Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
Divisi Perinatologi
Departemen Ilmu Kesehatan AnakFK USU/RSHAM
Hiperbilirubinemia Pada Neonatus
Ikterus klinis
60% dari neonatusIkterus yang nyata: Bilirubin serum > 5
mg/ dl
Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin bilirubin ensepalopati Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: Kondisi terlihat membaikSekuele: Kehilangan pendengaran
sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi kernikterusPewarnaan kuning dan nekrosis neuronalganglia basal: globus palidus
nukleus subtalamiknukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik
fasialis nukleus serebral
Ikterus neonatorumMekanisme
fisiologis vs non fisiologis
Ikterus non- fisiologis:
diagnosis diferensial
tatalaksana
Metabolisme Bilirubin
HEME + Globin
BILIVERDIN
BILIRUBINAlb
UCB
HATI
CO(Heme Oksigenase)
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi
BilirubinTidak terkonyugasi
(indirek):Bilirubin indirekTidak larut dalam airBerikatan dengan
albumin untuk transport
Komponen bebas larut dalam lemak
Komponen bebas bersifat toksik untuk otak
Terkonyugasi (direk):
Bilirubin direkLarut dalam airTidak larut dalam
lemakTidak toksik untuk otak
BILIRUBIN
’ Unconjugate
d’
’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air ( - ) ( + )
Larut dalam lemak
( + ) ( - )
Bersenyawa dengan albumin
( + ) ( - )
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Usia kehamilanHemolisisMorbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia,
asidosis, sepsisObat yang menggantikan bilirubin dari
ikatan dengan albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubinTurnover sel darah merah yang lebih tinggiPenurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubinPenurunan uptake dalam hatiPenurunan konyugasi oleh hatiPeningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
IKTERUS FISIOLOGISPerhatikan riwayat penyakit ikterus
fisiologis pada bayi cukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jamMemuncak pada 3 sampai 5 hariMenurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.
Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
Ikterus Fisiologis
0
2
4
6
8
10
12
14
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
S.Bili mg/dl
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis
Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada bayi prematur Awitan terjadi lebih diniPuncak lebih lambatKadar puncak lebih tinggiMemerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang – sampai dengan 2 mingguKadar seperti apa yang dianggap seperti
fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur
0
2
4
6
8
10
12
14
16
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Cukup bulannormal
Prematur
Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis
02468
101214161820
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
fisiologis
non- fisiologis
IKTERUS NON FISIOLOGISAwitan terjadi sebelum usia 24 jamTingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jamTingkat cutoff > 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? > ? mg/dl pada bayi prematur?Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematurTanda penyakit lain
ETIOLOGIPenyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
ETIOLOGIPenyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
Hematoma darah ekstravaskuler, memarKetidaksesuaian golongan darah feto-
maternal Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau BKelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)
PrematuritasHipotiroidismeBayi dari ibu penderita diabetesDefisiensi enzim konyugasi uridin difosfat
glukuronil transferase herediterKelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna
SIRKULASI ENTEROHEPATIKPenurunan asupan enteralStenosis pilorikAtresia/stenosis ususIleus mekoniumSumbatan/plug mekoniumPenyakit Hirschsprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia Direk
KolestasisAtresia biliarisKista koledokus
#Bilirubin direk > 2 mg/dL#Waktu timbul#Warna tinja#Warna urine
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran berbagai sebab
Sepsis bakterialInfeksi intra uterus: TORCHAsfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis
RiwayatPemeriksaan fisis:
Usia kehamilanAktivitas/pemberian minumKadar ikterus PucatHepatosplenomegaliMemar, hematoma sefal
DIAGNOSIS : Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1
Kemungkinan besarRhesus, ABO, atau penyakit hemolitik
lainSferositosis
Kemungkinan yang lebih jarangInfeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam
Kemungkinan besarInfeksiDefisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarangRh, ABO, sferositosis
Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan risiko
Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
PENATALAKSANAAN : Terapi sinar
Status hidrasi dan pemberian minum
Monitoring kadar bilirubin
Transfusi Tukar
Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine
Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama
asupan kalori/dehidrasi Ikterus
Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus
Ibu hamil – golongan darah dan jenis RhJika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah
O: periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus
PEMERIKSAAN FISIK
Usia Ikterus terlihat pada
Klasifikasi
Hari 1Hari 2Hari 3 dst
Setiap ikterus yang terlihatLengan dan tungkaiTangan dan kaki
Ikterus berat
(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
Tabel 2 : Klasifikasi IkterusTanya dan Lihat Tanda / Gejala KlasifikasiMulai kapan ikterus?
Daerah mana yang ikterus?Bayi kurang bulan?Warna tinja?
Ikterus segera setelah lahirIkterus pada hari pertamaIkterus pada usia ≥ 14 14 harihariIkterus lutut/siku/lebihBayi kurang bulanTinja pucat
Ikterus patologis
Ikterus usia 3-13 hariTanda patologis (-)
Ikterus fisiologis(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)
PEMERIKSAAN FISIK
Penilaian klinis untuk beratnyaikterus
Laju sefalokaudalWajah: 5 mg/dl (kurang lebih)Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang
lebih)Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan•Berguna sebagai alat penapisan•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan•Tidak akurat setelah fototerapi
Menilai Faktor Risiko IkterusKetidaksesuaian golongan darah dengan DAT
positifUsia kehamilan 35-36 mingguPemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak
pertamaHematoma sefal atau memar yang nyataRas AsiaKakaknya juga mengalami ikterus yang nyataIkterus pada 24 jam pertama Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada
zona berisiko tinggi
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!
Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nmGelombang sinar putih: 380 sampai 700 nmSpectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BBHalogen lamps: quartz or tungstenFiberoptic blanket systemsGallium nitride light emitting diode
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Fototerapi Intensif Sumber cahaya: cahaya alami siang hari,
cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.
Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
Berkala versus kontinyuHidrasi
Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadiPemisahan ibu dengan bayiPeningkatan insensible water loss dan
dehidrasi pada bayi prematurBronze-baby syndrome (bayi dengan
ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?
Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada: usia bayipenyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :
Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)
Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)
Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
Enteritis Hipertermia Dehidrasi Kelainan kulit Gangguan minum Bronze baby syndrome Kerusakan retina
Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transfusi Tukar
Bayi sehat Faktor Risiko*
Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL
mol/L
mg/dL
mol/L mg/dL
mol/L
mg/dL
mol/L
Hari 1
Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2
15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3
18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 dst
20 340 17 290 30 510 20 340
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar
Produk sisa
Partially packedRed Blood Cells
Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg