte även oro över vad

som kommer att hända med TioHundras grundidé och med samordning

och samarbete när kundvalet införs fullt ut vid årsskiftet 2011/2012. De

betonade att det är viktigt och positivt att TioHundra har hela kedjan.

Slutenvården, primärvården och hemtjänsten är i ett och samma bolag,

det var ju det som var tanken, menade de intervjuade.

De distriktssköterskor som intervjuades pekade på att det finns skillnader

i kvalitet och patientsäkerhet mellan de äldre som inte har hemsjukvård

och alltså får sin behandling utförd av distriktssköterskor på vårdcentra-

len och de som har hemsjukvård som kan få insatser utförda av hemtjäns-

tens personal på delegering av en distriktssköterska. Distriktssköters-

korna är (som redovisas mer nedan) på grund av tidsbrist tvungna att

delegera medicinska uppgifter oavsett om hemtjänstens personal har

någon hälso- och sjukvårdsutbildning eller inte. Detta kan enligt de

intervjuade skapa risker för patientsäkerheten.

Distriktssköterskorna ansåg att det är svårare för distriktssköterskor i

hemsjukvården att komma i kontakt med distriktsläkaren jämfört med

deras kollegor på vårdcentralen. De intervjuade distriktssköterskorna var

inte nöjda med att de enbart har telefontid två dagar i veckan, särskilt

eftersom det då inte är säkert att de når distriktsläkaren.

60

Den lilla aktören – Fancy Care

Fancy Care har funnits i Norrtälje sedan kundvalet infördes hösten 2009.

Fancy Care finns för närvarande i områdena Rimbo och Norrtälje norra,

och räknar med att när kundvalet införs fullt ut 2012 utvidga till

Norrtälje södra. Företaget har även verksamhet i Täby och Upplands

Väsby. Fancy Care är i dagsläget det minsta företaget inom kundvalet,

cirka 35 personer har valt Fancy Care, såväl yngre som äldre personer

(cirka 2,5 % av antalet hemtjänsttagare i Norrtälje kommun).

VD:n/ägaren är chef för alla tre verksamhetsgrenar i företaget och arbetar

själv i verksamheten.

Hemtjänst. Vårdbiträdena är lokaliserade i Rimbo och i Norrtälje.

Ett vårdbiträde har en samordnande roll och finns i Norrtälje.

Basal hemsjukvård. Sjukskötersketjänster köps in utifrån (hittills i

mycket begränsad omfattning).

Hemrehabilitering. Företaget har en arbetsterapeut anställd.

Sjukgymnasttjänster köps in utifrån (hittills i mycket begränsad

omfattning).

Utöver de biståndsbedömda insatserna erbjuder Fancy Care även tilläggs-

tjänster som kunden får köpa (t.ex. flytt- och storstädning, fönsterputs-

ning, snöskottning och trädgårdsskötsel).

Orsaken till den ringa graden av hemsjukvård och hemrehabilitering be-

ror på att deras kunder endera är relativt friska, eller, i några fall, har så

stora behov att de är inskrivna i ASIH. I något fall har den äldre valt att

behålla hemsjukvård från TioHundra AB, vilket innebär att den önskade

samordningen av hemtjänst och hemsjukvård uteblir. Dessutom minskar

företagets möjlighet att få volym nog att anställa egen sjuksköterska, vil-

ket de helst vill.

Kontakterna med biståndshandläggarna fungerar bra. Besluten är i form

av tid och insatser, där tiden är mest styrande. Tid och utförda insatser

registreras i IntraPhone vilket fungerar bra. Däremot finns en del brister

i ersättningssystemet – det är svårt att få täckning för OB-tid och restid,

schablonerna är inte tillräckliga.

Samverkan med Norrtälje sjukhus har fungerat bra. Kontakterna sköts

per telefon och fax. Sjukhuset kontaktar Fancy Care när någon av deras

kunder ska skrivas ut och hittills har detta aldrig missats. Samarbetet

med ASIH fungerar också mycket bra. Kontakterna med MAS och MAR

fungerar bra. Däremot kallas inte Fancy Care till vårdplaneringar på

sjukhuset, vilket de ser som en brist. När det gäller samverkan med

primärvården kan de inte uttala sig då samarbetet endast varit i begrän-

sad omfattning. En bidragande orsak till att samarbete och informations-

utbyte med andra aktörer hittills har fungerat bra kan vara att Fancy

61

Care är ett litet företag med en samordnare (med andra ord – få personer

inblandade).

I jämförelse med Täby märks det, enligt Fancy Care, att Norrtälje är i

startskedet med sitt kundval. I Täby har de haft kundvalet längre och är

mer erfarna, de har bland annat bättre rutiner och regelbundna

utförarmöten. Fancy Care önskar att TioHundraförvaltningen skulle

bjuda in till sådana utförarmöten. Fördelen med utförarmötena är att det

blir ett öppnare klimat mellan de olika hemtjänstutförarna. Efter inter-

vjun med Fancy Care har TioHundraförvaltningen börjat med utförarmö-

ten.

En nackdel med att vara en liten aktör är att det på grund av för små

volymer kan finnas svårigheter med att ha egna distriktssköterskor och

rehabiliteringspersonal. Även en högre grad av ensamarbete och att den

lilla organisationen blir mer sårbar nämns som risker. Inget hindrar dock

en liten aktör att köpa till exempel rehabiliteringstjänster från en större

aktör.

Den mellanstora aktören – Attendo Care

Attendo etablerade sig i Norrtälje i mars 2011 och bedriver för närvarande

vård och omsorg i två geografiska zoner: centrala Norrtälje, Rådmansö och

Frötuna samt Hallstavik med Singö, Älmsta, Väddö och Grisslehamn. I

Norrtälje kommun är Attendo hemtjänst med sina cirka 450 brukare och

cirka 80 personal och ett antal timpersonal en mellanstor hemtjänstaktör.

Hemtjänst. Attendo har två hemtjänstenheter, Norrtälje södra och

Norrtälje norra, med varsin verksamhetschef.

Basal hemsjukvård. Attendo har egna sjuksköterskor och distrikts-

sköterskor på respektive hemtjänstenhet som ansvarar för hälso-

och sjukvården.

Hemrehabilitering. De har egna arbetsterapeuter och sjukgymnas-

ter på respektive hemtjänstenhet.

Attendo har inga underleverantörer annat än vid sjuksköterskebrist då de

köper in sjukskötersketjänsterna från bemanningsföretag. I vissa fall

samarbetar de mellan hemtjänstenheterna.

I januari 2012 kommer kundvalet att gälla fullt ut. Attendos förhoppning

är att de kommer att expandera i och med detta. Planen är att då dela upp

de enheter som finns idag till flera mindre eftersom de inte vill ha för

stora enheter. Attendos målsättning är att varje enhetschef inte ska ha för

många underställda, redan vid 40-50 medarbetare börjar det att bli för

många.

62

I dagsläget fungerar samverkan med olika aktörer bra. När kundvalet

börjar gälla fullt ut kommer situationen att förändras.

Trots att det har skett byten av utförare tror den verksamhetsansvariga

på Attendo att de äldre inte har påverkats särskilt mycket eftersom det är

samma personal som fortsätter att komma hem till dem. I princip all

personal följde med över till Attendo när de tog över de aktuella verksam-

heterna. Attendos erfarenhet är att de äldre bryr sig mer om vilka

vårdbiträden som kommer hem till dem än vilket företag de är anställda

hos.

Av intervjun framgår att de äldre för det mesta blir beviljade rätt hjälp-

nivå. Ersättningssystemet tillåter att de kan vara tiden ut hos den äldre,

och skulle de av någon anledning behöva stanna längre ska de få betalt för

det. Däremot uppfattas administrationen som ligger bakom som

problematisk. Problemen är av teknisk karaktär, IntraPhone fungerar

inte bra för Attendo. Attendo saknar en kommunikation med TioHundra-

förvaltningen om rutinerna för hur de ska stämma av utförd tid, vilket

även vore en kvalitetssäkring.

Samverkan med sjukhuset har hittills inte fungerat bra. Ett av problemen

har varit att Attendo inte har tillgång till journalsystemet TakeCare.

Detta innebär att Attendo får förlita sig på andrahandsinformation. För

att få verksamheten att fungera har de skapat en egen rutin där de faxar

– sjukhuset faxar ett behandlingsmeddelande till Attendo. Om

sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten behöver ytterligare

information måste de ringa och be någon på sjukhuset att läsa ur

TakeCare. Den verksamhetsansvarige på Attendo bedömer detta som

allvarligt. Attendo har påtalat för TioHundraförvaltningen och på politisk

nivå att de befarar avvikelser på grund av att de inte har tillgång till den

information som de behöver för att kunna utföra hälso- och sjukvårds-

uppgifter vilket äventyrar patientsäkerheten. Den verksamhetsansvarige

på Attendo anser att kundvalet i Norrtälje inte är på lika villkor eftersom

de privata utförarna inte har tillgång till samma information. Varför

skulle någon välja en privat utförare om de vet att patientsäkerheten

riskeras?

Attendo samverkar inte med primärvården på regelbunden basis, endast

om de påtalar att det behövs. Attendo har haft några möten med

primärvården om hur de ska få informationsöverföringen att fungera.

Lösningen, om än en tillfällig sådan, har blivit fax och telefonsamtal.

Attendo får ringa primärvården som får läsa högt ur TakeCare. De blir

inte heller kallade till vårdplaneringar, vare sig på sjukhuset eller i hem-

met. Sannolikt blir inte Attendo kallade till vårdplaneringar (delvis) på

grund av att de inte har tillgång till WebCare, ännu ett system de är utan-

för.

63

Delegering

Hälso- och sjukvårdspersonal kan delegera vissa medicinska uppgifter till

äldreomsorgens vård- och omsorgspersonal. En delegering får endast ske

om detta är förenligt med en god och säker vård. Vårdgivaren kan aldrig

föreskriva att vissa medicinska arbetsuppgifter skall delegeras. Behovet

och lämpligheten i att delegera ska alltid bedömas i det enskilda fallet

efter att en professionell bedömning gjorts av ansvarig yrkesutövare som

är ålagd arbetsuppgiften. Förfarandet regleras i Socialstyrelsens all-

männa råd (SOSFS 1997:14).

Samtliga av de distriktssköterskor som vi intervjuat uttrycker att de kän-

ner oro för att de på grund av tidsbrist är tvingade att delegera medi-

cinska arbetsuppgifter till i princip samtliga personal inom hemtjänsten,

oavsett om de för uppgiften har tillräckligt med medicinska kunskaper

eller inte. En av de intervjuade distriktssköterskorna säger att de egentli-

gen inte bör ha fler än 30 delegeringar per sköterska, eftersom det är

svårt att ta ansvar för fler än så. De flesta distriktssköterskor ger ändå

betydligt fler delegeringar eftersom det annars inte skulle fungera. Led-

ningen och kommunens MAS är informerade om förhållandet. Kommu-

nens MAS har också vänt sig till Socialstyrelsen med en skrivelse i frågan,

men enligt vad distriktssköterskorna känner till har detta ännu inte följts

upp.

Utredarnas kommentarer:

Kundvalet – en bra möjlighet som kan utvecklas mer

Norrtälje har utformat en intressant modell för kundvalet, där de aktörer

som ingår ska kunna erbjuda såväl hemtjänst, hemsjukvård som

hemrehabilitering. Lösningen adresserar alla de problem som lyfts fram i

olika studier, såväl nationellt som lokalt, att det brister i samverkan mel-

lan hälso- och sjukvård och hemtjänst, och att det gäller att få en funge-

rande samverkan mellan dem som är närmast den äldre i hemmet.

Idén är definitivt god, barnsjukdomarna dock många. De äldre synes vara

nöjda, men det finns en del i samspelet mellan olika aktörer och i informa-

tionsöverföringen som gör personalen frustrerad och även orolig för

patientsäkerheten. Vi vill här peka på några områden som TioHundra-

nämnden har att fortsätta att arbeta med:

Distriktssköterska och läkare, teamet som sprängdes. Inte oväntat

uttrycker de distriktsläkare och distriktssköterskor som intervju-

ats att det blivit svårare att nå varandra när distriktssköterskan

flyttade ut från vårdcentralen. Detta är också erfarenheter från

flera län där hemsjukvården har kommunaliserats. En väl funge-

rande hemsjukvård bygger dock på att det finns ett säkert samar-

64

bete mellan dessa båda yrkesgrupper. Formerna för detta behöver

utvecklas och i Norrtälje har man särskilt goda förutsättningar att

hitta dessa former eftersom man till skillnad mot alla andra

kommuner förfogar över helheten. En möjlighet är att destinera

vissa läkare till hemsjukvården.

Närhet distriktssköterska – vårdbiträde. Syftet med att föra sam-

man hemsjukvård och hemtjänst var att få en närhet mellan

distriktssköterskan och den hemtjänstpersonal som arbetar

hemma hos den äldre. Distriktssköterskan ska kunna delegera på

ett säkert sätt, ha tid för att instruera och handleda. Inget tyder på

att den önskade närheten mellan distriktssköterskor och hem-

tjänstpersonal uppnåtts ännu. Detta synes delvis bero på kultur-

skillnader och otydliga mål för distriktssköterskorna i hemsjukvår-

den. Det har inte heller varit möjligt att fullt ut uppnå att man

sitter i samma lokaler. Det beror bland annat på de geografiska

avstånden i kommunen och att distriktssköterskorna i TioHundra

AB flyttade tillsammans när TioHundra AB upphörde med verk-

samhet i två av fyra geografiska zoner av kommunen. Samtidigt

kan det konstateras att samarbetet mellan distriktssköterskor och

hemtjänsten beskrivs som mer väl fungerande idag än under förra

hälften av 2000-talet, och att samverkan är bra på flertalet håll,

om än personberoende. Med tydliga strukturer för gemensamma

möten, former för delegering och handledning kan dagens mer

personberoende modell växlas över till en mer säker organisation.

Då kan man säkerställa både den professionella gemenskapen mel-

lan distriktssköterskorna och närheten till hemtjänstpersonalen.

Hemrehabiliteringen som en integrerad del. Hemrehabiliteringen

lever i många kommuner runt om i landet sitt eget liv, utan något

samspel med hemtjänst och hemsjukvård. I länet i övrigt är

beställningen av hemrehabilitering separerad från hemsjukvård. I

Norrtälje har man gjort tvärtom och lagt in även hemrehabiliter-

ingen i kundvalet. Djärvt men inte oproblematiskt. Hem-

rehabiliteringen utgör, i likhet med hemsjukvården, en egen enhet

och är en del av närvården i TioHundra AB. Fördelen är att det ger

möjligheter att inom vårdbolaget integrera olika rehabiliter-

ingsinsatser (korttidsrehabilitering, dagrehabilitering, hem-

rehabilitering), samtidigt som man kan nyttja resurserna flexibelt i

samarbetet med hemtjänst och särskilt boende. Nackdelen som

personalen beskriver det är ett ökat avstånd till vårdcentralen, och

att man ännu inte fått en tillräcklig närhet till alla hemtjänstenhe-

ter. Det vägval TioHundranämnden gjort att ha även

hemrehabiliteringen inom kundvalet kan ändå anses som helt rätt.

Den utveckling som kan behövas nu är dels att säkra tydliga

strukturer för samarbetet med hemtjänstenheterna, dels att säker-

65

ställa informationsflödet med övrig hälso- och sjukvård, såväl

sjukhuset som vårdcentralerna. Det är också angeläget att få ett

bra samspel mellan korttidsrehabiliteringen, dagrehabiliteringen

och hemrehabiliteringen så att det blir enkelt att erbjuda den in-

sats som är bäst lämpad för den enskilde individen oavsett om det

sker enligt HSL eller SoL.

Svårare att nyttja personal rationellt. Det får inte igen bli så att

man möts på färjan till Blidö när det hade räckt med att en åkt är

en synpunkt som framkom i en av intervjuerna, och denne var inte

ensam att påpeka de långa restiderna i Norrtäljes glesbygd. Med

flera aktörer ökar risken att två sjukgymnaster eller sjuksköters-

kor sitter och åker samma vägsträcka. Det finns all anledning att

stimulera aktörerna att samnyttja personal så att inte värdefull

arbetstid i onödan går till restid.

Särskilt boende

De olika aktörernas organisation i särskilt boende

TioHundra AB

Personalen i särskilt boende. Inom TioHundra AB ansvarar en enhetschef

för det särskilda boendet. Enhetschefen är endast chef för vårdbiträden

och undersköterskor.

Sjuksköterskeinsatser. TioHundra AB har egna sjuksköterskor som är

stationerade på respektive särskilt boende men hör till en egen organisa-

tion inom samma verksamhetsområde – ”sjuksköterskor vid vård- och

omsorgsboenden” – med en egen enhetschef. Sjuksköterskorna har ingen

arbetsledande funktion inom särskilt boende.

Läkarinsatser. Läkarinsatserna utförs av TioHundra AB:s egna geriatri-

ker från den geriatriska kliniken. Ett undantag är de särskilda boendena i

Rimbo (Bergshyddan och Vallbyhage) där läkarinsatserna kommer från

Rimbo/Edsbro vårdcentral (privat vårdcentral).

Rehabiliteringsinsatser. Rehabiliteringen hör till ett annat verksamhets-

område med en egen organisation – ”rehabilitering och närsjukvård” – och

har en egen chef. Rehabiliteringspersonalen är stationerad vid ROS. I

Rimbo håller de dock till i ”gamla kommunhuset”.

66

Silverhemmen vård och omsorg AB – Solbacka demensboende

Silverhemmen vård och omsorg AB är ett relativt nystartat bolag.

Solbacka demensboende, som öppnade den 1 september 2010, är deras

första boende. Solbacka har 64 boende, samtliga har demensdiagnos.

Norrtälje kommun (TioHundraförvaltningen) hyr huset och Silverhemmen

har avtal med TioHundraförvaltningen och bedriver vård och omsorg i

lokalerna.

Personalen i särskilt boende. I dagsläget har enhetschefen 67 medarbe-

tare. Enhetschefen har en biträdande verksamhetschef som är sjukskö-

terska. Den biträdande enhetschefen, som är lagchef över de egna sjuk-

sköterskorna, arbetar 20 procent administrativt och resterande tid som

sjuksköterska och är arbetsledande för övrig personal. Enhetschefen har

ytterligare fyra lagchefer (vårdbiträden eller undersköterskor) – fyra

arbetslag med 16 boende i varje. Detta sätt att organisera gör att enhets-

chefen är direkt chef för sju medarbetare och varje lagchef är direkt chef

för 13 eller 14 personer. Enligt den intervjuade enhetschefen underlättar

detta till exempel vid medarbetarsamtal.

Sjuksköterskeinsatser. Solbacka har egna sjuksköterskor (se ovan). Totalt

har Solbacka fyra egna sjuksköterskor som arbetar vardagar 07.00-21.00

och helger 07.00-16.00. Övrig tid köper Silverhemmen sjuksköterskeinsat-

ser från TioHundra AB vilket fungerar mycket bra. Sjuksköterskorna

finns tillgängliga per telefon och kommer till Solbacka vid behov.

Läkarinsatser. Solbacka använder geriatriker från TioHundra AB.

Geriatrikern är stationerad på avdelning 5 på ROS. Geriatrikern är på

Solbacka två hela förmiddagar per vecka samt vid behov. Samarbetet med

läkaren fungerar bra.

Rehabiliteringsinsatser. Solbacka har en egen arbetsterapeut på 75 pro-

cent (Den relativt höga arbetsterapeutbemanningen är Silverhemmens

egna initiativ, enligt TioHundraförvaltningens krav skulle det räcka med

ca 25 procent). Solbacka köper in sjukgymnasttjänster från TioHundra AB

på 25 procent. Det samarbetet med bolaget fungerar bra.

Utredarnas kommentarer:

Samtliga berörda tycks vara överens om att Tiohundranämndens beställ-

ning till de särskilda boendena inneburit en förbättring av läkarinsat-

serna jämfört med tidigare. Läkarinsatserna utförs nu i flertalet av de

särskilda boendena av geriatriker från den geriatriska kliniken, vilket

inneburit bättre kontinuitet och kompetens. Samtidigt finns det fortfa-

rande en del att göra för att göra hälso- och sjukvården i det särskilda

boendet mindre personberoende.

67

Beställningen till de särskilda boendena skapar förutsättningar för

integrerade team. Flera vård- och omsorgsboenden, främst de som

drivs av TioHundra AB, har dock organiserat sig så att det inte

självklart understödjer teamarbetet, eftersom omsorgspersonalen,

sjuksköterskorna, rehabiliteringspersonalen och läkaren finns i

fyra olika organisationer, var och en med sin chef. Enhetschefen är

chef enbart för omsorgspersonalen och har inte hela ansvaret. Om

det skulle uppstå problem har inte enhetschefen ett tydligt mandat

att se till att alla samverkar. Enhetschefens roll att ha det övergri-

pande ansvaret för hela verksamheten vid det särskilda boendet

kan behöva tydliggöras.

Sjuksköterskorna i det särskilda boendet har en viktig roll i att fin-

nas nära den äldre och följa dennes hälsoutveckling, liksom att

vara nära personalen, handleda och instruera. Med den organisa-

tion TioHundra AB valt finns det en risk att sjuksköterskan kan

betraktas som konsult och då inte få denna närhet. Sjuksköterskor-

nas roll som patientansvariga sköterskor och med ansvar att hand-

leda personalen behöver tydliggöras så att den inte blir alltför

personberoende. Sjuksköterskebemanningen är låg och bör ses

över.

Rehabiliteringspersonalen har små möjligheter med nuvarande

bemanning att göra en genomgång för varje nyinflyttad och be-

döma hur funktioner kan tränas och/eller bibehållas. En översyn

har påbörjats av förvaltningen under ledning av dess MAR kring

lämplig bemanning med rehabiliteringspersonal. Det kan finnas

skäl att prioritera korttidsboendet.

Primärvården

Vårdcentralerna inom TioHundra har olika förutsättningar. Vi har inter-

vjuat personal från vårdcentraler i centrala Norrtälje och två vårdcentra-

ler i samhällen utanför själva staden.

TioHundras vårdcentraler

Vid en av vårdcentralerna som hör till TioHundra AB säger de intervju-

ade att de har en bra organisation med korta beslutsvägar. De säger att

de är som en egen liten ö inom TioHundra AB och att de löser det mesta

själva inom vårdcentralen. De har inom vårdcentralen delat upp olika

administrativa uppgifter och kontaktytor emellan de som arbetar där vil-

ket de intervjuade säger fungerar mycket bra. De säger att det enhetliga

journalsystemet inom TioHundra fungerar alldeles utmärkt men att det

68

är problem med de privata utförarna som har andra journalsystem. De

uttrycker en stark oro för patientsäkerheten.

De tycker att kulturen inom TioHundra fortfarande är alldeles för

landstingsinspirerad. Den kommunala kulturen och landstingets kultur

har inte lyckats smälta ihop. De säger också att stuprören i vården har

blivit tydligare trots att det var sagt att de skulle bort. De menar också att

det blivit fler chefer inom organisationen.

De intervjuade ser ingen möjlighet att kunna samverka med flera utförare

än vad de gör idag. Det tar alldeles för lång tid. Den tiden borde användas

till patientarbete i stället, menar de. Det är särskilt kontakterna mellan

den privata hemtjänstens distriktssköterskor och läkarna som är svår-

hanterliga. Vårdcentralen samverkar med tre olika aktörer inom

hemtjänsten, TioHundra AB, Äldreliv och Attendo. Det är med de privata

som de tycker att det är mest problematiskt eftersom de sjuksköterskorna

har mest behov av stöd då de inte kommer åt dokumentationen och ofta

inte har någon kollega att samråda med. Läkarna har avsatt en fast tid

varje dag för avstämning med distriktssköterskorna, men det händer näs-

tan varje dag att distriktssköterskorna ringer flera gånger utanför den

avsatta tiden, vilket är ohållbart och ineffektivt. Vårdcentralens egna di-

striktssköterskor kan när som helst sticka emellan och muntligen fråga

läkarna något när behov finns men det kan inte de privata göra och det är

betungande för läkarna att ständigt bli avbrutna av telefonsamtal, säger

de. Vårdcentralens personal tror också att det måste vara svårt för de pri-

vata distriktssköterskorna. De tror att de känner sig ensamma och ut-

satta utan fullvärdig information om sina patienter, utan andra kollegor

och utan närhet till läkarna.

De säger att införandet av TioHundra var en mycket god tanke där allt

skulle hållas under samma hatt, i samma organisation men de är oroliga

att den idén inte blir möjlig när kundvalet vid årsskiftet genomförs fullt

ut.

Vårdcentralen i Rimbo – en privat vårdcentral inom TioHundra

Vårdcentralen i Rimbo – Husläkarna i Rimbo/Edsbro – har varit i privat

drift sedan husläkarreformen 1994. De är enbart utförare inom vårdvalet.

Tidigare var det Stockholms läns landsting som gjorde beställningarna till

Rimbo vårdcentral, men sedan TioHundraprojektet startade är det

TioHundraförvaltningen som är beställare.

De intervjuade ansåg att införandet av kundvalet har skapat ett avstånd

mellan distriktssköterskan i hemsjukvården och den ansvariga läkaren

eftersom de inte längre tillhör samma organisation. Detta har även lett

till en del svårigheter med informationsöverföring och olika journalsy-

69

stem. De intervjuade menade att kundvalet delvis har brutit sönder en

verksamhet som tidigare fungerade bra i Rimbo.

Idag klarar hemsjukvården att ta hand om allt sjukare patienter. Förr

vårdades dessa patienter på sjukhus, sjukhem, ålderdomshem eller i

långvården. De intervjuade påpekade att distriktssköterskorna och lä-

karna skulle behöva utveckla ett bättre samarbete kring de mycket svårt

sjuka patienterna. Att separera läkarna och distriktssköterskorna var fel

riktning att gå när de äldre som bor hemma blir allt sjukare. Förut träf-

fade läkarna distriktssköterskorna oftare. De sågs i kafferummet och i

korridorerna, möjligheterna till naturliga möten där de kunde utbyta

information kring patienterna var större. Nuförtiden måste de boka möte

en gång i veckan eller ringa och gå omvägar via vårdcentralens sköters-

kor. Samarbetet med hemsjukvården skulle underlättas om vårdcentralen

och hemsjukvården hade möjlighet att ta del av varandras journaler. Då

skulle hemsjukvårdens distriktssköterskor kunna läsa hur man som lä-

kare har tänkt kring en patient och ta del av provsvar. Idag är

distriktssköterskorna tvungna att ringa och fråga vårdcentralens sjuk-

sköterskor om de kan läsa upp vad som står i journalen för att få reda på

hur det är med patienten.

Vårdcentralen i Rimbo har ansvaret för läkarinsatserna i särskilt boende i

Rimbo. Det finns tre särskilda boenden i Rimbo – Birgittagården,

Bergshyddan och Vallbyhage. Enligt de intervjuade fungerar det samarbe-

tet bra. Den ansvarige läkaren besöker varje (enhet) boende en till två

gånger i veckan. De särskilda boendena i Rimbo har en egen telefonlinje

till vårdcentralen i Rimbo som de kan använda om de har frågor kring

sina boende.

De intervjuade betonade att kontakterna med beställaren, TioHundra-

förvaltningen, fungerar bra.

Sjukhuset

Organisationen av sjukhuset är intressant, med de olika specialiteterna

som beställare av vårdplatser, i syfte att få en flexibel och effektiv

användning av platserna. Vi har inte kunnat skönja att det varit till nack-

del för de äldre patienterna, snarare tvärtom eftersom det inneburit att

man kunnat nyttja fler platser för geriatriska patienter när så behövts,

och nu avdelat ytterligare åtta platser på sjukhuset för geriatriken. Det

finns dock risker med att ha så kallade ”satellitpatienter” som måste upp-

märksammas. Alla patienter, inte minst de geriatriska, behöver vård av

personal med erfarenhet och kompetens kring deras specifika behov. Det

har också nämnts att det finns intern kritik på sjukhuset mot att få ta

emot patienter som ligger utanför ens specialkompetens.

70

Inget i våra intervjuer pekar på att äldre personer skulle läggas in på

sjukhuset även i de fall då de skulle ha kunnat klaras i hemmet. Det finns

inte heller någon kritik varken från de intervjuade äldre eller från perso-

nal att sjukhuset skulle skriva ut för snabbt. Tvärtom framskymtar att är

det äldre erfarna sjuksköterskor så kan de ta nödvändiga sociala hänsyn

vid utskrivningen.

När TioHundraprojektet startade förekom det att äldre personer kunde bli

liggande länge på sjukhuset i brist på platser i särskilt boende eller

korttidsplats. Ibland kunde det helt enkelt bero på rutinbrister, ingen

hade tagit ansvaret för utskrivningsprocessen. Problemen har kunnat

angripas genom att se över samspelet mellan sluten- och öppenvård, bland

annat i det tvärprofessionella vårdplaneringsteamet som beskrivits ovan.

Rutiner har upprättats och implementerats, ett arbete som aldrig kan

avslutas. Korttidsplatser har tillkommit genom samordning av vad som

traditionellt skulle kunna beskrivas som landstings- och kommunala verk-

samheter, men som i Norrtälje bara märks genom att det är olika lagstift-

ning som reglerar att få plats, HSL respektive SoL.

För att få ett bra flöde ut från sjukhuset behövs en balans mellan efterfrå-

gan och utbud av korttidsvård och särskilt boende. Här är man ännu inte i

mål i Norrtälje, även om utvecklingen varit positiv.

Mycket pekar på att den klassiska problematiken med så kallade medi-

cinskt färdigbehandlade eller utskrivningsklara patienter har blivit bättre

under TioHundraprojektet. Samarbetet mellan sjukhus och äldreomsor-

gen beskrivs som bättre och närmare. Förståelsen dem emellan har ökat.

Förstärkt geriatrik

Inom den akuta geriatriken på sjukhuset finns det 20 platser. Trycket på

de geriatriska platserna uppges vara hårt. Det finns fler geriatriska

patienter än det finns geriatriska platser. Det råder nästan alltid

överbeläggning vilket leder till att en del geriatriska patienter placeras på

andra avdelningar. Därför har antalet geriatriska platser nu utökats. Det

finns också en ambition att nyttja platserna på de olika vårdavdelning-

arna flexibelt, vilket stöds av ett internt köp- och säljsystem inom sjukhu-

set.

Det finns flera vägar in i geriatriken. De flesta geriatriska patienter kom-

mer in via sjukhusets akutmottagning. Däremot är inte direktintag via

husläkare särskilt vanligt. Det har funnits planer på att man skulle ha

”planerade direktintag” till avdelning 5, men så har det inte blivit. Beho-

ven av direktinläggningar uppges inte vara särskilt stora, volymerna är

inte tillräckliga.

Patientflödet från avdelning 5 på ROS uppges vara bättre idag än tidigare

(detta trots att åtta platser på avdelning 5 och Mjölnaren upptogs av

71

personer som väntade på plats i särskilt boende vid intervjutillfället). Så

fort de får en ledig plats fylls den på. Påfyllningen av geriatriska platser

är snabbare än någonsin menar de intervjuade.

En geriatriker anser att många fler patienter borde hamna på korttidsbo-

ende istället för inom geriatriken. Detta gäller särskilt äldre personer som

av olika orsaker har tillfälliga omvårdnadsbehov och inte klarar sig i det

egna hemmet. Här finns ett stort behov. I dagsläget finns endast korttids-

boendet Mjölnaren, men detta kommer dock att bli bättre. Det ska öppnas

en ny avdelning på ROS med korttidsplatser för denna grupp. Detta kom-

mer att bli korttidsplatser enligt socialtjänstlagen, vilket innebär att det

behövs biståndsbeslut av en handläggare. Från intervjuad rehabiliterings-

personal har det uttryckts viss kritik mot biståndshandläggarna, att de

mer ser till var det finns en ledig plats än till den enskildes behov av en

rehabiliteringsplats.

Det som enligt våra intervjuer inte har blivit bättre är felmedicineringar

på grund av delegeringar till omvårdnadspersonalen. Avvikelselistan är

lång. Under senare år har det dock satsats mycket på läkemedelsgenom-

gångar. En av geriatrikerna berättar att det görs en läkemedelsgenom-

gång per år för samtliga patienter. Målet är att en läkemedelsgenomgång

ska ske inom två veckor för nyinflyttade på särskilda boenden. Det är mer

problem med läkemedel bland hemmaboende äldre. Geriatrikerna försö-

ker vara noggranna vid övergångar i vården. En läkemedelsgenomgång

tar relativt lång tid att göra, cirka två timmar per patient. De äldre har

fortfarande för mycket läkemedel, men det börjar enligt den intervjuade

geriatrikern att bli bättre.

Utredarnas kommentarer:

Sammantaget var de intervjuade överens om att geriatriken väsentligen

har förstärkts under TioHundraprojektet. Läkarna i särskilt boende har

blivit fler, och att de kommer från geriatriken anses vara en stor kvalitets-

höjning. Det framhålls att detta bland annat har lett till högre patient-

säkerhet. Att det är samma läkare i särskilt boende och på avdelning 5 på

ROS, som är en filial till Norrtälje sjukhus, lyfts också fram som något

positivt. Även TioHundranämndens beställning till särskilt boende ses

som något positivt – att de särskilda boendena, även de som drivs privat

eller på entreprenad, har hela uppdraget, det vill säga inkluderande att

tillhandahålla läkare.

Geriatrikens roll i närvården. Geriatriken har till och med septem-

ber 2011 tillhört närvården, men är nu inlemmad i Norrtälje sjuk-

hus organisation. Det finns goda argument för det, men det är vik-

tigt att det inte leder till att geriatrikens roll i närvården minskar.

Geriatriken har goda förutsättningar att inte bara tillhandahålla

läkarinsatser i det särskilda boendet utan också i hemsjukvården.

72

Det finns goda erfarenheter av att ha en geriatriker som kan svara

för snabba konsultationer i hemmet, en modell som bör kunna

utvecklas mer.

Direktinskrivning på geriatriken. I övriga länet liksom på många

andra håll i landet har man arbetat med att äldre sviktpatienter

inte ska behöva komma till sjukhuset via akutmottagningen utan

att till exempel distriktsläkaren ska kunna remittera in patienten

direkt till den geriatriska kliniken. Detta förekommer enligt de

intervjuade inte i så hög utsträckning ännu, vilket kan bero på att

behovet inte är så stort, eller att kunskapen om denna möjlighet

inte är så känd.

Avdelning 5 som länk i rehabiliteringskedjan. En del i geriatrikens

närhet till öppenvården är den samverkan som finns på ROS, inte

minst genom avdelning 5, samlokaliserad med det kommunala

korttidsboendet Mjölnaren. Det synes vara en klok väg TioHundra

slagit in på. Det är önskvärt med en flexibilitet i nyttjandet av

korttidsrehabilitering och korttidsplats vilket är möjligt i Norrtälje

som inte behöver se de förra som ”landsting” och de senare som

”kommun”. Det är vidare önskvärt att också i samma

rehabiliteringskedja förfoga över dagrehabilitering och hem-

rehabilitering, så att den äldre kan erbjudas det som passar bäst

utan hinder av huvudmannaskaps- och vårdgivargränser. Den

dagrehabilitering som byggts upp med hjälp av stimulansmedel sy-

nes väl rustad för att svara mot de äldre multisjukas behov.

Systemet med satellitpatienter. Det kan ses som effektivt att sträva

efter att nyttja tomma platser, även om de är på ”fel” avdelning, så

som ambitionen är på Norrtälje sjukhus. Det finns dock kritik in-

ternt på sjukhuset att detta kan innebära att patienten inte får ett

maximalt omhändertagande. I arbetet med nationella kvalitets-

indikatorer ses det också som en risk om sjukhus sätter i system

att minska överbeläggningar genom att låta patienten vara på en

avdelning specialiserad på något annat än det man vårdas för, så

kallade satellitpatienter. Vården av de geriatriska patienterna krä-

ver en specialkompetens, varför det kan ses som eftersträvansvärt

att de kan erbjudas plats på de geriatriska avdelningarna.

73

Hur personalen involverats i förändringsarbetet

Ett lyckat förändringsarbete förutsätter att alla är med. Av våra inter-

vjuer framgår att själva grundidén med TioHundra var väl förankrad på

ledningsnivå, både hos TioHundraförvaltningen och TioHundra AB, samt

bland chefer och tjänstemän på olika nivåer. Denna bild bekräftas även i

de tidigare utvärderingarna.

Våra resultat skiljer sig delvis från de tidigare utvärderingarna av Tio-

Hundra. En orsak kan vara att vi har intervjuat personer på många olika

nivåer i verksamheterna. Bilderna är olika hos olika personer, beroende

såväl på var man befinner sig i organisationen som på olika kulturer, inte

minst kvarstående kulturskillnader mellan hälso- och sjukvård och social-

tjänst, skillnader vi kunnat iaktta i våra intervjuer. De tidigare utvärde-

ringarna intervjuade främst chefer inom TioHundraverksamheterna och

personer i ledande positioner i förändringsarbetet.

Av våra intervjuer framgick det att genomslaget för ”TioHundratänket”

inte varit lika stort på alla nivåer inom organisationerna. Flera intervju-

ade, framförallt vårdbiträden, undersköterskor och enhetschefer, ansåg

att verksamheterna har blivit mer uppdelade i och med TioHundra jäm-

fört med tidigare. En intervjuperson berättade att tidigare, på den gamla

omsorgsförvaltningens tid, var det mer ”familjärt”, ett exempel på detta

var att biståndshandläggarna arbetade nära enhetscheferna. Under

TioHundratiden har verksamheterna delats upp mot en tydligare bestäl-

lar-utförarorganisation vilket av vissa uppfattades som något positivt. Det

blir mer professionellt att arbeta så, som någon uttryckte det. Andra upp-

levde negativa sidor av uppdelningen av verksamheterna. ”Det sägs ju att

vi inom TioHundra ska sitta i samma båt, men det blev nog mer så att alla

sitter i varsin båt, sjuksköterskorna sitter i sin båt, rehabiliteringen i sin

och vårdbiträden och undersköterskor i sin båt…”, uttryckte en av

intervjupersonerna det.

Det fanns inledningsvis en god ambition att involvera personalen i föränd-

ringsarbetet. Ingen av de vi nu intervjuat vittnar om att det skulle vara så

nu. Tvärtom finns det hos vissa en frustration över att inte vara med och

inte bli lyssnad till.

74

AVSLUTANDE REFLEKTIONER De förändringar som främst berört gruppen äldre med stora och samman-

satta behov är införandet av kundval, förstärkning av geriatrik och

rehabilitering, uppdraget till särskilt boende att svara för all hälso- och

sjukvård samt översyn av rutinerna för in- och utskrivning vid sjukhuset

och vårdplaneringsteam.

Frågan är om den utveckling vi översiktligt har speglat hade kunnat ske

TioHundraprojektet förutan. Svaret är nog både ja och nej. De första

årens arbete med äldreomsorgen kan sägas ha varit ett ”kommunalt” pro-

jekt, som i sig inte förutsatte TioHundranämndens möjlighet till samord-

nade beställningar. Liknande omstrukturering av äldreomsorgen har

skett i en majoritet av landets kommuner, om än kanske inte under lika

kort tid som i Norrtälje. Det som underlättat för beställarsidan i Norrtälje

har varit att man inte behövt förhandla över huvudmannaskapsgränsen

för att kunna få till stånd mer samordnade lösningar. Flera av dessa har

dock kommit till relativt nyligen, flera år efter det att förändringsarbetet

med äldreomsorgen började. Några av förändringarna, framför allt

kundvalet, har ännu inte heller satt sig ordentligt och fått de former som

är avsedda och möjliga.

Projektet inleddes med omfattande besparingar och genomgripande

omstruktureringar av äldreomsorgen. Detta var ingen optimal start för

att få med personalen på tåget. Det vi har mött under utvärderingen är en

verksamhet som är inne i en kraftig förändrings- och utvecklingsfas. Skör-

den ligger sannolikt längre fram i tid.

Framtid Fördelarna med TioHundra som idé är uppenbara. Att kunna göra

prioriteringarna utifrån ett befolkningsperspektiv, inte från ett huvud-

mannaskapsperspektiv, att kunna beställa samordnade lösningar utan

svåra förhandlingar med en motpart. En fördel för utförarna är att inte

behöva fundera över om detta är mitt eller någon annans bord – pengarna

ligger i samma påse.

Tiohundraprojektet är något unikt, och att utforma det unika tar tid. Det

finns ingen snitslad bana och det är inte tydligt var målsnöret är, om man

nu ens kan tala om ett målsnöre. Snarare handlar det väl om ett ständigt

pågående arbete, där målsnöret hela tiden flyttas framåt i takt med nya

insikter om vad man kan göra inom TioHundras ramar. Områden som,

med ledning av det som redovisats ovan, kan vara aktuella den närmaste

tiden för gruppen de mest sjuka äldre är:

75

Vårda ”TioHundraandan”. En viktig del är att fortsätta utveckla de are-

nor som finns där personal möts över professions- och vårdgivargränser.

Brister och möjligheter identifieras bäst av de som är nära den äldre.

Utveckling sker säkrast när personalen är med i förändringsarbetet.

Samspelet mellan olika utförare sker bäst om man inser att uppdraget är

att samverka för de äldres bästa, inte att konkurrera om kunder.

Göra all personal delaktig. TioHundranämnden och dess förvaltning har

ett utvecklingsansvar, att stimulera till nätverk mellan personal oavsett

utförare. Uppdraget till all personal bör bli att utveckla det gemensamma

arbetet, identifiera var det uppstår problem för brukarna och visa på hur

dessa kan lösas genom gemensamma och kreativa arbetsformer.

Beställa och utföra i helheter. Norrtälje har unika förutsättningar att ut-

forma vårdval och kundval så att de styr mot samarbete, och att fortsätta

att integrera verksamheter på nya sätt. Det är då förstås viktigt att

beställningen av samordnade insatser svarar mot att utförarsidan

organiserar verksamheten så att den garanterar helhet och integration.

På samma sätt att utförarna stimuleras att samordna olika beställningar

och avtal till helhetslösningar för den enskilde.

Att kunna välja teamet. Äldre med stora och sammansatta behov ut-

trycker ofta en önskan om att kunna få alla sina insatser från ett håll.

Med personal som är kunniga, har tid och kan anpassa sig efter de skif-

tande behov den äldre har. I Norrtälje har man alla förutsättningar att

kunna erbjuda ett sådant alternativ där kundvalet och vårdvalet

kombineras. Sannolikt krävs det en samordning med andra verksamheter

för att få kostnadseffektivitet med hänsyn till glesbygd och att ha beman-

ning dygnet runt. Geriatriken och ASIH är exempel på sådana

samordningsmöjligheter.

Samrehabilitering. Norrtälje bär med sig från 1990-talet goda erfarenhe-

ter av samrehabilitering i form av korttidsrehabilitering, dagrehabiliter-

ing och hemrehabilitering. Inom TioHundras ram finns nu Avdelning 5

som en länk mellan sluten- och öppen vård. Med stimulansmedel finns en

dagrehabilitering som kunnat kombinera social gemenskap och

rehabilitering på det sätt som erfarenheten visat är den optimala för

målgruppen de mest sjuka äldre. Inom kundvalets ram finns

hemrehabiliteringen. Detta kan ge förutsättningar för en bra

rehabiliteringskedja där insatsen bestäms utifrån behov, inte utifrån

huvudmannaskap eller olika utförares ansvar.

Samordnad vårdplanering på sjukhuset. Formen med särskilda bistånds-

handläggare som ansvarar för vårdplaneringen på sjukhuset har stärkt

samverkan med sjukhuset. Att regelmässigt försöka få med personal från

vårdcentralen, hemsjukvården eller hemrehabiliteringen till sjukhuset är

76

knappast försvarbart med tanke på att tidsåtgången inte svarar mot nyt-

tan. Däremot kan det vara värt att utveckla former där delar av

vårdplaneringen kan ske via video, tekniken finns och prövas på olika håll

i landet.

Gemensam vårdplanering i hemmet. TioHundranämnden har aktivt

stimulerat arbetet med gemensam vårdplanering i hemmet, i Norrtälje

benämnt IVOP. Våra intervjuer visar dock att denna arbetsform ännu

inte är färdigetablerad. Det synes ännu vara ovanligt med gemensam

vårdplanering som involverar efter behov distriktsläkare, distriktsskö-

terska, rehabiliteringspersonal, vårdbiträde, biståndshandläggare tillsam-

mans med den äldre och dennes anhöriga. I takt med att det blir allt fler

aktörer genom vårdvalet och kundvalet blir den gemensamma vårdplane-

ringen allt viktigare. Det är därför nödvändigt att för varje enskild pati-

ent/äldreomsorgstagare tydliggöra vem som är ansvarig för att samman-

kalla och för att det sker en gemensam uppföljning av insatserna.

Journalsystem som säkerställer att alla aktörer har den information som

behövs. För patientsäkerheten är det nödvändigt att säkerställa att kun-

skap om diagnoser, behandlingar, läkemedelslistor, provtagningar etc.

finns hos de som vårdar den äldre. Detta arbetar man aktivt med i

TioHundraförvaltningen, och här kan behövas en nära planering tillsam-

mans med hälso- och sjukvårdspersonalen hos de olika utförarna.

Följa upp utifrån befolkningsperspektiv, inte utförarperspektiv. Det är

svårt att följa upp hur vården och omsorgen sammantaget fungerar för de

som behöver insatser från olika professioner och utförare. Det saknas idag

bra indikatorer på samverkan. Här sker ett utvecklingsarbete nationellt,

som förhoppningsvis också kan gynna det arbete som pågår i Norrtälje

med att utveckla metoder.

77

REFERENSER Fastbom, J. (2005). Äldres läkemedel. Fokusrapport. Medicinskt

programarbete. Forum för kunskap och gemensam utveckling.

Stockholms läns landsting.

FoUU-avdelningen TioHundra. (2009). Pilotprocess 1. Äldreplanen. En

nulägeskartläggning av brukares, anhörigas och vård- och

omsorgspersonalens upplevelser av vägen från hemmet, genom vården

och omsorgen, tillbaka till hemmet. FoUU-rapport nr. 4.

Gurner, U. (2001). Dirigent saknas! 26 fallstudier av multisjuka 75+.

Behov och konsumtion av sluten- och öppenvård, kommunal

äldreomsorg samt av informella insatser. Stockholm: Stiftelsen

Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2001:6.

Gurner, U., Fastbom, J., Hagman, L., & Sha-Shahid, Z. (2006). Styckevis

och delt. Hur fungerar informationsöverföring och

läkemedelshantering för utskrivningsklara multisjuka i Enskede-

Årsta, Norrtälje och Huddinge. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns

Äldrecentrum. Rapport 2006:7.

Gurner, U., & Thorslund, M. (2003). Dirigent saknas i vård och omsorg för

äldre: om nödvändigheten av samordning: Natur och kultur.

Gurner, U., & Wånell, S. E. (1999). Den geriatriska patienten i

vårdkedjan: Var finns hindren och utmaningarna? Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 1999:6.

Hagman, L. (2007). Solna Äldrevårdcentral. Intervjuer med personal och

samverkanspartners. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns

Äldrecentrum. Rapport 2007:15.

Hjalmarson, I., Norman, E., & Trydegård, G.-B. (2004). Om man ska vara

stöttepelare åt andra måste man stå stadigt själv. En studie om

äldreomsorgens chefer och deras förutsättningar. Stockholm:

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2004:2.

Lagergren, M. (2005). What happened to the care of older persons in

Sweden? A retrospective analysis based upon simulation model

calculations, 1985-2000. Health policy, 74(3), 314-324.

Larsson, K., & Szebehely, M. (2006). Äldreomsorgens utveckling. In S.

centralbyrån (Ed.), Äldres levnadsförhållanden. Arbete, ekonomi,

hälsa och sociala nätverk 1980-2003 (pp. 411-420). Stockholm:

Statistiska centralbyrån.

Medical Management Centrum. (2011). Från två till TioHundra.

Utvärdering av Norrtäljeprojektets genomförande, effekter och

ekonomiska utfall (Rapport november 2011). Stockholm: Medical

Management Centrum, Karolinska institutet.

78

Sjögren, E., & Åhblom, P. (2011). Hur har ledningsprocesser och system för

ekonomistyrning bidragit till samarbete mellan sjukvård- och

omsorgsverksamhet? En utvärdering av TioHundraprojektet i

Norrtälje. Stockholm: Stiftelsen Leading Health Care.

Socialstyrelsen. (2003). Hur många direkt underställda kan en chef ha?

Om kontrollspann i vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2006). Påverkar chefens personalansvar kvaliteten inom

vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2008). Öppna jämförelser inom vården och omsorgen om

äldre 2008. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2010). Öppna jämförelser 2010. Vård och omsorg om

äldre. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2011a). De mest sjuka äldres vård och omsorg. Rapport

till regeringen 2011-12-15. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2011b). Lägesrapport 2011. Hälso- och sjukvård och

socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (SOSFS 1997:14). Delegering av arbetsuppgifter inom

hälso- och sjukvård och tandvård. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av

patienter i sluten vård (2005:27).

Sveriges Kommuner och Landsting. (2007). TioHundra - kommun och

landsting i samma båt. Stockholm: Sveriges Kommuner och

Landsting.

Sveriges Kommuner och Landsting. (2011). Kvalitativ uppföljning av

multisjuka äldre. Opublicerade data.

Szebehely, M. (2011). Insatser för äldre och funktionshindrade i privat

regi. In L. Hartman (Ed.), Konkurrensens konsekvenser. Vad händer

med svensk välfärd? (pp. 215-257). Stockholm: SNS Förlag.

TioHundraförvaltningen. Från vision till verklighet. Det unika

TioHundraprojektet.

TioHundraförvaltningen. (2010). PM Äldreomsorg.

TioHundranämnden. (2011). Verksamhetsplan. TioHundranämnden 2011-

2012. Antagen av TioHundranämnden 22 februari 2011.

Weurlander, I., & Wånell, S. E. (2011). Sköra länkar i vårdkedjan. En

studie om gränsytor i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre.

Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2011:2.

Öhrlings PricewaterhouseCoopers. (2008). Fördjupad granskning av

TioHundraprojektet avseende den "gränslösa" vården och omsorgen

samt samordning och styrning av organisationen. Stockholm.

79

Öhrlings PricewaterhouseCoopers. (2009). TioHundra - Någonting har

hänt! En utvärdering av TioHundra-projektet. Stockholm.

Øvretveit, J., Hansson, J., & Brommels, M. (2010). An integrated health

and social care organisation in Sweden: Creation and structure of a

unique local public health and social care system. Health policy, 97(2-

3), 113-121.

80

BILAGA

Scenario 1: Återgång till situationen före 2006

Kommunförbundet upplöses och den gemensamma politiska nämnden

läggs ner. TioHundra AB avvecklas och verksamheterna övertas av

respektive huvudman. Genom verksamhetsövergång återförs personalen

till tidigare arbetsgivare. Ambitionen är skapa förutsättningar för väl

fungerande samverkansformer.

Fördelar

Omedelbara inbesparingar av administrationskostnader för både

Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun då finansiering och

beställarverksamheten återgår till respektive förvaltning varvid skalför-

delar kan utnyttjas.

Personalen kan möjligtvis uppleva att anställningstryggheten förbättras

då arbetsgivaren är en offentlig förvaltning.

Nackdelar

Sannolikt avsevärda förändringskostnader, även om tidigare system och

regelverk kan återinstalleras. Svårigheterna minskar om nya funktioner

lämnas intakta och om en tillräckligt stor andel av personalen har tidi-

gare erfarenhet av den landstingskommunala och kommunala verksamhe-

ten.

Den sammantagna ledningen av verksamheterna avvecklas. Det arbete

som bedrivits för att skapa den gemensamma verksamhetskultur som har

minskat hindren för klinisk koordinering och kommunikation mellan

vårdgrannar behöver särskilt vårdas. Möjligheten till flexibel använd-

ningen av resurser för att möta patient- och klientbehov i den anslags-

finansierade verksamheten går förlorad.

Hinder för utbyte av klinisk information mellan vårdgivare återskapas.

Återgången kan vara demoraliserande för personal som satsat aktivt på

att fördjupa samverkan och öka integrationen mellan verksamhetsformer.

De finns en risk att det lokala sjukhuset förlorar i konkurrenskraft då

möjligheterna att erbjuda heltäckande service minskar – på sikt kan det

utgöra ett hot mot enskilda verksamheter på sjukhuset, vars möjligheter

att upprätthålla ett brett tjänsteutbud därmed försvåras.

81

En återgång till det gamla kan uppfattas som ett politiskt misslyckande, i

synnerhet om inte vunna samverkansfördelar kan bibehållas.

Största osäkerhetsmoment

Den allmänna opinionen på lång sikt. De politiska kostnaderna av att

man dragit undan stöd för lokalt uppskattade vårdlösningar.

Scenario 2: Bibehållet TioHundra AB som en integrerad utförarorganisation med en åter-föring av finansiering och beställande till respektive huvudman

Den politiska nämnden och TioHundraförvaltningen läggs ner och funk-

tionerna återförs till respektive huvudman. TioHundra AB fortsätter

verksamheten i nuvarande form. Både SLL och Norrtälje kommun kan

kvarstå som ägare, antingen genom kommunalförbundet eller genom

direkt aktieägarskap.

TioHundra AB konkurrerar om uppdrag både från SLL och Norrtälje

kommun och om patienter/klienter när det gäller tjänster som ingår vård-

eller kundvalsmodellerna.

TioHundra AB har en dominerande ställning på den lokala marknaden

och kan genom ägardirektiv tvingas inskränka vissa verksamheter.

Fördelar

Inbesparing av administrationskostnaderna för nämnden och TioHundra-

förvaltningen. Alternativet bibehåller TioHundra AB som sammanhållen

organisation med enhetlig ledning, vilket underlättar koordinering av

verksamheter och samverkan mellan funktioner och enheter. Den integre-

rade organisationen kan också i fortsättningen ha ett enhetligt

informationssystem med enkelt utbyte och samutnyttjande av kliniska

data och annan information. Möjliggör också ett flexibelt användande av

intäkter för ”korssubventionering” för att upprätthålla verksamheter som

svarar mot patienters och klienters behov, men som inte uppmärksammas

specifikt av beställarna.

TioHundra AB med ett integrerat tjänsteutbud kan upprätthålla ett

mångsidigt tjänsteutbud och utnyttja stordriftsfördelar. Chanserna att

också på sikt upprätthålla akutsjukhusets olika funktioner är goda.

TioHundra AB utgör ett storskaligt försök med integration av akutsjuk-

vårds-, primärvårds-, äldreomsorgs- och vissa sociala tjänster. Bolaget

kan utnyttjas som ”testbädd” för nya vårdlösningar. Goda erfarenheter

82

kan spridas till andra delar av den landstingskommunala eller kommu-

nala vården och omsorgen.

Trots TioHundra AB:s dominans finns en lokal marknad där konkurrenter

kan tävla om specifika uppdrag eller patienter i verksamheter med vård-

och kundval.

Nackdelar

Nedläggningen av TioHundranämnden och TioHundraförvaltningen är

förenad med omställningskostnader.

Den lokala beställarkompetens inom sjukvården som utvecklats i

TioHundraförvaltningen går förlorad. Möjligheterna till direkt dialog

mellan beställare och utförare vad gäller planering och uppföljning av

verksamheten försämras p.g.a. avstånd och en sannolik uppdelning av

handläggaransvar på flera specialiserade personer vid Hälso- och

sjukvårdsförvaltningen. Mindre lokalkännedom minskar sannolikheten

för att beställaren genom lokal behovsbedömning utvecklar beställningar

som möter särskilda patient- eller klientbehov (tjänsteintegration i

beställarledet). Detta kan potentiellt minska valmöjligheterna för patien-

ter.

Nedläggningen av TioHundranämnden minskar de kommunala politiker-

nas insyn i sjukvårdsverksamheten.

Största osäkerhetsmoment

TioHundra AB:s kapacitet att erbjuda integrerade tjänster åt olika pati-

ent- och klientgrupper blir beroende av ägardirektiv och beställarens

intresse att främja sådana erbjudanden. Den skulle förstärkas om

beställningarna får formen av ”helhetsuppdrag” gällande omhänderta-

gande av geografiska områden, befolkningsgrupper, patientgrupper eller

sammanhållna vårdkedjor.

Scenario 3: Bibehållen TioHundranämnd med ett begränsat uppdrag och återföring av ansvaret för akutsjukvården till landstinget

Den lokala samverkan som har störst betydelse för befolkningen, framför-

allt patienter och klienter med särskilda behov, tryggas genom att den

gemensamma nämnden görs permanent och ges det övergripande ansva-

ret för att trygga ett integrerat tjänsteutbud.

Norrtälje sjukhus kvarbli som akutsjukhus, men akutsjukvårdsverksam-

heten handläggs av landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd. Motivet är

83

att Norrtäljebornas behov av specialistvård delvis måste tillgodoses av

andra sjukhus och specialistenheter, och att en handläggning på regional

nivå därför är att fördra.

TioHundranämnden ges ett ansvar för närsjukvård och socialtjänst. I

närsjukvården ingår primärvård, geriatrik och psykiatri. Landstinget och

kommunen tillskjuter medel för de verksamheter man ansvarar för, men

nämnden använder de samlade resurserna för ”beställarintegration” – att

lägga uppdrag och tillämpa vård- och kundvalsmodeller som skapar

integrerade vårdtjänster.

Nämnden har till sin hjälp en förvaltning, som förutom beställar- och

auktoriseringsuppdraget tar ansvar för att stimulera utveckling, samver-

kan mellan vårdgivare och samarbetsnätverk för vård- och omsorgsperso-

nal oavsett arbetsgivare i akt och mening att vårda ”TioHundraandan”.

Fördelar

Ger möjlighet för nämnden och dess förvaltning att helt ha fokus på de

samverkansområden som är lokala och av betydelse för kommuninvå-

narna.

Ger möjlighet att utforma vård- och kundval så att det stödjer nya samar-

bets- och verksamhetsformer.

Ger möjlighet att behålla och utveckla det samarbete som finns etablerat

inom t.ex. barn- och ungdomspsykiatrin, LSS-boende och rehabilitering.

Nackdelar

Ger inte möjligheter att föra resurser mellan sluten och öppen vård ut-

ifrån lokala prioriteringar. Gör det svårare att överbrygga gränser mellan

den regionala och den lokala nivån.

Försvårar att förverkliga den gemensamma primärvårdsakuten vid

sjukhuset, med gemensam mottagning för specialister och allmänläkare.

TioHundra AB har att konkurrera och förhandla om uppdrag med två

beställare. Förlorade upphandlingar kan leda till att organisationen

splittras. Ansvaret för integration ligger entydigt på den lokala beställa-

ren.

Största osäkerhetsmoment

Scenariot förutsätter att huvudmännen är fortsatt villiga att tillskjuta

medel att fritt förfogas av den gemensamma nämnden.

84

Scenario 4: Fullskalig marknad och långt drivet patient- och kundval

En öppen marknad kan skapas antingen stegvis genom att beställaren

konkurrensutsätter större tjänstehelheter (t.ex. barnhälso- och sjukvård,

mental hälsa, geriatrisk sjukvård eller kroniska sjukdomsgrupper) eller

genom att i snabbare takt införa vård- och kundval för de flesta vård- och

omsorgstjänster.

I det första fallet tävlar utförare om ”prospektiva bindande kontrakt” gäl-

lande populationer eller större tjänstehelheter. Utföraren har att möta

efterfrågan på tjänster inom ramen för kontraktet, och bär därmed den

ekonomiska risken i sin helhet. I det senare fallet utgår ersättningar till

auktoriserade utförare enligt utförda tjänster (”retrospektiv ersättning”).

Utförare kan fritt välja kundsegment och beställaren har en icke försum-

bar ekonomisk risk som är relaterad till det faktum att mångfald och fritt

val är volym- och kostnadsdrivande.

Fördelar

En öppen marknad med låga (men dock reglerade) trösklar för marknads-

inträde och brett upplagda offertförfrågningar ger en uppfattning om det

faktiska intresset hos nya eller alternative tjänsteleverantörer att eta-

blera sig och därigenom demonstreras graden av möjlig mångfald och

valfrihet. Upphandlingar och auktorisering samt systematisk kon-

traktsuppföljning leder till större transparens och både kostnads- och

kvalitetskonkurrens (det sistnämnda då enhetspris tillämpas).

Nya entreprenörer utan ”belastning” av tidigare verksamhetshistoria kan

vara friare att introducera systematiskt planlagda och styrda vårdkedjor

(”disease management”) med potential för både effektivare resursutnytt-

jande och förbättrade behandlingsresultat.

Nackdelar

Kostnadsutvecklingen blir sannolikt svårare att kontrollera än i scenarier

med bibehållna inslag av planekonomi. Erfarenheter i andra länder visar

att kostnaderna för konkurrensutsättning av många enskilda vårdtjänster

för små populationer ofta överstiger de besparingar som kostnads-

konkurrensen driver fram. Särskilt inom omsorg och socialtjänst är så-

dana tjänster vanliga (t.ex. måltidstjänster för personer i särskilt boende).

Det finns också en reell risk för lägre kvalitet. Ju fler tjänster som

produceras på marknaden och i kostnadskonkurrens desto större risk för

att uppdrag ges till ”lägst bjudande”. Den lägre kostnadsnivån innebär

oftast lägre personaltäthet och risk för kvalitetsbrister.

85

Med fler oberoende aktörer ökar risken för att delar av vårdkedjorna

omhändertas av olika utförare. Om varje utförare ”optimerar” sin

verksamhet saknas incitament att ta ansvar för koordinering av helheten.

Därmed kan också vårdens tillgänglighet försämras.

Med färre alternativ av integrerade tjänsteutbud förloras möjligheten att

skapa kombinerade funktioner – dels att samutnyttja multikompetent

personal, dels att erbjuda ett spektrum av tjänster t.ex. under ett besök i

hemmet eller på mottagningen.

Den största olägenheten är att med ett större antal oberoende utförare

blir det för enskilda patienter och klienter viktiga informationsutbytet

mellan utförare försvårat och skapandet av gemensamma informationssy-

stem hart när omöjligt. Kliniska informationssystem är den enskilt vikti-

gaste faktor som underlättar och främjar koordinering av kliniska tjäns-

ter.

Konkurrensutsättning av enskilda tjänster och snävt inriktade vård- och

kundvalsmodeller ökar risken att utförare med ett integrerat tjänsteutbud

förlorar upphandlingar och då mister möjligheterna att utnyttja skalförde-

lar och ta ansvar för koordineringen av enskilda patienters vårdkedjor.

Kommersiellt bedriven ”disease management” kan visa sig vara dyrare än

att utveckla existerande sjuksköterskeledda specialmottagningar för t.ex.

diabetes- eller hjärt-kärlpatienter.

Största osäkerhetsmoment

Att avstå från den lokalt baserade gemensamma upphandlingen av vård-

och omsorgstjänster kan försvåra en samordning av separata upphand-

lingsunderlag eller vård- och kundvalsmodeller och därmed motverka

integrerade tjänsteutbud.

Scenario 5: Fullständigt integrerat vårdsystem med befolkningsansvar

SLL och Norrtälje kommun överenskommer om att gemensamt inbegära

offerter för anordnandet av all vård och omsorg för invånarna i Norrtälje

kommun. Avsikten är att teckna kontrakt med en utförare som till en fast

ersättning får ansvar för att tillgodose Norrtäljebornas sammantagna be-

hov av vård och omsorg. Utföraren kan vid behov anlita underleverantö-

rer. Utförarorganisationen bär det fulla ekonomiska ansvaret och förbin-

der sig att upprätthålla en i kontraktet stipulerad vårdkvalitet.

TioHundra AB och andra utförare kan lämna offert.

86

Fördelar

Skapar konkurrens om vårdgivarkontraktet (men inte för enskilda patien-

ters och klienters val). Minskar den finansiella risken för beställaren

eftersom en fast ersättning utgår för uppdraget.

Säkerställer att vårdgivaren upprätthåller en integrerad vårdtjänst.

Vårdgivaren bär all ekonomisk risk – inklusive transaktionskostnader -

knuten till utnyttjandet av underleverantörer.

Nackdelar

Mindre valfrihet för patienter och klienter än i andra scenarier (om inte

beställaren skiljer ut vissa vårdtjänster för vård- och kundval).

Beställaren förlorar (åtminstone till en del) kontrollen över val och upp-

följning av underleverantörer.

De tjänster SLL och Norrtälje beslutar att skall tillhandahållas befolk-

ningen enligt lagen om valfrihetssystem kan erbjudas också av

andraleverantörer, vilket försvårar för den ”befolkningsansvariga”

vårdgivaren att säkerställa ett integrerat tjänsteutbud.

Största osäkerhetsmoment

Intresset hos privata vårdgivare att ta ”befolkningsansvar” är okänt.

Konkurrens om det befolkningsrelaterade uppdraget kan utebli.

Scenario 6: Vårdval mellan konkurrerande fullt integrerade vårdsystem med befolkningsansvar

Två alternativ föreligger. Integrerade vårdsystem kan inbjudas att lägga

anbud på omhändertagande av specificerade befolknings- eller patient-

grupper (t.ex. barn och ungdomar eller diabetespatienter). Ett annat

alternativ är att begära anbud på all vård till befolkningen inom ett

geografiskt område och att teckna kontrakt med två vårdsystem för att

möjliggöra för medborgarna att kunna välja mellan dessa system.

Fördelar

Det förstnämnda alternativet skapar konkurrens men innebär lägre gra-

der av integration. Det senare alternativet garanterar ett integrerat

tjänsteutbud men innebär också en valmöjlighet för medborgarna

87

Nackdelar

Det första alternativet förutsätter att grupper av professionsföreträdare

med kompetens och intresse att erbjuda vård till särskilda grupper bildar

konsortier som kan erbjuda trovärdiga vårdlösningar samt har kompetens

och vana att handlägga kontraktsfrågor.

TioHundra AB som en integrerad vårdorganisation med god kännedom

om lokala behov och förhållanden kommer att ha ett försprång jämfört

med eventuella konkurrenter.

De tjänster SLL och Norrtälje beslutar att skall tillhandahållas befolk-

ningen enligt lagen om valfrihetssystem kan erbjudas också av andra

leverantörer, vilket försvårar för det integrerade vårdsystemet att

upprätthålla ett komplett tjänsteutbud.

”Konkurrensutsättning av befolkningsansvar” kan visa sig vara en

orealistisk modell – särskilt på ett område med ett begränsat befolknings-

underlag - och väcka otillräckligt intresse bland vårdgivare. Risken för att

”lokala monopol” förstärks kan inte uteslutas.

Största osäkerhetsmoment

Tillsvidare har privata initiativ till att överta den landstingskommunala

sjukvårdens sammantagna åtagande (befolkningsansvar) inte uppstått på

den svenska sjukvårdsmarknaden. Den har i huvudsak haft karaktären

av ”spotmarknad”. Det är mer sannolikt att marknadsaktörerna intresse-

rar sig för specifika patient- eller kundgrupper (enligt det första alternati-

vet).

Scenario 7: Förstärkning av existerande mekanismer för koordinering av vårdtjänster oberoende av struktur- eller finansierings-lösningar

En rad annorstädes prövade metoder för koordinering av vårdtjänster

över vårdgivargränser är väl dokumenterade och kan användas för att

trygga att uppnådd integrering bibehålls och vidareutvecklas också vid

förändringar av TioHundramodellen. Dessa presenteras nedan.

a) Stimulera vårdgivare till att inom ramen för nuvarande makrostruktur

och finansieringsordningar förbättra klinisk koordinering av vårdtjänster

till enskilda patienter och klienter.

b) Vidta en eller flera åtgärder riktade mot högkostnadspatienter:

Klinikerledda förbättringsteam identifierar och implementerar testade

88

ansatser för förbättrad klinisk koordinering. Exempel är utskrivningsruti-

ner för att minska återinskrivningar och besök på akutmottagning, sär-

skilda program för multisjuka äldre och riktat stöd till patienter inför

utskrivning.

System utvecklas för att identifiera patienter med största behov av

koordinerade vårdtjänster för att möjliggöra tidiga insatser.

Utbildningsinsatser riktas till patienter och anhöriga för att öka deras

beredskap att ta eget ansvar för sin vård och att ställa relevanta krav på

vårdgivare.

c) Utveckla under ledning av klinikföreträdare kliniska informations- och

kommunikationssystem som kan stödja koordinerade vårdinsatser och

möjliggöra att olika utförare kan ge vårdtjänster under samma besök.

d) Etablera kliniska nätverk med ansvar för specifika patientgrupper och

stimulera dem till att gemensamt utveckla vården.

e) Planera finansieringsformer och incitament som kan främja genomfö-

rande och spridning av åtgärdsförslagen ovan. Säkerställ att fördelarna

(t.ex. inbesparingar) fördelas rättvist mellan olika aktörer.

Fördelar

Skapar stabilitet och motivation för ledning och personal att fokusera på

förbättring av klinisk koordinering.

Utnyttjar tillvägagångssätt som om de inriktas på patienter som dras

störst nytta av koordinerade insatser är kostnadseffektiva, leder till

kostnadsbesparingar och förbättrar vårdkvaliteten.

Åtgärderna beskrivna i detta scenario kan genomföras helt eller till valda

delar inom ramen för de tidigare beskrivna scenarierna.

Nackdelar

Det finns inga automatiska garantier att metoder som påvisats vara

fördelaktiga väcker tillräckligt intresse hos vårdföreträdare för att fak-

tiskt utnyttjas.

Drivkrafterna för vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal att utnyttja

dessa metoder är i nuvarande läge huvudsakligen professionella.

Finansieringsformerna innehåller inte ekonomiska incitament, utan kan

motverka strävanden till samordning. Därigenom förblir stödet från

organisationens ledning för att genomföra de förändringar bättre

koordinerade vårdtjänster

Äldrecentrum har under sina 25 år utvärderat många olika modeller för hur vårdens och omsorgens huvudmän – landstingen och kommunerna – kan samverka kring de äldre. TioHundraprojektet i Norrtälje kommun är kanske det mest spän-nande försöket hittills.

I TioHundraprojektet har Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun bildat en gemensam nämnd för beställning av vård och omsorg och ett gemensamt ägt bolag som står för merparten av utförandet. Ett av projektets mål har varit att åstadkomma en mer samordnad och trygg vård och omsorg om äldre med stora och sammansatta behov. En ledstjärna har varit att ”ingen ska falla mellan stolarna på sin resa genom vården och omsorgen”. I denna rapport beskrivs vad som hänt inom äldrevården och äldreomsorgen i Norrtälje sedan TioHundraprojektet startade år 2006.

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum är ett forsknings-och utvecklingscentrum. Uppdraget är att bidra med kunskap om äldre personers hälsa, vård och omsorg

Gävlegatan 16, 113 30 Stockholm // Vxl: 08 690 58 00 // www.aldrecentrum.se

Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2012:1 ISSN 1401-5129

TioHundraprojektets effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre.

KAN TVÅ BLI EN?

Pär SchönLisbeth HagmanSven Erik Wånell