Jurnal Gizi

Penilaian persyaratan Diet vitamin D selama kehamilan dan menyusui

ABSTRAK

Kekhawatiran tentang vitamin D telah muncul kembali dalam literatur medis dan ilmiah karena prevalensi kekurangan vitamin D di Amerika Serikat, khususnya di antara orang-orang yang muram berpigmen, telah meningkat. Tujuan utama dari tinjauan ini adalah untuk membahas sastra masa lalu dan saat ini, dan mengkaji ulang asupan makanan referensi untuk vitamin D pada orang dewasa, dengan fokus khusus pada perempuan selama preg-nancy dan menyusui. Sesuai dosis vitamin d selama preg-nancy dan menyusui tidak diketahui, meskipun tampaknya menjadi lebih besar dari asupan makanan referensi saat ini 200 400 IU/d (5-10 g/d). Dosis 10 000 IU vitamin D/d (250 g/d) hingga 5 mo tidak meninggikan beredar 25-hydroxyvitamin D untuk surat-tions 90 ng/mL, sedangkan dosis 1000 IU/d muncul, dalam banyak kasus, tidak memadai untuk menjaga normal beredar 25-hydroxyvitamin D konsentrasi antara 15 dan 80 ng/mL. Vitamin D berperan tidak etiologi dalam penyakit katup jantung, seperti yang diamati dalam Sindrom Williams, dan, dengan demikian, model binatang yang melibatkan keracunan vitamin D yang menunjukkan efek pada penyakit jantung adalah cacat dan menawarkan wawasan tidak normal manusia physiol-ogy. Dosis tinggi vitamin d diperlukan bagi sebagian besar orang Amerika untuk mencapai konsentrasi yang setara dengan yang pada orang yang tinggal dan bekerja di lingkungan kaya Berjemur. Lebih lanjut studi diperlukan untuk menentukan optimal vitamin D intake untuk hamil danmenyusui sebagai fungsi dari lintang dan ras. Am J Clin

Nutr 2004; 79:71726.KATA kunci Vitamin D, cholecalciferol, calcifediol, preg-nancy, ASI, menyusui

PENDAHULUAN

Tujuan utama dari tinjauan ini adalah untuk membahas dan mulai menilai kembali asupan makanan referensi (DRI) untuk vitamin D selama kehamilan dan menyusui pada wanita. Program ini sangat penting karena rekomendasi saat ini mengakibatkan tingkat tinggi kekurangan vitamin D, terutama pada African American orang pop (1). Ini avenue penelitian sudah telah dimulai di populasi orang dewasa sehat (2, 3) dan melayani sebagai model untuk suplemen vitamin D selama kehamilan dan menyusui. Sejarah persyaratan Diet vitamin D dan rekomendasi, isu-isu toksisitas dan hypervitaminosis D, dan isu-isu spesifik yang berhubungan dengan kehamilan dan menyusui yang disorot dalam tinjauan ini. Masalah pertama dibahas adalah definisi vitamin D. Ketika kita merujuk kepada vitamin D, kita membicarakan tentang orangtua senyawa cholecalciferol bentuk ditemukan dalam suplemen vitamin dan mengukuhkan produk susu dan bukan hormon bentuk vitamin d, yaitu 1,25-dihydroxycholecalciferol. Dengan demikian, kita tidak membahas studi di mana fokusnya adalah pada bentuk hormon vitamin karena studi ini farmakologis di alam dan memiliki bantalan tidak pada fisiologi normal. Sebaliknya, kita fokus pada studi berbasis physiologi-cally yang reevaluated sebenarnya gizi memerlukan-ment untuk vitamin D selama kehamilan manusia dan menyusui dan yang menyumbang faktor ras.

ASUPAN MAKANAN REFERENSI UNTUK VITAMIN D: APA ADALAH BUKTI?

Satu tinjauan yang hebat oleh Vieth (4) Alamat bagaimana sewenang-wenang penentuan persyaratan vitamin D dalam populasi orang dewasa yang umum adalah. Dalam paragraf berikut 3, kita parafrase dari review ini (4). Sebelum tahun 1997, DRI untuk vitamin D pada bayi dan anak adalah 10 g (400 IU) (5). Pada dasarnya, dasar ilmiah untuk dosis ini adalah bahwa hal itu diperkirakan apa adalah satu sendok teh (5 mL) minyak ikan dan telah lama dianggap aman dan efektif dalam mencegah rakhitis (6). Dasar untuk dewasa vitamin D rekomendasi bahkan kurang baik didefinisikan. Empat puluh tahun yang lalu, Komisi ahli vitamin d disediakan hanya anekdot dukungan untuk apa itu disebut sebagai "hipotesis persyaratan kecil" untuk vitamin D pada orang dewasa, dan disarankan satu setengah dosis bayi untuk memastikan bahwa orang dewasa mendapatkan beberapa dari diet (7). Di Inggris, persyaratan dewasa hanya 2.5 g/d (100 IU/d) dibuktikan berdasarkan temuan-temuan di 7 wanita dewasa dengan parah osteomalasia nutrisi tulang yang menunjukkan respon ketika diberikan jumlah ini (8). Orang dewasa DRI 5 g/d (200 IU/d) digambarkan sebagai "uang dermawan saku" dalam versi tahun 1989 Amerika direkomendasikan diet tunjangan (RDA; 5). Apa yang benar-benar luar biasa adalah bahwa dasar untuk rekomendasi ini dibuat sebelum itu mungkin untuk mengukur beredar bentuk kepedulian-tration 25-hydroxyvitamin d [25 (OH) D], indikator status vitamin D nu-tritional (9, 10).

TINGKAT TERENDAH DIAMATI EFEK BURUK

Sama pentingnya sehubungan dengan minum vitamin D adalah tingkat terendah diamati efek buruk (LOAEL). Sekali lagi, ada kurangnya bukti untuk mendukung pernyataan tentang toksisitas tidak mod dosis vitamin D. Sebagai contoh, di tahun 1989 kami RDA dikatakan bahwa 5 kali DRI untuk vitamin D mungkin berbahaya (5). Ini

HOLLIS DAN WAGNER

rekomendasi berhubungan kembali dengan laporan Komisi ahli 1963 (6), yang kemudian merujuk kepada rujukan utama, laporan 1938 di mana pertumbuhan tulang linier ditekan pada bayi yang diberikan 45158 g (1800-6300 IU) vitamin D/d (11). Studi ini tidak dilakukan pada orang dewasa dan, dengan demikian, tidak membentuk dasar ilmiah untuk aman batas atas pada orang dewasa. Sama berlaku untuk sebuah pernyataan di laporan Dewan 1987 dari American Medical Association: "dosis 10 000 IU/d selama beberapa bulan telah mengakibatkan ditandai gangguan metabolisme kalsium, dan, dalam beberapa kasus-kematian." Dua referensi yang dikutip untuk memperkuat klaim ini. Satu rujukan adalah sebuah ulasan artikel tentang vitamin pada umumnya, yang memberikan ada bukti untuk dan dikutip referensi lain untuk klaimnya toksisitas pada vitamin D dosis serendah 250 g/d (10 000 IU/d) (12). Referensi lain ditangani dengan 10 pasien dengan toksisitas vitamin D yang dilaporkan pada tahun 1948, yang dosis vitamin D adalah benar-benar 3750 15 000 g/d (150 000-600 000 IU/d) (13); dari catatan, semua pasien pulih. Titik-titik yang sama ini adalah rehashed di Institut 1990 obat publikasi, nutrisi selama kehamilan (14). Masalah substan-tiated buruk klaim toksisitas meluas hingga revisi paling terbaru untuk asupan vitamin D yang diterbitkan oleh National Academy of Sciences (15). Studi hanya mengutip alamat pertanyaan kritis end-point dosis untuk vitamin D (potensi efek samping tingkat) adalah salah satu oleh Narang et al (16). Saat ini tidak ada mengamati efek buruk level (NOAEL) 50 g/d (2000 IU/d) didasarkan pada temuan Narang et al konsentrasi kalsium serum berarti 11 mg/dL dalam subyek "normal" 6 diberikan 95 g (3800 IU) vitamin D/d; asupan ini menjadi LOAEL. Dosis uji terendah berikutnya digunakan oleh Narang et al, 60 g/d (2400 IU/d), dengan 20% kurang sebagai margin keselamatan, menjadi NOAEL. Narang et al dilaporkan hanya serum elektrolit perubahan; dosis vitamin d yang tidak diverifikasi, dan konsentrasi (OH) D 25 beredar tidak dilaporkan. Itu un beruntung bahwa National Academy of Sciences didasarkan setiap rec-ommendation pada sebuah studi yang terbatas. Laporan terbaru oleh Vieth et al (2) dan Heaney et al (3) telah membuktikan klaim di atas tidak betul. Sebagai awalnya dinyatakan oleh Vieth (4), kami belum menemukan diterbitkan bukti toksisitas dalam orang dewasa dari asupan 250 g/d (10 000 IU/d) yang diverifikasi oleh konsentrasi (OH) D 25 beredar. DRI, LOAEL, dan NOAEL untuk vitamin D dalam manusia dewasa telah didirikan dengan bukti ilmiah tidak memadai dan dengan demikian memerlukan koreksi melalui suara studi ilmiah.

ASUPAN MAKANAN REFERENSI UNTUK BAYI, ANAK-ANAK DAN ORANG DEWASA SECARA PER KILOGRAM

Pertanyaan yang telah tertarik kelompok kami selama bertahun-tahun adalah sebagai berikut: Bagaimana Apakah mungkin bahwa DRI untuk vitamin D adalah sama untuk 1-kg manusia bayi prematur, bayi istilah 3.5-kg, dan 90-kg dewasa? Rekomendasi untuk semua tiga kumpulan ini adalah 400 IU/d (10 g/d)! Untuk menjawab pertanyaan ini, sangatlah penting untuk memastikan efek asupan harian 400 IU vitamin D/d di beredar konsentrasi (OH) D 25 di bayi dan orang dewasa. Kami menerbitkan hasil studi pada bayi lebih dari satu dekade yang lalu (17). Dalam studi tersebut, istilah (berat: kg 3.4 0.4; x SD) dan bayi prematur (1.3 0.2 kg) telah ditambah dengan vitamin D 400 IU (10 g) / d 4 mo. Konsentrasi (OH) D 25 beredar (dalam ng/mL), gizi indikator status vitamin D, meningkat selama periode ini dalam jangka (dari 11 9-26 12 ng/mL; x SD) dan bayi prematur (dari 11 5-51 19 ng/mL). Ini adalah sehat meningkat; dengan demikian, dosis harian 400 IU (10 g) vitamin D tampaknya menjadi efektif dalam meningkatkan konsentrasi vitamin D ke kisaran normal diterima untuk bayi (15 80 ng/mL).

Apa efek Apakah dosis harian 400 IU vitamin D untuk jangka waktu tertentu (bulan) memiliki orang dewasa? Jawabannya sedikit atau tidak sama sekali. Pada dosis ini (10 g/d) yang dewasa, beredar 25 (OH) D konsentrasi biasanya tetap tidak berubah atau menolak. Ini pertama kali ditunjukkan di gadis-gadis remaja dan perempuan muda (18, 19). Jadi pertanyaannya adalah, apa asupan vitamin D diperlukan untuk mempertahankan atau sebaiknya meningkatkan status nutrisi vitamin D pada orang dewasa pada umumnya dan orang dewasa yang hamil atau menyusui khususnya? Ini adalah sebuah pertanyaan ilmiah yang kompleks, namun baik dikontrol studi terbaru telah memberikan beberapa jawaban sementara (2, 3). Pertama, apa itu "normal" konsentrasi beredar 25 (OH) D dalam pop-orang dewasa? Data diambil dari Mayo Laboratorium Medik di Rochester, MN, daftar rentang normal menjadi 15 80 ng/mL (20). Rentang ini adalah sesuai dengan apa yang telah kami temukan di laboratorium kami; Namun, konsentrasi (OH) D 25 beredar tergantung pada musim dan garis lintang, seperti yang dibuktikan oleh referensi rentang (21). Dalam lingkungan kaya matahari, 25 (OH) D yang beredar berkisar dari 54 90 ng/mL (2224)DATA DEWASA NORMATIF DALAM LINGKUNGAN KAYA MATAHARI

Manusia telah berevolusi di eksposur 20 000 IU (500 g) vitamin D/d dari matahari. Pada kenyataannya, paparan 0,5-h matahari musim panas antara 1000 dan 1400 dalam pakaian renang (3 kali erythemal dosis minimal) akan memulai pelepasan 50 000 IU (1,25 mg) vitamin D ke dalam sirkulasi dalam waktu 24 jam dari paparan orang putih (25). Afrika Amerika membutuhkan hingga 5 kali ini eksposur matahari untuk mencapai respon yang sama (26, 27). Dalam putih yang memiliki cokelat yang mendalam karena endapan melanin dalam kulit, respon adalah 50% dari yang disebutkan di atas, yaitu, hanya 20 000 000 IU (500 750 g) 30 vitamin D akan dibebaskan (28). Akhirnya, jika memakai pakaian atau total tubuh tabir surya, rilis kulit vitamin d adalah benar-benar tumpul (24, 29-31). Jadi, dalam terang fakta-fakta di atas, DRI 400 IU/d (10 g/d) orang dewasa tampaknya sangat tidak memadai untuk menjaga konsentrasi circu-lating normal vitamin d pada orang dewasa dengan eksposur Matahari minimal

ASUPAN VITAMIN D YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMPERTAHANKAN STATUS GIZI YANG MEMADAI VITAMIN D

Berdasarkan 25 (OH) D konsentrasi pada orang dewasa penuh matahari, asupan vitamin D apa diperlukan untuk mempertahankan status nutri-mem memadai vitamin d? Dalam putih yang mengalami eksposur matahari yang signifikan pada tubuh secara rutin, ini bukanlah sebuah pertanyaan penting. Sebagai populasi, namun, paparan kami dilindungi matahari menurun dengan cepat karena jika takut kanker kulit dan penuaan dini yang dihasilkan dari kampanye pendidikan publik. Untuk orang dengan lebih gelap pigmentasi, jawabannya adalah kelas-cated lain. Pigmentasi lebih gelap dari hal yang sanggat African American popu-menarik adalah tabir surya alami yang kuat, yang berdampak negatif mempengaruhi sintesis kulit vitamin D.

Studi pertama untuk menangani topik ini diterbitkan oleh Vieth et al pada tahun 2001 (2). Dalam studi ini, peneliti dilengkapi orang dewasa yang sehat sehari-hari dengan baik 25 g (1000 IU) atau 100 g (4000)

PERSYARATAN DIET VITAMIN D

TABLE 1

Summary of high-dose vitamin D supplementation studies in healthy adults and pregnant and lactating women1

Actual

Vitamin DTherapyInitialEndpointchange inTheoretical change

Reference2Subject typeNo. of subjectsdoseduration25(OH) D25(OH)D25(OH)Din 25(OH)D3

IU/dmong/mLng/mLng/mLng/mL

Brooke et al, 1980 (32)4Pregnant67Control038.06.51.5

Asians59Supplemented10008.067.259.27.0

Cockburn et al, 1980 (33)Pregnant82Control0413.013.00

women82Supplemented40015.617.11.52.8

Delvin et al, 1986 (34)Pregnant13Supplemented100031345267137.0

women

Mallet et al, 1986 (35)Pregnant29Supplemented100033.82.010.16.36.37.0

women

Ala-Houhala, 1985 (36)Lactating16Supplemented10004.51026167.0

women17Supplemented200013362314.0

Vieth et al, 2001 (2)Healthy10M, 23 F1000516.36.227.56.811.27.0

males and10M, 23 F400018.77.138.65.819.928.0

females

Datta et al, 2002 (37)Pregnant80Supplemented800160065.80.911.26.35.45.6 3 11.2

minorities

Heaney et al, 2003 (3)Heathy67Supplemented200528.09.423.07.15.01.4

males100028.86.433.66.54.87.0

500027.76.764.51536.835.0

10 00026.29.790.02563.870.0

Hollis and Wagner, inLactating9 Supplemented2000327.69.836.17.08.514.0

press (38)women9 Supplemented400032.66.944.511.411.928.0

1 25 (OH) D, D. 25-hydroxyvitamin2 Sinar matahari paparan tidak dibahas dalam studi oleh Brooke et al, Cockburn et al, Delvin et al, palu et al, dan paparan sinar matahari Minimal Datta et al. dikendalikan untuk dalam studi oleh Ala-Houhala, Vieth et al, Heaney et al, dan Hollis dan Wagner.3 Perhitungan didasarkan pada model regresi linear dari Heaney et al (3).4 Hal ini sangat mungkin bahwa dosis salah dilaporkan. Respon yang diamati adalah salah satu yang akan diharapkan setelah suplementasi dengan 10000 IU/d 3 mo.5 x SD (semua nilai tersebut).

IU) vitamin D untuk 5 mo. beredar 25 (OH) D konsentrasi meningkat dari 6,2 16.3 27.5 6.8 ng/ml dan 18.7 6.0 untuk 38.6 5.8 ng/mL dalam 1000 dan 4000 IU kelompok, masing-masing. Bukan peristiwa merugikan atau episode hypercal ciuria diamati pada subyek 60 terdaftar dalam studi. Dalam sebuah laporan yang lebih rinci, Heaney et al (3) mempelajari 67 pria yang dibagi menjadi 4 kelompok yang menerima 200 IU (5 gram), 1000 IU (25 g), 5000 IU (125 g) atau 10 000 IU (250 g) vitamin D/d 5 mo. Kelompok 200-IU/d gagal untuk mempertahankan beredar 25 (OH) D konsentrasi selama masa studi. Tersisa 3 kelompok menjawab dalam mode dosis-respon terhadap peningkatan konsentrasi (OH) D 25 yang beredar. Dari data tersebut, dengan menggunakan analisis regresi, itu menjadi mungkin untuk menghitung respon yang beredar 25 (OH) D dari asupan oral yang diberikan vitamin d Data menunjukkan bahwa untuk setiap 1 g (40 IU) dari asupan vitamin D, beredar 25 (OH) D meningkatkan oleh 0.28 ng/mL lebih dari 5 mo pada rejimen tambahan tertentu. Catatan yang mapan tampaknya dicapai setelah d 90 setiap dosis diuji (2, 3). Dengan demikian, dosis 400 IU (10 g), 1000 IU (25 g), 4000 IU (100 g), dan 10 000 IU (250 g) vitamin D/d 5 mo akan mengakibatkan teoritis peningkatan kadar plasma 2.8, 7.0, 28, dan 70 ng 25 (OH) D/mL, masing-masing, semua nilai-nilai yang berada di kisaran normal Kadar plasma menurut data ref-erence (20). Dalam studi oleh Heaney et al (3), tak satupun kasus hiperkalsemia atau hypercalciuria diamati. Data dari studi Vieth et al (2) dan Heaney et al (3) diringkas dalam

Tabel 1.

Kami sedang melakukan studi yang berkelanjutan yang melibatkan kenyal-mentation ibu menyusui dengan 2000 IU (50 g; n 9) atau 4000 IU (100 g; n 9) vitamin D/d 3 mo. Data awal kami menunjukkan peningkatan mean (SD) yang beredar 25 (OH) D bentuk kepedulian-trations dalam kelompok 2000-IU/d (dari 27.6 9.8 36,1 7.0 ng/ml) dan kelompok 4000-IU/d (dari 32.6 6.9 44,5 11.4 ng/ml), yang semuanya berada dalam kisaran normal referensi (38). Kita perhatikan bahwa bayi menyusui ibu ini memiliki status ditingkatkan secara substansial nutrisi vitamin D karena transfer vitamin d ke dalam susu ibu. Beredar konsentrasi (OH) D 25 di bayi ibu-ibu yang menerima dosis 4000-IU/d meningkat ke kisaran normal setelah hanya 3 mo menyusui (38).

Mengingat hasil studi ilmiah yang lebih baru bahwa suplementasi dosis tinggi vitamin D evalu-mendatangkan, tampaknya bahwa saat ini RDA, DRI, LOAEL, dan NOAEL untuk orang dewasa yang didasarkan pada metode ilmiah terbatas dan ukuran sampel kecil dan, ada-kedepan, menyesatkan dan berpotensi berbahaya. Baru ilmiah ev-idence, termasuk sebuah studi oleh Centers for Disease Control dan pencegahan (1), menunjukkan bahwa DRI untuk vitamin D harus jauh lebih tinggi untuk mencapai status memadai nutrisi vitamin D, terutama dalam populasi Afrika Amerika karena pigmentasi gelap mereka. Lebih lanjut studi diperlukan untuk menentukan dosis terapi optimal vitamin d selama kehamilan dan menyusui. Mengingat data ilmiah yang mengumpulkan tentang perlunya DRI lebih tinggi untuk vitamin D, Bagaimana Apakah satu mendamaikan melewati kekhawatiran tentang toksisitas vitamin D dan hypervitaminosis D?

Langkah pertama adalah untuk menentukan hypervitaminosis D dan untuk memeriksa literatur medis yang menggambarkan kondisi medis tersebut.

HYPERVITAMINOSIS D

Hypervitaminosis nutrisi hasil ketika farmakologis dosis vitamin d dikonsumsi untuk jangka waktu dan didefinisikan oleh peningkatan besar dalam beredar (OH) D 25 con-centrations (4). Jumlah yang tepat vitamin d dibutuhkan untuk menginduksi toksisitas, yaitu, jumlah yang dikonsumsi selama periode waktu tertentu tidak diketahui pada manusia. Namun, Vieth (4) menunjukkan bahwa jumlah ini 20 000 IU/d (500 g/d). Dalam pengalaman kami, jumlah beredar 25 D (OH) yang menginduksi toksisitas harus ex-JTSL 100 ng/mL. Akhirnya, sebagai beredar 25 (OH) D meningkat menjadi beracun konsentrasi, situasi klasik hypercalciuria, hiperkalsemia, dan, akhirnya, extraskeletal pengapuran menjadi jelas. Hypercalciuria karena asupan berlebihan vitamin D selalu disertai oleh sirkulasi (OH) D 25 konsentrasi 100 ng/mL (39-41). Untuk mencapai 25 (OH) D bentuk kepedulian-trations yang melebihi 100 ng/mL, asupan vitamin D setiap hari baik lebih dari 10 000 IU/d (250 g/d) yang beredar selama beberapa bulan akan diperlukan (3). Vieth (4) memperkirakan bahwa batas fisiologis untuk asupan vitamin D setiap hari adalah 250 500 g (20 10 000 000 IU d). Jumlah ini juga masuk akal dari sudut pandang fisiologis karena vitamin D ini harian memuat (20 10 000 000 IU) akan mudah dicapai dari ultraviolet (UV) lightinduced Cornu sintesis dalam mata pelajaran dari semua ras yang bekerja di luar di lingkungan kaya matahari (2225). Hypervitaminosis D adalah suatu kondisi yang serius, walaupun sangat jarang. Namun, hypervitaminosis D telah pernah terjadi ketika fisiologis jumlah vitamin d tertelan. Selain itu, ada kasus hypervitaminosis D dari paparan sinar matahari telah pernah dilaporkan.DOSIS TINGGI VITAMIN D SUPLEMENTASI PADA BAYI

Keprihatinan mengenai suplementasi berlebihan vitamin D selama masa bayi datang ke garis terdepan di dunia perang II Brit-ain. Selama waktu itu, itu adalah praktek untuk melengkapi setiap liter (0,95 L) susu dengan 1000 IU (25 g) vitamin D dan untuk membentengi banyak bahan makanan, seperti sereal, roti, dan tepung, dengan vitamin D (42). Itu dihitung bahwa sebagian besar bayi di Britania Raya pada waktu itu menerima antara 2000 dan 3000 IU (50 75 g) vitamin D/d (42). Dalam banyak kasus, bisa saja jauh lebih tinggi karena sembarangan D vitamin suplemen. Dengan demikian, dosis tertinggi yang beberapa bayi yang diterima selama periode ini tidak akan pernah dikenal karena kadar darah vitamin d tidak akan dinilai pada waktu itu. Sembarangan penggunaan vitamin D selama ini disalahkan atas peningkatan yang dramatis dalam infantil idiopatik hiperkalsemia (43); tidak diragukan lagi, intake D tidak terkendali vita-min dari berbagai sumber berkontribusi out-break ini. Namun, isu-isu penting yang 2 tetap. Pertama, jumlah sebenarnya vitamin D tertelan oleh ini bayi yang menderita dengan hiperkalsemia idiopatik akan pernah dikenal. Kedua, kontribusi lain tidak diketahui yang mendasari penyakit, seperti Wil-liams sindrom, untuk hiperkalsemia idiopatik akan tetap tidak diketahui.

Ada model "terkontrol" dosis tinggi vitamin D kenyal-mentation (yaitu, suplemen yang diberikan dari sumber tunggal) selama masa kanak-kanak yang tidak menunjukkan masalah yang dihadapi di Britania. Di Finlandia, dari pertengahan 1950-an hingga 1964, asupan yang direkomendasikanvitamin d untuk bayi adalah 5000 4000 IU/d (100 125 g/d) (44). Pada tahun 1964 ia diturunkan menjadi 2000 IU/d (50 g/d), dan pada tahun 1975 ini semakin berkurang sampai 1000 IU/d (25 g/d) (44). Pada tahun 1992, atas dasar kita RDA (5), dosisnya dikurangi lagi untuk 400 IU/d (10 g/d). Di bawah ini dikontrol suplementasi rejimen, bahkan pada Intake tertinggi, hiperkalsemia infantil idiopatik maupun masalah kesehatan lainnya adalah pernah dijelaskan. Namun, apa yang dijelaskan dalam penelitian retrospektif adalah penurunan dramatis dalam tipe 1 diabetes kemudian dalam hidup pada bayi yang menerima dosis tinggi vitamin D setiap hari, suplementasi (44).

HYPERVITAMINOSIS D SEBAGAI PENYEBAB SINDROM STENOSIS AORTA SUPRAVALVULAR: KELIRU ASOSIASI

Karena pengalaman Inggris dengan hiperkalsemia infantil idiopatik dikaitkan dengan hypervitaminosis D, Asosiasi yang sangat inac-pendeta pembantu terjadi yang memiliki efek mendalam pada potensi suplemen vitamin D, tidak hanya selama masa kanak-kanak, tetapi juga selama kehamilan. Pada tahun 1963, hitam dan Bonham-Carter (45) diakui bahwa fasies seperti peri yang diamati pada pasien dengan hiperkalsemia infantil idiopatik parah menyerupai fasies aneh yang diamati pada pasien dengan stenosis aorta (SAS) supravalvular sindrom. Tak lama kemudian, Garcia et al (46) didokumentasikan terjadinya idiopatik hiperkalsemia pada bayi dengan SAS yang juga menderita stenosis paru perifer, keterbelakangan mental, seperti peri fasies dan konsentrasi tinggi dalam darah vitamin D. Hal ini menarik karena, pada 1964, ketika artikel tersebut diterbitkan, ada tidak berarti kuantitatif sebagai sessing beredar konsentrasi vitamin D. Bahkan, pada waktu itu, itu tidak bahkan terbukti bahwa vitamin D adalah lebih lanjut metab-olized dalam tubuh. Tahun 1966 vitamin D dipandang oleh komunitas medis sebagai penyebab sindrom SAS (42, 47). Sebagai hasil dari teori bahwa suplementasi ibu vitamin D selama kehamilan menyebabkan sindrom SAS (48, 49), hewan model dikembangkan untuk menunjukkan bahwa beracun ekses vitamin d selama kehamilan akan mengakibatkan SAS (ditinjau dalam bagian berikutnya) (50 62). Dalam kasus ini sebelumnya (42, 45 49), vitamin D memiliki noth-ing hubungannya dengan etiologi SAS. Apa yang diuraikan sebagai vitamin Dinduced SAS sindrom yang sekarang dikenal sebagai Sindrom Williams (63). Sayangnya, asupan vitamin D rendah selama kehamilan masih berhubungan dengan SAS.Sindrom Williams adalah penderitaan genetik parah yang berkaitan dengan gangguan gen elastin (64) yang disebabkan oleh penghapusan elastin dan berdekatan gen pada kromosom 7g11.23. Sindrom ini ditandai dengan keterlibatan multiorganic (termasuk SAS), fitur wajah dysmorphic, dan profil kognitif khas (64). Pasien tersebut sering menunjukkan abnormal vitamin D metabo-lism, yang membuat mereka rentan terhadap serangan idiopatik hy-percalcemia (6570). Hubungan ini diduga sedini tahun 1976 (71). Selanjutnya, itu menunjukkan bahwa anak-anak dengan sindrom Wil-liams menunjukkan respon yang berlebihan beredar 25 (OH) D untuk diberikan secara lisan vitamin D (65). Dengan demikian, ketakutan vitamin Dinduced SAS didasarkan pada studi yang tidak lagi berlaku namun terus dikutip.

HEWAN MODEL TOKSISITAS VITAMIN D SELAMA KEHAMILAN

Seperti disebutkan sebelumnya, hewan model toksisitas vitamin D selama kehamilan yang dikembangkan pada 1960-an dan 1970-an yang digunakan untuk Studi vitamin Dinduced SAS sindrom pada manusia (50 62). Hewan model ini, hampir tanpa pengecualian, difokuskan pada makan atau menyuntikkan tikus, kelinci, atau babi dengan bentuk kepedulian-trations racun vitamin d atau mengelola bentuk aktif vitamin d (1,25-dihydroxyvitamin D) dan menilai konsekuensi biolog ical. Hasil yang timbul dari vitamin Dinduced hiperkalsemia yang menghancurkan: extraskeletal kalsifikasi aorta (cacat tidak diamati dalam Sindrom Williams) dan jaringan lain yang biasanya diikuti oleh kematian. Dalam sebagian besar studi ini, hewan menerima 200 000 000 IU (5000 7500 g) 300 vitamin D/kg wt tubuh untuk menimbulkan efek ini menghebohkan. Dosis setara dengan 60-kg manusia akan menjadi 15 000 000 IU/d (375 000 g/d). Bahkan, jumlah racun vitamin d telah digunakan sebagai Rodentisida, sebagai alternatif untuk warfarin. Namun, untuk mencapai hasil yang sama pada manusia, jutaan unit vitamin d harus dapat tertelan.

Dua publikasi yang relatif baru yang berhubungan dengan suplemen vitamin D selama kehamilan dan janin jantung abnormali-ikatan yang digunakan model binatang harus diatasi. Yang pertama dari artikel ini diterbitkan pada tahun 1985 di jurnal Sains Jepang (59). Peneliti ini diberi makan babi hamil 2 dosis berbeda pemberian vitamin D. Satu babi diberi hampir vitamin D diet kekurangan, dan babi lain diberi makan diet dengan kandungan relatif normal vitamin D. Anak-anak babi dari ibu makan hampir vitamin diet kekurangan D dipamerkan batas hypovitaminosis D [15 ng/mL beredar 25 D (OH)], sedangkan anak-anak babi dari menabur lainnya telah normal beredar konsentrasi 25 (OH) D. Para penulis berusaha berhubungan normal beredar konsentrasi (OH) D 25 di babi untuk lesi arteri koroner dan membuat kesimpulan bahwa ini bisa menjadi alasan mengapa Amerika memiliki tingkat tinggi koroner. Studi ini tidak memiliki kekuatan untuk mendeteksi perbedaan signifikan secara statistik.

Hanya satu studi lain telah melaporkan bahwa upaya untuk mengulangi hasil studi babi dengan menggunakan model tikus (62). Dalam studi ini, peneliti makan tikus hamil hormon bentuk vitamin d, D3 1,25-dihydroxyvitamin [1,25 (OH) 2D 3], di-karakter. Asupan 1,25 (OH) 2D 3 oleh tikus hamil ini ditunjukkan untuk mempengaruhi aorta struktur, fungsi dan elastin konten. Peneliti ini dikumpulkan darah menggunakan EDTA, agen chelating kalsium, sebagai antikoagulan; sebagai akibatnya, kalsium circulat-ing tak bahkan dapat diukur! Justru itu, secara klinis icant signif hypervitaminosis D adalah tidak jelas berdasarkan efek utama hiperkalsemia, yang disegarkan studi. Selain itu, karena penulis menggunakan hormon bentuk vitamin d [1,25 (OH) 2D 3] studi dianggap menjadi farmakologis dan, dengan demikian, tidak mewakili atau mengikhtisarkan normal fisiologi pada manusia, yaitu, bentuk hormon dilewati normal tubuh reg-orang konversi 25 (OH) D D. 1,25-dihydroxyvitamin Dengan demikian, studi hewan ini memiliki bantalan tidak nutrisi manusia normal.

HEWAN MODEL KEKURANGAN VITAMIN D SELAMA KEHAMILAN

menyamakan gizi asupan vitamin D adalah untuk pengembangan kerangka, cardio-vascular, dan neurologis dalam hewan percobaan (7276). Weishaar dan Simpson (72) menunjukkan bahwa panjang peri-ods vitamin d kekurangan pada tikus berhubungan dengan perubahan mendalam dalam fungsi kardiovaskular, termasuk peningkatan dalam mobil-diac dan fungsi kontraktil otot pembuluh darah. Ini investiga- tur kemudian menunjukkan dengan pemeriksaan histologis bahwa mus-cles ventrikel dari vitamin D kekurangan tikus menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam ruang ekstraseluler (73). Morris et al (74) melaporkan bahwa konsumsi rendah ibu vitamin terbelakang metabolik dan con-tractile pembangunan di jantung neonatal tikus. Penulis con-menyimpulkan bahwa asupan vitamin D ibu yang rendah mengakibatkan umum, tapi signifikan, memperlambat perkembangan jantung bayi.

Telah diusulkan bahwa vitamin D dapat terlibat dalam fungsi otak dan neurodevelopment (77, 78). Sebuah studi terbaru menyediakan mengejutkan bukti sehubungan dengan akibat kekurangan vitamin D pada neurodevelopment janin selama preg-nancy dalam model tikus (75). Pups lahir dari ibu kekurangan vitamin D memiliki kelainan korteks, pembesaran ventrikel lateral dan lebih proliferasi sel seluruh otak. Selain itu, tikus menunjukkan pengurangan kandungan pertumbuhan saraf otak

faktor dan sel glia baris berasal faktor neurotrophic dan duction kembali dalam ekspresi dari p75NTR, rendah-afinitas neurotro-reseptor Phin. Temuan ini menunjukkan bahwa vitamin D rendah ibu memiliki konsekuensi penting bagi otak berkembang.

Telah dikenal selama beberapa dekade memadai bahwa vitamin D diperlukan untuk perkembangan rangka yang normal. Pentingnya vitamin D untuk kerangka integritas telah ditunjukkan dalam studi diagram-ing tikus (76). Studi ini menunjukkan bahwa hypovitaminosis D selama kehamilan gangguan pembentukan tulang endosteal, re-sulted yang dalam hilangnya tulang trabecular, dan menyimpulkan bahwa vitamin D sangat diperlukan untuk tulang normal mineralisasi selama periode repro-ductive pada tikus.

MANUSIA STUDI MELIBATKAN FARMAKOLOGIS DOSIS VITAMIN D SELAMA KEHAMILAN

Studi pada subyek manusia melibatkan administrasi 100 000 IU vitamin D/d (2,5 mg/d) selama kehamilan untuk perempuan hypoparathyroid untuk menjaga kadar kalsium serum (79, 80). Bayi dari yang lebih besar dari 2 studi (79; n 15) menjalani pemeriksaan struktur wajah, palpasi pulsa dan Auskultasi untuk bergumam signifikan atau bruits atas seluruh dada, punggung, perut, dan perifer pembuluh. Selain itu, anak-anak diperiksa pada usia mulai dari 6 wk-16 y. Banyak anak-anak diperiksa beberapa kali selama periode 4-y. Tak satu pun dari anak-anak memiliki salah satu craniofacial stigmata asso-ciated dengan hiperkalsemia kekanak-kanakan. Secara khusus, tidak punya mi-crognathia atau bukti SAS, stenosis paru atau anomali kardiovaskular lain terdeteksi. Greer et al (80) menunjukkan bahwa bayi yang dikirim dari seorang ibu hypoparathyroid yang telah menerima 100 000 IU (2,5 mg) vitamin D/d telah beredar konsentrasi (OH) D 25 ng/ml 250 Lahir; Namun, bayi ini adalah sangat normal dan sehat. Wanita ini lagi menjadi hamil dan kemudian disampaikan bayi sehat istilah lain. Dengan demikian, ada bukti ada pada manusia yang bahkan dosis 100 000 IU/d vitamin d untuk waktu yang lama selama kehamilan mengakibatkan efek berbahaya. Dosis farmakologis 1,25 (OH) 3 2D yang diberikan kepada seorang wanita untuk mengobati rakhitis hypocalcemic selama dia preg-nancy diproduksi tanpa efek buruk pada janin yang sedang berkembang; bayi ini dievaluasi secara khusus untuk fasies seperti peri dan SAS (81).

SUPLEMEN VITAMIN D SELAMA KEHAMILAN MANUSIA

Cochrane Library baru saja dikeluarkan review dari suplemen vitamin D selama kehamilan (82) dan diidentifikasi 7 studies

pada topik yang bersangkutan (3234, 36, 83 85); Namun, hanya 4 melaporkan hasil klinis (32, 33, 83, 84). Cochrane review menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti untuk mengevaluasi re-quirements dan efek suplementasi vitamin D selama kehamilan. Dibawah ini adalah studi klinis relevan yang ditawarkan oleh Cochrane meninjau ditambah 3 tambahan studi memenuhi lowon-gan oleh kelompok kami.

Studi suplementasi awal vitamin D selama kehamilan yang dilakukan di awal 1980-an. Brooke et al (32), yang belajar Inggris ibu keturunan Asia, menemukan insiden yang lebih kecil-untuk-kehamilan-usia bayi lahir dari ibu yang menerima plasebo daripada ibu yang menerima 1000 IU (25 g) vitamin D2/d selama trimester terakhir kehamilan. Neonatus dalam kelompok plasebo juga memiliki area fontanelle yang lebih besar daripada kelompok pelengkap. Harus dicatat bahwa kelompok plasebo dalam studi ini menunjukkan mendalam hypovitaminosis D. tindak lanjut stud-ies oleh Brooke et al (83) dilakukan pada ibu Asia yang lagi diberikan dengan plasebo atau 1000 IU vitamin D2/d selama trimester terakhir kehamilan. Tindak lanjut data pro-vided bukti bahwa, selama tahun pertama kehidupan, bayi pada kelompok plasebo ibu mendapatkan berat badan kurang dan memiliki tingkat yang lebih rendah dari pertumbuhan linear daripada melakukan bayi dari kelompok ibu kenyal-mented.

Cockburn et al (33) undertook a large vitamin D supplemen-tation study of 1000 pregnant subjects in the United Kingdom who were supplemented with 400 IU (10 g) vitamin D2/d or received a placebo from week 12 of gestation onward. At this level of supplementation, serum concentrations of 25(OH)D in the supplemented group were only slightly higher than those in the placebo group. A defect in dental enamel formation was observed in a higher proportion of the children at 3 y of age in the maternal placebo group. Maxwell et al (84) conducted a double-blind trial of vitamin D (1000 IU/d) during the last trimester of pregnancy in Asian women living in London. They found that the supplemented mothers had greater weight gains and, at term, had significantly higher plasma concentrations of retinol-binding protein and thyroid-binding prealbumin, which indicated better protein-calorie nutrition. Almost twice as many infants of the unsupplemented group weighed 2500 g at birth and had sig-nificantly lower retinol-binding protein concentrations than did infants of the supplemented mothers. Brunvard et al (86) fol-lowed 30 pregnant Pakistani women who were free of chronic diseases and had uncomplicated pregnancies. Nearly all of the women had low ( 15 ng/mL) circulating 25(OH)D concentra-tions, and nearly 50% exhibited secondary hyperparathyroidism. The maternal circulating parathyroid hormone concentration was inversely related to the neonatal crown-heel length. These authors concluded that maternal vitamin D deficiency affected fetal growth through an effect on maternal calcium homeostasis.

BAGAIMANA SUPLEMEN VITAMIN D SELAMA KEHAMILAN MEMPENGARUHI STATUS GIZI VITAMIN D DALAM IBU DAN JANIN?

Ini adalah pertanyaan penting yang tersisa untuk diatasi. Di Amerika Serikat, DRI saat ini untuk vitamin D selama preg-nancy adalah 200-400 IU/d (5-10 g/d). Namun, suplementasi ibu, oleh Cockburn et al (33), dengan 400 IU vitamin D/d selama trimester terakhir kehamilan Apakah tidak signifikan dalam-lipatan beredar konsentrasi (OH) D 25 di para ibu atau bayi mereka di istilah. Temuan ini setuju dengan data saat ini di pria sehat yang diterbitkan oleh Heaney et al (3). Suplementasi dengan 1000 IU (25 g) vitamin D/d selama trimester terakhir preg-nancy telah menghasilkan hasil yang beragam. Studi awal oleh Brooke et al (32) dijelaskan peningkatan dramatis, 50-60 ng/mL, in circulat-ing 25 (OH) D di ibu dan neonatus di istilah (Tabel 1). Namun, hasil ini adalah sangat menduga dalam terang kemudian dan saat ini bekerja (2, 3, 35, 37, 38) dan konsisten dengan respon dosis yang diperoleh setelah konsumsi 10 000 IU (250 g) vitamin D/d 3 mo. Juga ada kemungkinan bahwa 25 assay D (OH) metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah Cacat, seperti kebiasaan selama periode awal investigasi.Palu et al (35) melaporkan bahwa vitamin D suplementasi (1000 IU/d, atau 25 g/d) selama trimester terakhir kehamilan mengakibatkan peningkatan kadar plasma (OH) D 25 hanya 5 6 ng/mL ibu dan tali serum. Dalam studi terbaru, oleh Datta et al (37), 160 wanita hamil minoritas di Inggris disediakan dengan 800 1600 IU (20-40 g) vitamin D/d selama kehamilan mereka. Menggunakan teknologi modern assay untuk pengukuran (OH) D 25 Kadar plasma (21), peneliti ini menemukan peningkatan mean (SD) beredar 25 (OH) D konsentrasi (ng/mL) dari 5.8 0,9 pada awal kehamilan untuk 11.2 6.3 di istilah setelah suplemen vitamin D. Serum normal beredar konsentrasi (OH) D 25 di Amerika Serikat dianggap 15 ng/mL (20). Namun, konsentrasi yang beredar 15 ng 25 (OH) D/mL marjinal untuk status nutrisi vitamin D (10). Dengan kata lain, ibu yang vitamin D kekurangan di akan-ginning kehamilan mereka yang masih kekurangan pada akhir kehamilan mereka setelah menjadi dilengkapi dengan 800 1600 IU vitamin D/d seluruh kehamilan mereka. Dengan kata lain, ibu yang vitamin D kekurangan pada awal kehamilan mereka yang masih kekurangan pada akhir kehamilan mereka setelah menjadi dilengkapi dengan 800 1600 IU vitamin D/d seluruh kehamilan mereka. Hasil ini adalah tepat apa analisis regresi dari Heaney et al (3) diperkirakan akan terjadi pada asupan vitamin D ini, dan ini adalah masalah (Tabel 1). Hasil studi ini sekali lagi menunjukkan DRI untuk vitamin D selama kehamilan sangat memadai, terutama di kalangan suku minoritas. Data Vieth et al (2) dan Heaney et al (3) dan data kami sendiri di menyusui (38) menunjukkan bahwa dosis melebihi 1000 IU vitamin D/d (2000 10 000 IU/d) yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi normal yang kuat beredar 25 (OH) D. Ini harus menjadi tujuan masa depan penelitian di bidang ini.

IBU DAN SESUAI JANIN VITAMIN D KONSENTRASI

Banyak penelitian pada subyek manusia telah menunjukkan hubungan yang kuat antara ibu dan janin (tali darah) (OH) D 25 Kadar plasma (8790). Kelompok kami menunjukkan bahwa vitamin D status kelahiran berhubungan erat dengan yang ibu dan sangat dipengaruhi oleh ras (90). Data menunjukkan bahwa janin di kelahiran (tali darah) akan berisi 50-60% konsentrasi beredar ibu 25 (OH) D. Hubungan ini tampaknya linier, bahkan pada farmakologis asupan vitamin d (80). Sehubungan dengan metabolit lebih kutub vitamin d, hubungan yang mirip (tapi lebih rendah) diamati antara ibu dan janin (90). Menariknya, tampaknya ada sedikit, jika ada, hubungan berkenaan dengan orangtua vitamin, vitamin D (90). Kurangnya transfer bolus orangtua vitamin D dari ibu ke janin juga diamati dalam model hewan percobaan babi (91). Dengan demikian, pada janin manusia, vita- min D metabolisme dalam semua kemungkinan dimulai dengan 25 (OH) D. Sebagai akibatnya, status nutrisi vitamin D pada janin manusia dan neonatus yang dikenal sepenuhnya bergantung pada toko vitamin D ibu (90); dengan demikian, jika ibu memiliki hypovitaminosis D, janin-nya akan mengalami habis vitamin D pemaparan sepanjang periode devel-opmental.

Akhirnya, mari kita membahas skenario yang terjadi ribuan kali setiap hari di Amerika Serikat. Wanita hamil kunjungan nya obste-trician, yang memberikan resep prenatal vitamin yang mengandung 400 IU (10 g) vitamin D. Pasien dan dokter kedua mengasumsikan bahwa suplemen ini akan memenuhi semua persyaratan gizi selama kehamilan. Namun, dalam kasus vitamin D, itu akan bahkan tidak mendekati kecuali jika wanita hamil memiliki paparan sinar matahari ade-quate. Wanita, terutama jika Afrika-Amerika, dan dia janin yang sedang berkembang adalah berisiko tinggi sisa vitamin d kekurangan selama seluruh kehamilan (1). Bahkan jika dokter untuk meresepkan suplemen vitamin D 1000 IU/d (25 g/d), ibu kemungkinan akan tetap vitamin D kekurangan (35, 37). Sebagai ilmuwan dan penyedia layanan kesehatan, kami hanya tidak bisa menerima ini lagi. Benar kebutuhan vitamin D selama kehamilan harus ditentukan secara ilmiah.

SUPLEMEN VITAMIN D SELAMA MASA MENYUSUI

Data ilmiah yang berkaitan dengan vitamin D suplementasi dur-ing laktasi pada manusia bahkan langka daripada data pada suplemen vitamin D selama kehamilan. Karena selama kehamilan, DRI sewenang-wenang telah ditetapkan di 400 IU/d (10 g/d). Untuk alasan yang dinyatakan dalam bagian sebelumnya, kami mempertimbangkan suplemen vitamin D 400 IU/d untuk ibu menyusui tidak memadai. Tingkat suplementasi akan melakukan apa pun untuk meningkatkan atau bahkan mempertahankan status nutrisi vitamin D ibu atau menyusui bayi mereka. Kami percaya bahwa vitamin D suplementasi ibu menyusui memiliki tujuan ganda: 1) untuk meningkatkan status nutrisi vitamin D ibu dan 2) untuk meningkatkan nutriture vitamin D menyusui bayi. Asupan yang ibu 400 IU vitamin D/d akan mencapai tidak tujuan-tujuan tersebut. Untuk pengetahuan kita, tidak satu prospective study telah dilakukan untuk mengevaluasi efek dari melengkapi menyusui ibu dengan 400 IU vitamin D/d. Dengan kata lain, kami memiliki tidak tahu apa efek dosis ini akan memiliki status nutrisi vitamin D ibu atau bayinya. Namun, berdasarkan model regresi Heaney et al (3), suplementasi hamil dengan 400 IU vita-min D/d akan hanya meningkatkan beredar 25 (OH) D Surat-tions oleh 2.8 ng/mL setelah 5 mo.

Kami menemukan hanya satu studi yang prospektif memeriksa suplemen vitamin D selama masa menyusui (92). Dalam studi ini, ibu menyusui telah ditambah dengan 1000 IU (25 g) atau 2000 IU (50 g) vitamin D/d untuk 15 wk. meningkat beredar 25 (OH) D konsentrasi selama periode sup-plementation adalah 16 dan 23 ng/mL dalam 1000 dan 2000 IU kelompok, masing-masing. Kami melakukan studi awal di mana ibu menyusui dilengkapi dengan 2000 dan 4000 IU vitamin D/d 3 Mo (38). Data kami juga menunjukkan peningkatan dalam beredar ibu 25 (OH) D konsentrasi, meskipun tidak jelas seperti yang diamati oleh Ala-Houhala et al (92). Hal ini jelas bahwa lebih besar, lebih rinci studi diperlukan untuk menentukan vitamin D persyaratan ibu menyusui.

KANDUNGAN VITAMIN D SUSU DAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONTEN INI

Di masa lalu, susu manusia dianggap menjadi sumber yang memadai antirachitic kegiatan untuk neonatus dan bayi tumbuh. Bahkan sebelum penemuan vitamin d, McCollum et al (93) dan Park (94) menyatakan bahwa rakhitis adalah karena kekurangan dari sinar matahari dan Diet faktor X. Mereka mengamati bahwa faktor X yang ditemukan dalam "baik ASI" dan minyak ikan cod dan bahwa, meskipun rakhitis melakukan mengembangkan menyusui anak itu jarang parah dalam arti ficially makan bayi. Peneliti ini tidak tahu bahwa sumber vitamin D pada susu ibu adalah ibu ex-posure ke matahari, sejumlah besar yang cutaneously dihasilkan vitamin d pada akhirnya, ini berasal dari matahari vitamin D berakhir di ibu susu untuk bayi. Upaya awal untuk mengukur potensi antirachitic susu yang kasar dan menghasilkan sedikit informasi (9597). Selama waktu, diyakini bahwa vitamin D sulfat adalah bertanggung jawab untuk aktivitas antirachitic susu manusia (98, 99); Namun, ini kemudian ditunjukkan untuk tidak kasus (100).

Pada tahun 1980, aktivitas antirachitic susu manusia adalah de fined dengan teknologi sensitif assay menjadi 20 70 IU/L (101 103). Selain itu, hampir semua kegiatan adalah disebabkan untuk vitamin D dan 25 (OH) D. Studi ini juga menunjukkan bahwa suplementasi Diet ibu vitamin D dan sinar ultraviolet (UV) cahaya paparan meningkatkan kandungan vitamin D susu (102, 104, 105). Specker et al (106) ditentukan bahwa aktivitas antirachitic susu manusia adalah lebih rendah di African American daripada ibu putih. Perbedaan ini dikaitkan dengan variasi makanan asupan vitamin D dan paparan sinar UV. Sebagai pra-sented sebelumnya, perempuan dengan Hipoparatiroidisme diperlakukan dengan 100 000 IU (2,5 mg) vitamin D/d untuk pemeliharaan her konsentrasi kalsium plasma kehamilan disampaikan seorang anak yang sehat di istilah dan kemudian menyusui bayinya (80). Analisis dari payudara susu dari ibu ini menunjukkan mengandung 7000 IU/L antirachitic aktivitas. Dari studi kita saat ini melibatkan lac-tating ibu menerima hingga 4000 IU (100 g) vitamin D/d, kami menunjukkan ketinggian dalam kegiatan antirachitic beberapa susu ibu untuk 400 IU/L (38). Dengan demikian, hal ini jelas bahwa kandungan vitamin D susu dapat dipengaruhi oleh Ibu diet, paparan sinar UV, atau keduanya. Jika seorang ibu menyusui memiliki terbatas paparan UV cahaya, asupan terbatas vitamin D [seperti terjadi pada saat ini DRI 400 IU/d (10 g/d)], atau keduanya, kandungan vitamin D susunya akan rendah, terutama jika dia memiliki lebih gelap pigmentasi kulit.

EFEK MENYUSUI BAYI VITAMIN D STATUS DAN HUBUNGANNYA DENGAN GIZI RAKHITIS

Tiga puluh lima tahun yang lalu kejadian gizi rakhitis dianggap menghilang (107). Banyak laporan sejak itu, bagaimana pernah, menunjukkan bahwa hal ini tidak terjadi (108 112). Sebagian besar kasus rakhitis dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir telah muram berpigmen bayi yang telah ASI eksklusif. Hypovi-taminosis D di menyusui bayi ini juga masalah berat dalam lingkungan kaya matahari, seperti Timur Tengah (113). D hy-povitaminosis ini hasil karena paparan sinar matahari untuk ibu dan bayi sangat terbatas. Selain itu, Diet kenyal-mentation pada populasi ini tidak praktek umum.

Dari diskusi sebelumnya dalam laporan ini, sudah jelas bahwa kegiatan antirachitic susu manusia adalah variabel dan dipengaruhi oleh musim, asupan ibu vitamin D, dan ras. Lalu bagaimana Apakah status nutrisi vitamin D neonatus dan bayi yang terpengaruh jika mereka secara eksklusif disusui? Cancela et al (114) melaporkan bahwa beredar konsentrasi (OH) D 25 di menyusui bayi yang di-karakter terkait dengan kandungan vitamin D susu ibu. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa jika status vitamin D ibu menyusui memadai, menyusui bayi akan main-tain status "minimal normal" nutrisi vitamin D. Contoh terbaik dari hal ini disampaikan oleh Greer dan Marshall (115). Peneliti ini menemukan bahwa bayi putih yang exclu-sively disusui selama musim dingin di utara iklim utama-tained status "minimal normal" vitamin D 6 mo. dicatat, bagaimanapun, bahwa konsentrasi (OH) D 25 beredar di menyusui bayi dari studi ini benar-benar menurun berjalannya studi. Penurunan ini terjadi meskipun ibu asupan D vi tamin 700 IU/d (17,5 g/d) (115). Sebaliknya, sebuah penelitian menunjukkan Finlandia suplementasi yang ibu dengan 1000 IU (25 g) vitamin D d mengakibatkan peningkatan konsentrasi (OH) D 25 circu-lating di menyusui bayi (36) yang minimal. Penyidik sama ini diulang penelitian serupa dengan vitamin D/d 2000 IU (50 g) dan menemukan bahwa vitamin D status menyusui bayi meningkat secara signifikan (92). Kelompok kami baru-baru melakukan penelitian serupa, melengkapi menyusui dengan 2000 atau 4000 IU vitamin D/d 3 Mo (38). Kami menemukan bahwa dosis tinggi ibu vitamin D suplementasi tidak hanya meningkatkan status nutrisi vitamin D menyusui bayi tetapi juga mengangkat konsentrasi ibu ke kisaran pertengahan normal. Dengan demikian, manfaat ganda dicapai dari dosis tinggi suplemen ibu. Perlu dicatat bahwa dalam studi Finn-ish, penulis menambahkan sanggahan, "pasokan cukup vitamin D untuk menyusui bayi dicapai hanya dengan meningkatkan suplementasi ibu sampai dengan 2000 IU/d. Dengan dosis jauh lebih tinggi daripada RDA [DRI] untuk ibu menyusui [dan oleh karena itu] keamanan selama jangka waktu yang tidak diketahui dan harus diperiksa oleh studi lebih lanjut. " Ini titik perhatian ini berlaku ketika studi ini dilaksanakan pada tahun 1986 (92); Namun, berdasarkan temuan-temuan yang saat ini Vieth et al (2) dan Heaney et al

(3)-yang menunjukkan bahwa vitamin D intake 10 000 IU/d (250 g) aman untuk waktu yang lama (hingga 5 mo) kami percaya bahwa sudah waktunya untuk menilai DRI bersahaja vitamin d untuk ibu menyusui. Karya ini sekarang sedang dilakukan di klinik dan laboratorium kami.

Kami berterima kasih kepada Sebastiano Gattoni-Celli dan L Lyndon kunci untuk dikaji bijaksana dan editorial bantuan dengan naskah ini

REFERENSI

1. Nesby-O'Dell S, Scanlon K, Cogswell M, et al. Hypovitaminosis D prevalensi dan faktor-faktor penentu antara African American dan putih wanita usia reproduksi: ketiga Nasional Kesehatan dan gizi Sur-vey: 1988 1994. Am J Clin Nutr 2002; 76:18792.

2. Vieth R, Chan PCR, MacFarlane GD. efisiensi dan keselamatan asupan vitamin D3 melebihi terendah mengamati efek buruk tingkat (LOAEL). Am J Clin Nutr 2001; 73:288 94.

3. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Manusia serum 25-hydroxycholecalciferol respon untuk dosis oral yang diperpanjang dengan cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003; 77:204 10.

4. Vieth suplementasi R. Vitamin D, 25-hidroksi-vitamin D bentuk kepedulian-trations dan keselamatan. Am J Clin Nutr 1999; 69:84256.

5. National Academy of Sciences. Direkomendasikan diet tunjangan. 10 ed. Washington, DC: Akademi Nasional Press, 1989.6. Park EA. Terapi rakhitis. JAMA 1940; 115:370 9.

7. Blumberg R, Forbes G, Fraser D. Persyaratan profilaksis dan toksisitas vitamin D. Pediatrics 1963; 31:51225.

8. Smith R, penyok CE. Vitamin D persyaratan pada orang dewasa. Studi klinis dan metabolik pada tujuh pasien dengan osteomalasia gizi. Bibl Nutr detoks 1969; 13:44 5.

9. Haddad JG, Cap TCB. Beredar 25 (OH) D dalam manusia. Am J Med 1974; 57:57 62.

10. Hollis BW. Penilaian status nutrisi dan hormon vitamin D: apa untuk mengukur dan bagaimana melakukannya. Jaringan Calcif Int 1996; 58:4 5.

11. Jeans P, Stearns G. Efek vitamin d di linier pertumbuhan di masa kanak-kanak.

II. efek intake di atas 1.800 U. S. P. unit harian J Pediatr 1938; 13:730-40.

12. Woolliscroft J. Megavitamins: fakta atau mewah. Dis Mon 1983; 29:156.

13. Howard J, R. Meyer intoksikasi dengan vitamin D. J Clin Endocrinol 1948; 8:895910.

14. Institute of Medicine (AS), subkomite Status gizi dan berat memperoleh selama kehamilan. Kalsium, vitamin D, dan magnesium. Nutrisi selama kehamilan. Washington, DC: Akademi Nasional Press, 1990:318 35.

15. Komite evaluasi ilmiah referensi Dietary intake. Referensi Dietary intake: kalsium, fosfor, magnesium, vitamin D dan fluorida. Washington, DC: Akademi Nasional Press, 1997.

16. Narang N, R Gupta, Jain M, Aaronson K. peran vitamin d di pulmo-nary tuberkulosis. J Assoc dokter India 1984; 32:185 6.

17. Pittard WB, Geddes KM, Hulsey TC, Hollis BW. Berapa banyak vitamin

D untuk neonatus? Am J Dis anak 1991; 145:11479.

18. Lehtonen-Veromaa M, Mottonen T, Irjala K, et al. asupan Vitamin D yang rendah dan hypovitaminosis D umum di sehat gadis Finn-ish 9-ke-15 tahun. EUR J Clin Nutr 1999; 53:746 51.

19. Vieth R, Cole D, G, Trang H, Hawker Rubin L. musim dingin kekurangan vitamin D umum pada wanita Kanada yang muda, dan vitamin merekaAsupan D tidak mencegahnya. EUR J Clin Nutr 2001; 55:10917.

20. Favus M. laboratorium nilai-nilai penting bagi penyakit metabolik tulang kalsium. Dalam: Favus M, ed. Primer pada penyakit metabolik tulang dan gangguan metabolisme mineral. 4th ed. New York: Lippincott, Wil-liams & Wilkins, 1999:46770.

21. Hollis BW, Lorenz Kamerud JQ, Selvaag SR, JD. Penentuan status vitamin D oleh radioimmunoassay dengan pelacak berlabel 125I. Clin Chem 1993; 39:529 33.

22. Haddock L, Corcino J, Vazquez MD. 25 (OH) D kadar serum di Puerto Rico populasi normal dan di mata pelajaran dengan tropis sariawan dan paratiroid penyakit. Puerto Riko kesehatan Sci 1982; 1:8591.

23. Haddad JG, Kyung JC. Radioassay protein yang mengikat kompetitif untuk 25 D3 (OH). J Clin Endocrinol Metab 1971; 33:9925.24. Matsuoka LY, Wortsman J, Hanifan N, Holick MF. Menggunakan sunscreen kronis menurunkan konsentrasi beredar D: 25-hydroxyvitamin studi awal. Lengkungan Dermatol 1988; 124:1802 4.

25. Adams JS, Clements TL, Parrish JA, Holick MF. Sintesis vitamin D dan metabolisme setelah ultraviolet iradiasi subyek normal dan kekurangan vitamin D. J N Engl Med 1982; 306:7225.

26. Clemens TL, Henderson SL, Adams JS, Holick MF. Pigmen kulit meningkat mengurangi kulit kapasitas untuk mensintesis vitamin D3. Lancet 1982; 9:74-6.

27. Matsuoka LY, Wortsmann J, Haddad JG, Kolm P, Hollis BW. Pigmentasi rasial dan sintesis kulit vitamin D. Arch Dermatol 1991; 127:536-8.

28. Matsuoka LY, Wortsman J, Hollis BW. Suntanning dan kulit sintesis vitamin D3. J Lab Clin Med 1990; 116:8790.29. Matsuoka LY, Wortsman J, Hollis BW. Gunakan tabir surya topikal untuk evaluasi regional sintesis vitamin D3. J Am itu Dermatol 1990; 22:7725.

30. Matsuoka LY, Wortsman J, Haddad JG, Hollis BW. In vivo ambang untuk kulit sintesis vitamin D3. J Lab Clin Med 1989; 114:3015.31. Matsuoka LY, Wortsman J, Dannenberg MJ, Hollis BW, Lu Z, Holick MF. Pakaian mencegah ultraviolet B radiasi tergantung photosyn-tesis vitamin D3. J Clin Endocrinol Metab tahun 1992; 75:1099 103.

32. Brooke OG, Brown IRF, CDM tulang, et al. Suplemen Vitamin D pada wanita Asia hamil: efek pada status kalsium dan pertumbuhan janin. Br Med J 1980; 1:751 4.

33. Cockburn F, Belton NR, Purvis RJ, et al. asupan ibu vitamin D dan metabolisme mineral di ibu dan bayi mereka. Br Med J (Clin Res Ed) 1980; 5:11 4.

34. Delvin EE, Salle L, Glorieux FH, Adeleine P, David LS. Suplemen vitamin D selama kehamilan: efek pada neonatus kalsium ho-meostasis. J Pediatr 1986; 109:328 34.

35. Mallet E, Gugi B, Brunelle P, Henocq A, Basuyau JP, suplementasi Lemeur H. Vitamin D dalam kehamilan: controlled trial dari dua metode. Obstet Gynecol 1986; 68:300-4.

36. Ala-Houhala M. 25 (OH) D tingkat selama pemberian ASI dengan atau tanpa ibu atau kekanak-kanakan suplemen vitamin D. J Pediatr Gastro-enterol Nutr 1985; 4:220-6.

37. Datta S, M Alfaham, Davies D, et al. kekurangan Vitamin D pada wanita hamil dari populasi non-Eropa etnis minoritas: sebuah studi internasional-mem. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109:905 8.

38. Hollis BW, persyaratan Wagner CL. Vitamin D selama masa menyusui: dosis tinggi suplemen ibu sebagai terapi untuk mencegah hypovita-minosis D pada ibu dan bayi menyusui. Am J Clin Nutr (dalam pers).

39. Gertner JM, Domenech M. 25-hydroxyvitamin D tingkat pada pasien diobati dengan dosis tinggi-ergo- dan cholecalciferol. Clin Pathol 1977; 50 30:144.

40. Menghitung S, Baylink D, Shen F, Sherrard D, keracunan Hickman R. Vitamin D dalam anak anephric. Ann Intern Med 1975; 82:196 200.

41. Hughs M, Baylink D, Jones P, Haussler M. Radioligand reseptor assay untuk 25-hydroxyvitamin D2 D3 dan 1,25-dihydroxy vitamin D2/D3.J Clin berinvestasi 1976; 58:6170.

42. HB Taussig. Kemungkinan cedera sistem kardiovaskular dari vitamin

D. Ann Intern Med 1966; 65:1195200.

43. Stapleton T, MacDonald W, Gateshead R. Patogenesis hiperkalsemia idio-pathic dari masa kanak-kanak. Am J Clin Nutr 1957; 5:533 42.

44. Hypponen E, Laara E Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen Deb asupan vitamin d dan risiko tipe 1 diabetes: Studi kohort kelahiran. Lancet 2001; 358:1500 3.

45. Hitam J, Bonham Carter J. Asosiasi antara stenosis aorta dan fasies hiperkalsemia kekanak-kanakan yang parah. Lancet 1963; 2:7459.

46. Garcia RE, Friedman WF, Kaback M, Rowe idiopatik RD. hypercal-cemia dan supravalvular stenosis aorta: dokumentasi drome-syn baru. J N Engl Med 1964; 271:11720.

47. Friedman WF. Vitamin D sebagai penyebab sindrom stenosis aorta supravalvular. Am jantung J 1967; 73:718 20.

48. Antia AV, Wiltse dia, Rowe RD, et al. patogenesis sindrom stenosis aorta supraval-vular. J Pediatr 1967; 71:431 41.

49. Seelig M. Vitamin D dan kardiovaskular, ginjal dan kerusakan otak pada masa bayi dan kanak-kanak. Ann N Y Acad Sci 1969; 147:537 82.50. Latorre G. efek overdosis vitamin D2 pada kehamilan di tikus. Fertil Steril 1961; 12:3435.

51. Friedman WF, Roberts WC. Vitamin D dan sindrom stenosis aorta supravalvular. Efek transplacental vitamin d pada aorta kelinci. Sirkulasi 1966; 34:77 86.

52. Friedman WF, Mills L. Hubungan antara vitamin D dan anomali craniofacial dan gigi sindrom stenosis aorta supravalvular. Pediatrics 1969; 43:12 8.

53. Ornoy A, Nebel L, Menczel J. gangguan osteogenesis dan osifikasi janin tulang panjang yang disebabkan oleh Ibu hypervitaminosis D pada tikus. Lengkungan Pathol 1969; 87:56370.

54. Ornoy A, Nebel L. efek hypervitaminosis D2 diubah oleh kehamilan pada tikus: hiperlipidemia dan lemak hati degenerasi dengan cedera terkendali sistem kardiovaskular dan organ lainnya. Sci Med ISR J 1970; 6:6229.

55. Nebel L, perubahan struktural A. Ornoy plasenta tikus yang mengikuti hypervitaminosis D2. Sci Med ISR J 1971; 7:64755.56. Nebel L, Ornoy A. efek hypervitaminosis D2 di kesuburan dan preg-nancy pada tikus. Sci Med ISR J 1966; 2:14 21.

57. Ornoy A, Nebel L. perubahan dalam komposisi mineral dan metab-olism tikus janin dan plasenta mereka disebabkan oleh Ibu hypervita-minosis D2. Sci Med ISR J 1967; 4:82733.58. Chan GM, Buchino D, Mehlhorn KE, Bove KE, Steichen JJ, Tsang RC. Efek vitamin d pada kelinci hamil dan bayinya. Pediatr Res 1979; 13:121 6.

59. Toda T, Toda Y, Kummerow FA. Lesi arteri koroner di babi dari menabur makan moderat ekses vitamin vitamin D. Tohoku J Exp Med 1985; 145:30310.

60. Neiderhoffer N, Bobryshev YV, Laftaud-Idjouadiene aku, Giummelly P, Atkinson aorta J. pengapuran yang diproduksi oleh vitamin D3 ditambah nikotin.J Vasc Res 1997; 34:386 98.

61. Fischer EIC, Armentano RL, Levenson J, et al. paradoks menurun dinding aorta kekakuan dalam menanggapi vitamin D3-induced calcinosis. CIR-culation Res 1991; 68:1549 59.

62. Norman P, Lumut I, Sian M, Gosling M, Ibu J. Powell dan pasca konsumsi Natal vitamin D mempengaruhi tikus aorta struktur fungsi dan elastin konten. Cardiovasc Res 2002; 55:369 74.

63. Morris CA, Mervis CB. William's sindrom dan terkait disorders. Ann Dev Genomics Hum Genet 2000; 1:461 84.

64. Aravena T, Castillo S, Carrasco X, et al. Sindrom Williams: studi klinis, cytogenetic, neurophysiological dan neuroanatomic. Rev Med anak 2002; 130:6317.

65. Taylor AB, tegas PH, Bell NH. Abnormal peraturan beredar 25-hydroxyvitamin D di Sindrom Williams. N Engl J Med 1982; 306: 9725.

66. Garabedian M, Jacqz E, Guillozo H, et al. meninggikan Kadar plasma 1,25-dihydroxyvitamin D pada bayi dengan hiperkalsemia dan fasies seperti peri. J N Engl Med 1985; 312:948 52.

67. Knudtzon J, Aksnes L, Akslen LA, Aarskog ditinggikan D. 1,25-dihydroxyvitamin D, dan normocalcaemia dalam diduga familial Wil-liams sindrom. Clin Genet 1987; 32:369 74.

68. Wozikowska J, Wojtanowska H, Kozuszko Blazewska K, Slowik J, K, Balo G. Kasus hiperkalsemia idiopatik, hipersensitif terhadap vitamin D3. Wiad Lek 1992; 45:229 32.69. McTaggart SJ, Craig J, MacMillan J, Burke JR. Familial terjadinya hiperkalsemia infantil idiopatik. Pediatr Nephrol tahun 1999; 13:668 71.

70. Mathias RS. Rakhitis pada bayi dengan Sindrom Williams. Pediatr Nephrol 2000; 14:489 92.

71. Becroft DMO, sindrom hiperkalsemia infantil stenosis aorta Chambers D. Supravalvular: secara in vitro hipersensitif terhadap vitamin D dan kalsium. J Kedokteran Genet 1976; 13:223 8.

72. Weishaar RE, Simpson RV. Vitamin D3 dan fungsi kardiovaskular pada tikus. J Clin berinvestasi 1987; 79:1706 12.

73. Weishaar RE, Kim SN, Saunders DE, Simpson RV. Keterlibatan vitamin D3 dengan fungsi kardiovaskular III. Efek pada sifat fisik dan morfologi. Am Physiol J 1990; 258:E134-42.

74. Morris GS, Zhou Q, Hegsted M, Keenan bersaing di bidang MJ. Ibu konsumsi Diet vitamin D rendah menghambat metabolisme dan kontraktil pembangunan di jantung neonatal tikus. J Mol sel Cardiol 1995; 27:124550.75. Eyles D, Brown J, MacKay-Sim A, McGrath J, Feron F. Vitamin D3 dan perkembangan otak. Neuroscience (dalam pers).

76. Marie PJ, Cancela L, LeBoulch N, Miravet L. tulang berubah karena kehamilan dan menyusui: pengaruh vitamin D status. Am Physiol J 1986; 251:E400-6.

77. McGrath J. hipotesis: merupakan faktor risiko-memodifikasi untuk skizofrenia prenatal vitamin D rendah? Schizophr Res 1999; 49:1737.

78. McGrath J. Apakah "pencetakan" dengan rendah prenatal vitamin D berkontribusi terhadap risiko berbagai gangguan dewasa? Med hipotesis 2001; 56:367 71.

79. Goodenday LS, Gordon GS. Tidak ada resiko dari vitamin D dalam kehamilan. Ann Intern Med 1971; 75:807 8.80. Greer FR, Hollis BW, Napoli JL. Konsentrasi tinggi vitamin D2 di susu manusia yang terkait dengan farmakologis dosis vitamin D2. J Pe-diatr 1984; 105:61 4.

81. Marx S, Swart E, Hamstra A, Deluca H. Normal intrauterin mengembangkan-ment janin perempuan menerima dosis yang luar biasa tinggi D3 1,25-dihydroxyvitamin. J Clin Metab endokrin 1980; 51:1138-42.

82. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Suplemen vitamin D di preg-nancy (Cochrane Review). Cochrane Library. Oxford, Inggris Raya: Update perangkat lunak, 2002.

83. Brooke OG, mentega F, kayu intrauterin C. nutrisi vitamin D dan pertumbuhan setelah melahirkan bayi Asia. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 283: 1024.

84. Maxwell JD, Ang L, Brooke OG, coklat IRF. Suplemen vitamin D meningkatkan berat badan dan status gizi Asia hamil. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88:98791.

85. Saeful RK, Rathee S, Lata V, Mudgil S. efek dari vitamin D kenyal-mentation dalam kehamilan. Gynecol Obstet berinvestasi 1981; 12:155 61.

86. Brunvard L, Quigstad E, Urdal P, kekurangan Haug E. Vitamin D dan pertumbuhan janin. Hum awal Dev 1996; 45:2733.

87. Bouillon R, Van Baelen H, DeMoor D. 25-Hydroxy-vitamin D dan protein yang mengikat dalam ibu dan tali serum. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45:679-84.

88. Bouillon R, Van Assche FA, Van Baelen H, Heyns W, pengaruh P. DeMoor protein vitamin D mengikat pada konsentrasi serum 1,25 2D (OH). J Clin berinvestasi 1981; 67:589 96.89. Markestad T, Aksnes L, Ulstein M, Aarskog D. 25-Hydroxyvitamin D dan 1,25-dihydroxy vitamin D D2 dan D3 asal di ibu dan

tali pusat serum setelah vitamin D2 suplemen di preg-nancy manusia. Am J Clin Nutr 1984; 40:1057 63.

90. Hollis BW, Pittard WB. Evaluasi hubungan vitamin D total fetomaternal di istilah: bukti untuk perbedaan ras. J Clin Endocrinol Metab 1984; 59:6527.

91. Goff JP, Horst RL, Littledike E. efek status vitamin D rendah nifas pada status vitamin D neonatal babi. J Nutr 1984; 114:1639.

92. Ala-Houhala M, Koskinen T, Terho A, Koivula T, Visakorpi J. Mater-nal dibandingkan dengan bayi D vitamin suplemen. Lengkungan Dis anak 1986; 61:1159-63.

93. McCollum EV, Simmonds N, Becket JE, Shipley PG. studi tentang ex-perimental rakhitis. Demonstrasi eksperimental XXI. terbentuk untuk mem-tence dari vitamin, yang mempromosikan endapan kalsium. J Kim Biol 1922; 53:219 312.

94. Park E. Etiologi rakhitis. Physiol Rev 1923; 3:106 19.

95. Harris BS, Bunket JWM. Vitamin D potensi air susu ibu. Kesehatan masyarakat am J 1939; 29:744 7.

96. Polskin LJ, Kramer B, Sobel AE. Seleksi vitamin d pada susu perempuan makan ikan minyak. J Nutr 1945; 30:451 66.

97. Drummond JC, abu-abu CH, Richardson NEG. Nilai antirachitic susu. Br Med J 1939; 2:757 62.

98. Sahshi Y, Suzuki T, Higaki M, Asano T. metabolisme vitamin d pada hewan: isolasi vitamin D-sulfat dari mamalia susu. J Vita-daridedy 1967; 13:33 6.

99. Lakdawala DR, Widdowson EM. Vitamin D pada susu manusia. Lancet 1977; 1:167 8.

100. Hollis BW, Roos BA, Drapper HH, Lambert PW. Terjadinya vita-min D sulfat dalam whey susu manusia. J Nutr 1981; 111:384 90.

101. Hollis BW, Roos BA, Lambert PW. Vitamin D dan metabolit nya dalam susu sapi dan manusia. J Nutr 1981; 111:1240-8.

102. Hollis BW. Individu kuantisasi vitamin D2, vitamin D3, D2 (OH) 25 dan D3 (OH) 25 dalam susu. Anal Biochem 1983; 131: 2119.

103. Reeve LE, Chesney RW, Deluca HF. Vitamin D susu manusia: iden-tification bentuk biologis aktif. Am J Clin Nutr 1982; 26:122 6.104. Takeuchi A, Okano T, Tsugawa H, et al. efek suplementasi ergocalciferol pada konsentrasi vitamin D dan metabolit nya dalam susu. J Nutr 1989; 119:1639-46.

105. Greer FR, Hollis BW, Cripps DJ, Tsang RC. Efek dari ibu iradiasi B ultra violet pada kandungan vitamin D dari susu. J Pediatr 1984; 105:4313.

106. Specker BL, Tsang RC, Hollis BW. Efek diet dan ras pada susu vitamin D dan 25 (OH) D. Am J Dis anak 1985; 139:1134 7.

107. Harrison ia. Hilangnya rakhitis. Am J kesehatan publik tahun 1996; 56:734 7.

108. Bachrach S, Fisher J, Taman JS. Wabah rakhitis kekurangan vitamin D pada populasi rentan. Pediatrics 1979; 64:8717.

109. Taha SA, Dost SM, Sedrani SH. 25 (OH) D dan total kalsium: konsentrasi plasma rendah extraor-dinarily di Saudi ibu dan mereka neo-nates. Pediatr Res 1984; 18:739-41.

110. Elidrissy ATH, Sedrani SH, kekurangan Lawson DEM. Vitamin D pada ibu bayi rachitic. Jaringan Calcif Int 1984; 36:266-8.

111. IW kusen, Skuza KA, Horlick MN, MS Schwartz, Rapaport R. Vitamin D kekurangan rakhitis. Laporan kematian yang berlebihan. Clin Pediatr 1994; 33:4913.

112. Eugster EA, KS waras, Brown DM. yang perlu untuk mengubah kebijakan untuk mendukung suplemen vitamin D. Oleh Med 1996; 79:29 32.

113. Dawodu A, Agarwal M, Hossain M, Kochiyil J, Zayed R. Hypovita-minosis D dan kekurangan vitamin D pada eksklusif menyusui di-fants dan ibu mereka di musim panas: pembenaran untuk vitamin D sup-plementation menyusui bayi. J Pediatr 2003; 142:169 73.

114. Cancela L, LeBoulch N, Miravet L. hubungan antara kandungan vitamin D susu ibu dan status vitamin D Keperawatan perempuan dan menyusui bayi. J Endocrinol 1986; 110:4350.

115. Greer FR, kandungan mineral Marshall S. Bone, serum vitamin D metab-olite konsentrasi dan ultraviolet B cahaya paparan pada bayi yang diberi makan susu dengan dan tanpa vitamin D2 suplemen. J Pediatr 1989; 114:204 12.