Jurnal Obgynacea

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI

SUSI HARTUTI

ALIRAN DARAH PADA UTERUS PADA KEHAMLAN DENGAN PLYCYSTIC

OVARIUM SYNDROME (PCOS) : HUBUNGANNYA DENGAN DAMPAK KLINIS

TUJUAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hambatan aliran darah yang melalui arteri

uterina pada kehamilan dengan polycystic ovarium syndrome (PCOS), dan untuk

mengevaluasi nilai dugaan untuk kehamilan yang merugikan dan dampak terhadap perinatal

pada populasi ini.

JENIS PENELITIAN

Penelitian prospektif pengendalian kasus.

POPULASI

Tujuh puluh tiga ibu hamil dengan PCOS ovulasi (kelompok PCOS) dan usia 73 dan indeks

masa tubuh sesuai dengan kehamilan yang terkontrol (kelompk terkontrol).

METODE

Serial velocimetri doppler pengukuran arteri uterina.

PENGUKURAN UTAMA

Hambatan aliran darah dan dampak terhadap kehamilan dan perinatal.

HASIL

Tingkat nyata (P <0,05) lebih tinggi dari subyek dengan temuan velocimetry abnormal

diamati pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok yang terkontrol. Pada

kelompok PCOS, indeks pulsatility (PI) pada awalnya (P = 0,042) dan pertengahan kedua (P

= 0,039) trimester kehamilan, dan lekukan bilateral pada awalnya (P = 0,025) dan

pertengahan kedua (P = 0,007) trimester kehamilan, adalah prediktor independen terkuat hasil

yang merugikan. Sebaliknya, pada kelompok terkontrol, PI pada trimester pertama kehamilan

adalah prediktor hasil buruk hanya bila dikombinasikan dengan lekukan bilateral (P = 0,042),

sedangkan pada trimester pertengahan kedua kehamilan PI (P = 0,033) dan lekukan bilateral

(P = 0.048) merupakan prediktor independen terhadap hasil yang merugikan.

1



SUSI HARTUTI

KESIMPULAN

Indek dopler arteri uterina lebih sering berubah pada pasien dengan kehamilan disertai PCOS

dibandingkan dengan yang terkontrol, memperlihatkan nilai prediktif tinggi terhadap dampak

kehamilan dan perinatal yang abnormal.

KATA KUNCI

PCOS, dampak terhadap perinatal, dampak terhadap kehamilan, USG, aliran darah uterus ,

velocimetry.

PENDAHULUAN

Polycystic ovarium syndrom (PCOS) adalah salah satu gangguan endokrin yang paling sering

pada wanita usia subur. Dampak sindrom terhadap alat reproduksi manusia tidak hanya

mencakup infertilitas anovulasi, tetapi juga efek merugikan pada oosit dan kualitas embrio,

reseptivitas endometrium, dan pengembangan kehamilan.

Data yang menunjukkan PCOS sebagai faktor risiko kejadian meningkatnya komplikasi

selama kehamilan. Sebuah meta-analisis ini dikonfirmasi peningkatan risiko gestational

diabetes mellitus (DM), pre-eklampsia (PE), pregnancy induced hipertensi (PIH), dan

kelahiran prematur. Selain itu, bayi yang lahir dari ibu dengan PCOS tampaknya memiliki

risiko lebih tinggi secara bermakna masuk ke unit perawatan intensif neonatal dan kematian

perinatal, tidak terkait dengan kelahiran kembar.

Kehamilan komplikasi tampaknya akan ditandai oleh kegagalan invasi trofoblas ke dalam

musculoelastic dari arteri spiral, mengakibatkan transformasi vaskular tidak lengkap dan

peningkatan hambatan arteri uterina. Bahkan, hubungan terbalik antara hambatan pembuluh

darah di arteri uterina dan persentase pembuluh darah trofoblas telah dibuktikan, dan invasi

arteri spiral tidak lengkap telah jelas dikaitkan dengan PE dan pembatasan pertumbuhan janin

(FGR).

Peningkatan ketahanan aliran darah di arteri uterina dan penurunan vaskularisasi

endometrium subendometrial dan baru-baru ini ditunjukkan dalam kehamilan muda wanita

2



SUSI HARTUTI

dengan PCOS. Meskipun tidak ada data yang jelas tersedia dalam literatur mengenai

mekanisme patogen potensial, kegagalan invasi trofoblas dari musculoelastic spiral arteri

uterina dan hambatan abnormal di arteri uterina mungkin disarankan pada wanita yang

terkena PCOS dalam rangka untuk menjelaskan komplikasi kehamilan yang lebih tinggi

tingkat diamatinya.

Berdasarkan pertimbangan ini, tujuan dari studi prospektif saat ini, kasus terkontrol yang

pertama untuk mempelajari hambatan aliran darah melalui arteri uterina selama

trimester pertama dan pertengahan kedua kehamilan pada wanita dengan PCOS, dan kedua

untuk mengkorelasikan indeks ultrasonografi hambatan aliran darah melalui arteri uterina

dengan dampak terhadap kehamilan / perinatal mereka.

METODE

Etika

Prosedur yang digunakan dalam penelitian ini telah sesuai dengan Deklarasi Helsinki pada

pedoman percobaan manusia. Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board. Tujuan dari

protokol dengan hati-hati menjelaskan kepada semua wanita sebelum memasuki penelitian,

dan telah memperoleh persetujuan tertulis dari mereka.

Subjek

Antara Februari 2003 dan April 2008, 97 primigravida wanita yang menderita PCOS adalah

berurutan ditayangkan di dua Departemen akademik Obstetri dan Ginekologi (di Italia) dalam

rangka studi dapak terhadap kehamilan dan neonatal pada populasi PCOS. Dari jumlah

tersebut, 73 subjek dengan PCOS ovulasi (kelompok PCOS) yang terdaftar dalam protokol

penelitian. Wanita dengan PCOS non-ovulasi dikeluarkan dari penelitian ini, sedangkan

mereka termasuk dalam protokol lain dilaporkan di tempat lain. PCOS ovulasi didiagnosis

sebelum kehamilan sesuai dengan keberadaan ovarium polikistik dan klinis /

hiperandrogenisme biokimia tanpa oligo anovulasi kronis. Diagnosis PCOS juga dikonfirmasi

pada awal penelitian.

Selain itu, 73 dan indeks massa tubuh (BMI) cocok primigravida sehat, terlihat di

departemen kami untuk konseling pra-konseptual, telah terdaftar dan dianggap sebagai

kontrol (kelompok kontrol). Prosedur pencocokan satu persatu dan perempuan didefinisikan

sebagai usia dan BMI-cocok ketika perbedaan antara mereka kurang dari 2 tahun dan 1 kg/m2

3



SUSI HARTUTI

untuk usia dan BMI, masing-masing. Kelompok yang sama dianggap sebagai kelompok

kontrol dalam penelitian lain.

Kesehatan perempuan pada kelompok kontrol ditentukan oleh riwayat medis, pemeriksaan

fisik dan panggul, dan kimia darah lengkap. Semua pasien dalam kelompok kontrol

mempunyai siklus haid teratur (26-32 hari lamanya), tidak ada tanda-tanda klinis

hiperandrogenisme, kisaran normal kadar androgen serum, dan tidak ada morfologi ovarium

polikistik pada USG transvaginal.

Untuk kasus dan kontrol, kriteria eksklusi berikut dipertimbangkan: usia> 35 tahun; obesitas

(BMI> 30 kg/m2), kehamilan ganda, usia kehamilan lebih dari 7 minggu, sebagaimana dinilai

oleh pengukuran crown-rump length (CRL) ; premalignancies atau keganasan; kondisi medis

atau penyakit medis konkuren; merokok ; obat obatan / alkohol digunakan; penyakit panggul

organik; malformasi uterus, operasi panggul sebelumnya; perempuan patuh dengan protokol

penelitian kami, dan saat ini atau sebelumnya (dalam 6 bulan terakhir) Penggunaan hormonal

dan / atau obat-obatan antidiabetes. Perawatan kesuburan sebelumnya dianggap sebagai

kriteria pengecualian pilihan untuk menghindari efek yang timbul dari penggunaan narkoba

sebelumnya atau dari kelainan sperma. Kami juga tidak termasuk wanita yang dimaksudkan

untuk memulai diet atau program khusus aktivitas fisik.

Protokol

Pada awal penelitian dan selama periode penelitian, semua wanita menerima asam folat (0,4

mg setiap hari), dan diperintahkan untuk mengikuti diet yang biasa mereka lakukan dan

aktivitas fisik.

Setiap wanita dimonitor selama kehamilan dengan klinis, biokimia, dan penilaian

ultrasonografi, sebagai berikut.

Penilaian umum

Penilaian Klinis dan ultrasonografi dilakukan pada awal penelitian (hingga 7 minggu

kehamilan), setiap 2 minggu selama tiga kali (pada minggu ke 8, 10 dan 12 dari kehamilan),

4



SUSI HARTUTI

dan setiap 4 minggu sampai melahirkan. Usia kehamilan dihitung dari periode menstruasi

terakhir, dan telah dikonfirmasi oleh (pengukuran CRL) trimester pertama.

Evaluasi klinis terdiri dari pemeriksaan obstetri, uji Papanicolaou smear (pada awal penelitian

sendiri), skor Ferriman-Gallwey, pengukuran antropometri (termasuk tinggi, berat badan,

BMI, dan rasio pinggang-panggul, WHR), dan denyut jantung dan tekanan darah penilaian.

Selama kunjungan yang sama, kuesioner semi-kuantitatif untuk mengevaluasi aktivitas fisik,

dan pekerjaan dan kegiatan sehari-hari diselesaikan oleh setiap wanita. Sosial-ekonomi,

pekerjaan, dan status pendidikan, etnisitas, dan terkait kondisi medis dinilai dengan hati-hati

untuk setiap wanita. Akhirnya, perempuan diminta untuk melengkapi kuisioner mengenai

riwayat keluarga PE, DM, atau kehamilan rumit.

Biokimia penilaian dilakukan untuk setiap wanita. Secara spesifik, fungsi hati dan ginjal,

hitung darah lengkap, dan serum glukosa dinilai bulanan, sedangkan alat tes hormon lengkap

dievaluasi pada awal penelitian. Sebuah uji urin lengkap juga dilakukan.

Pada entry studi, konsentrasi glukosa dan insulin diukur pada basal dan setelah tes toleransi 2

jam glukosa oral (OGTT). Tanggapan glukosa dan insulin untuk OGTT dianalisis dengan

menghitung luas area di bawah kurva (AUC), dan AUCglucose / AUCinsulin rasio dihitung

untuk setiap wanita.

Model homeostasis penilaian (HOMA) [glukosa puasa (mmol / l) · insulin puasa (lu / ml) /

22.5], rasio glukosa-sampai -insulin puasa (Gir) (mg/10) 4 U), 30 dan indeks androgen bebas

(FAI) [testosteron total (nmol / l) / hormon seks -binding globulin (SHBG) · 100] juga

dihitung untuk setiap wanita.

Selama penelitian, semua subyek menjalani evaluasi ultrasonografi. Semua ujian dilakukan

menggunakan Aplio (Toshiba Medical System, Roma, Italia) dilengkapi dengan 7,5-MHz

transvaginal dan 5-MHz lengkung transabdominal. Ultrasonografi dilakukan secara

transvaginal sampai 12 minggu kehamilan, dan kemudian, dilakukan secara transabdominal.

Selama 12 minggu pertama kehamilan, denyut jantung janin dapat terdengar, CRL diukur

dengan hati - hati, dan aliran darah melalui arteri uterina dapat dinilai. Secara berurutan,

evaluasi ultrasonografis terdiri dari pengukuran pertumbuhan janin, lokasi dan grade plasenta

5



SUSI HARTUTI

(digambarkan sebagai grade 0, I, II, atau III, sesuai dengan skema Grannum), indeks cairan

amnion, indek pulsality (PI) arteri umbilical, ketika diperlukan.

Pada setiap pasien, rincian ultrasound scan untuk mendeteksi malformasi janin dilakukan

pada 20 minggu kehamilan, dan pemeriksaan untuk DM gestasional dilakukan pada 26

minggu kehamilan, menurut panduan dari American Diabetes Association.

Dampak terhadp kehamilan dan perinatal juga di evaluasi. Terutama, untuk setiap wanita

keguguran, DM gestational, PIH, PE, perdarahan antepartum, usia kehamilan pada saat

persalinan, jenis persalinan (instrumental, termasuk forceps dan / atau ekstraksi vakum, atau

operasi caesar), pertumbuhan janin (dievaluasi dengan penilaian ultrasonografi serial dan

mengklasifikasikan janin yang sesuai untuk usia kehamilan, kecil untuk usia kehamilan , dan

besar untuk usia kehamilan, menurut standar referensi), berat lahir, Apgar skor, malformasi

janin, dan kematian intrauterine dicatat.

Penilaian hambatan untuk aliran darah melalui arteri uterina

Velocimetry arteri uterine dinilai secara berurut selama trimester pertama(pada minggu 8,

10, dan 12 dari kehamilan) dan pertengahan trimester kedua (pada 20 minggu kehamilan),

menurut prosedur standar.

Untuk penilaian ultrasonografis transvaginal, perempuan ditempatkan dalam posisi lithotomy,

dengan kandung kemih yang kosong. Bagian sagital dari uterus dan canalis servikalis

didapatkan, dan canalis servikalis telah diidentifikasi. Pemeriksaan kemudian dipindahkan

perlahan ke arah lateral sampai pleksus vaskuler paraservikal terlihat.Warna aliran

dihidupkan dan arteri uterin diidentifikasi pada tingkat persimpangan korporeal cervicalis.

Untuk pemeriksaan transabdominal, wanita ditempatkan pada posisi lithotomy, dengan

kandung kemih penuh, dan sebuah transduser transabdominal ditempatkan melintang di

kuadran bawah perut. Sebuah corong Doppler berdenyut ditempatkan di atas pembuluh darah

untuk mengidentifikasi jelas penyeberangan arteril iliaka eksternal dan arteri uterina untuk

mendapatkan kecepatan aliran bentuk gelombang dari cabang atas dari arteri uterina, sebelum

cabang masuk ke arteri arkuata. koreksi Sudut kemudian diterapkan, memastikan bahwa

sudut itu <60, dan sinyal yang telah diupdate sampai setidaknya tiga kecepatan aliran yang

sama berturut-turut bentuk gelombang yang berkualitas baik diperoleh.

6



SUSI HARTUTI

Selama setiap pemeriksaan USG, ada atau tidak adanya diastolik awal, didefinisikan sebagai

perubahan atas definitif dalam kecepatan setelah kemiringan perlambatan awal dari

gelombang primer, harus dicatat. PI dan indeks resistensi (RI) juga secara otomatis dihasilkan

untuk masing-masing pihak, dan rata-rata dari dua pengukuran dihitung untuk setiap wanita.

Kasus dan kontrol didefinisikan sebagai memiliki aliran darah arteri uterina yang abnormal di

hadapan lekukan unilateral atau bilateral dan / atau nilai PI lebih tinggi dari persentil ke-95

dari kisaran referensi bagi penduduk kami di usia kehamilan.

Semua scan dilakukan oleh operator berpengalaman yang sama (TR), dan karenanya hanya

variabilitas intra-operator untuk setiap pengukuran dihitung. Secara khusus,

intra-operator koefisien variasi (CV) dihitung membandingkan satu serangkaian pengukuran

dari 20 perempuan dan mengulangi mereka dalam kondisi yang sama setelah 10 menit. The

CV intra-operator kurang dari 10% dan 0% untuk nilai PI dan deteksi lekukan, masing-

masing.

Hubungan antara hambatan pada arteri uterina dan dampak terhadap kehamilan dan

perinatal

Dampak terhadap kehamilan dan persalinan dikategorikan dalam normal dan patologis . suatu

dampak normal didefinisikan sebagai persalinan at term tanpa DM gestational , PIH, PE, dan

atau perdarahan antepartum.

Seperti dijelaskan di bagian 'Analisis statistik', regresi logistik digunakan untuk analisis

hubungan multivariat kehamilan buruk / hasil perinatal oleh satu atau lebih parameter dari

bentuk gelombang aliran darah dalam arteri rahim, dinilai selama pertama (12 minggu

kehamilan ) dan pertengahan kedua (20 minggu kehamilan) trimester kehamilan.

Analisis statistik

7



SUSI HARTUTI

Variabel kategoris dibandingkan dengan menggunakan uji Pearson chi-kuadrat; Fisher exact

test digunakan untuk tabel frekuensi ketika lebih dari 20% dari nilai yang diharapkan kurang

dari lima.

Distribusi normal data variabel kontinyu dievaluasi dengan uji Kolmogrov-Smirnov. Dengan

demikian, data kami yang dinyatakan sebagai median dan berkisar interkuartil (IQRs),

dengan nilai minimum dan maksimum, dan perbedaan antara kelompok dianalisis dengan

menggunakan Mann-Whitney U-test. Uji Friedman digunakan untuk analisis tindakan

berulang dengan uji Dunn sebagai analisis post hoc.

Regresi logistik digunakan untuk analisis hubungan multivariat dari satu variabel dependen

dengan satu atau lebih faktor.model ini termasuk ada atau tidak dampak terhadap kehamilan

dan neonatus yang merugikan , terdiri dari keguguran, DM gesatatonal, PIH, PE,perdarahan

antepartum , FGR, persalinan dengan instrumental dan caesar, persalinan sebelum 37

minggu kehamilan, 5-menit Apgar skor <6, malformasi janin, dan kematian intrauterine,

sebagai variabel dependen. Secara khusus, kami mengevaluasi setiap kehamilan yang

merugikan / hasil perinatal per perempuan dengan mempertimbangkan setiap wanita sebagai

unit dikodekan dengan 1, atau 0 masing-masing, untuk menunjukkan apakah mereka telah

maupun tidak, masing-masing, hasil yang buruk selama periode observasi.

Eliminasi bertahap ke belakang digunakan untuk analisis logistik multivariat prediksi dari

setiap kejadian buruk untuk variabel independen yang terdiri dari nilai PI arteri uterina pada

trimester pertama (12 minggu kehamilan) dan pertengahan kedua (20 minggu kehamilan),

dan untuk adanya lekukan unilateral atau bilateral pada penilaian yang sama.

Sebagai PI arteri uterina tidak biasanya didistribusikan dengan uji Kolmogorov-Smirnov,

nilai PI adalah log-transformasi sebelum masuk mereka ke dalam model logistik.

P <0.05 di gunakan pada tingkat tertinggi untuk mengeliminasi perkiraan tidak significan dari

model.

Sensitivitas, spesifitas, dan positive predictive value (PPV), dan relative risk (RR), negative

predictive value (NPV), di hitung untuk setiap predictor significant. Sensitivitas di

8



SUSI HARTUTI

definisikan sebagai sebagai percentase wanita dengan dampak buruk yang mempunyai hasil

tes positif. Spesifitas di definisikan sebagai persentase wanita dengan dampak terhadap

kehamilan dan perinatal normal yang memiliki hasil tes negatif. PPV dan NPV di definisikan

sebagi pesentase wanita dengan hasil tes positif dan negatif, yang masing masing di diagnisis

dengan akurat.

Statistik significans ditetapkan dengan P <0.05. kencendrungan statitik tidak sesuai dibentuk

nilai P antara 0.05 dan 0.07.

Kami menggunakan spss 14.0.1 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) untuk semua analisis statistik.

Sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, dan RR dihitung dengan StatsDirect 2.4.3.

HASIL

Diagram flow penelitian ini digambarkan pada gambar 1

Angka droop-out sama pada kedua kelompok (tiga dan empat wanita dengan PCOS dan

kelompok terkontrol, masing masing). Wanita ini dikeluarkan karena mereka kehilangan

kunjungan follow-up pertama mereka dan data klinis mereka tidak tersedia untuk analisis

akhir.

Data kinis dan biokimia utama pada awal dari PCOS dan kelompok terkontrol di tunjukkan

pada tabel 1 dan 2 . khususnya dua kelompok secara significans berbeda dengan WHR dan

ferriman-Gallwey scores. Demikian pula perbedaan yang significan yang di observasi antara

kelompok dalam testosterone, androstenedine, dehydroepiandrosterone sulfate, SHBG, dan

level insulin puasa. Nilai FAI, GIR, HOMA, AUC glucose, AUC insulin, dan AUC

glucosa,dinilai untuk setiap wanita dan juga perbedaan antara kelompok. Tidak perbedaan

yang significan yang lain dalam setiap data klinis dan biokimia yang terdeteksi antara

kelompok PCOS dengan kelompok terkontrol.

Sebanyak 22 dari 70, dan delapan dari 69 dari PCOS dan kelompok ter kontrol, masing-

masing, memiliki dampak terhadap kehamilan dan perinatal yang merugikan. Anka kumulatif

perempuan dengan dampak yang merugikan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok

PCOS dibandingkan dengan kelompok terkontrol (31,4 vs 11,6%, P = 0,005).

9



SUSI HARTUTI

Keguguran, PIH, PE, DM gestational, dan perdarahan antepartum secara signifikan lebih

sering pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok terkontrol (Tabel 3). Sebuah

perbedaan yang signifikan (P <0,001) antara kelompok terdeteksi pada distribusi SGA, LGA,

dan AGA. Dalam hal ini, berat lahir secara siknifikan lebih rendah pada wanita dengan PCOS

dibandingkan dengan yang terkontrol (Tabel 3; P = 0,006). Kecenderungan (P = 0,059)

terhadap angkapersalinan secara instrumental dan caesar lebih tinggi pada kelompok PCOS

dibandingkan dengan kelompok terkontrol yang terdeteksi. Secara khusus, pada PCOS dan

kelompok terkontrol, angka operasi caesar adalah 31,4 (22/70) dan 23,2% (16/69), dan

penggunaan forsep dan / atau ekstraksi vakum adalah 7.1 (5 / 70) dan 1,4% (1 / 69), masing-

masing (Tabel 3).

Tidak ada perbedaan antara kelompok-kelompok diamati pada usia kehamilan pada saat

kelahiran, persalinan prematur, FGR, skor Apgar, dan malformasi janin. Dalam satu kasus

10



SUSI HARTUTI

(kelompok PCOS; 1 / 70, 1,4%), sebuah plasenta diamati, dimana tidak ada kematian

intrauterine dan / atau kematian neonatal yang diamati dalam kedua kelompok.

hasilnya, tidak ada perbedaan antara kelompok yang direkam pada lokasi plasenta dan

distribusi kelas, indeks cairan ketuban, dan PI arteri umbilikalis (data tidak ditunjukkan).

Hambatan pada arteri uterina

Tidak ada perbedaan yang diamati antara nilai nilai PI dan RI, sehingga hanya nilai-nilai PI

yang ditampilkan.

Nilai-nilai PI secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PCOS dibandingkan dengan

kelompok yang terkontrol pada setiap follow-up visit (P <0,001). Pada kelompok PCOS,

penurunan yang signifikan pada PI yang diamati pada 20 minggu kehamilan, dibandingkan

dengan follow-up visit sebelumnya. Di sisi lain, kelompok kontrol sudah disajikan penurunan

yang signifikan (P <0,001) dalam PI pada 12 minggu kehamilan dibandingkan dengan

penilaian sebelumnya, dan penurunan lebih signifikan (P <0,001) pada 20 minggu kehamilan

yang diamati (Gambar 2).

11



SUSI HARTUTI

Secara siknifikan persentase lebih tinggi pada wanita kelompok PCOS yang mempunyai nilai

PI yang abnormal dibandingkan dengan wanita pada kelompok yang terkontrol pada setiap

waktu (tabel 4). Sebuah perbedaan yang siknifikan (p<0.001) antara kelompok yang

terdeteksi pada wanita tanpa sebuah lekukan bilateral pada setiap penilaian. Pada 20 minggu

kehamilan, adanya lekukan unilateral atau bilateral secara siknifikan (p<0.001) lebih tinggi

pada kelompok PCOS dari pada kelompok yang terkontrol (tabel 4).

12



SUSI HARTUTI

Proporsi wanita dalam kelompok yang terkontrol dengan lekukan unilateral atau bilateral

berubah sepanjang kehamilan, sedangkan persentase signifikan lebih rendah dari subyek

tanpa lekukan terdeteksi pada kelompok PCOS pada setiap penilaian. Secara khusus, proporsi

yang terkontrol dengan lekukan unilateral atau bilateral yang nyata (P <0,05) lebih rendah

pada 20 minggu kehamilan dibandingkan dengan semua pemeriksaan ultrasonografi

sebelumnya (Tabel 4).

Hubungan dengan dampak terhadap kehamilan dan perinatal

Menggunakan prosedur eliminasi ke belakang, nilai nilai PI di arteri uterina pada trimester

pertama kehamilan dan adanya lekukan unilateral atau bilateral pada penilaian yang sama

dipilih sebagai variabel yang signifikan untuk dimasukkan dalam model akhir.

Langkah terakhir dari analisis multivariat menunjukkan bahwa, pada kelompok PCOS, PI

pada trimester pertama (OR:, 2,98 95% CI: 1,12-5,39, P = 0,042) dan pertengahan kedua

(OR: 3,2, 95% CI: 1,41 -7,69; P = 0,039), dan adanya lekukan bilateral pada trimester

pertama (OR: 2,21, 95% CI: 1,63-6,98, P = 0,025) dan pertengahan kedua (OR: CI: 6,64,

95% 4,87-13,32, P = 0,007), adalah prediktor independen yang kuat untuk hasil yang

merugikan.

Di sisi lain, pada kelompok kontrol, PI pada trimester pertama kehamilan adalah prediktor

hasil buruk hanya bila dikombinasikan dengan adanya lekukan bilateral (OR: 1,83, 95% CI:

1,39-3,17, P = 0,042) , sedangkan PI pada trimester pertengahan kedua kehamilan (OR: 2,31,

95% CI: 1,87-4,34, P = 0,033) lekukan dan bilateral (OR: 5,22, 95% CI, 1,99-9,23, P =

0.048) yang independen prediktor hasil yang merugikan.

13



SUSI HARTUTI

Uji karakteristik untuk memprediksi dampak buruk terhadap kehamilan / perinatal secara

rinci pada Tabel 5.

14



SUSI HARTUTI

PEMBAHASAN

Untuk pengetahuan kami, ini adalah studi klinis pertama mengevaluasi hambatan aliran

darah uterus pada wanita hamil dengan PCOS. Secara khusus, kami mempelajari perubahan

dalam aliran darah uterus selama trimester pertama dan pertengahan kedua kehamilan pada

populasi yang terpilih dengan baik dari wanita hamil dengan PCOS. Bahkan, untuk

menghindari bias yang mungkin terkait dengan sindrom, seperti kesuburan / terapi hormon

atau obesitas, kami sangat selektif memilih perempuan hanya dengan PCOS ovulasi, yang

dibandingkan dengan yang terkontrol sehat usia dan BMI-cocok, dan tidak termasuk wanita

gemuk.

Data awal kamisebelumnya menunjukkan perubahan hambatan dalam arteri uterina pada

wanita anovulasi dengan PCOS, menunjukkan gangguan morfologis endometrium fungsional

dan kemungkinan bisa merusak praimplantasi dan fase implantasi awal.

Dalam studi saat ini, kami menunjukkan bahwa pada wanita dengan PCOS yang mengalami

perubahan dalam hambatana aliran darah melalui arteri uterina yang berkelanjutan pertama

dan pertengahan trimester kedua kehamilan. Bahkan, PI signifikan lebih tinggi pada wanita

yang terkena PCOS daripada kelompok yang terkontrol sehat pada setiap kunjungan tindak

lanjut. Selain itu, persentase subyek dengan PI abnormal tetap secara signifikan lebih tinggi

pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok yang terkontrol pada setiap kunjungan

tindak lanjut. Demikian pula, tingkat perempuan tanpa lekukan secara signifikan lebih rendah

pada wanita PCOS dibandingkan dengan yang terkontrol sehat pada setiap penilaian tindak

lanjut.

Sebuah penelitian eksperimental baru pada populasi kecil wanita yang mengalami terminasi

kehamilan untuk alasan nonmedis, menunjukkan hubungan yang signifikan antara pembuluh

darah decidual dengan invasi trofoblas endovascular dan indeks resistensi di arteri rahim,

lebih rendah bila dibandingkan dengan wanita dengan resistansi rendah. Data ini

menunjukkan bahwa pada wanita dengan pola rendah hambatan aliran arteri rahim pada tahap

awal kehamilan ada invasi trofoblas lebih luas dari pembuluh darah decidual, dibandingkan

dengan wanita dengan pola resistensi tinggi.

15



SUSI HARTUTI

Menarik temuan yang diperoleh dalam penelitian ini adalah pola yang berbeda dari

perubahan impedansi dalam arteri rahim antara wanita dengan PCOS dan wanita hamil sehat

diamati selama tahap awal kehamilan, dan perubahan impedansi arteri rahim yang terdeteksi

kemudian pada kehamilan di yang PCOS grup. Bahkan, penurunan yang signifikan dalam

impedansi arteri rahim terdeteksi pada setiap kunjungan tindak lanjut di kontrol sehat,

sedangkan penurunan kurang signifikan dalam perlawanan arteri uterus diamati hanya pada

trimester pertengahan kedua pada wanita yang terkena PCOS. Perubahan ini tampaknya

penting untuk perkembangan unit janin-plasenta, seperti yang ditunjukkan

previously.Unfortunately, dalam rangka meningkatkan kepatuhan pasien dengan protokol,

kami melakukan velocimetry Doppler terakhir arteri rahim pada 20 minggu kehamilan,

meskipun perubahan impedansi dalam arteri uterus biasanya diselesaikan hanya dengan 24

minggu kehamilan.

Tingkat subyek tanpa lekukan arteri uterina pada penilaian masing-masing secara signifikan

lebih rendah pada kelompok PCOS dibandingkan pada terkontrol sehat, sedangkan, pada

trimester pertengahan kedua kehamilan, tingkat lekukan unilateral dan bilateral secara

signifikan lebih tinggi pada wanita dengan PCOS dibandingkan yang terkontrol. Pada saat

yang sama, proporsi kontrol yang sehat dengan lekukan unilateral dan bilateral berubah

sepanjang waktu, sedangkan tidak ada perubahan yang nyata pada wanita PCOS: pada

trimester pertengahan kedua kehamilan, proporsi kontrol yang sehat dengan lekukan

unilateral dan bilateral secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan sebelumnya

tindak lanjut kunjungan. Perubahan hemodinamik dalam sirkulasi uterus selama paruh

pertama kehamilan cenderung untuk mencerminkan perubahan dramatis yang terjadi selama

proses placentation. Selain itu, perbedaan dalam urutan perubahan impedansi dalam arteri

rahim antara kehamilan normal dan rumit telah dibuktikan sebelumnya. Dalam hal ini,

beberapa penulis memiliki hipotesis bahwa invasi trofoblas cacat kapal sulung pada trimester

pertama mungkin terkait dengan konversi trofoblas penurunan cabang spiral pembuluh darah

arteri uteroplasenter pada kehamilan lanjut, menunjukkan hubungan antara aliran darah arteri

uterina diperoleh pada awal kehamilan dan selanjutnya pengembangan PE dan FGR, yang

dapat hasil dari placentation rusak.

16



SUSI HARTUTI

Dalam studi saat ini, kami menyelidiki apakah ada korelasi kuat antara indeks ultrasonografi

impedansi mengalir darah melalui arteri uterus, diperoleh pada trimester pertama dan

pertengahan kedua kehamilan, dan kehamilan / hasil perinatal pada wanita dengan PCOS

dibandingkan dengan sehat kontrol. Hasil penelitian kami menegaskan bahwa wanita dengan

PCOS memiliki tingkat lebih tinggi kehamilan dan komplikasi perinatal dari kontrol sehat.

Secara khusus, meskipun kami tidak termasuk wanita yang gemuk, berusia 35 tahun atau

lebih, atau memiliki kehamilan multipel, total kejadian hasil yang merugikan secara

signifikan lebih tinggi pada kelompok PCOS dibandingkan pada wanita sehat (31,4 vs

11,6%). Bahkan, perbedaan signifikan dalam keguguran, PIH, PE, perdarahan kehamilan

DM, antepartum, dan berat lahir yang diamati antara PCOS dan kelompok kontrol.

Selain itu, untuk saat ini tidak diketahui faktor mana, sendiri atau dikombinasikan, negatif

dapat mempengaruhi perkembangan kehamilan di PCOS. Data sebelumnya kami klinis dari

populasi heterogen wanita dengan PCOS menunjukkan bahwa risiko relatif untuk obstetri

merugikan dan / atau neonatal hasil bervariasi menurut fenotipe PCOS, dengan resiko lebih

tinggi untuk fenotipe ovarium penuh ditiup dan nonpolycystic dibandingkan dengan orang

lain, dan untuk wanita dengan PCOS oligo-anovulasi dibandingkan dengan PCOS ovulasi.

Selain itu, risiko hasil yang merugikan dipengaruhi secara signifikan oleh disfungsi ovarium

dan hiperandrogenisme biokimia, sedangkan tidak berpengaruh signifikan pada

hiperandrogenisme klinis dan ovarium polikistik.

Analisis multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi prediktor kuat untuk kehamilan yang

merugikan keseluruhan / hasil perinatal di PCOS. Secara khusus, kami diselidiki

jika impedansi arteri uterus abnormal bisa berkorelasi dengan hasil buruk pada populasi ini.

Pada trimester pertama kehamilan, PI dikombinasikan dengan hadirnya lekukan bilateral

adalah prediktor hasil yang merugikan dalam kontrol (ibu hamil yang berisiko rendah tanpa

PCOS), sedangkan pada trimester pertengahan kedua kehamilan, PI dan takik bilateral adalah

prediktor independen hasil yang merugikan. Di sisi lain, PI dan takik bilateral di pertama dan

pada trimester pertengahan kedua kehamilan adalah prediktor independen yang kuat untuk

hasil yang merugikan dalam PCOS. Temuan ini tidak berubah dengan pengecualian hasil

tidak terkait dengan penilaian Doppler rahim, seperti malformasi janin dan kehamilan DM,

dari model regresi logistik.

17



SUSI HARTUTI

Dalam analisis-meta baru-baru ini, naik PI dengan kehadiran takik uni-atau bi-lateral dan bi-

lateral pada trimester pertengahan kedua kehamilan terbaik PE keseluruhan diperkirakan pada

wanita rendah dan berisiko tinggi, masing-masing. Di sisi lain, pertama-trimester Doppler

indeks menunjukkan peran klinis terbatas dalam mengidentifikasi kehamilan dengan

peningkatan risiko mengembangkan PE atau FGR pada populasi Mediterania yang tidak

dipilih. Namun demikian, skrining Doppler arteri rahim pada kehamilan awal terbukti

bermanfaat dalam prediksi hasil kehamilan buruk pada populasi berisiko tinggi.

Sensitivitas tinggi dan spesifisitas yang lebih rendah indeks impedansi dalam arteri rahim

pada trimester pertama dan midsecond kehamilan, untuk mendeteksi kehamilan yang

merugikan / hasil perinatal, terdeteksi lebih sering pada wanita dengan PCOS dibandingkan

dengan kontrol sehat. Temuan ini menunjukkan bahwa penilaian kecepatan Doppler dalam

arteri uterus dapat berguna dalam praktek klinis sebagai tes skrining awal untuk memprediksi

hasil yang merugikan pada populasi resiko tinggi, seperti wanita dengan PCOS, pada

trimester pertama kehamilan.

Sampai saat ini, ada pengobatan farmakologi telah terbukti efektif dalam mencegah

komplikasi kehamilan pada wanita dengan PCOS. Meskipun tidak ada indikasi untuk

penggunaan antenatal metformin pada wanita dengan PCOS, mungkin sudah saatnya untuk

mengambil PCOS dalam kehamilan serius, seperti yang disarankan oleh Siassakos dan

Wardle. Bahkan jika studi pendahuluan tampaknya menunjukkan efek yang menguntungkan

dari metformin, kami menunggu hasil dari dua studi yang dirancang dengan baik terkontrol

secara acak sebelum mengambil kesimpulan definitif.

18



SUSI HARTUTI

KESIMPULAN

Wanita dengan PCOS umumnya menunjukkan lebih abnormal arteri rahim indeks Doppler

selama fase awal kehamilan, dan ini mungkin disarankan sebagai salah satu penjelasan atas

peningkatan risiko untuk kehamilan buruk dan hasil perinatal diamati pada pasien ini.

Bahkan jika data kami menunjukkan nilai prediktif tinggi Doppler velocimetry impedansi

artery rahim pada wanita dengan PCOS, dan memiliki sensitivitas yang tinggi dalam deteksi

kehamilan buruk dan hasil perinatal, kegunaan sebenarnya dalam praktek klinis tidak

diketahui, dan akan perlu untuk menyelidiki apakah pemeriksaan rutin dari arteri rahim pada

populasi tertentu dapat meningkatkan morbiditas ibu dan perinatal.

19



SUSI HARTUTI

REFERENSI

1. Frank S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1995;333:853–61.

2. Huang A, Brennan K, Azziz R Prevalence of hyperandrogenemia in the polycystic ovary

syndrome diagnosed by the National Institutes of Health 1990 criteria. Fertil Steril 2009

[Epub ahead of print].

3. Liu S, Jiang JJ, Feng HL, Ma SY, Li M, Li Y Evaluation of the immature human oocytes

from unstimulated cycles in polycystic ovary syndrome patients using a novel scoring

system. Fertil Steril 2009 [Epub ahead of print].

4. Wood JR, Dumesic DA, Abbott DH, Strauss JF 3rd. Molecular abnormalities in oocytes

from women with polycystic ovary syndrome revealed by microarray analysis. J Clin

Endocrinol Metab 2007;92: 705–13.

5. Patel SS, Carr BR. Oocyte quality in adult polycystic ovary syndrome. Semin Reprod

Med 2008;26:196–203.

6. Palomba S, Orio F Jr, Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F. Effects of metformin and

clomiphene citrate on ovarian vascularity in patients with polycystic ovary syndrome.

Fertil Steril 2006;86:1694–701.

7. Kodama H, Fukuda J, Karube H, Matsui T, Shimizu Y, Tanaka T. High incidence of

embryo transfer cancellations in patients with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod

1995;10:1962–7.

8. Palomba S, Russo T, Orio F Jr, Falbo A, Manguso F, Cascella T, et al. Uterine effects of

metformin administration in anovulatory women with polycystic ovary syndrome. Hum

Reprod 2006;21:457–65.

9. Palomba S, Russo T, Orio F Jr, Falbo A, Manguso F, Sammartino A, et al. Uterine effects

of clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: a prospective controlled

study. Hum Reprod 2006;21:2823–9.

10. Boomsma CM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Visser GH, Fauser BC, Macklon NS. A meta-

analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod

Update 2006;12:673– 83.

11. Wortsman J, de Angeles S, Futterweit W, Singh KB, Kaufmann RC. Gestational diabetes

and neonatal macrosomia in the polycystic ovary syndrome. J Reprod Med 1991;36:659–

61.

20



SUSI HARTUTI

12. Fridstrom M, Nisell H, Sjoblom P, Hillensjo T. Are women with polycystic ovary

syndrome at an increased risk of pregnancy-induced hypertension and/or preeclampsia?

Hypertens Pregnancy 1999;18: 73–80.

13. Radon PA, McMahon MJ, Meyer WR. Impaired glucose tolerance in pregnant women

with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 1999;94:194–7.

14. Mikola M, Hiilesmaa V, Halttunen M, Suhonen L, Tiitinen A. Obstetric outcome in

women with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2001;16:226–9.

15. Haakova L, Cibula D, Rezabek K, Hill M, Fanta M, Zivny J. Pregnancy outcome in

women with PCOS and in controls matched by age and weight. Hum Reprod

2003;18:1438–41.

16. Bjercke S, Dale PO, Tanbo T, Storeng R, Ertzeid G, Abyholm T. Impact of insulin

resistance on pregnancy complications and outcome in women with polycystic ovary

syndrome. Gynecol Obstet Invest 2002;54:94–8.

17. Weerakiet S, Srisombut C, Rojanasakul A, Panburana P, Thakkinstian A, Herabutya Y.

Prevalence of gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes in Asian women with

polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2004;19:134–40.

18. Sir-Petermann T, Hitchsfeld C, Maliqueo M, Codner E, Echiburu B, Gazitua R, et al.

Birth weight in offspring of mothers with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod

2005;20:2122–6.

19. Brosens IA. Morphological changes in the utero-placental bed in pregnancy hypertension.

Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573–93.

20. Prefumo F, Sebire NJ, Thilaganathan B. Decreased endovascular trophoblast invasion in

first trimester pregnancies with high-resistance uterine artery Doppler indices. Hum

Reprod 2004;19:206–9.

21. Mayhew TM, Charnock-Jones DS, Kaufmann P. Aspects of human fetoplacental

vasculogenesis and angiogenesis. III. Changes in complicated pregnancies. Placenta

2004;25:127–39.

22. Espinoza J, Romero R, Mee Kim Y, Kusanovic JP, Hassan S, Erez O, et al. Normal and

abnormal transformation of the spiral arteries during pregnancy. J Perinat Med

2006;34:447–58.

21



SUSI HARTUTI

23. Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy:

facts and controversies. Placenta 2006;27:939–58.

24. Palomba S, Falbo A, Russo T, Tolino A, Orio F, Zullo F Pregnancy in women with

polycystic ovary syndrome: the effect of different phenotypes and features on obstetric

and neonatal outcomes. Fertil Steril. [Epub ahead of print]

25. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003

consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary

syndrome. Fertil Steril 2004;81:19–25.

26. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin

Endocrinol Metab 1961;21:1440–7.

27. Palomba S, Orio F Jr, Colao A, Di Carlo C, Sena T, Lombardi G, et al. Effect of estrogen

replacement plus low-dose alendronate treatment on bone density in surgically

postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1502–8.

28. Legro RS, Fineggod D, Dunaif A. A fasting glucose to insulin ratio is a useful measure of

insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab

1998;83:2694–8.

29. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC.

Homeostasis model assessment: insulin resistance and b-cell function from fasting plasma

glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28:412–9.

30. Ducluzeau PH, Cousin P, Malvoisin E, Bornet H, Vidal H, Laville M, et al. Glucose-to-

insulin ratio rather than sex hormone-binding globulin and adiponectin levels is the best

predictor of insulin resistance in nonobese women with polycystic ovary syndrome. J Clin

Endocrinol Metab 2003;88:3626–31.

31. Morley JE, Patrick P, Perry HM III. Evaluation of assays available to measure free

testosterone. Metabolism 2002;51:554–9.

32. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care

2003;26:S103–5.

33. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, van Assche A, Moutquin JM. The

classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from

the International Society of the Study of Hypertension in pregnancy (ISSHP). Hypertens

Pregnancy 2001;20:IX–XIV.

22



SUSI HARTUTI

34. Go´ mez O. Sequential changes in uterine artery blood flow pattern between the first and

second trimesters of gestation in relation to pregnancy outcome. Ultrasound Obstet

Gynecol 2006;28:802–8.

35. Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia

and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation.

Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583–6.

36. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response

to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational

age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:1049–59.

37. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A. Use of

uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth

restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:701–11.

38. Go´ mez O, Martı´nez JM, Figueras F, Del Rı´o M, Borobio V, Puerto B, et al. Uterine

artery Doppler at 11-14 weeks of gestation to screen for hypertensive disorders and

associated complications in an unselected population. Ultrasound Obstet Gynecol

2005;26: 490–4.

39. Coleman MAG, McCowan LME, North RA. Mid-trimester uterine artery Doppler

screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in high-risk women. Ultrasound

Obstet Gynecol 2000;15: 7–12.

40. Siassakos D, Wardle P. Polycystic ovary syndrome and pregnancy outcome: red herring

or red flag? BJOG 2007;114:922–32.

41. Palomba S, Falbo A, Zullo F, Orio F Jr. Evidence-based and potential benefits of

metformin in the polycystic ovary syndrome: a comprehensive review. Endocr Rev

2009;30:1–50.

42. Metformin in pregnant PCOS women. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00159536.

43. Uterine artery blood flow in pregnant women with polycystic ovary syndrome treated

with metformin. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00466622.

23

Jurnal Obgynacea

Documents