jurnal forensix fiixxxxxxxxxxxxxxxx

Journal ReadingMekanisme nyeri kronik dari cedera leher (whiplash injury)

Oleh :Mohd. Firdaus B Shahar0810314276Panji Andhika0810312293Musytilawati0810311019Nico Syamsul 0810312089Nola Eriza 0910313251 Ayu Anissa Bahri0910313246

Preseptor :Dr. Rika Susanti, Sp.F

BAGIAN ILMU KEDOTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR. M. DJAMILPADANG2013

Mekanisme nyeri kronik dari cedera leher (whiplash injury)AbstrakArtikel ini memberikan pengetahuan mengenai mekanisme yang mendasari terjadinya nyeri kronis pada cedera leher. Penelitian menunjukkan bahwa cedera mengakibatkan perubahan plastisitas struktur saraf yang berbeda yang bertanggung jawab untuk amplifikasi nosisepsi dan respon nyeri berlebihan. Ada bukti yang konsisten untuk hipersensitivitas dari sistem saraf pusat terhadap stimulasi sensorik pada nyeri kronis setelah cedera leher. Kerusakan jaringan, terdeteksi atau tidak oleh metode diagnostik yang tersedia, mungkin adalah penentu utama hipersensitivitas pusat. Mekanisme berbeda mendasari dan berdampingan dengan kondisi kronis cedera leher .Hipereksitabilitas saraf tulang belakang pada pasien dengan nyeri kronis setelah cedera leher dapat menyebabkan rasa sakit berlebihan diikuti dengan nociceptive intensitas rendah atau rangsangan perifer yang tidak berbahaya. Spinal hipersensitivitas dapat menjelaskan nyeri tanpa adanya kerusakan jaringan. cedera leher adalah kondisi pada beberapa individu yang menunjukkan nyeri neuropatik. Komponen nyeri neuropatik berhubungan dengan tingkat nyeri yang lebih tinggi / kecacatan.2012 evier Ltd and Faculty of Forensic and Legal Medicine. All rights reserved.

1. PendahuluanIni adalah tinjauan studi yang berfokus pada mekanisme nyeri dari cedera leher (whiplash injury). Whiplash injury adalah mekanisme percepatan-perlambatan dari perpindahan energi ke tulang belakang. Cedera ini disebabkan oleh perubahan yang cepat posisi kepala yang memberikan perpindahan energi ke struktur tulang belakang leher,paling umum sebagai akibat kecelakaan mobil. Perpindahan energi dapat berakibat cedera tulang atau jaringan lunak, yang dapat berubah ke manifestasi klinis yang lebih luas (whiplash associated disorders - WAD). Perbedaan antara nyeri akut dan kronis ditentukan oleh interval waktu sejak onset, dua penanda yang paling sering digunakan adalah 3 bulan dan 6 bulan sejak onset (Turk DC,2001). Cedera leher dan punggung tidak tergantung pada keparahan kecelakaan dan dapat terjadi pada kecepatan rendah (Bartsch AJ et al ,2008; Krafft M et al, 2004;Beattie N et al,2009; Croft, 2005; Jackson,1964). Ketika intensitas stimulus cukup tinggi, reseptor diaktifkan di ujung perifer aferen primer. Rangsangan mekanik, termal, dan kimia yang terdeteksi oleh ujung saraf yang disebut nociceptors. Mayoritas nociceptors dapat diaktifkan dengan beberapa jenis input sensorik [ Mekanik, termal dan kimia] dan karena itu disebut nociceptors polimodal. Nociceptors adalah saraf sensorik berdiameter kecil, konduksi lambat, terutama tidak bermielin [C-serat] saraf dengan mielin tipis [Ad-fibers] (Julius D,2001) . Badan sel dari saraf afferent primer ini, terletak di akar dorsal ganglia, membangun terminal saraf proksimal ke lamina I-II sumsum tulang belakang tanduk dorsal(Julius,2006). Cedera jaringan umumnya menyebabkan nyeri, diakibatkan oleh pelepasan berbagai substansi seperti bradikinin dan prostaglandin, substansi P [SP] dan Calcitonin-gene-related peptide [CGRP], dan dengan berinteraksi dengan sel-sel kekebalan yang berdekatan dan pembuluh darah (Meyer et al,2006).Telah dicatat oleh banyak peneliti bahwa pasien whiplash kronis memiliki ambang batas sensorik yang berbeda dari normal (Sterling et al,2002; Moog et al,2002; Curatolo,2001). cedera leher dapat merusak permukaan sendi dan/ atau peregangan diskus intervertebralis akibat pergeseran paksa. Cedera pada sendi tulang belakang, termasuk diskus dan permukaan, menyebabkan nyeri tipe nociceptive, dan / atau nyeri neurogenik /neuropatik (nyeri yang timbul dari sistem saraf). Transmisi nyeri dari perifer ke korteks tergantung pada integrasi dan pemrosesan sinyal dalam sumsum tulang belakang, batang otak, dan otak depan. Sensitisasi, komponen tetap nyeri kronik, bisa terjadi baik melalui mekanisme perifer atau sebagai akibat dari perubahan fisiologi di sumsum tulang belakang atau otak depan. Beberapa mekanisme berkontribusi terhadap fenomena sensitisasi dan nyeri menetap, termasuk upregulation reseptor saraf sensorik, perubahan fenotipik mielin akson besar, tumbuh dalam tanduk dorsal , dan hilangnya neuron penghambat. Persepsi nyeri abnormal pada daerah yang terkena mencakup tiga komponen yang berbeda: nyeri spontan terus menerus (biasanya terbakar dan sakit), nyeri spontan intermiten (biasanya tersengat) dan nyeri abnormal yang dibuat (biasanya sentuhan atau gerakan). Rangsangan nyeri yang dibuat mungkin dapat mengarah ke allodynia (nyeri biasanya diproduksi oleh rangsangan tidak menyakitkan), hiperalgesia (reaksi yang berlebihan terhadap rangsangan menyakitkan) atau hyperpathia (terjadi pada pasien nyeri neuropatik dengan kehilangan serat saraf dan sensasi nyeri berlebihan terhadap rangsangan nociceptive). Sebelumnya penelitian tentang psikososial menyebabkan nyeri kronis diikuti whiplash membingungkan karena kegagalan untuk memperhitungkan kemungkinan dasar-dasar neuropathologic / neurofisiologis untuk gejalanya (Baliki MN et al, 2008; Mantini D et al,2009; Freeman et al 2010). Artikel ini membahas mekanisme berbeda yang menyebabkan nyeri kronik yang mungkin terjadi setelah cedera leher.1.1 MetodeSumber yang digunakan untuk tinjauan ini mencakup tinjauan literatur dari hewan dan manusia yang berfokus pada mekanisme pasca cedera sensitisasi sentral , analisis neurofisiologis investigasi hipersensitivitas pusat pada pasien dengan nyeri kronik setelah cedera leher. Sebuah pencarian struktur anatomi yang timbul dari cedera leher telah dilakukan. chiropractic, ortopedi, pengobatan fisik, neurofisiologi dan manajemen nyeri dicari menggunakan indeks kutipan berikut: kriteria untuk pencarian literatur bahasa Inggris, peer-review, noncommentary, PubMed melalui Medline, Googles scholar "scientific" , pain dan whiplash teks. Kata kunci yang digunakan adalah; whiplash injury, nyeri kronis, nyeri leher, hipersensitivitas, nosisepsi,neuropatik.

2. DiskusiCedera leher telah menunjukkan kerusakan jaringan dalam pada permukaan sendi dengan kompresi dan / atau peregangan ke diskus dengan pergeseran paksa. Permukaan kapsul jaringan ikat di servikal dapat terluka akibat kombinasi pergeseran, penekukan, kompresi yang terjadi di belakang(Malanga,1998; Siegmund et al,2000; Pearson et al, 2004; Cusick,2001). Permukaan kapsul jaringan ikat di servikal mungkin terluka dalam kondisi mirip dengan yang dihasilkan selama whiplash [belakang 8 km per jam [5 mil per jam] tabrakan] (Siegmund,2000). Temuan menunjukkan bahwa peregangan permukaan kapsul (Regangan didefinisikan sebagai jumlah deformasi per satuan panjang obyek ketika beban diberikan. Regangan dihitung dengan membagi total perubahan dari panjang asli dengan panjang asli (L): Regangan ()= delta L/L) sebanding dengan yang dilaporkan sebelumnya untuk kinematika whiplash dan kegagalan lengkap ligamentum ini memiliki potensi untuk menghasilkan gejala nyeri dan mengubah salah satu unsur nosisepsi. Allodynia menunjukkan segera dan berkelanjutan sensitivitas perilaku mengikuti subfailure gangguan tulang belakang; gejala nyeri secara signifikan lebih hebat daripada akibat cedera lain. Selanjutnya, aktivasi astrocytic tulang belakang juga lebih besar untuk cedera subfailure dibandingkan dengan gangguan yang lebih rendah (Lee K et al,2004; Lu Y,2005) Tabel 1.Tipe nyeriNyeri nociceptive: Nyeri fisiologis yang dihasilkan oleh rangsangan berbahaya yang mengaktifkan ambang tinggi saraf nociceptor. Nyeri inflamasi: Nyeri hipersensitifitas akibat peradangan jaringan perifer yang melibatkan deteksi peradangan aktif nociceptors dan sensitisasi sistem nosiseptif. Nyeri disfungsional[sindrom fibromyalgia]: Amplifikasi sinyal nociceptive dalam ketiadaan baik pada peradangan atau lesi saraf. Nyeri neuropatik: Maladaptif plastisitas disebabkan oleh lesi atau penyakit mempengaruhi sistem somatosensori mengubah pemrosesan sinyal nociceptive sehingga nyeri dirasakan dengan tidak adanya stimulus, dan respon rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya meningkat (Costigan M,2009)

Nyeri neuropatik tipe xA mungkin timbul dari leher dan punggung, keluhan pada sekitar 30% kasus (Sterling M,2009; Freyenhagen,2009). Setidaknya ada enam mekanisme utama yang terlibat dalam nyeri neuropatik menjadi kronis (Seifert,2009):1. Peningkatan aktivitas di daerah nyeri dari neuromatrik2. Perekrutan area kortikal tambahan di luar nyeri neuromatrik klasik3. Reorganisasi kortikal dan maladaptif neuroplastisitas4. Perubahan dalam neurokimia5. Perubahan struktural otak6. Gangguan otak akibat kegagalan modus jaringan2.1 Mekanisme CederaPermukaan kapsul jaringan ikat di servikal mungkin rusak akibat kombinasi pergeseran, penekukan, dan kompresi yang terjadi pada daerah belakang (Cusick,2001). Komponen permukaan sendi beresiko untuk cedera selama whiplash akibat kompresi permukaaan sendi dan peregangan berlebihan kapsul jaringan ikat (Siegmund,2000)Terjepitnya permukaan sendi servikal bagian bawah dapat menyebabkan cedera jaringan lokal dan nyeri nociceptive (Pearson AM,2004). Permukaan kapsul jaringan ikat di servikal mungkin terluka dalam kondisi serupa dengan dihasilkan selama whiplash [belakang 8 km per jam [5 mil per jam] tabrakan] (Cusick,2001). Jaringan tidak perlu menjadi benar-benar rusak untuk menyebabkan cedera atau nyeri. Temuan menunjukkan bahwa kapsul strain permukaan kapsul yang teregang sebanding dengan yang dilaporkan sebelumnya untuk kinematika whiplash dan kegagalan subcatastrophic jaringan ikat ini memiliki potensi untuk menghasilkan gejala nyeri dan mengubah satu unsur nosisepsi. Menurut hasil penelitian sensasi nyeri yang abnormal (yakni allodynia) menunjukkan sensitivitas perilaku segera dan berkelanjutan mengikuti subfailure gangguan tulang belakang sebagai gejala nyeri lebih hebat dibandingkan untuk kelompok cedera lain. Selanjutnya, aktivasi astrocytic tulang belakang juga lebih besar untuk inkomplet cedera dibandingkan dengan gangguan lebih besar (Siegmund,2000). Ketika dibandingkan dengan strain melaporkan bahwa permukaan kapsul sendi mengalami whiplash [35-60 persen] dan dilaporkan kapsul subfailure strain [35-67 persen], ambang batas tinggi dan pelepasan strain dalam kisaran tersebut (Siegmund,2000). Unit ambang batas tinggi seperti sinyal nosisepsi(sensasi nyeri)sementara setelah pelepasan sinyal mungkin cedera regangan kapsul berkontribusi untuk nyeri menetap (Lee KE et al,2004). Mekanik menemukan wawasan hubungan antara kegagalan struktural kasar dan beban nyeri untuk permukaan kapsul jaringan ikat. Jaringan ikat menghasilkan point besarnya gangguan saat gejala nyeri mulai muncul (Quinn KP,2007). Peregangan permukaan kapsul sendi melebihi rentang fisiologis bisa mengakibatkan perubahan morfologi aksonal yang mungkin berhubungan dengan perubahan axotomy sekunder atau tertunda mirip dengan yang terlihat di cedera sistem saraf pusat di mana akson mengalami peregangan dan pergeseran. Ini dapat menyebabkan nyeri neuropatik dan berpotensi berhubungan dengan nyeri leher setelah kejadian whiplash events (Kallakuri et al,2008).Jaringan somatik yang terluka berdekatan dengan struktur saraf melepaskan zat kimia inflamasi yang dapat mengiritasi jaringan-jaringan saraf ( Cavanaugh,1995; Garfin et al, 1991; Murat et al,2005;Takahashi et al ,2003; Takebayashi et al , 2001). Sitokin inflamasi (interleukin [IL]-1beta, tumor necrosis factor [TNF] alpha dan IL-6 mungkin bertanggung jawab untuk genesis produksi nyeri pada permukaan (Igarashi,2004) dan IL-6, IL-8, prostaglandin E2, metaloproteinase matriks, dan oksida nitrat dalam herniasi diskus (Ahn et al,2002; Burke JG,2002; Kang JD et al 1995). Prostaglandin dapat memblok endogen opioid mediated sistem analgesia dengan menghambat komponen noradrenergik bulbospinal pada jalur analgesia (Taiwo, 1988)Nyeri kronis akibat kecepatan rendah mungkin dijelaskan oleh cairan parsial jaringan lunak termasuk serat annulus, ligamen, dan tulang rawan avaskular. Karena suplai darah yang buruk, cedera jaringan ini mungkin tidak sepenuhnya menyembuh. Cedera menghasilkan perubahan pergerakan pada tulang belakang leher yang dapat mengakibatkan perubahan degeneratif dipercepat dan ketidakstabilan klinis.Penelitian pada hewan dan manusia telah menunjukkan kerusakan struktural dari cedera leher. Dalam spesies yang berbeda, dari monyet, penelitian karena cedera percepatan / ekstensi telah menimbulkan berbagai lesi : otot air mata, avulsi, dan perdarahan; rupture ligamen anterior longitudinal dan lainnya, terutama antara C4 dan C7; avulsi diskus badan vertebra dan herniasi diskus, hematoma retrofaring, perdarahan intralaring dan esophagus; kerusakan saraf simpatik servikal terkait dengan kerusakan longus colli; cedera akar saraf; kontusio dan perdarahan sumsum tulang belakang bagian servikal; gegar otak; dan perdarahan dan cedera pada hemisfer otak, batang otak, dan cerebellum. Studi gambaran resonansi magnetic pasien cedera leher dilakukan dalam empat bulan menunjukkan ruptur ligamen anterior longitudinal, avulsi horizontal dari ujung plat vertebra, pemisahan diskus dari ujung vertebra, fraktur tersembunyi di anterior ujung plat vertebra, herniasi akut diskus posterolateral servical, cedera otot longus colli, cedera ligamen posterior interspinosus, dan penumpukan cairan prevertebral. Otopsi menunjukan cedera serupa dengan penelitian pada hewan, termasuk cedera diskus intervertebralis dan cedera jaringan lunak sendi facet.

2.2 Facet dan diskusDiskus dan permukaan sendi dapat terluka dalam cedera leher. Penelitian menunjukan bahwa mayoritas sumber rasa sakit pasien cedera leher adalah sendi zygapophyseal (facet). Lipatan synovial merupakan nyeri sensitif. Cedera diskus yang umum adalah berupa lesi atau robek melintang di tepi anterior tulang belakang. Hal ini disebabkan oleh gangguan dan pergerakan ekstensi tiba-tiba. diskus posterior dan aspek dikompresi, menyebabkan kontusio diskus atau herniasi, hemarthrosis facet, memar di sekitar C2, atau patah tulang dari proses artikular. Tersumbatnya Suboccipital pembuluh darah dan kalsifikasi anulus juga terlihat. Nyeri kronis berkembang dalam 20-40 persen. Disebabkan oleh perubahan mekanika tulang belakang, kerusakan saraf dan perubahan pembuluh darah.Manajemen harus selalu mulai dengan diagnosis yang akurat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Penyelidikan sederhana seperti ekstensi x-ray dapat mengungkapkan celah kosong dalam posisi anatomis yang sama sebagai lesi. Scan nuklir mendeteksi peningkatan serapan pada kerusakan atau fraktur facet. Permukaan sendi dipersarafi berlimpah dengan Ad- dan serat C-saraf yang beroperasi di ambang batas tinggi dan menjadi peka dengan tekanan perubahan lokal, peregangan kapsula, dan agen proinflamasi alami [misalnya, SP, fosfolipase A dan IL -1b]. Studi telah mendokumentasikan adanya cedera disks servikal di 20-25 persen dari subyek cedera leher, dan temuan ini berkorelasi dengan gejala radikuler.

2.3. LigamenHasil menunjukkan bahwa gejala dan keluhan pasien dengan gangguan terkait whiplash [WAD] bisa dihubungkan dengan kelainan struktural di ligamen dan selaput di tulang belakang servikal atas. Pasien cedera leher yang telah duduk dengan kepala/leher mereka berpaling ke satu sisi pada saat tabrakan lebih sering memiliki lesi yang lebih berat. Cedera parah pada ligamen melintang dan membran atlanto-oksipital posterior lebih umum di depan daripada di tabrakan dari belakang Gambar resonansi magnetik diverifikasi lesi antara pasien WAD dan orang kontrol, dan khususnya hubungan dengan posisi kepala dan arah dampak pada saat kecelakaan, menunjukkan bahwa lesi ini disebabkan oleh trauma whiplash. Trauma whiplash dapat merusak struktur jaringan lunak tulang belakang servikal atas, terutama ligamen. Trauma whiplash dapat merusak tektorial dan posterior membran atlanto-oksipital, ini dapat ditampilkan pada resolusi tinggi MRI. Trauma whiplash dapat merusak ligamentum transversal. Dengan menggunakan resolusi tinggi proton gambar MR lesi tersebut dapat dideteksi dan diklasifikasikan. Keandalan klasifikasi ini masih perlu perbaikan. Pencitraan resonansi magnetik kinetik dapat memvisualisasikan cedera ligamen dan kapsul sendi, dan pola gerakan patologis yang menyertai.Membran tectorial memiliki peran penting dalam memelihara stabilitas tulang belakang servikal atas. Cedera pada struktur tulang belakang anterior dapat mengakibatkan indikasi klinis termasuk ketidakstabilan servikal pada ekstensi, rotasi aksial, dan lateral. Penurunan kekuatan ligament leher karena whiplash memberikan dukungan untuk hipotesis cedera ligamen sindrom whiplash .Cedera anterior ligamentum longitudinal (ALL) mengikuti whiplash telah didokumentasikan baik in vivo dan in vitro. dan hipermobilitas segmental dapat menyebabkan ketidakstabilan jangka panjang. Pencitraan resonansi magnetik fungsional (kinematis) dapat menunjukkan cairan sendi dan ketidakstabilan sendi atlantoaxial dan jaringan parut di sekitar proses odontoid.

2.4 OtotTerutama penurunan kemampuan untuk mengendurkan otot-otot trapezius tampaknya menjadi fitur yang menjanjikan untuk mengidentifikasi pasien dengan whiplash terkait gangguan grade II. Penilaian terhadap disfungsi otot dengan elektromiografi permukaan menawarkan perbaikan dari whiplash terkait klasifikasi gangguan dan memberikan indikasi kepada pendekatan terapi yang sesuai. Pasien dengan whiplash menunjukkan pola yang berbeda dari distribusi titik pemicu yang berbeda secara signifikan dari kelompok pasien lain dan subyek sehat. Otot capitis semispinalis lebih sering dipengaruhi oleh titik pemicu [TRPS] pada pasien dengan whiplash.Ada indikasi infiltrasi besar jaringan lemak ke dalam otot-otot suboccipital dari study yang dirawat karena nyeri kepala kronis dan sakit leher. Infiltrat lemak dalam otot ekstensor servikal dan hiperalgesia luas tidak menonjol pada kelompok berbahaya-onset nyeri leher dalam penelitian ini, padahal ini telah diidentifikasi menonjol pada pasien dengan WAD kronis. Temuan ini dapat memungkinkan pemahaman yang lebih baik dari proses patofisiologi yang mendasari pada pasien dengan whiplash kronis. Mengukur perbedaan leher ekstensor otot daerah cross section (CSA) dengan MRI pada populasi asimptomatik memberikan dasar untuk studi masa depan menyelidiki hubungan antara atrofi otot dan gejala pada pasien yang menderita sakit leher terus-menerus. Atrofi otot mungkin dapat menjelaskan penurunan output proprioseptif dari otot-otot ini, dan dengan demikian memberikan kontribusi pada rasa sakit yang terus-menerus. Wanita dengan nyeri leher kronik bilateral pada umumnya memiliki CSA servikal yang lebih kecil dari otot multifidus dibandingkan dengan wanita sehat. Tampaknya atrofi otot kapitis rektus posterior kecil [RCPmin], tetapi tidak dalam kapitis rektus posterior utama [RCPmaj], dikaitkan dengan TRPS aktif suboksipital pada tegangan nyeri kepala kronis, meskipun penelitian sekarang memerlukan sampel yang lebih besar. Ini mungkin bahwa input nociceptive di TRPS aktif dapat menyebabkan atrofi otot dari otot-otot yang terlibat. Otot tidak digunakan atau perilaku penghindaran juga dapat terlibat dalam atrofi.Pola reaksi otot yang sama ditemukan pada pasien dengan rheumatoid arthritis pada pasien dengan cedera jaringan lunak leher(e.g whiplash injury). dalam otot ventral dan obliquus capitis inferior, terjadinya transformasi yang sangat berkorelasi dengan durasi gejala; dalam otot ventral mayoritas transformasi yang ditemui pada pasien dengan riwayat gejala yg singkat. sedangkan di obliquua capitis inferior terjadi sebaliknya. Dalam otot dorsal lainnya, tidak ada korelasi dengan durasi gejala yang ditemukan. otot-otot yang telah berhenti bertransformasi, ditampilkan persentase rata-rata, yang secara signifikan persentase tipe cepat-serat II B lebih tinggi dari pada yang ditemukan di otot dengan transformasi yang sedang berlangsung. hal ini sangat menunjukkan bahwa transformasi berjalan dalam arah dari"oksidatif lambat" ke "glycolotik yang cepat".Myofascial trigger points (MTrPs) berfungsi untuk mempertahankan ambang nyeri yang rendah pada jaringan-jaringan yang tidak cedera. aktifasi mtrps sebagai tonic periferal nociceptive yang berfungsi untuk menginisiasi dan memelihara sensitisasi pusat terhadap penurunan inhibisi descenden. MTrPs adalah salah satu generator periferal yang penting dan inisiator untuk pusat sensitisasi. penghambat jangka pendek intrakortikal dan fasilitasi intrakortikal adalah 2 mekanisme yang dapat diubah oleh nyeri otot yang mengakibatkan depresi kortikal output. terdapat bukti untuk penurunan fasilitasi intrakortikal dan peningkatan penghambat jangka pendek intrakortikal dalam menanggapi nyeri otot. eksisi bedah dari beberapa poin memicu nyeri di leher posterior, mengakibatkan peningkatan total aktif berbagai gerakan, mengurangi asupan obat penghilang nyeri, bekerja dua kali lipat lebih lama, dan umumnya menyebabkan peningkatan kualitas hidup.2.5 OtakStudi menunjukkan mekanisme nyeri yang berbeda pada pasien dengan nyeri leher kronis yang bukan disebabkan oleh trauma dibandingkan dengan nyeri leher kronis karena whiplash injury. keterlibatan posterior cingulate, parahippocampus dan gyrus medial prefrontal pada WAD dan berspekulasi bahwa perubahan dalam keadaan istirahat dikaitkan dengan peningkatan diri - berkaitan dengan evaluasi nyeri dan stres. nyeri kronis adalah komplikasi umum dari cedera otak traumatis dan merupakan masalah yang signifikan pada pasien cedera otak traumatis ringan dan sedang/berat.nyeri punggung kronis mengubah kimia otak manusia sehingga antara bahan kimia dalam dan di seluruh daerah otak ditemukan menjadi abnormal.penurunan volume gray matter juga ditemukan pada sindrom kelelahan kronis. nyeri kronis mengubah konektivitas fungsional daerah kortikal yang dikenal menjadi aktif saat beristirahat. Temuan ini menunjukkan bahwa nyeri kronis memiliki dampak yang luas pada keseluruhan fungsi otak.Penelitian sebelumnya tentang psikososial karena nyeri kronik yang menyertai whiplash injury mungkin bingung karena adanya kegagalan dalam memperhitungkan neuropathologi yang mungkin mendasari gejala-gejalanya.2.6. PsikologisKedua faktor fisik dan psikologis berperan dalam pemulihan atau tidaknya whiplash injury. variabel psikologis dan konsekuensinya adalah hal yg penting pada whiplash injury sama seperti jenis luka lainnya. Pada Pasien sakit kepala pada whiplash injury, biasanya menderita stres akibat sekunder dari nyeri kronik. Faktor psikologis merupakan faktor yang penting, tapi bukan satu-satunya penentu hipersensitivitas sentral yang terjadi pada pasien dengan whiplash injury. Stres psikologis ditangani setelah pengobatan bedah saraf yang kompleks dalam menangani nyeri tanpa melibatkan terapi psikologis. stres psikologis ditunjukkan oleh pasien sebagai konsekuensi dari nyeri somatik yang kronik. manfaat dari biopsikososial yaitu membimbing penerapan keilmuan medis untuk berbagai kebutuhan pasien. subyek trauma menunjukkan hiperperfusi di medial kanan dari korteks prefrontal (mPFC) / anterior cingulate korteks dan hipoperfusi di kanan amigdala dibandingkan dengan subyek kontrol. Ini mungkin mendasari proses penyesuaian / penyembuhan. 2.7.Temporomandibular jointHasil penelitian menunjukkan bahwa fungsi leher merupakan bagian yang melengkapi fungsi gerakan alami rahang, dan bahwa cedera leher dapat merusak fungsi rahang dan karena itu mengganggu prilaku makan . Temuan ini terjadi pada WAD, tapi belum konsisten, perilaku rahang-leher mungkin mencerminkan dasar pentingnya kontrol terkait rahang dan sistem sensorik-motorik leher. Cedera leher juga dikaitkan dengan fungsi kontrol dari mandibula dan gerakan kepala-leher selama mengunyah, yang merupakan fungsi alami rahang. Pengamatan menunjukkan hubungan antara cedera leher dan terganggunya fungsi rahang dan gangguan perilaku makan. Implikasi klinisnya adalah bahwa pemeriksaan fungsi rahang harus direkomendasikan sebagai bagian dari penilaian dan rehabilitasipada pasien trauma whiplash2.8. Motorik sensorikPasien dengan nyeri leher kronis menunjukkan perubahan kontrol motorik di serviks spine. Trauma tunggal atau microtrauma kumulatif menyebabkan cedera subfailure dari ligamen dan mechanoreceptors. Para mechanoreceptors yang cedera menghasilkan sinyal transduser yang rusak, yang menyebabkan Pola yang dihasilkan oleh unit kontrol neuromuskular berupa respon otot yang juga rusak. koordinasi Otot dan karakteristik kekuatan otot individu, yaitu onset, besarnya, dan shut-off, terganggu. Hal ini menyebabkan stres abnormal dan ketegangan pada ligamen, mechanoreceptors dan otot, dan pembebanan berlebihan pada sendi yang sakit. Karena buruknya penyembuhan ligamen tulang belakang, mungkin terjadi percepatan degenerasi diskus dan sendi yang sakit. Kondisi abnormal dapat bertahan,dari waktu ke waktu, dan dapat menyebabkan nyeri punggung kronis akibat peradangan jaringan saraf. Hipotesis menjelaskan banyak pengamatan klinis dan temuan penelitian tentang pasien sakit punggung. hipotesis ini dapat membantu dalam pemahaman yang lebih baik pada nyeri pinggang kronik dan nyeri leher pada pasien, dan dapat meningkatkan manajemen klinisnya. Ligamen adalah struktur penting yang berdampak signifikan pada kontrol motor dan memiliki pengaruh yang kuat pada kualitas gerakan, keamanan / stabilitas gangguan sendi dan potensi yang berdampak pada keselamatan dan kesehatan pekerja dan atlit. Ligamen memiliki kelebihan atau kekurangan dalam stabilitas tulang belakang, yang mendasari timbulnya nyeri. ketidaksesuaian pada Sensory-motor mungkin terlibat dalam kemungkinan nyeri kronik. Gangguan sensori termasuk nyeri dapat diinduksi dengan tidak adanya cedera nociceptive.Gejala nyeri digambarkan sebagai mati rasa, kesemutan, sakit sedang dan / atau nyeri yang pasti. Ketegangan ligamen mungkin diperlukan untuk menghasilkan nyeri dari facet joint yang sedang berlangsung. Peningkatan allodynia setelah ketegangan sendi facet menyarankan astrosit sebagai kemungkinan mediator glial pada cedera tulang belakang, dan memberikan dukungan lebih pada keterlibatan facet capsule pada nyeri akibat trauma mekanik leher.2.9. Dorsal root ganglionDorsal root ganglion [DRG] neuron menjadi mudah mendapat rangsangan setelah cedera. Neuron-neuron ganglia tulang belakang sering berhubungan dengan gejala-gejala neurologis atau whiplash injury. Neuron dari C5 dan C6 dari Dorsal root ganglion mungkin memiliki peran yang lebih signifikan pada sensasi rasa sakit dari pada Dorsal root ganglion yang lain. Aktivasi respon stres terpadu, ditunjukkan dengan peningkatan ekspresi ikatan protein, yang terjadi pada saraf-saraf DRG setelah gangguan facet yang menyakitkan. Hasil penelitian menunjukkan potensi kompresi ganglion pada pasien dengan foramen nonstenotis di C5-6 dan C6-7 dan pada pasien dengan foramen stenosis resiko cedera sangat meningkat dan menyebar meliputi C3-4 sampai C6-7, serta akar saraf C4-5 sampai C6-7. Pada posisi kepala yang diputar meningkatkan strain pada ligamen segi kapsuler dibandingkan dengan posisi kepala netral merupakan temuan yang sesuai dengan tingkat keparahan gejala yang lebih besar dan jangka waktu yang diamati pada pasien whiplash yang kepalanya diputar.2.10. Aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal

Terjadinya kelainan hipotalamus-hipofisis adrenal pada orang dengan nyeri kronis luas tidak sepenuhnya dapat dijelaskan dari stres psikologis yang menyertai. Gangguan regulasi aksis hipotalamus-hipofisis adrenal dalam hal berkurangnya reaktivitas dan umpan balik negatif yang ditingkatkan, penindasan terdapat pada whiplash kronis. Perubahan tingkat cortical caspase dapat mewakili indeks proses degeneratif sel yang menyebabkan defisit kognitif pada status nyeri kronis.

2.11. Cedera saraf lokal-cedera akson dan ujung sarafLuka trauma atau iritasi peradangan sistem saraf perifer sering menyebabkan status nyeri patofisiologi yang persisten. Hasil nyeri baik akibat peradangan maupun kerusakan fisik langsung pada serabut saraf perifer disertai dengan suatu rangsangan patologis, meningkatkan keberadaan neuron sensorik primer [misalnya, neuron DRG]. Pada lesi saraf berikut, regeneratif dari tunas saraf tumbuh neuroma di proksimal saraf. Rangsangan abnormal dan pembuangan spontan berkembang dalam beberapa hari pada neuroma yang mulai tumbuh. Pembuangan tonik ini merangsang penghubung regeneratif serabut saraf C. Setelah masa pertumbuhan longitudinal regenerasi serabut saraf, karakteristik pembangkit rangsangan tak menentu akan berkembang. Pada pembuangan yang abnormal, mengirimkanimpuls kembali ke sistem saraf pusat dan mungkin menginduksi dysesthesia (persepsi abnormal stimulus sensorik), seperti kesemutan, gatal atau sensasi kesetrum, pada pasien dengan masalah neuropatik. Pertumbuhan abnormal simpatik telah diamati dalam berbagai model binatang yang terdapat nyeri patologis dengan atau tanpa kerusakan pada akson perifer. Serabut saraf yang mulai tumbuh ditemukan secara istimewa melingkupi ukuran yang besar dan menengah dari saraf sensorik dengan aktivitas spontan. Perangsangan berulang-ulang pada saraf yang terluka difasilitasi di ambang rendah, yang telah dianggap sebagai mekanisme generasi impuls ektopik. Pada lokasi proksimal transeksi saraf, upregulation dan peningkatan densitas membran saluran natrium telah terdeteksi pada cedera akson DRG. Enam subtipe saluran natrium telah diidentifikasi dalam saraf DRG.Beberapa jenis saluran natrium ini merupakan saraf sensorik spesifik dan belum ditemukan di bagian lain dari sistem saraf. Dalam saraf sensorik spesifik saluran natrium, subtipe SNS/PN3 dan SNS / NaN yang diakui pada lokasi dari cedera saraf pada neuropatik manusia dan hewan. Diketahui bahwa masuknya ion kalsium ke ujung saraf melalui saluran kalsium mengatur pertumbuhan terkait protein. Baru-baru ini saluran kalsium tipe N dan tipe L telah ditemukan berkontribusi untuk kalsitonin gen terkait peptida [CGRP] dilepaskan dari cedera ujung saraf pada in vitro. Blokade tipe saluran kalsium N, T dan P telah ditemukan untuk memblokir nyeri neuropatik pada suatu percobaan.Peradangan menyebabkan sensitisasi nosiseptor "diam" atau "tidur". Sekelompok besar terutama serabut C yang disebut nociceptors diam karena mereka tidak merespon bahkan malah berbahaya bagi rangsangan mekanik dari sendi yang normal. Mereka mulai menanggapi stimulasi mekanik selama peradangan dari sendi. Serabut ini "membangunkan" dan menjadi jauh lebih sensitif terhadap stimulasi perifer. Penelitian telah menunjukkan bahwa hipersensitivitas sensorik, seringkali dalam hubungannya dengan indikator prognostik lainnya seperti intensitas rasa sakit dan beberapa faktor psikososial, adalah prediksi pemulihan yang buruk. Gangguan stres post traumatik dengan gejala hyperarousal memiliki pengaruh yang merugikan pada pemulihan dan keparahan keluhan whiplash setelah kecelakaan mobil.2.12. Sensitisasi fenotip dan nyeri yang dipertahankanSubstansi P dan CGRP biasanya dinyatakan dengan nociceptor aferen primer serabut C dan A, dan terlibat dalam sensorik transmisi dan sensitisasi sentral. Ekspresi peptida ini biasanya menurun setelah cedera saraf. Serabut A mielin besar, biasanya tidak terkait dengan nosisepsi, mulai mengekspresikan SP dan CGRP setelah cedera saraf perifer. Oleh karena itu, ambang batas bawah rangsangan mengaktifkan serabut A dapat menyebabkan rilis SP di dorsal horn dan menghasilkan hyperexcitability yang biasanya didorong oleh input nociceptive. Serabut A tumbuh di sumsum tulang belakang adalah salah satu mekanisme sentral yang juga dapat menjelaskan perkembangan allodynia. Cedera saraf perifer [lebih khusus, cedera akson perifer serabut C] menginduksi pertumbuhan dari serabut A [mielin,-ambang rendah] terminal dari lamina yang lebih dalam [III dan IV] ke lamina II. Rewiring ini dapat menyebabkan persepsi yang salah dari tidak berbahaya sebagai input berbahaya. Ambang bawah rangsangan mengaktifkan serabut A sekarang dapat menyebabkan hipereksitabilitas pusat. Sebagai akibatnya, stimulasi yang tidak berbahaya [yang tidak mengaktifkan serabut C atau menginduksi gen respon awal-langsung] penyebab ekspresi c fos dalam lamina I dan II pada status ambang bawah nyeri. Fenotipik fungsional tombol rostral saraf ventromedial medula menyediakan mekanisme baru yang mendasari langsung aktivitas plastisitas dan yang ditingkatkan jaring penghambatan penurunan setelah peradangan. Neuroma memiliki kedua aferen serabut C dan eferen post-ganglionic simpatik serabut C yang melepaskan noradrenalin dan adrenalin.Dalam situasi peningkatan aktivitas simpatis, mengangkat sensitivitas dari regenerasi tunas terhadap deteksi nociceptive zat, seperti bradikinin, serotonin, histamin, dan capsaicin, yang mempengaruhi. Temuan ini menunjukkan bahwa nociceptive reseptor mengatur atas regenerasi terminal saraf dekat adrenoseptor. Tanggapan ini terhadap neurotransmiter simpatis dapat berkontribusi untuk causalgia. Pengaruh cedera saraf simpatis jauh melampaui respon perifer interaksi simpatis-afferent. Efek rangsang pada reseptor nosiseptif dari sistem saraf simpatik juga disebabkan oleh sistem hypophysical-adrenocortical, interaksi neuroimmune, neuropeptida, peradangan kronis, psychosomatically yang dimediasi mental dan reaksi emosional.Sel nociceptive-spesifik kebanyakan ditemukan dangkal dan sinaps dengan serabut A dan serabut C saja. Sel-sel potensial aksi api ini terdeteksi di perifer ketika ada stimulus yang menyakitkan. Sel yang menerima masukan secara eksklusif dari serabut A yang proprioseptif dan hanya merespon sentuhan. Ketiga jenis neuron, disebut lebar rentang dinamis [WDRs], menerima masukan dari ketiga jenis serabut sensorik, dan karena itu menanggapi berbagai rangsangan, dari sentuhan ringan ke cubitan yang berbahaya, panas, dan bahan kimia. Potensial aksi saraf ini secara bergradasi tergantung pada intensitas stimulus, dan juga menunjukkan "wind-up", sebuah shortlasting bentuk plastisitas sinaptik. Selama wind-up, stimulasi berulang saraf WDR menginduksi peningkatan respon yang ditimbulkan mereka dan postdischarge dengan masing-masing stimulus. Nociceptive serabut A dan serabut C berakhir superfisial di lamina I-II, dengan jumlah yang lebih kecil mencapai lamina lebih dalam, sedangkan serabut A terutama menginervasi lamina III-VI.

2.13. Sitokin / kemokin dalam nyeri neuropatikPerubahan pusat dan perifer sitokin yang mendasari mungkin memainkan peran penting dalam mekanisme nyeri neuropatik. Sitokin adalah suatu kategori sinyal protein dan glikoprotein, seperti hormon dan neurotransmiter, yang digunakan secara luas pada komunikasi seluler. Sitokin telah diberi berbagai nama seperti limfokin, interleukin, dan kemokin. Kemokin pertama yang akan terlibat dalam nyeri adalah CXCL8 [juga disebut IL-8], yang dilepaskan oleh makrofag yang diaktivasi dan sel endotel. Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa sitokin proinflamasi, seperti IL-1beta, IL-6, dan TNF-alpha, yang diinduksi di sumsum tulang belakang dalam berbagai kondisi cedera dan berkontribusi terhadap hypersensitivitas nyeri. Baru-baru ini peneliti telah berfokus pada peran IL-1 dan TNF-a.Inflamasi hiperalgesia telah dicegah secara eksperimental melalui administrasi reseptor endogen IL-1 antagonist. Menetralisir antibodi terhadap reseptor IL-1 mengurangi rasa sakit yang terkait perilaku pada tikus percobaan dengan neuropathi. Gabungan terapi epineurial dengan menetralisir antibodi terhadap reseptor TNF-dan IL-1 memiliki efek aditif dalam mengurangi nyeri neuropatik.Biopsi saraf dari pasien dengan neuropati mengungkapkan TNF-immunoreaktiviti yang tinggi dalam sel Schwann bermielin ketika neuropati , dan serum TNF terlarut-a-reseptor tingkat 1 lebih tinggi pada pasien dengan pusat-dimediasi allodynia. Keterlibatan TNF-alpha telah dibuktikan dengan kaskade kejadian seluler yang mungkin melibatkan dan mendasari patogenesis dasar nyeri neuropatik. Faktor pertumbuhan saraf menyebabkan sensitisasi akut neuron sensorik melalui sejumlah sinyal kaskade dan bahwa hal itu juga dapat meningkatkan ekspresi dan molekul yang memediasi rangsangan neuron sensorik.2.14. Sensitisasi sentral dan plastisitasTerminal saraf penyerapan zat sinyal yang baik, termasuk faktor pertumbuhan NGF dan lainnya dari sel target mereka, ditransmisikan dengan transportasi aksonal ke DRG. Setelah cedera saraf, tidak bisa lagi mengambil faktor-faktor pertumbuhan ke neuron-neuron DRG. Transkripsi gen dan sintesis protein telah diubah. Pada tingkat kontrol transkripsi dalam neuron DRG, gen c-Juni [suatu onkoprotein-terlibat dalam regulasi atau sintesis protein] dapat dilantik satu hari setelah axotomi. Ekspresi c-Juni dalam neuron DRG setelah transeksi saraf yang berhubungan dengan perubahan tingkat neuropeptida: penurunan SP dan CGRP, dan galanin dan nitrat oksida sintase meningkat secara dramatis selama minggu-minggu dan bulan mengikuti axotomi. Peningkatan pelepasan dan produksi nitric oxide synthase pada terminal presynaptic intraspinal mungkin memfasilitasi transmisi sinaptik aferen ke neuron tanduk dorsal.Oleh karena itu, proses patofisiologi setelah cedera saraf dibawa dari perifer ke system saraf pusat. Fenomena ini dapat menyebabkan sensitisasi saraf tulang belakang dan hiperalgesia.Stimulasi berbahaya yang berulang mengarah pada kegiatan peningkatan aspartat dan glutamat pada N-methyl-D-aspartat dan alphaamino- 3-hidroksi-5-methylisoxazole-4-propionicacid [AMPA] / reseptor kainit, yang menghasilkan masuknya ekstraseluler Ca2 dan aktivasi protein kinase C [PKC] di tanduk dorsal neuron. Peningkatan Ca2 intraseluler menginduksi ekspresi c-fos [suatu proto-onkogen seluler milik gen awal keluarga langsung faktor transkripsi].Stimulasi berbahaya dapat menginduksi ekspresi c-Fos di tanduk dorsal neuron [terutama dalam lamina I dan II], yang mungkin berhubungan dengan lama respon fungsional dan adaptif di sumsum tulang belakang. Fos protein diyakini terlibat dalam pengendalian transkripsional gen yang mengkode berbagai neuropeptida, termasuk enkephalin dan dinorfin. Enkephalin biasanya menghasilkan efek antinociceptive.Dinorfin [dinorfin adalah peptida opioid dengan selektifitas yang tinggi untuk subtipe reseptor kappa-opioid] memiliki efek rangsang langsung pada neuron proyeksi tulang belakang dan juga dapat menghasilkan penghambatan melalui mekanisme umpan balik negatif pada dinorfin mengandung neuron. Peningkatan kadar dinorfin opioid bisa tiba-tiba mengaktifkan reseptor bradikinin, memberikan kontribusi untuk pemeliharaan dari nyeri neuropatik. Efek akhir dari perubahan ini mungkin memiliki modulasi kompleks dalam pengembangan pusat plastisitas. Secara elektrofisiologik, ada banyak bukti untuk kepekaan sel tanduk dorsal dan peningkatan refleks spinal yang berulang atau rangsangan berbahaya berkepanjangan. Transmisi sinaptik Ini yang ditingkatkan ini dimanifestasikan oleh potensi jangka panjang [LTP] berikut kereta pendek stimulasi pada serabut C. Transisi dari LTP antara interneuron spinal melibatkan glutamate dan reseptor neurokinin 1. Penghambatan penyebaran LTP dengan N-methyl-D-aspartate dan atau antagonis reseptor dapat menjadi pengobatan potensial untuk nyeri neuropatik.Gamma-aminobutyric acid (GABA) merupakan asam amino dan neurotransmitter inhibisi pada sistem saraf pusat. Cedera saraf parsial juga menginduksi apoptosis (sebuah bentuk kematian sel yang terprogram) interneuron GABAergik inhibisi dan mereduksi inhibisi pada ujung dorsal superfisial. Degenerasi neural transinaptik ini juga berkontribusi pada sensitivitas nyeri yang abnormal.Pada tingkat perifer, lesi saraf dapat menginduksi kehilangan isolasi listrik normal pada serat aferen, yang membuat neuron-neuron ini lebih mudah diakses oleh substansi yang mudah menyebar dan dapat memicu produksi alfa adrenoreseptor pada membran neuron aferen primer. Pada kondisi ini, noradrenaline yang dilepaskan oleh ujung saraf simpatis dan juga katekolamin yang dilepaskan oleh kelenjar adrenal dapat memicu nyeri melalui eksitasi sejumlah nociceptor dan atau meningkatkan kemampuan responnya terhadap rangsangan nosiseptif. Serat-serat yang mengalami cedera dapat memicu sifat membran elektrogenik abnormal yang menyertai kehilangan isolasi listrik normal. Hal ini dapat membuat hubungan sinaptik antara kelompok neuron yang berbeda (transmisi efaptik, yaitu sejenis kopling listrik antara neuron-neuron yang berdampingan yang memerlukan transfer langsung arus).Regenerasi setelah terjadinya cedera saraf mengakibatkan pembentukan neuroma dan pertumbuhan tonjolan saraf baru diantara neuron-neuron tetangga yang sehat. Pertumbuhan kolateral tersebut membuat perubahan pada sensorik yang dapat direalisasikan sebagai bidang reseptif yang luas. Pencopotan neuron yang tidak terkendali setelah cedera saraf eksperimental terutama disebabkan oleh peningkatan ekspresi sodium channel. Mekanisme ini didukung oleh oleh beberapa bukti , termasuk blokade nyeri neuropatik dengan anestesi local yang memblokir sodium channel. Demielinisasi saraf yang cedera mungkin menjadi penyebab lain peningkatan eksitabilitas neuron.Kondisi pembebanan berhubungan dengan sendi mekanik yang rusak dan disorganisasi serat kolagen dan termasuk kerusakan ligamen. Kerusakan substruktural pada permukaan kapsul memiliki potensi untuk mengatur sinyal serat saraf secara langsung dan menghasilkan modifikasi fisiologis berkelanjutan yang dapat menginisiasi nyeri persisten. Agen-agen inflamasi yang dilepaskan dari nucleus pulposus mempengaruhi DRG (dan atau ditransport ke medulla spinalis) untuk meningkatkan eksitasi aferen primer pada ujung dorsal neuron nosiseptif. Secara normal, stimulus yang tidak berbahaya menginduksi ujung dorsal neuron yang diinterpretasikan sebagai nyeri dan lebih jauh meningkatkan eksitasi neuron spinal dorsalis terhadap input sensorik berikutnya.

2.15. Nyeri Jaringan Dalam Cedera akibat whiplash injury terjadi pada jaringan dalam yang dapat melibatkan permukaan, diskus sendi, ligamen, atau otot. Nyeri jaringan dalam berbeda dengan nyeri superfisial ; dimana nyeri jaringan dalam bertahan lebih lama dibandingkan nyeri superfisial dan tidak mengikuti pola dermatom. Distribusi dan hubungan hipotalamus dan neuron otak tengah yang diaktivasi oleh nosiseptor superfisial dan dalam, dan oleh C dibandingkan dengan nosiseptor-A, telah menampakkan untaian neuron yang dapat membedakan antara nyeri yang mudah hilang (superfisial) dengan nyeri yang sulit hilang (dalam).

2.16. Nyeri Alih Penelitian klasik oleh Lewis dan Kellgren177 menunjukkan bahwa suntikan saline hipertonik pada ligamen interspinal menghasilkan hiperalgesia dan nyeri alih di tempat lain dan tidak mengikuti pola dermatom dan kemudian oleh Feinstein dkk dengan suntikan paravertebral. Nyeri akibat whiplas injury dapat berasal dari sendi zigapofisial (permukaan) dan diskus sendi. Nyeri pada sendi zigapofisial servikal lazim terjadi pada pasien dengan nyeri leher yang kronik setelah nyeri akibat whiplash injury. Prevalensi nyeri sendi zigapofisial servikal ( C2-C3 atau dibawahnya) sebanyak 60 % dan (95 persen interval kepercayaan, 46 persen, 73 persen). Gangguan pada diskus internal servikal dapat menimbulkan gejala aksial dan perifer dan stimulasi pada diskus lumbal dapat menghasilkan nyeri yang meluas sampai ke bawah lutut.Mekano-sensitisasi awal setelah cedera whiplash injury akut dapat menjadikan pengembangan sensitisasi lebih lanjut pada pasien dengan disabilitas jangka panjang. Otot kapitis semispinalis lebih sering terkena melalui titik pemicu pada pasien dengan cederawhiplash sedangkan otot bahu dan otot leher lain otot masseter tidak membedakan antara pasien dengan whiplash injury dan pasien dengan sindrom servikal non-traumatik kronis atau fibromyalgia. Titik pemicu aktif lebih mungkin terjadi pada otot tertentu dengan adanya lesi pada diskus servikal pada tingkat tertentu.

2.17. Nyeri Menjalar Mekanisme yang berbeda mendasari hiperalgesia lokal di daerah sekitar lokasi nyeri dan hiperalgesia umum ke daerah tubuh yang luas. Hipersensitivitas sentral sebagai penentu nyeri leher adalah mungkin suatu kondisi dinamis yang dipengaruhi oleh kehadiran dan aktivitas dari fokus nosiseptif. sindrom Fibromyalgia (FMS) ditandai dengan nyeri menjalar, kelelahan, kelainan tidur, dan distres. Wind-up dan sensitisasi sentral, yang mengandalkan mekanisme nyeri sentral, terjadi setelah input C-nociceptor berkepanjangan dan tergantung pada aktivasi neuron nosiseptor spesifik dan rentang dinami neuronk yang luas dalam ujung saraf dorsal medulla spinalis. Aktivitas thalamus, yang memberikan kontribusi signifikan terhadap proses nyeri, menurun pada fibromyalgia. Satu studi menunjukkan bahwa FMS 13 kali lebih sering diikuti cedera leher daripada cedera ekstremitas bawah. Semua pasien tetap melanjutkan pekerjaan, dan klaim asuransi tidak meningkat pada pasien dengan FMS. Pada pasien dengan nyeri kronis setelah cedera akibat whiplash injury dan pasien fibromyalgia bisa terdapat hipereksitabilitas medulla spinalis. Hal ini dapat menyebabkan rasa sakit yang berlebihan menyusul intensitas nosiseptif yang rendah atau stimulasi perifer yang berbahaya. Pasien dengan nyeri kronis setelah whiplash injury dan pasien fibromyalgia menampilkan nyeri berlebihan setelah stimulasi sensorik.

2.18. Genetik Genetik terlibat dalam transmisi sinaptik, konduksi, transduksi, dan modulasi. Sebagai pemilik jumlah terbesar reseptor opioid ,semakin besar kemungkinan akan menghasilkan persepsi nyeri yang lebih sedikit. Beberapa pasien mungkin secara genetik cenderung menurun jumlah reseptor opioidnya. Catecholamin- O-methyltransferase (COMT), suatu enzim yang memetabolisme neurotransmiter seperti epinefrin, norepinefrin dan dopamin yang telah terlibat dalam modulasi nyeri persisten, serta kognisi dan aktivitas mood. Aktivitas COMT secara substansial mempengaruhi sensitivitas nyeri, dan tiga haplotipe utama menentukan aktivitas COMT pada manusia yang berkorelasi terbalik dengan sensitivitas nyeri. Ada atau tidak adanya genotip yang rentan terhadap nyeri COMT lebih prediktif terhadap akut sedang atau beratnya nyeri leher daripada kecelakaan yang berhubungan dengan karakteristik yang telah dinilai, termasuk jenis tabrakan, penyebaran kantung udara, dan apakah mobilnya layak kendara atau tidak. Potassium channel (TRESK, dikodekan oleh KCNK18) pada medulla spinalis yang terkait TWIK memiliki peran pada penderita sakit kepala migren.

3. KesimpulanAda beberapa keraguan pada validitas sindrom kronis whiplash. Dua studi yang dilakukan di Lithuania sering digunakan untuk menyatakan bahwa budaya, dan faktor-faktor yang berhubungan dengan kompensasi dan litigasi, mempengaruhi pelaporan dan pengobatan gejala whiplash. Lithuania studi merekrut subyek dari stasiun polisi di bekas negara Soviet yang dikendalikan dan mencari orang-orang yang akan mengeluh tahun 1e3 setelah tabrakan. Delapan puluh lima persen dari peserta dalam studi ini adalah laki-laki. Kebanyakan penelitian menunjukkan ada lebih banyak wanita dengan keluhan kronis. Pertama Lithuania studi oleh Schrader et al197 terdiri individu 202 yang telah terlibat dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Total studi kohort perlu setidaknya 3000 untuk memiliki kekuatan statistik yang cukup untuk membedakan perbedaan yang signifikan antara dua kelompok. Di Lithuania kedua studi, kelompok kontrol adalah lebih buruk dari yang kelompok whiplash.Keterbatasannya adalah bahwa rasa sakit adalah kompleks dan percobaan pada mekanisme nyeri selain studi pada manusia. Penelitian pada hewan mungkin tidak konklusif untuk jawaban yang melibatkan manusia tetapi dapat memberikanbeberapa wawasan terhadap mekanisme.Leher dan punggung yang cedera tergantung keparahan kecelakaan dan dapat terjadi pada kecepatan rendah. Nyeri nosiseptif adalah nyeri fisiologis yang dihasilkan oleh rangsangan berbahaya yang mengaktifkan neuron nociceptor ambang batas tinggi dan merupakan bebas stimulus nyeri. Nyeri inflamasi terjadi sebagai respons terhadap cedera jaringan dan respon inflamasi selanjutnya. Untuk membantu penyembuhan dan perbaikan bagian tubuh yang terluka, sistem saraf sensorik mengalami perubahan besar dalam respon terhadap rangsangan yang biasanya tidak berbahaya sekarang menghasilkan nyeri dan tanggapan terhadap rangsangan berbahaya keduanya berlebihan dan berkepanjangan. Nyeri disfungsional adalah amplifikasi sinyal nosiseptif baik peradangan atau lesi saraf. Mungkin terdapat sistem saraf perifer structural atau lesi aktif peradangan yang tidak dikenal. Ini mungkin hadir dengan kurangnya stimulus. Rasa sakit neuropatik adalah plastisitas maladaptif disebabkan oleh lesi atau penyakit yang mempengaruhi sistem somatosensori, mengubah pemrosesan sinyal nosiseptif sehingga nyeri yang dirasakan dengan tidak adanya stimulus, dan tanggapan terhadap rangsangan berbahaya dan beracun yang ditingkatkan. Di situ mungkin ditandai dengan respon neuroimmun. Kerusakan sistem saraf perifer sering menyebabkan nyeri neuropatik kronis ditandai dengan nyeri spontan dan respon berlebihan terhadap hal yg menyakitkan dan / atau rangsangan berbahaya. Kondisi nyeri ini sangat melemahkan dan biasanya sulit untuk ancaman. Hipoesthesia sensorik dan hipersensitivitas terjadi dalam kondisi whiplash kronis. Keterlibatan serabut saraf perifer aferen bisa menjadi manifestasi lanjut dari gangguan pemprosesan nyeri sentral. Dengan mekanik allodynia, ambang batas sakit / ambang deteksi kurang dari 2,0 menunjukkan bahwa pengolahan sistem saraf pusat yang diubah Masukan Ab berkontribusi terhadap allodynia.Radikulopati servikal kronis (kelas IIIWAD) dan kelas IIWAD keduanya ditandai dengan hipersensitivitas sensorik yang luas yang mungkin mencerminkan mekanisme sentral pengolahan nyeri yang diubah. Hipoesthesia sensorik sementara hadir dalam whiplash kronis bukan merupakan fitur nyeri leher kronis idiopatik. Temuan ini menunjukkan bahwa mekanisme pengolahan rasa sakit yang berbeda yang mendasari kedua kondisi sakit leher dan mungkin memiliki implikasi untuk manajemen mereka. Gangguan hypoesthetik Sensorik bertahan pada mereka yang dilaporkan lebih tinggi tingkat rasa sakit dan kecacatan dan hipersensitivitas sensorik segera setelah cedera. Temuan ini menunjukkan keterlibatan mekanisme penghambatan pusat setelah cedera whiplash dan peran potensial input nosiseptif terus menerus dalam mempertahankan fenomena tersebut.Cedera saraf perifer diikuti dengan perubahan ekspresi neurotransmiter, neuromodulator, faktor pertumbuhan dan molekul neuroaktif di saraf aferen primer yang terletak di akar ganglion dorsal. Perubahan ini menginduksi sensitasi input aferen primer (sensitasi perifer) membawa kepada persepsi nyeri yang hebat pada kecederaan jaringan atau daerah yang diinervasi oleh kerusakan saraf. Sensititasi pusat meliputi peningkatan aktivitas dari fasilitator rasa nyeri, rangsangan nyeri terakhir yang sementara, malfungsi mekanisme antinococeptive, proses perubahan sensori di otak dan potensi jangka panjang sinaps saraf dibeberapa bagian otak, termasuk korteks cingulated.Infiltrasi lemak otot yang terjadi di ekstensor servikal di ikuti kecederaan whiplash menunjukkan kemungkinan kecederaan yang lebih hebat dengan subsikuensi adanya sindroma post traumatic dengan gejala yang menetap.Penilaian dari pasien dengan kecederaan whiplash memerlukan teknik imaging yang baik disamping adanya test sensori dengan menggunakan kuantitatif test sensori. Whiplash merupakan satu kondisi heterogenous dimana individu tertentu menunjukkan gejala nyeri neuropati. Mereka dengan kecederaan pada diskus, facets atau servikal ligament superior tidak akan membaik dengan spontan, tetapi akan mengalami gejala yang kronik. Mereka yang selain dari tipe nyeri nociceptive akan lebih sukar untuk diobati. Secara predominan,kompenen nyeri neuropati berkaitan dengan kompleksnya presentasi sensorik yang hipersensitasi dan nyeri yang sangat kuat/berupa kecacatan.1