PAPERDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NAMA : TRY HABIBULLAH H.NIM : 100100100
BAB 1PENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangPada tahun 1909, Karl Stargardt pertama menggambarkan dgenerasi macula progresif dalam tujuh penderita pada dua anggota keluarga. Kemudian, Franceschetti menemukan istilah fundus flavimakulatus untuk menggambarkan temuan okular yang menyerupai penyakit stargardt. Ketika bintik-bintik terbatas pada bagian posterior dan berhubungan dengan atrofi macula, kondisi ini biasanya dianggap sebagai penyakit Stargardt1.Penyakit stargardt merupakan gangguan bilateral autosomal resesif yang ditandai oleh bercak-bercak kuning-putih dengan jumlah, ukuran dan bentuk bervariasi terbatas di eptitel pigmen retina2.Hal ini disebabkan oleh mutasi pada gen ABCA4. Biasanya penyakit Stargardt dijumpai pada decade pertama kedua kehidupan antara usia 8-14 tahun dengan penurunan ketajaman penglihatan sentral, dan kemudian berkembang lebih lambat3.Pada usia 40 tahun hanya 22% pasien cenderung memiliki ketajaman penglihatan 6/12 dan cenderung berkurang dengan cepat dan stabil pada 6/604.Diagnosis klinis penyakit Stargardt dikonfirmasi dengan temuan koroid gelap dan bercak hiperfluoresens yang irregular dan multiple pada angiografi fluoresens dan dari hasil hitopatologi2,3.Mutasi gen dalam bentuk ini juga telah melaporkan dalam hubungannya penyakit lain yang diturunkan seperti cone-rod dystrophies, autosomal resesif Retinitis Pigmentosa (RP), resesif autosomal fundus flavimaculatus terkait maculopathy dan usia7.
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Bola Mata2.1.1. Anatomi Bola MataMata adalah organ penglihatan terletak di rongga orbital. Hal ini hampir berbentuk bulat dan ukurannya sekitar 2,5 cm. Volume bola mata sekitar 7 cc. Ruang antara mata dan rongga orbital ditempati oleh jaringan lemak. Dinding tulang dari orbit dan lemak membantu melindungi mata dari cedera9. Struktural dua mata terpisah tapi mereka berfungsi sebagai pasangan. Hal ini dimungkinkan untuk melihat dengan hanya satu mata, tapi penglihatan tiga dimensi terganggu ketika hanya satu mata yang digunakan khusus dalam kaitannya dengan jarak penglihatan9.
Gambar 2.1. Struktur Bola Mata9.
2.1.2. Struktur dari Bola Mata
Bola Mata memiliki 3 lapisan, yaitu :1. Lapisan luar fibrous - Sklera dan Kornea2. Lapisan tengah vaskular - Iris, ciliary body and koroid3. Lapisan dalam jaringan saraf Retina9.
Interior of the EyeballStruktur di dalam bola mata: 1. Aqueous humour2. Lensa3. Vitreous9.
Struktur pendukung bola mata1. Eyebrows2. Eyelids and eyelashes3. Lacrimal apparatus4. Extraocular muscles of the eye9.
Gambar 2.2 Gambar struktur pendukung bola mata9.
1.3. Penyakit Stargardt
2.3.1.DefinisiPenyakit Stargardt adalah distrofi macula pada remaja yang dikaitkan dengan fundus flavimakulatus, ditandai dengan bintik-bintik kuning-putih ukuran dan bentuk bervariasi terbatas pada epitel pigmen retina. Penyakit Stargardt adalah penyakit distrofi macular menurun yang paling sering ditemukan mencakup sekitar 7% dari semua distrofi retina7.
2.3.2.EtiologiBiasanya, penyakit Stargardt diturunkan secara autosomal resesif, meskipun kadangkala penyakit stargardt ini juga dapat dijumpai pada keluarga yang diturunkan secara autosomal dominan. Gen yang bertanggung jawab untuk kebanyakan kasus adalah gen ABCA4, yang mengkodekan ATP-binding cassete (ABC) protein transporter yang diekspresikan oleh sel batang dan sel kerucut3,5,7.
Celullar LocationRetinal DystrophyChromosomeGene
Rod spesificAD Stargardts macular dystophy6q14ELOVL4 (photoreceptor-spesific elongation of very long chain fatty acids)
Cone-rod specificAR Stargardts1p22.1ABC4 (ATP binding cassette protein found in rods and foveal cones)
AD adult foveal macular dystrophy6p21.2RDS/peripherin (come and rod outer segment glycol-protein in disc membranes for structural integrity)
Tabel 2.1. Gen yang terkait dalam penyakit Stargardt7.
2.3.3.EpidemiologiTingkat kemungkinan untuk terjadi status karier mutasi gen ABCA4 adalah sekitar 1 dari 100 orang. Mutasi genetik dapat dideteksi pada 50-75% penderita. Penyakit Stargardt seringkali muncul sebelum usia 15 tahun dengan penurunan ketajaman penglihatan sentral. Sekitar sepertiga pasien yang terkena penyakit ini umumnya terjadi pada dekade pertama kehidupan, sepertiga kasus pada dekade kedua kehidupan, dan sepertiga kasus lainnya terjadi pada usia diatas 20 tahun6.
2.3.4.PatofisiologiPenyakit Stargardt ini paling sering disebabkan oleh mutasi gen ABCA4 dan biasanya penyakit ini diturunkan atau resesif autosomal, meskipun beberapa autosomal dominan telah identifikasi8. Gen ABCA4 adalah protein transmembran yang berikatan dengan ATP di hasilkan oleh segmen luar sel batang dan terlibat dalam transportasi trans retina8. Mutasi gen ABCA4 pada penyakit Stargardt dalam akumulasi trans-retinal dalam fotoreseptor sel Retinal Pigmen Epithelium (RPE). Berikutnya trans-retina dikonversi menjadi N-retinylidene-N-retinyletanolamin (A2E), komponen lipofuscin, akhirnya mengarah pada akumulasi lipofuscin, yang merupakan racun bagi RPE dan fotoreseptor8. Mutasi gen ABCA4 juga bertanggung jawab untuk degenerasi retina lainnya, termasuk degenerasi sel kerucut dan batang dan beberapa jenis retinitis pigmentosa dan terkait dengan peningkatan risiko degenerasi makula yang berhubungan dengan usia8.Meskipun 95 persen dari kasus penyakit Stargardt disebabkan oleh mutasi gen ABCA4, namun mutasi pada gen ELOVL4, BEST1, dan PRPH2 juga dilaporkan berpengaruh8.
2.3.5.Gambaran Klinis Onset usia yang memberikan gambaran klinis penyakit Stargardt ini cukup variabel, bahkan kadang-kadang diantara individu dalam keluarga yang sama. Biasanya datang dengan keluhan penurunan ketajaman penglihatan dan disertai trias berupa makula atrofi, bercak-bercak kuning-putih, dan koroid gelap5. Tanda klasik ini dijumpai pada dekade pertama kedua kehidupan antara usia 8-14 tahun dengan penurunan ketajaman penglihatan sentral5.Pada awalnya tidak terdapat abnormalitas makula secara klinis, makula juga dapat tidak terlibat dalam perjalanan penyakit ini, tetapi pada akhirnya, akan terbentuk suatu tampilan "beaten bronze" terlihat di wilayah fovea bersamaan dengan bercak-bercak kuning-putih dalam jumlah, ukuran maupunbentuknya yang bervariasi dapat ditemukan pada epitel pigmen retina sesuai perkembangan penyakit1,3,4,5,6. Bercak-bercak kuning-putih mengelilingi zona atrofi di epitel pigmen retina. Seiring dengan berjalannya waktu, epitel pigmen retinal perifovea dapat menjadi semakin penuh dengan bercak-bercak kuning-putih, kondisi ini sering disebut sebagai fundus flamikulatus1,3,4,5,6.Akumulasi dari bercak-bercak kuning-putih pada tingkat epitel pigmen retina adalah ciri khas dari penyakit ini7.
Gambar 2.6. Penyakit Stargardt menunjukkan bintik-bintik kuning putih dan beaten bronze pada atrofi macula sentral7.Tanda-tandanya juga terdapat, seperti: Fovea mungkin saja bisa normal atau juga adanya bercak-bercak nonspesifik. Atrofi menunjukkan gambaran bull's eye.
Gambar 2.7. Fundus flamikulatus (a) Macular flecks; (b) diffuse fleck; (c) FA menunujukkan dark choroid dan hyperfluorescence dari bintik-bintik; (d) autofluorescence; (e) geographic atrophy; (f) neuvaskularisasi koroid.
2.3.6. DiagnosisTes Fungsi RetinaHilangnya ketajaman penglihatan sering sebanding dengan derajat atrofi makula. Jika ketajaman penglihatan telah jatuh ke tingkat 20/40, maka akan terjadi penurunan berkelanjutan hingga mencapai 20/200 dalam 5 tahun kedepan7. Scotoma sentral sering ditemukan pada tes lapangan pandang. Tes penglihatan warna biasanya menunjukkan gangguan ringan pada warna merah-hijau7. Elektroretinogram (ERG) biasanya normal, tetapi dapat menurun sesuai dengan peningkatan bercak-bercak perifer dan atrofi. Elektro-oculogram (EOG) sedikit dibawah normal dalam kebanyakan kasus. Perubahan dalam fotoreseptor yang atrofi dan gangguan fovea pada epitel pigmen retina dapat ditunjukkan melalui OCT (Optic Coherence Tomography). Deposit Lipofuscin dapat terdeteksi dalam epitel pigemn retina parafoveal7.
Angiografi FluoresensPenemuan paling karakteristik pada angiografi fluoresens adalah fenomena koroid gelap, dan bercak hiperfluoresens yang irregular dan multiple. Meskipun temuan ini dapat membantu menegakkan diagnosis, kondisi ini tidak ditemukan pada setengah hingga seperempat penderita penyakit Stargardt. Bercak-bercak ini tidak dapat diwarnai dengan fluoresens. Penyakit Stargardt juga dapat menunjukkan adanya autofluoresens, sebuah indeks kandungan lipofusin pada epitel pigmen retina. Pola autofluorosensi ini dapat berhubungan dengan abnormalitas fungsional fotoreseptor1,4,7.
Gambar 2.8. Gambaran angiografi fluorescens pada amata yang menunjukkan tampilan koroid gelap dan bercak hiperfluorescens yang irregular dan multiple5.
HistopatologiKelainan histopatologi terbatas di epitel pigmen retina; bercak kuning yang tampak secara klinis adalah penimbunan padat lipofusin dalam sel-sel epitel pigmen retina yang membengkak2.
Gambar 2.9. Gambaran yang menunjukkan pembengkakan epitel pigmen retina yang berisi lipofusin7.
2.3.7.Diagnosis Banding Stargardt disease DiseaseDifferential Diagnosis
Stargardts disease and fundus flamikulatus Cone dystrophyNeural ceroid lipofuscinosisPattern dystrophy
Tabel 2.2. Diagnosis banding penyakit Stargardt7.
2.3.8. Stadium StargardtAdapun stadium Stargardt disease menurut Fishman Classification.
Tabel 2.3. Stadium Stargardt disease menurut Fishman Classification8.
2.3.8.PrognosisPrognosis pada penyakit Stargardt adalah buruk dan penurunan ketajaman penglihatan dibawah 6/12 akan mengalami penurunan yang progresif dan stabil pada visus 6/6016.
2.3.9. PenatalaksanaanMeskipun tidak ada penanganan pada penyakit ini, perlindungan terhadap paparan sinar matahari sangat membantu. Karena ABCA4 terlibat dalam sintesis vitamin A atau -karoten dalam fotoreseptor, maka diduga suplemen vitamin A bias membuat penyakit ini lebih buruk5. Sebuah studi terbaru oleh Hubbard et al. mengungkapkan bahwa factor makanan bias mempengarughi ekspresi fenotip ELOVL4 terkait distrofi makula7.Pasien dengan autosomal dominan dapat memperoleh manfaat dari suplemen asam lemak tak jenuh seperti asam decosahexaconic dan asam eicosapentaenoic7.
BAB 3KESIMPULANPenyakit Stargardt adalah distrofi makula pada remaja yang dikaitkan dengan fundus flavimakulatus, ditandai dengan bercak-bercak kuning-putih ukuran dan bentuk bervariasi terbatas pada epitel pigmen retina. Sebagian besar etiologi berasal dari autosomal resesif. Gen yang bertanggung jawab untuk kebanyakan kasus ini adalah gen ABCA4, yang mengkodekan ATP-binding cassette (ABC) protein transporter yang diekspresikan oleh sel batang dan sel kerucut.Tingkat kemungkinan untuk terjadi status karier mutasi gen ABCA4 adalah sekitar 1 dari 100 orang. Mutasi genetik dapat dideteksi pada 50-75% penderita. Penyakit stargardt disebabkan oleh akumulasi lipofusin di epitel pigmen retina. Tanda klasik ini dijumpai pada dekade pertama kedua kehidupan antara usia 8-14 tahun dengan penurunan ketajaman penglihatan sentral. Pada awalnya tidak terdapat abnormalitas makula secara klinis, tetapi pada akhirnya, akan terbentuk suatu tampilan beaten bronze terlihat di wilayah fovea bersamaan dengan bercak-bercak kuning-putih dalam jumlah, ukuran maupun bentuknya yang bervariasi dapat ditemukan pada epitel pigmen retina sesuai perkembangan penyakit.Seiring dengan berjalannya waktu, epitel pigmen retinal perifovea dapat menjadi semakin penuh dengan bercak-bercak kuning-putih, kondisi ini sering disebut sebagai fundus flamikulatus. Diagnosis klinis penyakit Stargardt dikonfirmasi dengan temuan koroid gelap, multiple, dan bercak hiperfluoresens yang irreguler. Kelainan histopatologi terbatas di epitel pigmen retina, bercak kuning yang tampak secara klinis adalah penimbunan padat lipofusin dalam sel-sel epitel pigmen yang membengkak. Meskipun tidak ada penanganan pada penyakit ini, perlindungan terhadap paparan sinar matahari sangat membantu. Karena ABCA4 terlibat dalam sintesis vitamin A atau B karoten dalam fotoreseptor, maka diduga suplemen vitamin A bisa membuat penyakit ini lebih buruk.
DAFTAR PUSTAKA1. Regillo, C., Brown, G. C., Flynn, H. W., 1998. Vitreoretinal Disease. Thieme.2. Vaughan, D. G., Asbury, T., Riordan-Eva, P., 2000. Oftalmologi Umum Edisi 141. Jakarta: Widya Medika.3. Schlote, t., Rohrbach, J., Grueb, M., Mielke, J., 2006. Pocket Atlas of ophtalmology. Thieme4. Sihota, R., Tandon, R. Parsons Disease of The Eye. Available from: http.//parsons.manthan.info5. Skuta, G. L., Cantor, L. B., Weiss, J. S., 2011. Retina and Vitreous 2011-2012 Section 12. San Fransisco: American Academy of Ophtalmology.6. Riordan-Eva, P., Whitcher, J. P., 2007. Vaughan & Asburys General Ophtalmology 17th Edition. Philadelphia: McGraw-Hill.7. Yanoff, M., Duker, J. S., 2004. Ophthalmology Third Edition. China: Mosby8. Mukherjee, N., et al. Diagnosis and Management of Stargardt Disease. 2009.9. Jogi, R., 2009. Basic Ophthalmology Fourth Edition.10. Shah, M., Zaman, M., 2005. Visual Rehabilitation of Patients with Stargardts Disease.11. Heckenlively, J, R., 2001. Principles and Practice of Clinical Electrphysiology of Vision. Amerika: Mosby.12. Horowitz, A, Reinhardt JP, Boerner, k., 2005. Low Vision Management in a Case of Stargardts Disease. 9(6): 563-570. 13. Anthony, T, L., Stargardt's Disease. Available: www.lighthouse.org/medical/eye disorders/stargardtsdisease/ 14. Nolan, G, M,. The successful management of Stargardts Disease using topical diluted echothiophate iodide. Available: http://www.stargardts-au.org/Downloads/Dr%20Nolan's%20paper.pdf15. Westerfeld C, Mukai S., Clinical and Experimental.Use of multifocal ERG and OCT for diagnosing Stargardts disease. 16. Kanski, J, J., 2006. Kanski Clinical Ophtalmology Sixth Edition: A Systematic Approach.17. Tsai, J, C., 2001. Oxford American Handbook of Ophthalmology.
LAMPIRAN1
