Kalium-bepalingen in de huisartsenpraktijk Anouk Smeets, KULeuven Promotor: Bert Vaes, KULeuven Co-promotor: prof. F. Buntinx, KULeuven Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde Academiejaar 2016 – 2018 Contact: [email protected]
Kalium-bepalingenindehuisartsenpraktijk
AnoukSmeets,KULeuven
Promotor:BertVaes,KULeuven
Co-promotor:prof.F.Buntinx,KULeuven
MasterofFamilyMedicine
MasterproefHuisartsgeneeskundeAcademiejaar2016–2018
Contact:[email protected]
2
Dezemasterproefiseenexamendocumentdatnietwerdgecorrigeerdvooreventueelvastgesteldefouten.Zondervoorafgaandeschriftelijketoestemmingvanzoweldepromotor(en)alsdeauteur(s)isovernemen,kopiëren,gebruikenofrealiserenvandezeuitgaveofgedeeltenervanverboden.Vooraanvragentotofinformatiei.v.m.hetovernemenen/ofgebruiken/ofrealisatievangedeeltenuitdezepublicatie,wendtutotdeuniversiteitwaaraandeauteurisingeschreven.
Voorafgaandeschriftelijketoestemmingvandepromotor(en)iseveneensvereistvoorhetaanwendenvandeinditafstudeerwerkbeschreven(originele)methoden,producten,schakelingenenprogramma’svoorindustrieelofcommercieelnutenvoordeinzendingvandezepublicatieterdeelnameaanwetenschappelijkeprijzenofwedstrijden.
3
Inhoudsopgave
Abstract…………………………………………………………………………….4
Inleiding…………………………………………………………………………….5
Achtergrond………………………………………………………………………5
Methode……………………………………………………………………………6
Resultaten+Discussie……………………………………………………….7A.Onderzoeksvraag1:Trendinkalium-testing……………….……………………………………………….7A1.Intego-resultaten…………………….………………….………………………………………………………..7A2.Gegevensuithetliteratuuronderzoek……………..……………………………………………………11B.Onderzoeksvraag2:Risicopopulatie…………………………………………………………………………….12B1.Gegevensuithetliteratuuronderzoek……..…….…………………………………………………….12B2.Intego-resultaten…………………………………………..………..…………………………………………….15C.Onderzoeksvraag3:Problemenbijkalium-testing:pseudohyperkaliëmie……………………20D.Onderzoeksvraag4:Mogelijkeoplossingen…………………………………………………………………22
Conclusie………………………………………………………………………….27
Noten……………………………………………………………………………….27
Referenties………………………………………………………………………29
Bijlagen…………………………………………………………………………….32Bijlage1Protocolaanpakhyperkaliëmie…………………………………………………………………………32Bijlage2Protocolvenapunctie………………………………………………………………………………………..33Bijlage3POCkaliumtoestellen……………………………………………………………………………………….34Bijlage4GoedgekeurdprotocolengunstigadviesEthischeCommissie…………………………..35
4
Abstract
ContextKalium-bepalingenzijnvangrootbelangindehuisartsenpraktijk,aangezienhyperkaliëmiegepaardgaatmeteenverhoogdemorbiditeitenmortaliteit.Vroegtijdigescreeningenaanpakisvanbewezennut,maarhetpraktischprobleemvanpseudohyperkaliëmiebemoeilijktcorrecteinterpretatievanverhoogdekalium-waardesenbeletdaarmeeeencorrectenaangepastbeleid.Onderzoeksvragen1.Watisdetrendvankalium-bepalingenindehuisartsenpraktijk?2.Watisderisicopopulatiewaarbijgemonitordmoetwordennaarhyperkaliëmie?3.Watishetprobleembijkalium-bepalingen(pseudohyperkaliëmie)?4.Watzijndemogelijkeoplossingenhiervoor?MethodenDeresultatenvaneengrondigeliteratuurstudiewerdenvergelekenmetderesultatenvaneenanalysebinnendeIntego-databank.Deperiode1994-2015werdonderzocht,waarbijallekalium-bepalingendieindezeperiodeuitgevoerdwerden,geïncludeerdwerden.Erwerdgekekennaarhetaantaltestenenhetpatiëntprofielwaarbijdezetestenuitgevoerdwerden.ResultatenErwerdeenstijgendetrendwaargenomeninhetaantalkalium-testeninVlaanderen,enderelevantieismeerdanooitactueelgezienhettoenemendgebruikvanRAAS-inhibitoren.Correctescreeningvanrisicopopulaties(waaronderpatiëntenmetco-morbiditeitenalshartfalen,diabetes,chronischenierinsufficientie,ritme-/engeleidingsstoornissenen/ofonderbehandelingvanRAAS-inhibitoren)blijktalsnogvoorverbeteringvatbaar.Redenenhiervoorkunnendeinconsistenteaanbevelingenvanverschillenderichtlijnenzijnenhetpraktischeprobleemvoorhetbetrouwbaarafnemenvaneenkalium-gehalte(i.e.hetprobleemvanpseudohyperkaliëmie).Inhetverledenzijnreedsmeerderepogingengedaanompseudohyperkaliëmieteomzeilen,zonderresultaat.Hernieuwdeaandachtvoordepre-analytischefase(waaronderatraumatischevenapunctie,correctestaalbewaringentijdigenatraumatischstaaltransport)iscruciaal.Mogelijkskandenieuweevolutievanpoint-of-caretestenhiereenoplossingvoorbieden,gezienereenonmiddellijkeanalysekangebeuren,waardoorfouteninstaalbewaringen-transportomzeildkunnenworden.Totslotwordteenalgoritmevoorgesteldvoorhetinterpreterenvanhyperkaliëmie,zodatfoutiefbehandelenvanpseudohyperkaliëmieenonnodigeverwijzingnaarspoedgevallenvermedenkanworden.ConclusieHetisvanuiterstbelangdatermeeraandachtgeschonkenwordtaankalium-bepalingenindehuisartsenpraktijk,zekerbinnenrisicopopulaties.Hetalombekendeprobleemvanpseudohyperkaliëmieblijftactueel,waarvoorpoint-of-caretoestellenmogelijkseenoplossingkunnenbieden.
5
InleidingHetthemakalium-bepalingenindehuisartenpraktijk,iseenergbelangrijkenrelevantonderwerpgeziendemoeilijkheidsgraadomeenbetrouwbaarresultaattekrijgen,hoewelhetalsnogbelangrijkisomhiereenduidelijkzichtoptekrijgen(1).Eenverhoogdkalium-gehalteheeftnamelijkeensignificanteimpactopmorbiditeitenmortaliteit:beperkteschommelingenindekalium-gradiëntkunnenreedseengrooteffecthebbenophart-enskeletspierfunctie,watinernstigegevallengeassocieerdwordtmetlevensbedreigendearitmieënenplotsecardialedood(2).Ernstigehyperkaliëmievereistdusurgenteaandacht.Omonnodigeverwijzingennaarspoedgevallentevermijden,isonderscheidtussenwerkelijkeenvalsverhoogdewaardencruciaal(1).
Hyperkaliëmiewordtgedefinieerdalseenkalium-gehaltebovende5,5mmolL(3).Afhankelijkvandegroottevandeafwijking,wordthyperkaliëmieonderverdeeldineenmildevorm(5,5-6,0),eenmatigevorm(6,0-6,5),eneenernstigevorm(>6,5)(2).Hyperkaliëmieisveelalasymptomatischenwordtvastgesteldbijroutinelabo-bepalingen(4).Inernstigegevallenkanhetklinischeverschijnselenteweegbrengen,zoalsspierzwakte,paresthesieënofpalpitaties,gaandetotlevensbedreigendearritmieënenplotsedood(3,4).Omdeernsttedefiniëren,wordtaangeradenombijeenhyperkaliëmie>6,0eenEKGaftenemen(4,5).HetEKGalleenisechtergeensensitievemethodevoorhetdetecterenvanhyperkaliëmie,quaspecificiteitscoorthetbeter(noot1).Hoehogerhetkalium-gehalte,hoehogerdekansopEKG-afwijkingen,waarbijinsommigegevallenookevolutieveveranderingenwordengezien:zoalsspitseT-toppen(bijK+van5,5–6,5),afvlakkenvanp-toppen(bijK+van6,5-7,5)ofverbredeQRS-complexen(bijK+van7,0-8,0)(3).Eenkalium-gehalte>6,0gepaardgaandemetEKG-veranderingenofeenkalium-gehalte>6,5,wordtbeschouwdalseenernstigehyperkaliëmieenvereisturgentemedischeaandacht(2).
Evidence-basedresearchnaardeprognosegekoppeldaaneenbepaaldkalium-gehalte,beperktzichvoornamelijktotexpert-opinies.Hetisonwaarschijnlijkdateenabsolutewaardealleenhetrisicooparritmieënofmetabolestoornissenvoorspelt(1).Eenretrospectieveanalysevan>240000personentoondeaandat,bijpatiëntenmetmildehyperkaliëmiehetrisicoop“all-causemortality”indekomende24hmeteen10-voudverhoogtinvergelijkingmetcontroles(6).Bijmatigetoternstigehyperkaliëmielooptditcijferoptoteen30-voud(6).Ditbenadruktderelevantieendenoodtotkalium-bepalingen.
Dekalium-homeostasewordtvoornamelijkgereguleerdterhoogtevandenieren,waardeexcretievanK+gestimuleerdwordtdoorhetRAAS-systeem(3).Co-morbiditeitendiedenierfunctiedoenafnemenendezepathwaybeïnvloeden,zoalschronischenierinsufficiëntie,hartfalenendiabetes,zijnatriskvoorhyperkaliëmie(3).AlsookpatiëntenonderbehandelingvanRAAS-inhibitorenofanderekalium-verhogendemedicatie(3).Hetmonitorenvanhetkalium-gehalteisvanuiterstbelangbijdezepatiënten.
Hoewelkalium-bepalingenindehuisartsenpraktijkcruciaalzijnbijdefollow-upvandezerisicopatiënten,blijkthetindepraktijkheelwatvalkuilenmetzichmeetebrengen(o.a.hetprobleemvanpseudohyperkaliëmie),waardoorcorrecteinterpretatievanverhoogdekalium-waardesbemoeilijktwordt(1).
6
Hetdoelvandezestudieisomteantwoordenop4onderzoeksvragen.Eerstenvooralzaldetrendvankalium-testingoverdeafgelopen20jaarinkaartgebrachtworden.Hoevaakwordthetuitgevoerd?Watzijndemogelijkeverklaringenhiervoor?Hoevaakkomthyperkaliëmievoor?Alstweedezalingezoomdwordenopderisicopopulaties.Wieisatriskvoorhyperkaliëmie?Bijwiemoetenweextraalertzijnenscreenennaarhyperkaliëmie?HoeverlooptdemonitoringindeVlaamsehuisartsenpraktijk?Eenderdefocuswordtgelegdopdepraktischeproblemenindepraktijk,metnamehetprobleemvanpseudohyperkaliëmieentotslotzaleenvoorstelgedaanwordentotmogelijkeoplossingenvoorditprobleem.
MethodeIndezestudiezaleenIntego-onderzoekgecombineerdenvergelekenwordenmeteenliteratuuronderzoek.IntegoiseenVlaamshuisartsenregistratienetwerkdatsinds1994eenbronvanepidemiologischegegevensvormt.HetiseendatabankdiedegegevensvanhuisartsenpraktijkenverspreidoverVlaanderenverzamelt(n=49in2015).IntegoprocedureswerdengoedgekeurddoordeethischecommissievandefacultateitGeneeskunde,K.U.Leuven(N°ML1723)endoordeBelgischeprivacycommissie(noSCSZG/13/079).In2008,werkten86huisartsen,diegebruikmaaktenvanhetmedischsoftwareprogrammaMedidoc(CorilusNV,Aalter,België),meeaanhetIntegoproject.Zewerktenin55praktijken,verspreidoverVlaanderen,België.Huisartsenappliceerdenvoorinclusieinhetregister.Vooraleerhundatageaccepteerdwerd,werddeuitvoeringvanhunregistratiesbeoordeelddoormiddelvanalgoritmes,diehunresultatenvergelekenmetdievanandereapplicanten.Enkeldepraktijkenmeteengoedeuitvoeringvanderegistratieswerdengeïncludeerdindedatabank.Metbehulpvangespecifieerdeextractiesoftware,werddatagecodeerdenverzameldvanuitdepersoonlijkecomputersvandehuisarteneningegevenineencentraledatabank.Geregistreerdedatawerdencontinugeupdatedenhistorischgeaccumuleerdvoorelkepatiënt.Diagnoseswerdeningedeeldaandehandvaneengedetailleerdethesaurus,automatischgelinktaande“InternationalClassificationofPrimaryCare–2ndedition”(ICPC-2)ende“InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems—10thRevision”(ICD-10).GeneesmiddelenwerdeningedeeldaandehandvanhetATC-classificatiesysteem.
DeIntego-searchindezestudiewerdverrichtovereentijdsspannevan20jaar(van1994-2015),waarbijallekalium-bepalingendieindezeperiodeuitgevoerdwerden,geincludeerdwerden.Erwerdgekekennaarhetaantaltestenenhettypepatiëntprofielwaarbijdezetestenuitgevoerdwerden.Defocuswerdgelegdopleeftijdengeslacht,eenvoorgeschiedenisvancardiovasculaireevents(K74,K75,K76,K77,K82,K86,K87,K90,K91,K92,K93,K94),eenverminderdenierfunctie(eGFR<45ml/min)eninnamevanRAAS-inhibitoren,waaronderACE-inhibitoren,angiotensine-receptor-blokkers(ARB)ofspironolactone(C09A,C09B,C09C,C09D,C03DA01).
7
HetliteratuuronderzoekwerduitgevoerddoormiddelvaneenzoekopdrachtviaCEBAMvolgenshetwatervalprincipe.Ditwilzeggendateerstguidelinesnagekekenwerden,daarnameta-analyses,dansystematischereviewsenuiteindelijkdeoorspronkelijkeartikels.Dehuidigenationaleeninternationalerichtlijnenomtrentcomorbiditeitenrelevantvoorditonderwerpwerdenalseerstdoorgenomen,waaronderdeNICEguidelines,deESC/AHAguidelines,NHGrichtlijnenendomusmedicarichtlijnen(rondhartfalen,chronischenierinsufficiëntie,arteriëlehypertensie,diabetes,acuutmyocardinfarctenatriumfibrilleren).
Alsnelwerdovergegaannaardevolgendestappenvanhetwatervalprincipe,waarbijdebelangrijkstezoektochtplaatsvondviaPubmedindedatabankMedline.Relevantemeta-analyses,systematicreviews,clinicaltrialsensurveyswerdengeselecteerd,naeenzoektocht(aldannietmetdezoekrobotClinicalQueries)metalsMeshtermen“potassium/blood”,“hyperkalemia/blood”,“hyperkalemia/diagnosis”,“spurioushyperkalaemia”,“falsepositivereactions”,“point-of-caresystems”,“generalpractice”,….Metbehulpvanreferentiesbinnendegevondenartikelsenderubriekgerelateerdeartikels,koneenuitgebreideraanbodaanartikelsgeselecteerdworden.TotslotwerdenfragmentenuitdeHarrissonsInternalMedicine,metnamehethoofdstuk“potassium”,erbijbetrokken.
Resultaten&discussie
A. Onderzoeksvraag1:Trendinkalium-testingA1.Intego-resultaten
Indeperiode1994–2015werdenintotaal625.704kalium-testengeregistreerdindeIntego-databank.Extremewaardes(0en>10mmol/l)werdengeëxcludeerd.Hettotaalaantalpatiëntenwaarbijdezetestenwerdenafgenomen,bedroeg371.856.
AlsernaardeevolutievanhetaantalafgenomenK+-testsgekekenwordt,wordteenstijgendetrendindevolledigeregistratieperiodewaargenomen.DitwordtgeïllustreerddoorFig.1enFig.2.Fig.1toontperjaardeevolutievandeproportiepatiëntendieeenkalium-testgekregenheeftt.o.v.dejaarlijksecontactgroep(JCG,i.e.allepatiëntendiedeIntego-huisartsenpraktijkengeconsulteerdhebbenindatjaar).Fig.2illustreerthetaantalafgenomenK+-testenindeJCG(i.e.hettotaalaantalK+-testen,onafhankelijkvanhetaantalpatiënten).Hierisdestijgendetrendnogduidelijker.Rondhetjaar2000ligtditaantalrondde20%,enin2015neemtditaantaltoetot35-40%.Hieruitkunnenweconcluderendathetaantaltestenperpatiëntooktoeneemt.Zelfsnaleeftijd-standaardisatie,metalsreferentiedeVlaamsepopulatievan1994,blijftdetoenemendetrendinkalium-testenoverduidelijk(ziefig.3).(noot2)
8
Fig.1Proportiepatiënten(mannen,vrouwen)waarbijeenK+-testwerduitgevoerd/JCG(jaarlijksecontactgroep)
Fig.2Proportieevents(=uitgevoerdeK+-testen)(mannen,vrouwen)/JCG(jaarlijksecontactgroep)
9
Fig.3ProportiepatiëntenwaarbijeenK+-testwerduitgevoerd/JCG,naleeftijd-standaardisatie
10
Boxplot1iseenvisueleweergavevanderesultatenvandekalium-metingen.DegemiddeldeK+-waardenschommelenronddezelfdemediaanoverdejarenheen,gelegentussen4,3–4,5,welkealsnormokaliëmieaanschouwdwordt(3,5–5,0).
Boxplot1resultatenkalium-waardesperjaar(gemiddelde,95%CI,minimumenmaximum)
Tabel1illustreerthetaantalkalium-resultatenbinnendeverschillendecategoriën,waarbijeenonderverdelinggemaaktwordttussenhypokaliemie(<3,5mmol/L),normokaliemie(3,5-5,0mmol/l;randverhoogdewaardes(5,0-5,5)wordthierooktoegerekendgeziendezeverhoginggeentherapeutischeimplicatiesmetzichmeebrengt),mildehyperkaliemie(5,5-6,0mmol/l),matigehyperkaliemie(6,0-6,5mmol/l),enernstigehyperkaliemie(>6,5mmol/l).Deovergrotemeerderheidzijnnormalewaardes(91,9%vandetesten,94,7%vandegetestepatiënten).Bij5,1%vandetesten(enbij4%vandepatiënten)wordteenverhoogdkalium-gehaltegemeten(i.e.kalium-gehalte>5,5mmol/l).Eennadeelvandezestudieisweliswaardatbijdezeverhoogdekalium-waardesgeenonderscheidgemaaktkonwordentussenwerkelijkehyperkaliëmieenpseudohyperkaliëmie,omwillevanontbrekendedataomtrenthemolyseenklinischegegevens.
11
Categories Number of people Number of tests
<3.5 5155 (1,4%) 18609 (3,0%)
[3.50,5.50) 352043 (94,7%) 575264 (91,9%)
[5.50,6.00) 10312 (2,8%) 21592 (3,5%)
[6.00,6.5) 2478 (0,7%) 5844 (0,9%)
>= 6.50 1868 (0,5%) 4395 (0,7%)
Tabel1.Inventariskalium-resultaten
A2.Gegevensuithetliteratuuronderzoek
Indeliteratuurwerdeerstenvooralnagekekenwatdemogelijkverklaringisvandezestijginginaanvragenvankalium-testen.Dehypothesewordtgesteld,datditfenomeenvermoedelijkmedewordtveroorzaaktdoordetoenameinvoorschrijfgedragvanACE-inhibitoren,angiotensinereceptorblokkers(ARB),enspironolactone,welkehetrisicoophyperkaliëmieverhogenenwaarbijmonitoringvannierfunctieenkalium-gehaltegeadviseerdwordt.
Delaatste20jarenneemthetgebruikvanRAAS-inhibitoren,enmetnameACE-inhibitoren,prominenttoe(7-9).Gekendeindicatieszijndebehandelingvansystolischhartfalen(10,11),preventievancardialeremodelingnadoorgemaaktmyocardinfarct(12),nefroprotectiebijchronischenierinsufficiëntie(13)endiabetes(14),enbehandelingvanhypertensiebijrisicopatiënten(15).
SindsdepublicatievandeRALES-studiein1999,wordtindebehandelrichtlijnenvanhartfaleneentoevoegingvanspironolactoneaandebestaandeACE-inhibitietherapieaangeraden(16).HierdoornamhetgebruikvanspironolactoneincombinatiemetACE-inhibitorenprominenttoe,waardoordeincidentievanhyperkaliëmieooksteeg(17).DepublicatievandeHOPEstudiein2000heefteenverderetoenameinhetgebruikvanACE-inhibitorenveroorzaakt(18).DezekonaantonendatbijinnamevanACE-inhibitoren,demortaliteitenmorbiditeitsiginificantafneemtbijpatiëntenmetverhoogdrisicoopcardiovasculaireevents(vnl.coronairlijden),maarzonderhartfalenoflinkerventrikeldysfunctie(19).
Daarnaastwerdenindejaren2000multipelestudiesgepubliceerddieheteffectvandualetherapie(ACE-inhibitorenincombinatiemetsartanen)nagaan,waarbijextraalertheidgebodenmoetwordenophyperkaliëmie.Deuitgevoerdestudies,waaronderdeCALM,COOPERATE,ONTARGETenVALIANTstudie,toondentegenstrijdigeresultaten(20-23).Eenmeta-analysevan2013concludeerdedatdualeblokkadegeenpositiefeffectheeftoptotaleencardiovasculairemortaliteit,enkelophetaantalziekenhuisopnames(verminderingvan18%),engeeftintegendeeleen55%hogerrisicoophyperkaliëmie(24).Geziendezenadeligerisco-batenverhouding,wordtdualeRAAS-inhibitieontradeninallerichtlijnen.Tochwerdgeziendathetvoorschrijfgedragvandualetherapietoenam,waarvoorextrawaakzaamheidgebodenmoetworden(25).
12
Ditallesveroorzaakteeentoenemendeaandachtvoorhetkalium-gehalte,enkanmogelijkseenverklaringbiedenvoordetoenameinhetaantalkalium-testen.
Watbetrefthetvoorkomenvanhyperkaliëmie,wordtIndeliteratuurdeprevalentievanhyperkaliëmie(>5,5mmol/l)geschatop1-10%vandegehospitaliseerdepatiënten(4).Gegevensoverdeprevalentievanhyperkaliëmieindealgemenepopulatiezijnnietgekend,overdeincidentiewel.Eengrootschaligeobservationelestudievan2017inStockholm,waarbij364.955deelnemersgeïncludeerdvanuithetvolledigegezondheidssysteem(zoweleerstelijnalstweedelijn),steldevastdatdeincidentievanhyperkaliëmie7%betrof,meteenrecurrentiebij35,7%vandegevallen(26).Matige/ernstigehyperkaliëmiewerdgezienbij2,5%vandepatiënten,meteenrecurrentievan28%(26).DezecijferszijngoedvergelijkbaarmetdeIntego-gegevens. Hoewelhyperkaliëmieoverhetalgemeendusvrijzeldenvoorkomt,kunnendegevolgenalsnogopkortetermijnlevensbedreigendzijn(6).Daarbijzijnnagenoegalleernstigepathologieënlaagprevalentindehuisartenpraktijk.Waakzaamheidvoorhyperkaliëmieblijftdusvangrootbelang.
B. Onderzoeksvraag2:Risicopopulatie
GezienereentoenameisinhetaantalaangevraagdeK+-testen,rijstookdevraagofditbijdejuistepatiëntengebeurt.Bijwiemoetenweextraalertzijnopkalium-verhogingen?WatisderisicopopulatiewaarhetK+-gehaltebestbijgemonitordwordt?
B1.Gegevensuithetliteratuuronderzoek
DevoornaamsteoorzaakvaneenverhoogdK+-gehalteligtbijeengedaaldenierfunctie.Denierenspeleneendominanterolindekalium-homeostase.Zijstaaninvoordeexcretievan90%vanhettotaleK+-gehalte,voornamelijkviahetRAAS-systeem(3)(ziefig.4).
Fig.4SchematischevoorstellingK+-excretieinde“renalcorticalcollectingduct”
Patiëntenmetco-morbiditeitenalschronischenierinsufficiëntie,diabetesmellitusenhartfalen,zijnatriskvooreenverhoogdK+-gehalte,geziendezeaandoeningenvaakgepaardgaanmeteengedaaldenierfunctieengezienbijdezepatiëntenvaakRAAS-inhibitorenopgestartworden(cfr.Infra)(3,5).Anderepathofysiologischemechanismenspelenookeenrol,diehieronderbesprokenworden.
13
Devoornaamsteoorzakenbijchronischenierinsufficiëntiezijndeverminderdenierfunctie(gedaaldeeGFR)noot3,gepaardmeteenverhoogdeK+-intake,eenextracellulaireshiftvankaliumwegensmetaboleacidosegerelateerdaanhetrenaalfalen,enconcomitantgebruikvanRAAS-inhibitoren(6).Bijdiabetesligtditrisicoevenwelineenverminderdenierfunctie,alsookinhetrisicoopmetaboleacidosevoordeinitiatievandebehandeling,endedaaraangekoppeldeextracellulaireshiftvanK+(2).Inpatiëntenmethartfalenzijnerverschillendemechanismendiebijdragentoteenverhoogdrisicoophyperkaliëmie.Eerstenvooralbestaatereenverminderdenierfunctiedoorco-morbiditeitenalshypertensie,diabetes,..ConcomitantgebruikvanACE-inhibitoren,sartanen,β-blokkersenspironolactonespeeltookeenrol.Totslotwordteenhogeadrenergestimulusinhartfalenwaargenomen,waardoordeimpulsvoorK+-excretiebelemmerdwordt(27).
MedicatiedieinvloedheeftopdeK+-homeostaseisdaarnaasteenvandevoornaamsterisicofactorenvoorhetontwikkelenvanhyperkaliëmie(3,4,5).Geneesmiddelendiehetkalium-gehalteverhogenzijnvoornamelijkdezedieinvloedhebbenophetRAAS-systeem,waaronderACE-inhibitoren,angiotensine-receptorblockers(ARB)enspironolactone(4).Doorinhibitievanaldosterone-receptorstimulatieendoorverminderingvanderenaleperfusie,wordtdeexcretievankaliumbelemmerd(4).Onderdegehospitaliseerdepatiënten,is10-38%vandeoorzakenvanhyperkaliëmietewijtenaanRAAS-inhibitiegebruik(9).Indeambulantepraktijkkanbij10%vandepatiëntenhyperkaliëmietoegeschrevenwordenaanhetgebruikvanRAAS-inhibitoren(28).ExacteincidentievanhyperkaliëmienaopstartvanRAAS-inhibitorenvarieertindealgemenepopulatie,enismoeilijkcorrectinteschattenaangeziendeomstandighedeninstudiesverschillentenopzichtevanderealiteit(28).OokNSAID’skunnendenierfunctieverminderenenhebbeninvloedophetRAAS-systeem,waardoorgevoeligepatiënten(bv.patiëntenonderRAAS-inhibitie)hiereenhyperkaliëmieopkunnenontwikkelen(29).DaarnaastzijnernogheelwatanderemechanismenwaardoormedicijneneenverhoogdK+-gehaltekunnenveroorzaken(4).Dezewordengeïllustreerdintabel2b.PatiëntenmeteendoorgemaaktmyocardinfarctstaanstriktgenomenopRAAS-inhibitorenterpreventievancardialeremodeling(12),waardoorzemeetotderisicopopulatiegerekendkunnenworden.Patiëntenmetarteriëlehypertensie,ondertherapiemetRAAS-inhibitoren,behorenooktotderisicopopulatie.
Gezienouderen>70jgevoeligerzijnvoordegevolgenvanhyperkaliëmie,engezienhyperkaliëmieookfrequentervastgesteldwordtophogereleeftijd(omwillevanhunverminderdenierfunctie,andereco-morbiditeitenenpolyfarmacie)wordenookzijgeïncludeerdinderisico-populatie(1).Totslotwordennogpatiëntenmetritme-ofgeleidingsstoornissengeïncludeerd,aangezienzijvatbaarderzijnvoordegevolgenvanminimaleveranderingeninK+-concentratieenaangeziensommigenonderkalium-verhogendesubstanties(bv.digoxine)staan,waardoorerextrawaakzaamheidgebodenmoetworden(30).
14
Risicopopulatiehyperkaliëmie
Chronischenierinsufficiëntie
Hartfalen
Diabetes
Kalium-verhogendemedicatie(zietabel2b),waaronderRAAS-inhibitoren
DoorgemaaktAMI(onderbehandelingvanACE-inhibitoren)
Arteriëlehypertensie(onderbehandelingvanRAAS-inhibitoren)
Ritme-engeleidingsstoornissen
Ouderen>70j
Tabel2a.Risicopopulatiehyperkaliëmie
K+-verhogendemedicatie
InvloedoptransmembranairK+-transport
- β-blokkers(weinigdocumentatieomdeklinischeimpactvanhetrisicoteevalueren)- Digoxine(bijoverdosering)- Hyperosmolairesubstanties:glucose,mannitol- Suxamethonium- IVaminozuren
K+-bevattendesubstanties
- K+-supplementen- Zoutvervangers(zoutlooszout!)- Homeopathischemiddelen
InhibitieRAAS-systeem
a. viaverminderdealdosterone-secretie- ACEinhibitoren- ARB/sartanen- NSAID- Heparine- Antimycotica:ketoconazole,fluconazole,itraconazole- Ciclosporine- Tacrolimus
b. viainhibitiealdosteronereceptor- spironolactone- drospirenone- eplerenone
Inhibitierenaleepithelialenatrium-kanalen
- kaliumsparendediuretica:amilorede,triamtereen- trimethoprim- pentamidine
Anderegeneesmiddelen
- erythropoëtine
Tabel2b.Geneesmiddelendiehyperkaliëmiekunnenuitlokken(4)
15
Degrootschaligeobservationelestudievan2017inStockholmdiealeerdervernoemdwerd,bevestigtdezeliteratuurgegevens(26).Deincidentievanhyperkaliëmienamtoeingevalvandiabetes,oudereleeftijd,lagereeGFR,doorgemaaktmyocardinfarct,hartfalenofgebruikvanRAAS-inhibitoren(26).(ziefig.5)
Fig.5Proportieincidentievanhyperkaliëmieover3jaren,voordegeselecteerdecomorbiditeitenengebruikvanRAAS-inhibitoren,ineenobservationelestudieinStockholmin2017.(26)
B2.Intego-resultaten
DeIntego-resultatentonenaandathetprofielvandepatiëntenwaarbijK+-testwerdafgenomen,enbijwelktypepatiëntendezewaardenverhoogdwaren,gelijkaardigisaandegegevensuithetliteratuuronderzoek.
Tabel3geefthetprofielvandepatiëntweer,waarbijverhoogdekalium-waardes(>5,5mmol/L)werdengemeten,watbetreftgeslachtenleeftijd.Deproportiehyperkaliëmieligtietwathogerbijvrouwendanbijmannen(54%vrouwentov46%mannen).Deleeftijdenschommelenerg,waarbijbijdemannendegemiddeldeleeftijdrondde61jaarligt,bijvrouwenligtditrondde64jaar(hierbijmogendegrotestandaarddeviatiesnietoverhethoofdgezienworden).
16
Categories Number of people Mean (age in y) Sd
All 16786 63.30752 19.97386
Males 7731 (46%) 61.93946 19.13626
Females 9055 (54%) 64.47554 20.59137
Tabel3Patiënt-profielbijK+>5,5(leeftijdengeslacht)
Tabel4geeftopeengelijkaardigemanierhetprofielvandepatiëntweerwaarbijhyperkaliëmiewerdvastgesteld,maardanopvlakvancomorbiditeiten.Hierinnemencardiovasculaireco-morbiditeitenalsarteriëlehypertensie(K86),hypercholesterolemie(T93)endiabetes(T90)hetvoortouw.Zoheeft26,4%vandepatiëntenmeteenverhoogdkalium-gehalte(>5,50mmol/l)arteriëlehypertensie,16,8%heefthypercholesterolemieen15,7%heeftdiabetes.Deandererisico-groepen,zijnminderprominentvertegenwoordigdindeIntego-zoekresultaten(hartfalen,AMI).HetaandeelvanhetgebruikvanRAAS-inhibitorenalsoorzaakvanhyperkaliëmie,ontbreektindezetabel.
Comorbidities All Females Males
AHT(K86) 4440(26,4%) 2575 1865
Hypercholesterolemie(T93) 2825(16,8%) 1539 1286
Diabetes(T90) 2645(15,7%) 1383 1262
Anginapectoris(K74) 1169(7,0%) 585 584
DVT(K94) 1062(6,3%) 743 319
COPD(R95) 1013(6,0%) 399 614
PAD(K92) 999(5,9%) 434 565
Hartfalen(K77) 973(5,8%) 523 450
AMI(K75) 875(5,2%) 297 578
Tabel4PatiëntprofielbijK+>5,5(comorbiditeiten,mettussenhaakjeshetpercentageindehyperkaliëmiegroep)
AlserbijdepatiëntenmethyperkaliëmiegekekenwordtnaardeeGFR-waardesbinnendeverschillendecategorieën,wordtvastgestelddatpatiëntenmethogereK+-waardes,lagereeGFRwaardeslijkentehebben,dochinminimalemate.(Zieboxplot2entabel5)
Boxplot2eGFR-waardesbinnendeverschillendecategoriëenhyperkaliëmie
Categories Number of
people Median eGFR
Sd eGFR
<3.5 5155 (1,4%) 81.69431 39.94960
[3.50,5.50) 352043 (94,7%)
76.16408 33.65761
[5.50,6.00) 10312 (2,8%) 72.83450 26.69083
[6.00,6.5) 2478 (0,7%) 71.62196 36.87749
>= 6.50 1868 (0,5%) 76.22026 39.94960
Tabel5cijferwaardengeïllustreerddoorboxplot
Zowelnationalealsinternationalerichtlijnenradenaanombijderisicopopulatiesextraalertteblijveneninspecifiekesituaties(bv.naopstartvanACE-inhibitoren)temonitorennaarhyperkaliëmie.WatbetreftnationalerichtlijnenwerdendeDomusMedicarichtlijnenenNHGstandaardenalsreferentiegenomen(31-35),watbetreftinternationalerichtlijnenwerdendeNICEguidelinesendeESC/AHAguidelinesalsreferentiegenomen(10-15).
Exactetimingvooralgemenemonitoringverschillenvanrichtlijntotrichtlijn,maarelkroeptoptotverhoogdewaakzaamheidophetkalium-gehalteindezepopulaties.Zowordtbijdiabetes-patiëntenjaarlijkseenkalium-bepalingaangeraden(32),bijpatiëntenmethartfalenbijdediagnose(10,11),enbijpatiëntenmetchronischenierinsufficiëntievoornamelijkbijopstartvanACE-inhibitie(13).Watbetreftderichtlijnenrondkalium-monitoringnaopstartvanRAAS-inhibitoren,wordthieronderverderopingegaan.BijeennieuwediagnosevanVKFwordthetbepalenvanhetkalium-gehalteaangeradenalsonderdeelvandework-upenalsfollow-upbijpatiëntenonderanti-arritmogenetherapie(30,34).Bijnieuwepatiëntenmethypertensiewordthetkalium-gehaltebepaaldvooropstartvanmedicatie,gezienditdekeuzevanhetanti-hypertensivumkanbeïnvloeden(35).Overhetalgemeenkunnenweaannemendateenjaarlijksekalium-bepalingindezerisico-populatiesnietoverbodigis.
AlsergekekenwordtindeIntego-databankoferbijderisicopopulatiekalium-bepalingengebeurdzijn,stellenwevastdatditintoenemendematehetgevalis,maaralsnogteweinigomaanderichtlijn-criteriatebeantwoorden.Zozienwedat80%vandepatiëntenmetchronischenierinsufficiëntie(eGFR<45)in2015eenkalium-testgekregenheeft(fig.5),60%vandepatiëntenmethartfalen(fig.6),en50%vandepatiëntenmetdiabetes(fig.7).Hierisduszekernogruimtevoorverbetering.
Fig5.ProportieK+-testenbijptmetCNI(eGFR<45ml/min)
Fig.7ProportieK+-testenbijptmetdiabetes
Fig.6ProportieK+-testenbijptmetHF
WatbetreftcontrolevannierfunctieenkaliumnaopstartvanRAAS-inhibitorenzijnerookuiteenlopendeopinies.DeNICEendeESCrichtlijnenradenaanomeenbaselinebepalingtedoenvooropstart,1-2wekennaopstarttecontroleren,ennaiederedosisverandering(10,11,13).Hierleuntdemeerderheidbijaan,alkunnenernogminiemeverschillenzijn(28).Bijchronischstabielgebruiklooptdefrequentievankaliumfollow-upvan3maandelijks,tot4maandelijks,totjaarlijks(10-12).Eenminimumvaneenjaarlijksekalium-bepalingisdusteverantwoorden.Dezeinconsistentieinaanbevelingenvoorkalium-monitoringkaneenmogelijkeredenzijnwaaromartsenhetveelalachterwegelaten(28).
Bewijzenvoorincoherentemonitoringwordenvoldoendegevondenindeliteratuur,alsookinonzeIntego-resultaten.Eengrotecohort-studieintheUKtoontaandatslechts10%vandepatiëntenwaarbijACE-inhibitorenwerdenopgestartdeaanbevolenmonitoringontving(36).Onnauwkeurigefollow-upwerdnietenkelintheUKgezien,maarookinUSA(37),Canada(38)enNederland(39).UitonzeIntego-zoekresultatenkunnenwevaststellendatdejaarlijksemonitoringvanK+bijpatiëntenonderACE-inhibitoren,ARBofspironolactone,instijgendematetoeneemtenin2015rondde59%ligt(zietabel6).Dezezijnweliswaarsummierderdandegegevensuitdevoorgaandeinternationalestudies,enfocussenzichenkelophetfeitdaterbijpatiëntenonderACE-inhibitie,ARBofspironolactoneindatjaar1kalium-testgebeurdis.Andereberekingenwarentecomplex,envielenbuitenhetbestekvandezethesis.
19
Year Total_AllDrugs Not_Tested Tested ProportionTested
1994 2231 1530 701 0.314
1995 2488 1648 840 0.338
1996 2923 1818 1105 0.378
1997 3311 2115 1196 0.361
1998 3829 2241 1588 0.415
1999 4509 2712 1797 0.399
2000 5326 3175 2151 0.404
2001 6717 3928 2789 0.415
2002 7613 4566 3047 0.4
2003 8652 4942 3710 0.429
2004 9572 5249 4323 0.452
2005 9983 5220 4763 0.477
2006 10877 5494 5383 0.495
2007 11473 5520 5953 0.519
2008 12059 5633 6426 0.533
2009 12654 5436 7218 0.57
2010 13290 5553 7737 0.582
2011 14313 5962 8351 0.583
2012 11815 4947 6868 0.581
2013 12385 5333 7052 0.569
2014 12385 5083 7302 0.59
2015 12411 5099 7312 0.589
Tabel6proportieK+-getestepatiëntenonderACE-inhibitoren,ARBofspironolactone(“totalalldrugs”)
EentoegenomenaandachtvoorhetcorrectmonitorennaopstartvanRAAS-inhibitorendringtzichop,gezienerbewijsisdater50%minderhyperkaliëmieoptreedtbijdiabetespatiëntendiegemonitordwerden(40).Ditpercentagekanweliswaarnietgeëxtrapoleerdwordennaardealgemenepopulatie.
20
Onderzoeksvraag3:Problemenbijkalium-testingindehuisartsenpraktijk:pseudohyperkaliëmie
Hoeweldevoorgaandestatementslatenblijkendathettestenvankaliumcruciaalisindeopvolgingvanrisicopatiënten,blijktditindepraktijktochwatpitfallsmetzichmeetebrengen.Hetalombekendeprobleemvanpseudohyperkaliëmieblijfteenzeerpraktischenalledaagsprobleemindehuisartsenpraktijk(41).Hetrisicobijpseudohyperkaliëmieisdathetkalium-gehalteverkeerdelijkgeïnterpreteerdwordtalshyperkaliëmieofpseudonormokaliëmie,watkanleidentoteenongepasttherapeutischbeleidofonnodigeverwijzingnaarspoedgevallen(41,42).
Pseudohyperkaliëmiewordtbeschrevenalsdemeestfrequentepre-analytischeerror(43).Exactecijfersoverprevalentiewerdennietgevondenindeliteratuur,vermoedelijkdoordemoeilijkheidsgraadompseudohyperkaliëmieteonderscheidenvanechtehyperkaliëmie.OokindeIntego-resultatenkonergeenonderscheidgemaaktwordentussenvalsverhoogdekalium-waardesenwerkelijkverhoogdekalium-waardes,omwillevanontbrekendedataomtrenthemolyseenklinischegegevens.Cijfersoverdemeestvoorkomendeoorzaakvanpseudohyperkaliëmie,hemolyse(cfr.infra),zijnwelbekend.3%vanalleroutinebloednameszoudengehemolyseerdzijnenzijnverantwoordelijkvoor39-69%vanalleverworpenstalen(44).
PseudohyperkaliëmiewerdheteerstbeschrevendoorHartmannenMellinkoffin1955(45).Hetdefinieertzichalseenvalsverhoogdekalium-waarde(>0,4mmol/L),dieinvitro,dochnietinvivobestaat(46).Hetontstaatdoorlekvankaliumvanintracellulairnaarextracellulairtijdensstaalcollectieofnadien(tijdensstaalbewaringof–transport),maarwordtookgezienbijhematologischeziektebeelden(41).(cfr.tabel7)
Kalium-lekkagedoorhemolyse,tijdensofnavenapunctie,wordtbeschouwdalsdemeestvoorkomendeoorzaakvanpseudohyperkaliëmie(41).Ditwordtveelalveroorzaaktdoortraumatischestaalcollectie,nefastestaalbewaring,oftraumatischtransport(41).
Tijdensstaalcollectiespeeltverlengdetourniquettijd(>1min),voorarmspieractiviteit(“vuistknijpenofpompen”),contaminatievanhetstaalmetK-EDTA-tube,ofeentekleinenaalddikte(23G)eenrol(41,47).Onvolledigevullingvandetubekanookeenoorzaakzijnvanvalsverhoogdekalium-waardes(59).Nastaalcollectie,veroorzaaktrigoureusschuddenvandetubesoftraumatischtransportdaarnaastookcellysis(41).Staalbewaringinkoudetemperatuur(ijskast-temperatuur+/-4°C)zorgtvoorvalsverhoogdekalium-waardes,indiematedathetdeNa/KATPasepompstillegtwaardoordeK-shiftnaarintracellulairgeïnhibeerdwordt(48).Aanbevolentemperatuurvoorstaalbewaringis15-25°C(41).
Telangestaalbewaringveroorzaaktookvalsverhoogdekaliumwaardes(41).Alsdegevormdebloedklontertelangbijhetserumblijft,treedterlekkagevanintracellulairkaliumvanuitdebloedcellennaarhetserumop.Hetbloedstaalblijftstabieltot3hnastaalcollectie,maaraanbevolenwordtomhetbinnende2htescheiden(41).Gezienhetinhuisartsenpraktijkengeenuitzonderingisdateenstaalmeerdereurenindepraktijkblijftliggenvooraleerhetgecollecteerdwordtdoorhetlabo,vormtheteenprobleemvoorbetrouwbarekalium-monitoring.Centrifugerenkanhiervooreenoplossingbieden,maarblijktpraktischmoeilijkhaalbaarindehuisartsenpraktijk(cfr.Infra).Daarbij
21
moethetcentrifugerencorrectgebeuren,enisre-centrifugatieookeenoorzaakvanpseudohyperkaliëmie(41).
Totslotzijnernogenkeleziektebeeldendievalsverhoogdekalium-waardeskunnenveroorzaken,waarondermyeloproliferatieveziekten(trombocytose,acutemyeloïdeleukemie,chronischemyeloïdeleukemie,acutelymfatischeleukemie,chronischelymfatischeleukemie,polycythemievera)enfamilialepseudohyperkaliëmie(gekenmerktdoorautosomaaldominantovergeërfdekalium-lekuitdeerytrocyten)(48).BijhetstollingsprocestreedternormalitereenbeperktehoeveelheidK+-lekkageopvanuitdeleukocytenendebloedplaatjes(0,1–0,5mEq/l),maarbijforsewaardesvanleukocytoseoftrombocytose,kanditoplopentot9mEq/l,waardoorhetrisicooppseudohyperkaliëmiesignificantverhoogdis(49).Ditismetnamevanbelangbijmyeloproliferatieveziekten.Bijtrombocytose,zoudeoorzaakhiervantemakenhebbenmetdetoenamevanhetaantalbloedplaatjes,enmogelijksookdooreentoegenomenkaliumconcentratieindetrombocyteneneentoegenomenosmotischeofmechanischefragiliteitvandezebloedcellen(48).Bijneoplasmatavandeleukocyten,iserookeenverhoogdefragiliteitvandecelmembraan,waardoorsnellerlekkageoptreedt(50).Dedrempelwaarbijwebedachtmoetenzijnoppseudohyperkaliëmie,ligtop500x109bloedplaatjes/l,enop50x109leukocyten/l(51).
Erisweinigdataoverderelatievefrequentiesvandeverschillendeetiologieëndiebijdragentotpseudohyperkaliëmie(52).Smellieetal.bewerendatdevoornaamsteoorzaakindehuisartsenpraktijkvoornamelijkgeassocieerdwordtmetvertragingvantransportnaarhetlaboentemperatuursomstandigheden(1).Klinischlaborantenbewerendanweerdatdebijdragevanmechanischtraumatijdensvenapunctiezekernietonderschatmagwordenalsoorzaak(53).
Tijdensstaalcollectie Nastaalcollectie/transport Medischecondities
Tourniquettijd>1min. Rigoureusschudden Myeloproliferatieveziekten:trombocytose,leukemie
Trombocytose>500x109
Leukocytose>50x109
Vuistknijpen/pompen Koudetemperatuur Familialepseudohyperkaliemie
ContaminatiemetK-EDTAtube Pick-updoorlabo>2-3h
Traumatischevenapunctie Verkeerdecentrifugatie/Re-centrifugatie
Naaldkeuze(23G) Traumatischtransport
Onvolledigevullingtube
Tabel7.Oorzakenvanpseudohyperkaliëmie
22
Onderzoeksvraag4:Mogelijkeoplossingen
Gezienderelevantievanhetprobleem,zijnreedsmeerderepogingenondernomenomnaareenoplossingtezoekenvoorhetprobleemvanpseudohyperkaliëmie.
Hetstartbijbewustmakingvanartsenenpraktijkassistentenomtrentstaalafname,zodattraumatischeprocedurestijdensstaalcollectie(endushemolyse)vermedenworden.Hieronderwordtverstaan:tourniquettijdzokortmogelijkhouden(directlossen,max1min),vuistknijpenvermijden,dejuistevolgordevandetubesrespecteren,eroverwakendatdetubevoldoendegevuldis,voldoendegrotenaaldkiezen(>23G)endestalennietschuddenmaarzwenken(54,55).Daarnamoethetstaalopkamertemperatuurbewaardwordenenvroegtijdig(binnende3h)geanalyseerdworden(41).
Corrigerendeformulesomdelaboratorium-resultatenaantepassennaargelangdegraadvanhemolyse,blijkenonbetrouwbaartezijnenzelfsmisleidend,geziencellysisenlekkagevanbloedcomponentennaarserumofplasmaperdefinitieniethomogeengebeurt(56).
Ineenpogingomdetijdtottransportnaarhetlaboratoriumteoverbruggen,werdcentrifugatieindepraktijkvoorgesteld.Debedoelingwasomdewachttijdtotscheidingtussenbloedklonterenserumintekorten,waardoorhetrisicooplekvankaliumnaarhetserumverkleint.Enkelegoederesultatenwerdengezieninhetvoorkomenvanpseudohyperkaliëmie(57,58),maartochbleekditpraktischmoeilijkhaalbaarindemeestepraktijkenenhetoptredenvanfoutenindezeprocedurekonnietvermedenworden(59,1).DaarbijkoneenpilootstudieuitgevoerddoorR.Bruyninckx,waarbij50dualestalenwerdenafgenomen(éénstaalwerdgecentrifugeerd,hetandereniet),alsnoggeenmeerwaardevancentrifugatieaantonen(59).
Ineenanderepogingtotoplossinghiervoor,werdonderzochtofeennieuweserumtube(BDVacutainerRapidSerumTubes),dieeenversneldebloedklontervormingvan5min.vrijwaart(ipv15-30min),eenmeerwaardezoukunnenbieden(59).Derationalehierachterwasdatereenmeercompactebloedklontergevormdzouworden,metminderhemolysetotgevolg.OokditbleekgeenvoordeeltebiedeninhetvoorkomenvanpseudohyperkaliëmieofverhoogdeLDHwaardes(59).
DenieuweevolutievanPoint-of-Care-testing(POCT)indehuisartsenpraktijk,wordtnaarvorengeschovenalseenmogelijkeoplossingvoorhetprobleem(41,42).
POCTwordtgedefinieerdalseenklinischelaboratorium-bepaling,dieuitgevoerdwordtindenabijheidvandepatiënt,waarbijdeanalysebuitenhetcentraallaboratoriumgebeurtdoorniet-laboranten(dokters,hulpverleners,patiënten),meteenkorteturnover-tijd,dieaanleidingkangeventotonmiddellijketherapeutischestappen(60).HetwordtuitgevoerdaandehandvaneenPOCtoestel,dateenenkelvoudigeanalyseuitvoert(geenseriële),metbehulpvangebruiksklarereagenten(bv.casetten,..),waarbijgeenstaalvoorbereidingnodigis(meestalopvolbloedofcapillairbloed)ofgeenanderepreanalytischestappennodigzijn(bv.pipetteren)(60).
Gezienhetpoint-of-caretoestelindepraktijkstaatendirecteenanalysekanleveren,wordtdenoodtottransportnaarhetlaboratoriumverhinderd.Hierdoorwordteenvandevoornaamsteoorzakenvanpseudohyperkaliëmieindehuisartsenpraktijk,namelijkvertraagdoftraumatischtransportnaarhetlabo(1),overbrugd.Hetprobleemvanhemolysetijdensvenapunctiewordthier
23
nietmeeuitdeweggegaan,waarblijvendealertheidvoorgebodenmoetworden.Erwordtgeopperdvooreenmetingopvolbloedinplaatsvancapillairbloed.Verhoogdekalium-waardeswordengemetenopcapillairbloed,vermoedelijkdoorverhoogdemechanischestressbijstaalafnamewaardoorermeerkalium-lekkageoptreedt(61).Geziendehemolytischeindexnietbepaaldwordtoppoint-of-caretoestellen,heeftmengeenweetvanopgetredenhemolyse,enmoetmenvoorzichtigzijnbijdeinterpretatievancapillairestalen(61).(noot4)EenanderemeerwaardevanPOCTisdatdeartshetresultaatdirectkanmeenemeninzijnklinischredeneren,entijdensdeconsultatiehetbeleidmeekanlatenbepalen.
Deontwikkelingvanpoint-of-care(POC)testenindehuisartsenpraktijkisinvolleopmars,eneristoegenomenaandachtvoordetoepassingervanindedagelijksepraktijkvoering(62-64).Devoor-ennadelenwordenopgelijstintabel8(65,66,60).
VOORDELENPOCT NADELENPOCT
Snelresultaat Twijfeloveraccuraatheid/betrouwbaarheid
Meerdiagnostischezekerheid Bezorgdheidomtrentcorrectekwaliteitscontroletoestel(doorniet-laboranten)
Aanpassingbeleidtijdensdeconsultatie Onzekerheidoverkosten-effectiviteit
Minderpreanalytischefouten
Waarderingpatiënt+
Tabel8.Voor-ennadelenvanPOCT(65,66,60).
Opditmomentzijndemeestgebruiktetesten:leukocyten,nitrietenhcgopurineofbloedglucose(62,63).Ineenbevragingvan2770huisartsenover5landen(Australië,België,Nederland,UK,USA),bleekdatergroeiendeinteresseisvoornamelijkvoorPOCtestendiehelpenbijdediagnosevanacutepathologie,waaronderinfecties(crp,chlamydia),acutecardialepathologie(troponines)enlongembolie/DVT(D-dimeren),enenkelediehelpenbijdefollow-upvanchronischepathologie,waaronderdiabetes(HbA1c)enanemie(Hb)(62).Meerdan50%vandeartsenwenstendezetesteninhunklinischepraktijk.Watbetreftpoint-of-care-testingvankalium,toonde49%vandeartseneeninteressehiervoor(62).
HoeweltocheeninteresseblijkttezijnvoorPOCkaliumindehuisartsenpraktijk,zijnerindeliteratuurweinigtoepassingentevindenvanPOCkaliuminhuisartsensetting.Hetwerdwelveelvuldiggeëvalueerdenvergelekeninspoedafdelingen/intensievezorgenunits,maarhierginghetdanvoornamelijkoverbloedgas-toestellenennietzozeeroverhand-helddevices(67-71).DemeestestudiesbevelenhetgebruikvanPOCaanomklinischebeslissingentebaserenopderesultaten(69-70).EnkelGavalaetal.ontradenhetomwillevanbeperkteaccuuraatheid(67),maarhierwerddepre-analytischefasenietinrekeninggebracht,diemogelijkseenbeïnvloedendefactorkanbieden(68).
24
BeschikbaretoestellenopdemarktomeenPOCkaliumtestteverrichtenvertalenzichvoornamelijkinbloedgastoestellen,dieveelalwatgroterzijn(“bench-top”)eneerdereentoepassingkenneninurgentiedienstenofintensievecareunits(60).Eenoplijstingwordtgemaaktinbijlage3.Tochzijnerookenkelekleinetoestellen(“handhelddevices”),diemogelijksvannutkunnenzijnindehuisartsenpraktijkendiehieronderverderbesprokenworden(zietabel9).
Toestel Bedrijf Laboratoriumwaardes Tijdvooranalyse
Bloedstaal(volume)
Gewichttoestel
Typetoestel
Epocbloodanalysissystem®
Siemens(voorheenAlere)
pH,pCO2,pO2,Na+,K+.Ca++,Cl-,glu,lac,crea,hct,
0,5min. 92μL 0,7kg handheld
i-STAT® Abbot pH,pCO2,pO2,Na+,K+.Ca++,Cl-,glu,lac,crea,hct,Hb,BUN(UreaNitrogen)/Urea
2min. 65μL 0,7kg handheld
CUBE/CUBE-S/
Smart700/340of700/546
EurolyserDiagnostics
ASO(antistreptolysinO),CRP,hsCRP,CystatinC,HbA1c,PT(INR),D-dimer,Ferritin,K+,Lipoproteina,Troponin
4min. 5μL 2,4kg
3,4kg
compact
(16x13x14.5cm
(26x14.5x14cm)
Tabel9.BeschikbarePOCtoestellenvoorkalium(selectievan“handheld”/compactetoestellen)(60,72)
Beschikbaregevalideerdehand-held/compactetoestellenopdemarktvoorPOCkaliumzijn:EpocvanSiemens(voorheenAlere),i-STATvanAbbotendeCUBEofCUBE-SvanEurolyser.Dei-STATishetoudstetoestelopdemarkt,enwerdreedsinverscheidenesettingsgetestengunstigbevonden(73-76).HetEpoctoestelwerdookpositiefbeoordeeldindesettingvanintensievezorgen:resultatencorreleerdengoedmetdievandereferentie-meetmethodes(77).EenvergelijkendestudietussenhetEpoctoestelendei-STATkonaantonendatereengoedecorrelatietussendetweetoestellenwas,endaarbijookdatderesultatencorreleerdenmethetcentraalbloedgastoestelvanhetlaboratorium,behoudenshetpO2gehaltedatlagergeschatwerdopdePOCtoestellen(78).EennadeelvanhetEpoctoestelwaseenhogerpercentagevanfalenvandetestkaarten(13%t.o.v4,7%bijdei-STAT)(78).DePOCtoestellenvanEurolyserwerdenreedsaccuraatbevondenvoorCRP-bepalingen(79,80),voorkaliumwerdtotophedennoggeenvergelijkendestudiegepubliceerd.
MeerstudiesoverdeimplementeringvanPOCkaliumindehuisartsenpraktijkzijngewenstomeenbeteroordeeltevormenoverdemeerwaarde,degebruiksvriendelijkheid,deimpactophetbeleidendekosten-effectiviteitbinnendehuisartspraktijk.
25
Hetprobleemvanpseudohyperkaliëmieblijftbrandendactueel,engezienervoorlopignoggeenpasklareoplossingis,moetendeartsenzichbehelpenmetdemiddelendieermomenteelvoorhandenzijn.Ineenpogingomeenverkeerdeinterpretatievanhyperkaliëmiezoveelmogelijktevermijden,wordteenpraktischalgoritmevoordepraktijknaarvorengeschoven.(ziefig.8)
Bijeenverhoogdkalium-gehalte>5,5mmol/lmoeteerstenvooralnagegaanwordenofhetgaatomeenpseudohyperkaliëmieofeenreëelehyperkaliëmie.Debelangrijksteindicatorenomeenechtehyperkaliëmieteonderscheidenvaneenpseudohyperkaliëmie,zijndeklinischecontextennierfunctie(1).Hyperkaliëmieisextreemzeldzaambijpatiëntenmeteennormalenierfunctie(42,81).Hiermoetmendusbeduchtzijnoppseudohyperkaliëmie,enmogelijkeoorzakenachterhalen(i.d.hemolytischstaal,traumatischecollectie/transport,onvolledigevullingtube,bewaringindekoudetemperatuur,vertraagdepick-updoorhetlabo,leukocytose/trombocytose)(1).Inditgeval(i.e.alshetnietgaatomeenrisicopatiënt),enindienerrisico-omstandighedenzijnvoorpseudohyperkaliëmie,maghetkalium-gehaltealseenvalsverhoogdewaardebeschouwdwordenenisgeenbehandelingvereist.Eencontrole-staaliswelteverantwoorden.Indienergeenrisico-omstandighedenzijn,wordtaangeradenomeennieuwstaalaftenemen,rekeninghoudendmetdecorrecteprocedure(ziebijlage2),opkortetermijn,maarnieturgent(binnenenkeleweken).EencontrolestaalafnamemetbehulpvanPOCTkanonnodigeverwijzingennaardetweedelijnvoorkomen(1).Indienhetwelgaatomeenrisicopatiënt,moetmenalertzijnvoorreëelehyperkaliëmie.Argumentenvoorpseudohyperkaliëmiemoetenuitgeslotenwordenalvorensverderetherapeutischestappenondernomenworden(1).Indienertocheenmogelijkheidbestaatdathetompseudohyperkaliëmiegaat,wordtbesturgenteennieuwstaalafgenomenterbevestiging.OokhierkanPOCTvannutzijn,omsneleenbetrouwbaarresultaatteverkrijgen(1).Indienpseudohyperkaliëmieuitgeslotenis,wordtbesteenEKGafgenomenterinschattingvandeklinischeurgentie(1,4,41).Bijeenkaliumgehalte>6,5ofeenkalium>6gepaardmetEKGafwijkingen,moeturgentverwezenwordennaardetweedelijn(4).Indienhetgaatomeenmilde(5,5–6,0)ofmatige(6,0-6,5)hyperkaliëmie,zonderEKG-afwijkingenofklinischesymptomen,dientbehandeldtewordenvolgensprotocol(i.e.kalium-armdieet,aanpassingdosiskalium-verhogendemedicatie,associërendiuretica,..)(4)(ziebijlage1).
26
Fig.8Algoritmevoorinvestigatiehyperkaliëmie(1,41)
27
ConclusieK+-bepalingenkomenmeeropdevoorgrondtestaanindeklinischepraktijk.Zewordenmeerenmeeraangevraagd,enderelevantieismeerdanooitactueelgeziendehuidigetoenameingebruikvanRAAS-inhibitoren.Hoewelereentoenameisinhetaantalkalium-testen,gebeurtditnietaltijdbijdejuistepatiënten.ErisruimtevoorverbeteringwatbetreftK+-monitoringbinnenderisicopopulaties,zoalspatiëntenmetco-morbiditeitenalsdiabetes,chronischenierinsufficiëntie,hartfalen,doorgemaaktmyocardinfarct,ritme-/geleidingsstoornissen,enpatiëntenonderRAAS-inhibitoren.Richtlijnengevenaandatbijdezerisico-populatieseenverhoogdealertheidgebodenmoetwordenenradensterkaantemonitorennaarhyperkaliëmie.Gezienhetonmiskenbareprobleemvanpseudohyperkaliëmie,blijvenkalium-bepalingeneenheleuitdagingindehuisartsenpraktijk.Ditprobleemkanalsnogomzeildworden,mitshiervoldoendeaandachtenalertheidvoorgebodenwordtdoordeartsen.Eerstenvooralmoetdestaalcollectie,staalbewaringen-transportnauwgezetgebeurenomhemolysezoveelmogelijktevermijden.Deevolutievanpoint-of-care-testingindehuisartsenpraktijkkaneenmooieoplossingbiedenvoorditpraktischeprobleem,doordateenbelangrijkdrijvendmechanismeachterpseudohyperkaliëmie(i.e.staalbewaringenvertraagdoftraumatischtransportnaarhetlabo)omzeildwordt,mitsalertheidgebodenblijftwordenvooratraumatischevenapunctie.
DankwoordZonderdehulpensteunvanonderstaandepersonenzouhetschrijvenvandezemasterproefnietmogelijkgeweestzijn,waarikhengraaguitdrukkelijkvoorzouwillenbedanken.
MijndiepstedankbetuigingengaannaarmijnpromotorBertVaes,voordenoemenswaardigeondersteuning,deconstructievefeedback,enhetblijvendenthousiasmedatmedemoederindeedhouden.Ookaanmijnco-promotor,prof.FrankBuntinx,eenwelgemeenddankuwelvoordezeerzinvolleinput.
DaarnaastwilikookgraagonzebiostatisticusPavlosMamourisbedankenvoorhetuitvoerenvanallestatistischeanalysesenvoorzijngeduldtebewarenbijallelast-minutevragenenaanpassingen.
TotslotwilikzekerenvastnogEvaSmeetsbedanken,mijnlieftalligecollegaengoedevriendin,omsamenmetmijdeuitdagingaantegaanomhetpraktijkprojectPoint-of-caretestingKaliumoppotentezetten.Bedanktvoordeondersteuning,deaangenamesamenwerking,endepositievemotivatiedieikvanjougekregenheb!
28
Noten
Noot1HetEKGalleenisgeensensitievemethodevoorhetdetecterenvanhyperkaliëmie(3,81).IneenstudievanAckerhaddenbijnadehelftvandepatiëntenmeteenkalium-gehalte>6,5geenEKG-afwijkingen(82).DaarbijvertonensommigepatiëntengradueleveranderingeninhetEKG,terwijlanderenrechtstreeksovergaanvanbenigneveranderingennaarfataleventriculairearrytmieën.HetEKGkanweleenextraaantoonbarekrachtzijnvoordeernstvandeafwijkingen.DespecificiteitvanhetEKGisbetervoorhyperkaliëmie,maarempirischebehandelingvanhyperkaliëmieenkelgebaseerdophetEKGleidttotmisbehandelingvantenminstens15%vandepatiënten(81).
Noot2Leeftijdstandaardisatieiscruciaalvoorhetberekenenvanprevalentieinopenregisters(gelijkdeIntego-databank).DebelangrijksteredenhiervoorisdatopenregistersvakereenouderepopulatiehebbendandetotaleVlaamsepopulatie.Doorleeftijd-standaardisatietoetepassen,i.e.doordecorrecteprevalentiegebaseerdopdeVlaamsepopulatieteextraheren,eliminerenweleeftijdalsmogelijkeconfoundingfactor.Hierwerddedirectemethodevanstandardisatiegebruikt,metalsreferentiepopulatiedeVlaamsepopulatievan1994.
Noot3InpatiëntenmetchronischenierinsufficiëntieblijftdecapaciteitomK+teexcretereninprincipegoedbewaardtoteeneGFRvan20ml/min.Vanzodradenierfunctiedaaltonder15-20ml/minneemthetrisicoophyperkaliëmietoe(4).Totdanwordthyperkaliëmiezeldengezien,tenzijerconcomitantgebruikisvanK+-verhogendesubstantiesofverhoogdeK+-intake,watwelvakerhetgevalblijktindezerisicogroepen.Eenblijvendewaakzaamheidisdusdeboodschap.
Noot4Dehemolytischeindexiseenobjectievemaatvoorhemolyse.Hetiseensemikwantitatievespectrofotometrischemeetmethodedatdirectgerelateerdisaandevrijehemoglobineconcentratieinhetplasma(83).Gezienhetpoint-of-caretoestelgeenindicatiegeeftvanhemolytischeindex,ismenzichnietbewustvanmogelijkreedsopgetredenhemolyse.Maarzelfsbijidentiekehemolytischeindices,toondencapillairestaleneenverhoogdkalium-gehalteinvergelijkingmetveneuzestalen(83).Eenmogelijkeverklaringis,dateencapillairebloedafnamedoormechanischestresseenverhoogdelekkagevanionenveroorzaakt,waaronderkalium,maargeenverhoogdelekkagevanproteïnen,zoalshemoglobine(83).Vandaarhetadviesomookbijdepoint-of-care-analyseseenveneusbloedstaalaftenemen,engeencapillairstaal.
29
Referenties1. Smellie,W.StuartA.,etal.Bestpracticeinprimarycarepathology:review9.Journalofclinicalpathology2007;
60:966-974.2. McDonald,TimothyJ.,RichardA.Oram,andBijayVaidya.Investigatinghyperkalaemiainadults.BMJ:British
MedicalJournal(Online)2015;351.3. LongoDL,FauciAS,KasperDL,HauserSL,JamesonJ,LoscalzoJ.eds.Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine,
19e.NewYork,NY:McGraw-Hill;20154. Nyirenda,MoffatJ.,etal.Hyperkalaemia.BMJ:BritishMedicalJournal(Online)2009;339.5. Viera,AnthonyJ.,andNoahWouk.PotassiumDisorders:HypokalemiaandHyperkalemia.Americanfamily
physician2015;92(6).6. Einhorn,LisaM.,etal.Thefrequencyofhyperkalemiaanditssignificanceinchronickidneydisease.Archivesof
internalmedicine2009;169:1156-1162.7. Incalzi,RaffaeleAntonelli,etal.TrendsinprescribingACE-inhibitorsforcongestiveheartfailureinelderly
people.Agingclinicalandexperimentalresearch2002;14:516-521.8. Wolf,Michael,etal.TheevolutionofhypertensiontreatmentinBelgium,apharmacoepidemiologicalstudy.Acta
cardiologica2012;67:147-152.9. Ihcalzi,RaffaeleAntonelli,ClaudioPedone,andPierUgoCarbonin.Trendsinprescribingcalcium-channel
blockers.TheLancet1998;352:1557.10. Authors/TaskForceMembers,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheart
failure2012:TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure2012oftheEuropeanSocietyofCardiology.DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.Europeanheartjournal2012;33:1787-1847.
11. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Chronicheartfailureinadults:management.2010.12. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)Myocardialinfarction:cardiacrehabilitationand
preventionoffurthercardiovasculardisease.201313. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Managementofchronickidneydisease.201414. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Diabetesinadults:management.2015.15. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Hypertensioninadults:diagnosisandmanagement.
201116. RalesInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoanangiotensin-convertingenzymeinhibitoranda
loopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES]).TheAmericanjournalofcardiology1996;78:902-907.
17. Gross,Peter,andFrankPistrosch.Hyperkalaemia:again.NephrologyDialysisTransplantation2004;19:2163-2166.
18. Hemels,MichielEH,etal.HOPEstudyimpactonACEinhibitorsuse.AnnalsofPharmacotherapy2003;37:640-645
19. HeartOutcomesPreventionEvaluationStudyInvestigators.Effectsofanangiotensin-converting–enzymeinhibitor,ramipril,oncardiovasculareventsinhigh-riskpatients.NewEnglandJournalofMedicine2000;342:145-153.
20. Mogensen,CarlErik,etal.Randomisedcontrolledtrialofdualblockadeofrenin-angiotensinsysteminpatientswithhypertension,microalbuminuria,andnon-insulindependentdiabetes:thecandesartanandlisinoprilmicroalbuminuria(CALM)study.Bmj2000;321:1440-1444.
21. Nakao,Naoyuki,etal.Combinationtreatmentofangiotensin-IIreceptorblockerandangiotensin-converting-enzymeinhibitorinnon-diabeticrenaldisease(COOPERATE):arandomisedcontrolledtrial.TheLancet2003;361:117-124.
22. Mann,JohannesFE,etal.Renaloutcomeswithtelmisartan,ramipril,orboth,inpeopleathighvascularrisk(theONTARGETstudy):amulticentre,randomised,double-blind,controlledtrial.TheLancet2008;372:547-553.
23. Pfeffer,MarcA.,etal.Valsartan,captopril,orbothinmyocardialinfarctioncomplicatedbyheartfailure,leftventriculardysfunction,orboth.NewEnglandJournalofMedicine2003;349:1893-1906.
24. Makani,Harikrishna,etal.Efficacyandsafetyofdualblockadeoftherenin-angiotensinsystem:meta-analysisofrandomisedtrials.Bmj2013;346:f360.
25. Adnan,WanMd,etal.Trendsinco-prescribingofangiotensinconvertingenzymeinhibitorsandangiotensinreceptorblockersinIreland.Britishjournalofclinicalpharmacology2011;71:458-466.
26. Nilsson,Erik,etal.Incidenceanddeterminantsofhyperkalemiaandhypokalemiainalargehealthcaresystem.Internationaljournalofcardiology2017;245:277-284.
27. Poggio,Rosana,HugoO.Grancelli,andSantiagoG.Miriuka.Understandingtheriskofhyperkalaemiainheartfailure:roleofaldosteroneantagonism.Postgraduatemedicaljournal2010;86:136-142.
28. Raebel,MarshaA.Hyperkalemiaassociatedwithuseofangiotensin-convertingenzymeinhibitorsandangiotensinreceptorblockers.Cardiovasculartherapeutics2012;30:e156-e166.
29. Fournier,Jean-Pascal,etal.Laboratorymonitoringofpatientstreatedwithantihypertensivedrugsandnewlyexposedtononsteroidalanti-inflammatorydrugs:acohortstudy.PLoSOne2012;7:e34187.
30
30. Fuster,Valentin,etal.ACC/AHA/ESC2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation.Circulation2006;114:e257-e354.
31. Domusmedicarichtlijnchronischenierinsufficiëntie2012.32. Domusmedicarichtlijndiabetesmellitus2015.33. Domusmedicarichtlijnhartfalen2011.34. NHGstandaardatriumfibrilleren2017.35. NHGstandaardcardiovasculairrisicomanagement.2012.36. Schmidt,Morten,etal.Adherencetoguidelinesforcreatinineandpotassiummonitoringanddiscontinuation
followingrenin–angiotensinsystemblockade:aUKgeneralpractice-basedcohortstudy.BMJopen2017;7:e012818.
37. Raebel,MarshaA.,etal.Laboratoryevaluationofpotassiumandcreatinineamongambulatorypatientsprescribedspironolactone:arewemonitoringforhyperkalemia?.AnnalsofPharmacotherapy2007;41:193-200.
38. McAlister,FinlayAleck,etal.Laboratorytestinginnewlytreatedelderlyhypertensivepatientswithoutco-morbidities:apopulation-basedcohortstudy.OpenMedicine2007;1:e60
39. VanBlijderveen,JanC.,etal.AdherencetorenalfunctionmonitoringguidelinesinpatientsstartingantihypertensivetherapywithdiureticsandRAASinhibitors:aretrospectivecohortstudy.Drugsafety2014;37:369-377
40. Raebel,MarshaA.,etal.Diabetesanddrug-associatedhyperkalemia:effectofpotassiummonitoring.Journalofgeneralinternalmedicine2010;25:326-333
41. Meng,QingH.,andElizabethA.Wagar.Pseudohyperkalemia:anewtwistonanoldphenomenon.Criticalreviewsinclinicallaboratorysciences2015;52:45-55
42. Smellie,W.StuartA.CasesinPrimaryCareLaboratoryMedicine:Spurioushyperkalaemia.BMJ:BritishMedicalJournal2007;334:693-695
43. Stankovic,AnaK.,andShritaSmith.Elevatedserumpotassiumvalues:theroleofpreanalyticvariables.PathologyPatternsReviews2004;121:S105-S112
44. Ünlü,Burcu,etal.EffectofBloodCellSubtypesLysisonRoutineBiochemicalTests.JournalofMedicalBiochemistry2018;37:67-77
45. Hartmann,R.C.,andS.M.Mellinkoff.Relationshipofplateletstotheserumpotassiumconcentration.JOURNALOFCLINICALINVESTIGATION.1955;34(6).
46. Hartmann,RobertC.,JosephV.Auditore,andDudleyP.Jackson.Studiesonthrombocytosis.I.Hyperkalemiaduetoreleaseofpotassiumfromplateletsduringcoagulation.TheJournalofclinicalinvestigation1958;37:699-707.
47. Ialongo,Cristiano,andSergioBernardini.Phlebotomy,abridgebetweenlaboratoryandpatient.Biochemiamedica2016;26:17-33
48. L.Verresen,R.L.LinsPseudohyperkaliëmieTijdschriftvoorGeneeskunde1986,42:481-48449. Liamis,George,etal.Spuriouselectrolytedisorders:adiagnosticchallengeforclinicians.Americanjournalof
nephrology2013;38:50-5750. Asirvatham,JayaR.,VijuMoses,andLoringBjornson.Errorsinpotassiummeasurement:alaboratoryperspective
fortheclinician.NorthAmericanjournalofmedicalsciences2013;5:255-25951. Ranjitkar,Pratistha,etal.Establishingevidence-basedthresholdsandlaboratorypracticestoreduce
inappropriatetreatmentofpseudohyperkalemia.Clinicalbiochemistry2017;50:663-66952. Kapoor,A.K.,A.Ravi,andP.J.Twomey.Investigationofoutpatientsreferredtoachemicalpathologistwith
potentialpseudohyperkalaemia.Journalofclinicalpathology2009;62:920-92353. Bailey,IanR.,andVanessaR.Thurlow.Issuboptimalphlebotomytechniqueimpactingonpotassiumresultsfor
primarycare?.Annalsofclinicalbiochemistry2008;45:266-269.54. WorldHealthOrganization.WHOguidelinesondrawingblood:bestpracticesinphlebotomy.2010.55. Loh,TzePing,andSunilK.Sethi.Amultidisciplinaryapproachtoreducingspurioushyperkalemiainhospital
outpatientclinics.Journalofclinicalnursing2015;24:2900-290656. Simundic,Ana-Maria,andGiuseppeLippi.Preanalyticalphase–acontinuouschallengeforlaboratory
professionals.Biochemiamedica2012;22:145-14957. Seamark,David,etal.Transportandtemperatureeffectsonmeasurementofserumandplasma
potassium.JournaloftheRoyalSocietyofMedicine1999;92:339-341.58. Turner,HelenE.,RoyWAPeake,andJamesJ.Allison.Seasonalpseudohyperkalaemia:nolongeranissue?.Annals
ofclinicalbiochemistry2012;49:94-96.59. Huyghe,Tine,etal.StudiesontheuseofBDVacutainer®SSTII™andRST™ingeneralpractice:investigationof
artefactualhyperkalaemia.Annalsofclinicalbiochemistry2014;51:30-37.60. Luppa,PeterB.,etal.Clinicallyrelevantanalyticaltechniques,organizationalconceptsforapplicationandfuture
perspectivesofpoint-of-caretesting.Biotechnologyadvances2016;34:139-160.61. Oostendorp,Marlies,WouterW.VanSolinge,andHansKemperman.Potassiumbutnotlactatedehydrogenase
elevationduetoinvitrohemolysisishigherincapillarythaninvenousbloodsamples.Archivesofpathology&laboratorymedicine2012;136:1262-1265.
62. HowickJ,CalsJWL,JonesC,etal.Currentandfutureuseofpoint-of-caretestsinprimarycare:aninternationalsurveyinAustralia,Belgium,TheNetherlands,theUKandtheUSA.BMJOpen2014;4:e005611
63. Cals,J.W.L.,etal.Sneltestenindehuisartspraktijk:Huidiggebruikenbehoefteaantestenindetoekomst[Point-
31
of-caretestinginfamilypractices:presentuseandneedfortestsinthefuture].NederlandsTijdschriftVoorGeneeskunde2014;158:7
64. Cals,Jochen,andHenkvanWeert.Point-of-caretestsingeneralpractice:hopeorhype?.TheEuropeanjournalofgeneralpractice2013;19:251-256.
65. Hardy,Victoria,etal.ExploringthebarriersandfacilitatorstouseofpointofcaretestsinfamilymedicineclinicsintheUnitedStates.BMCfamilypractice2016;17:149.
66. Louie,RichardF.,etal.Point-of-caretesting:millenniumtechnologyforcriticalcare.LaboratoryMedicine2000;31:402-408.
67. Gavala,Alexandra,andPavlosMyrianthefs.Comparisonofpoint-of-careversuscentrallaboratorymeasurementofhematocrit,hemoglobin,andelectrolyteconcentrations.Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare2017;46:246-250.
68. Auvet,Adrien,Ana-MariaSimundic,andAntoineGuillon.Thepreanalyticalphaseshouldbecarefullyassessedduringthecomparisonsofpoint-of-careversuscentrallaboratorymeasurements.Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare2017;46:402-403.
69. You,JeSung,etal.Evaluatingtheutilityofrapidpoint-of-carepotassiumtestingfortheearlyidentificationofhyperkalemiainpatientswithchronickidneydiseaseintheemergencydepartment.Yonseimedicaljournal2014;55:1348-1353.
70. Mirzazadeh,Mehdi,etal.Point-of-caretestingofelectrolytesandcalciumusingbloodgasanalysers:itistimewetrustedtheresults.EmergMedJ2015;emermed-2015.
71. Leino,Aila,andKaisaKurvinen.Interchangeabilityofbloodgas,electrolyteandmetaboliteresultsmeasuredwithpoint-of-care,bloodgasandcorelaboratoryanalyzers.Clinicalchemistryandlaboratorymedicine2011;49:1187-1191.
72. Shephard,Mark,andTimothyMathew.11Pointofcaretestingforkidney.APracticalGuidetoGlobalPoint-of-CareTesting.2016.
73. Murthy,JayasimhaN.,JocelynM.Hicks,andStevenJ.Soldin.Evaluationofi-STATportableclinicalanalyzerinaneonatalandpediatricintensivecareunit.Clinicalbiochemistry1997;30:385-389.
74. Steinfelder-Visscher,Jacoline,etal.Evaluationofthei-STATpoint-of-careanalyzerincriticallyilladultpatients.Thejournalofextra-corporealtechnology2008;40:57.
75. Schneider,J.,etal.Thei-STATanalyzer.Anew,hand-helddeviceforthebedsidedeterminationofhematocrit,bloodgases,andelectrolytes.DerAnaesthesist1997;46:704-714.
76. Erickson,KatherineA.,andPeterWilding.Evaluationofanovelpoint-of-caresystem,thei-STATportableclinicalanalyzer.ClinicalChemistry1993;39:283-287
77. Luukkonen,AnttiAM,etal.Evaluationofahand-heldbloodgasanalyzerforrapiddeterminationofbloodgases,electrolytesandmetabolitesinintensivecaresetting.ClinicalChemistryandLaboratoryMedicine(CCLM)2016;54:585-594.
78. Stotler,BrieA.,andAlexanderKratz.Analyticalandclinicalperformanceoftheepocbloodanalysissystem:experienceatalargetertiaryacademicmedicalcenter.Americanjournalofclinicalpathology2013;140:715-720.
79. Koukouvinos,Georgios,etal.Rapidc-reactiveproteindeterminationinwholebloodwithawhitelightreflectancespectroscopylabel-freeimmunosensorforpoint-of-careapplications.SensorsandActuatorsB:Chemical2018.Inpress.
80. Minnaard,MargarethaC.,etal.Analyticalperformance,agreementanduser-friendlinessoffiveC-reactiveproteinpoint-of-caretests.Scandinavianjournalofclinicalandlaboratoryinvestigation2013;73:627-634.
81. Mandal,AnilK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedicalClinics1997;81:611-639.82. Acker,ChristopherG.,etal.Hyperkalemiainhospitalizedpatients:causes,adequacyoftreatment,andresultsof
anattempttoimprovephysiciancompliancewithpublishedtherapyguidelines.Archivesofinternalmedicine1998;158:917-924
83. Oostendorp,Marlies,WouterW.VanSolinge,andHansKemperman.Potassiumbutnotlactatedehydrogenaseelevationduetoinvitrohemolysisishigherincapillarythaninvenousbloodsamples.Archivesofpathology&laboratorymedicine2012;136:1262-1265.
32
BijlagenBijlage1Protocolaanpakhyperkaliëmie
Bron(4)NyirendaMJ,TangJI,PadeldPLenSecklJR.Hyperkalaemia.BMJ2009;339:b4114
MILD5,5-6,0
MATIG6,0-6,5
ERNSTIG>6,5
NEEMEKG
EKG-afwijkingen
EKGnormaal
VerwijzingnaarSPOED
1.BijallebewezenhyperK+:
• Stopconcomittantenefrotoxische/kaliumverhogendemedicatie• Startkalium-armdieet(max40-60mmol/dag):
https://www.kidney.org/atoz/content/potassium• Controlena1week
2.BijinnameACE-I/ARB:
• BijK+>5,5:halveerdosisACE-I+controlena1week• BijK+>6,0:STOPACE-I
3.ASSOCIEERkalium-verliezendDIURETICA(indiendosisverlaging/stopACE-Ionvoldoendeeffectofnietmogelijk)
• eGFR>40ml/min:ThiazideofLisdiuretica• eGFR<40ml/min:Lisdiuretica
33
Bijlage2Protocolvenapunctie
• Correctenaaldkeuze:liefst21(groen)of22(zwart)gauge.23G(vlindernaald)vermijden
• Tourniquet+5cmvanprikplaats
• Vuistknijpenof“pompen”vermijden
• Prikplaatsnietontsmettenmetiso-betadine
• Volgordetubesrespecteren:
1. Serum-tube=rood
2. Citraat-tube=blauw
3. Heparine-tube=groen
4. EDTA-tube=paars
5. Fluoride-tube=grijs
• Tourniquetlossena.s.a.p.,max1min.
• Tubeszwenken,nietschudden
• Staalbewaringopkamertemperatuur/a.s.a.penzoatraumatischmogelijkvervoerennaarlabo(<2-3h)
Bron:(54)World Health Organization. "WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy." (2010).
34
Bijlage3POCtoestellenkalium
POCBloedgasanalysetoestellen
AVOXimeter4000 AccrivaDiagnostics(SanDiego,CA,USA)
I15 Edan(NanshanShenzhen,China)
GEMPremier3500,4000 InstrumentationLaboratory(Bedford,MA,USA)
IrmaTRUpoint ITCMedical(SanFrancisco,CA,USA)
EasyBloodGas,EasyStat MedicaCorp.(Bedford,MA,USA)
StatProfileCriticalCareXpress,StatProfilePrime
NovaBiomedical(Waltham,MA,USA)
OPTICCA-TS2,OPTIR OPTIMedicalSystems(Roswell,GA,USA)
ABL5,ABL800FLEX,ABL80FLEX,ABL90FLEX Radiometer
cobasb123,cobasb221 RocheDiagnostics
Rapidlab800,248/348EX,1200,Rapidpoint400/405
SiemensHealthcareDiagnostics
Bron(60)Luppa, Peter B., et al. "Clinically relevant analytical techniques, organizational concepts for application and future perspectives of point-of-care testing." Biotechnology advances 34.3 (2016): 139-160.
35
Bijlage4goedgekeurdprotocolengunstigadviesEthischeCommissie
1. GOEDGEKEURD PROTOCOL
36
2. GUNSTIG ADVIES ETHISCHE COMMISSIE
Betreft uw aanvraag Ethische begeleiding masterproeven met titel "Point-of-care testing in de huisartsenpraktijk: kalium-bepaling" (mp18892)
Martine Goossens <[email protected]> wo 26-4-2017 15:44 Aan: Anouk Smeets;
Katleen Jegers <[email protected]>;
Bert Vaes;
CC: Eva Smeets;
English version below
Geachte Heer/Mevrouw De Opleidingspecifieke Ethische Begeleidingscommissie van de opleiding "Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)" heeft uw voorstel tot Masterproef "Point-of-care testing in de huisartsenpraktijk: kalium-bepaling" onderzocht en gunstig geadviseerd. Dit betekent dat de commissie van oordeel is dat de studie, zoals beschreven in het protocol, wetenschappelijk relevant en ethisch verantwoord is. Dit gunstig advies van de commissie houdt niet in dat zij de verantwoordelijkheid voor de geplande studie op zich neemt. U blijft hiervoor zelf verantwoordelijk. Indien u van plan bent uw masterproef te publiceren kan deze e-mail dienen als bewijs van goedkeuring.
Dear Mr/Ms The Supervisory Committee on Medical ethics of the "Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)" programme has reviewed your master's thesis project proposal "Point-of-care testing in de huisartsenpraktijk: kalium-bepaling" and advises in its favour. This means that the committee has acknowledged that your project, as described in the protocol, is scientifically relevant and in line with prevailing ethical standards. This favourable advice does not entail the committee's responsibility for the planned project, however. You remain solely responsible. If you intend to publish your master's thesis, this e-mail may be used as proof of the committee's consent.
Met vriendelijke groeten
Opleidingsspecifieke begeleidingscommissie van de opleiding Master in de huisartsgeneeskunde (Leuven e.a.)