Jurnal Finish Siap Di Print

JOURNAL

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE: EARLY

DETECTION OF DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF

THE HIP

OLEH:

Satiti Endah Dwi W J500090004

Ilham Hariyadi R J500090023

Rachmat Andy Nursecha J500090053

PEMBIMBING:

dr. Farhat, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

ABSTRAK. Perkembangan hip yang mengalami displasia adalah istilah

yang lebih disukai untuk menggambarkan kondisi di mana kepala femoral

mempunyai hubungan abnormal terhadap acetabulum. perkembangan hip yang

mengalami displasia termasuk dislokasi (keseleo), dislokasi yang parsial

(subluksasi), ketidakstabilan dimana kepala femoral masuk dan keluar dari soket,

dan serangkaian kelainan radiografi yang mencerminkan terbentuknya tidak

adekuat acetabulum. Karena banyak dari temuan ini mungkin tidak didapatkan

pada saat lahir, istilah yang berkembang lebih akurat mencerminkan fitur biologis

daripada istilah bawaan. kelainan ini jarang terjadi. Semakin awal dislokasi pada

hip terdeteksi, maka lebih sederhana dan lebih efektif dalam pengobatan. Kendati

telah dilakukan program skrining pada bayi baru lahir, dislokasi pada hip bisa

terdiagnosis pada masa bayi dan masa kanak-kanak. dalam beberapa kasus

penundaan terhadap terapi yang tepa bisa menyebabkan klaim terhadap

malpraktek. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengurangi jumlah dislokasi pada

hip yang baru terdeteksi pada masa bayi dan masa kanak-kanak. Target audiens

adalah memberikan perawatan utama. Kami memilih bayi sehat yang baru lahir

sampai usia 18 bulan, tidak termasuk yang memiliki gangguan neuromuskuler,

myelodysplasia, atau arthrogryposis.

Memahami hakikat dari perkembangan hip yang mengalami displasia

(DDH) dan gambaran kelainan pada hip membutuhkan pengetahuan tentang

pertumbuhan dan perkembangan sendi hip. secara embriologis, kepala femoral

dan acetabulum berkembang dari tempat yang sama yaitu sel-sel mesenchymal.

Sebuah celah terbentuk untuk memisahkan keduanya pada usia kehamilan 7

sampai 8 minggu. Pada usia 11 minggu kehamilan, perkembangan sendi hip

selesai. Saat lahir, kepala femoral dan acetabulum masih berupa tulang rawan.

Dan Acetabulum masih terus berkembang secara postnatal

Akronim dari DDH Yang meliputi hip yang tidak stabil, dislokasi

sebagian, dislokasi (luxated), dan / atau memiliki acetabula yang cacat. Suatu hip

tidak stabil ketika letak antara kepala femoral dan acetabulum tidak ada dan

kepala femoral mampu bergerak di dalam (subluxated) atau di luar (dislokasi) dari

pinggiran acetabulum. Dislokasi adalah hilangnya hubungan dari kepala femoralis

dengan acetabulum. Dislokasi dibagi menjadi 2 jenis: teratologic dan tipikal.

Dislokasi Teratologic terjadi pada awal kehamilan dan sering dikaitkan dengan

gangguan neuromuskuler, seperti arthrogryposis dan myelodysplasia, atau dengan

berbagai sindrom dismorfik. Dislokasi tipikal terjadi pada bayi sehat dan dapat

terjadi sebelum kelahiran atau secara postnatal.

Selama periode Bayi baru lahir, kelemahan dari kapsul hip masih

dominan, dan, jika secara klinis hasilnya cukup signifikan, kepala femoral

mungkin terjadi dislokasi dan berpindah secara sepontan. Jika hip berpindah

secara spontan dan stabil dalam beberapa hari, perkembangan hip selanjutnya

biasanya normal. Jika subluksasi atau dislokasi berlanjut, maka perubahan

anatomi struktural bisa terjadi. Posisi konsentris yang mendalam pada kepala

femoral dalam acetabulum diperlukan untuk perkembangan normal dari hip. Bila

kondisi diatas tidak terjadi atau terjadinya dislokasi sebagian, labrum dapat

membalik kearah keluar dan menjadi rata. Karena kepala femoral tdk dpt turun

kedalaman sendinya, acetabulum tidak tumbuh dan berubah bentuk, akibatnya

akan menjadi dangkal. Jika kepala femoral bergerak lebih jauh dari sendinya

(dislokasi), dengan arah superior dan lateral, bagian kapsul ditarik ke atas melalui

sendi Yang sekarang kosong. Otot-otot sekitar hip, terutama otot aduktor, menjadi

kontraksi, dan mempersempit abduksi pada hip. Kapsul hip mengalami konstriksi,

sekali terjadi penyempitan dari kapsul sampai kurang dari diameter kepala

femoral, hip tidak dapat lagi dibenahi dengan cara manuver manual, dan

penanggulangan operasi biasanya diperlukan.

Hip berisiko terjadi dislokasi selama 4 periode: 1) minggu ke-12

kehamilan, 2) minggu ke-18kehamilan, 3) 4 minggu akhir kehamilan, dan 4)

periode postnatal. Selama minggu ke-12kehamilan, hip beresiko berotasi kearah

medial pada ekstremitas bawah dari janin. Dislokasi tipe ini disebut teratologik.

Semua elemen dari sendi hip berkembang secara abnormal. Otot-otot pinggul

berkembang sekitar minggu ke-18kehamilan. Masalah neuromuskular timbul pada

saat ini, seperti myelodysplasia dan arthrogryposis, juga menyebabkan dislokasi

teratologic. Selama 4 minggu akhir kehamilan, kekuatan mekanik juga memegang

peranan penting. Kondisi seperti oligohidramnion atau posisi sungsang

menyebabkan rentan terhadap DDH. Posisi sungsang terjadi pada, 3% dari

kelahiran, dan DDH terjadi lebih sering kehamilan sungsang, dilaporkan sebanyak

23%. Posisi sungsang dari hip yang fleksi dan tempat ekstensi lutut bayi yang

baru lahir atau bayi memiliki risiko tertinggi. Pada saat postnatal, posisi bayi

seperti saat menggunakan kain bedungnya, ditambah dengan kelemahan ligamen,

juga memiliki peran.

Sebenarnya kejadian dari dislokasi hip hanya dapat diduga. Tidak ada

"gold standar" untuk mendiagnosis selama periode baru lahir. Pemeriksaan fisik,

radiografi, dan ultrasonografi semua penuh dengan hasil negatif palsu.

Arthrography (penyisipan media kontras ke dalam sendi panggul) dan magnetic

resonance imaging, meskipun akurat untuk menentukan anatomi pinggul secara

tepat, adalah metode yang kurang tepat untuk skrining bayi baru lahir dan bayi.

Dilaporkan Insiden DDH dipengaruhi oleh faktor genetik dan ras, kriteria

diagnostik berdasarkan pengalaman dan latihan si pemeriksa, dan juga usia anak

pada saat pemeriksaan. Wynne Davies melaporkan terjadi peningkatan risiko pada

anak kedepannya dengan adanya diagnosis berupa terjadinya dislokasi (6% risiko

pada orang tua yang sehat dan anak yang terkena, 12% risikopada orangtua yang

terkena, dan 36%risiko dengan orangtua yang terkena dan 1 anak yang terkena).

DDH tidak selalu terdeteksi saat lahir, tetapi beberapa survei skrining bayi baru

lahir menunjukkan kejadian 1 dari 100 bayi baru lahir dengan tanda-tanda

ketidakstabilan, dan 1 sampai 1,5 kasus dislokasi per 1000 bayi baru lahir. Insiden

DDH lebih tinggi pada anak perempuan.Anak perempuan yang sangat rentan

terhadap hormon relaxin maternal, yang dapat berpengaruh pada kelemahan

ligamen dengan ketidakstabilan pada hip. Hip bagian kiri terkena 3 kali lebih

sering daripada pinggul kanan, mungkin terkait dengan posisi oksiput anterior kiri

kebanyakan bayi yang baru lahir tidak sungsang. Dalam posisi ini, pinggul kiri

berada posterior terhadap tulang belakang ibu, berpotensi membatasi abduksi.

PEMERIKSAAN FISIK

DDH merupakan proses yang terus berkembang, dan temuan fisik pada

perubahan pemeriksaan klinis. Bayi baru lahir harus rileks dan diperiksa lebih

baik pada permukaan keras. Kesabaran yang cukup dan keterampilan yang

diperlukan. Pemeriksaan fisik berubah ketika anak tumbuh lebih tua. Tidak ada

tanda-tanda yang patognomonik untuk dislokasi pada hip. Pemeriksa harus

mencari asimetri. Memang, dislokasi bilateral lebih sulit didiagnosis dibandingkan

dislokasi unilateral. Paha yang asimetris atau lipatan gluteal, baik diamati ketika

anak masih rentan, perbedaan panjang tungkai, dan gerak terbatas, terutama

abduksi, yang signifikan, meskipun tanda-tanda tidak patognomonik. Dengan bayi

terlentang dan panggul stabil, abduksi sampai 75 ° dan adduksi ke 30 ° harus

dilakukan dengan mudah dalam keadaan normal.

Terdapat 2 manuver untuk bisa menilai stabilitas hip pada bayi baru lahir

adalah tes Ortolani dan Barlow. tes Ortolani memunculkan sensasi pada hip yang

terkilir berkurang, dan Barlow mendeteksi dislokasi pada hip dari acetabulum

yang tidak stabil. Tes Ortolani dilakukan pada bayi yang baru lahir dengan posisi

terlentang dimana pemeriksa meletakkan jari tengah di sepanjang trokanter mayor

dengan ibu jari ditempatkan di sepanjang paha bagian dalam. Kemudian hip

ditekuk sampai 90 ° tetapi tidak lebih, dan ditahan pada kaki pada rotasi netral.

Abduksi hip secara lembut sambil mengangkat kaki ke arah anterior. Dengan

manuver ini, "bunyi" akan dirasakan pada kepala femoral yang berdislokasi dan

berkurang pada acetabulum. Ini merupakantanda Ortolani positif.Tes provokatif

Barlow dilakukan pada bayi baru lahir diposisikan terlentang dan pinggul ditekuk

sampai 90 °. Kaki tersebut kemudian diaduksi secara lembutsambi menekana

kearah belakangdan diletakkan pada lutut. Suatu bunyi terdengar atau sensasi

gerakan yang dirasakan pada kepala femoral yang keluar dari acetabulum

posterior. Ini adalah tanda Barlow positif. TesmanuverOrtolani dan Barlow

dilakukan pada 1 pinggul sekaligus. Perlu sedikitpemaksaan untuk melakukan

salah satu dari tes ini. Tujuannya bukan untuk membuktikan bahwa pinggul

mengalami dislokasi. Pemeriksaan yang kuat dan berulang dapat memecahkan

segel antara labrum dan kepala femoral. Tanda-tanda Ortolani dan Barlow yang

positif dibedakan dari berbagai macam jenis temuan fisik atau samar-samar hadir

selama periode bayi baru lahir. Suara Klik yang bernada tinggi biasanya

ditimbukan saat fleksi dan ekstensi. Hip yang mengalami dislokasi memiliki

bunyi yang agak khas, sedangkan hip yang mengalami dislokasi sebagian ditandai

mengalami proses kelonggaran, gerakan geser, tapi tanpa bunyi Ortolani dan

Barlow yang benar. Pemisahan dislokasi dengan benar dan timbulnya suara

adventitial yang tidak berbahaya membutuhkan latihan dan keahlian. Pada studi

ini mengakui berbagai temuan fisik hadir pada bayi baru lahir dan bayi dan masih

kebingungan dengan istilah yang dihasilkan dalam literatur. Dengan 8 sampai 12

minggu usia, kelonggaran kapsul akan berkurang, sesak otot meningkat, dan

Barlow dan Ortolani manuver tidak lagi positif terlepas dari kepala femoral. Pada

bayi usia 3 bulan, batasan abduksi adalah tanda yang paling terpercaya terkait

dengan DDH. Tanda lain yang menimbulkan kecurigaan termasuk asimetrinya

lipatan paha, Allis atau Galeazzi dengan tandapositif (femur dengan pinggul yang

sempit dan lutut yang tertekuk), dan perbedaan panjang kaki. Temuan fisik ini

memberitahukan pemeriksa bahwa bisa terjadi hubungan abnormal kepala femoral

ke acetabulum (dislokasi dan subluksasi).

Tidak berkembangnya dari acetabulum (displasia acetabular) dapat

ditentukan hanya oleh teknik pencitraan. Temuan fisik yang abnormal dapat tidak

ditemukan pada bayi dengan acetabular yang mengalami displasia tapi tidak

disertai subluksasi atau dislokasi. Memang, karena kebingungan, inkonsistensi,

dan penyalahgunaan bahasa dalam literatur (misalnya, tanda Ortolani disebut oleh

sejumlah klik dan bunyi oleh orang lain), pada studi ini menggunakan definisi

berikut.

• Hasil pemeriksaan positif untuk DDH adalah tanda Barlow dan Ortolani.

Ini adalah bunyi dari dislokasi atau terjadi penurunan.

• Pemeriksaan yang kurang tepat atau tanda peringatan mencakup

serangkaian temuan fisik yang mungkin ditemukan pada anak-anak dengan DDH,

pada anak-anak dengan gangguan lain ortopedi, atau anak-anak yang benar-benar

sehat. Temuan fisik ini meliputi paha yang asimetris atau lipatan bokong, salah

satu kaki yang pendek, dan abduksi kaki yang terbatas. Tanda-tanda ini,

digunakan secara tunggal atau dalam kombinasi, dan berfungsi untuk

meningkatkan kecurigaan dokter anak dan bertindak sebagai ambang batas untuk

rujukan. Timbulnya suara klik jaringan hip yang lunak pada bayi yang baru

lahirbelum tentu karenaadanya DDH tapi mungkin bingung dengan tanda Ortolani

dan Barlow oleh beberapa dokter sehingga memerlukan skrining dan dengan

demikian menjadi alasan untuk rujukan.

IMAGING

Radiografi panggul dan hip secara historis telah digunakan untuk menilai

bayi dengan dugaan DDH. Selama beberapa bulan pertama kehidupan ketika

kepala femoral yang seluruhnya terdiri dari tulang rawan, radiografi memiliki

nilai yang terbatas. Posisi yang berpindah dan ketidakstabilan mungkin tidak

terdeteksi, dan evaluasi perkembangan acetabular dipengaruhi oleh posisibayi

pada saat radiograf dilakukan. Saat usia 4 sampai 6 bulan radiografi menjadi lebih

baik, terutama ketika osifikasi berkembang di kepala femoral. Radiografi dapat

segera dilakukan dan relatif rendah biaya.

Kenyataanya ultrasonografi telah ditetapkan sebagai metode yang akurat

untuk pencitraan pinggul selama beberapa bulan pertama kehidupan. Dengan

ultrasonografi, tulang rawan hip dapat dilihat, menilai stabilitas hip dan morfologi

dari acetabulum. dalam beberapa klinis, ultrasonografi dapat memberikan

informasi sebanding dengan arthrography (Injeksi langsung kontras ke dalam

sendi panggul), tanpa perlu efek sedasi, invasi, media kontras, atau radiasi

ionisasi.

Meskipun ketersediaan peralatan untuk ultrasonography tersebar luas,

hasil yang akurat dalam sonografi hip membutuhkan latihan dan pengalaman.

Meskipun keahlian dalam ultrasonografi hip pada pediatrik meningkat,

pemeriksaan ini tidak selalu tersedia atau diperoleh dengan mudah. Teknik

ultrasonografi meliputi evaluasi statis morfologi pinggul, seperti yang

dipopulerkan di Eropa oleh Graf, dan evaluasi yang dinamis, seperti yang

dikembangkan oleh Harcke yang menilai stabilitas hip dan untuk melihat kepala

femoral di dalam sendinya, serta struktur anatomi. Ultrasonografi yang dinamis

menghasilkan informasilebih yang berguna. Dengan kedua teknik, ada variabilitas

interobserver yang cukup besar, terutama selama 3 minggu pertama kehidupan.

Pengalaman dengan menggunakan ultrasonografi telah

mendokumentasikan kemampuannya untuk mendeteksi posisi abnormal,

ketidakstabilan, dan perubahan posisi tidak jelas pada pemeriksaan klinis.

Penggunaan ultrasonografi selama 4 minggu pertama kehidupan sering

mengungkapkan adanya derajat minor ketidakstabilan dan acetabular imaturitas.

Studi menunjukkan bahwa hampir semua temuan awal hanya kelainan ringan,

yang tidak akan jelas pada pemeriksaan fisik, menghilang secara spontan tanpa

pengobatan. Skrining pada bayi baru lahir dengan ultrasonographi diperlukan

pemeriksaan ulang karena tingginya frekuensi dan menghasilkan sebagianhip

yang perlu diobati. Satu studi menunjukkan bahwa proses skrining dengan hasil

positif palsu yang tinggi. Hasil penelitian juga menghasilkan peningkatan

penanggulangan kasus yang terlambat. Skrining ultrasonografi pada semua bayi

usia 4 sampai 6 minggu akan menjadi lebih mahal, membutuhkan sumber daya

yang cukup. tindakan ini masih harus divalidasi oleh uji klinis. Akibatnya,

penggunaan ultrasonografi dianjurkan sebagai tambahan untuk evaluasiklinis. Ini

adalah teknik pilihan untuk mengklarifikasi temuan fisik, menilai bayi dengan

risiko tinggi, dan pemantauan DDH yang perlu diamati atau diobati. Ini dapat

membimbing pengobatan dan dapat mencegah pengobatan yang berlebihan.

BAYI PREMATUR

DDH mungkin belum pasti pada bayi lahir prematur. Bila bayi memiliki

masalah kardiorespirasi, diagnosis dan manajemen difokuskan pada menyediakan

ventilasi dan kardiovaskular yang tepat, dan pemeriksaan yang teliti terhadap hip

mungkin bisa ditunda sampai nanti. Pemeriksaan bayi yang lengkapdapat

dilakukan pada saat dari pulang dari rumah sakit, dan pemeriksaan tunggal ini

mungkin tidak mendeteksi subluksasi atau dislokasi. Meskipun pada bayi

prematur memerlukan tindakan medis yang bersifat urgensi, sangat penting untuk

memeriksa keseluruhan dari anak.

METODE UNTUK PEDOMAN PENGEMBANGAN

Tujuan kami adalah untuk mengembangkan parameter praktek dengan

menggunakan proses yang akan berbasis bila mungkin bukti yang tersedia.

Metode yang digunakan berupa kombinasi dari para ahli, model pengambilan, dan

bukti perpaduan (lihat Laporan Teknis yang tersedia di Pediatrics halaman

elektronik di www.pediatrics.org). Itu metode dominan direkomendasikan untuk

bukti tersebut perpaduan umumnya dari 2 jenis: metode driven data dan metode

driven model. Dalam metode driven data, analis menemukan data terbaik yang

tersedia dan memadukan kesimpulan dari data tersebut. sedangkan metode driven

model, sebaliknya, dimulai dengan upaya untuk menetapkan konteks untuk bukti

dan kemudian mencari data untuk didefinisikan oleh konteks itu. metode driven

modelberguna ketika didapatkan kualitas bukti yang tinggi. Perlu diperhatikan,

tinjauan literatur medis mengungkapkan bahwa bukti tentang DDH menunjukkan

tidak terpenuhinya kriteria dengan kualitas yang tinggi. Ada kekurangan secara

acak uji klinis. Kami memutuskan, karena itu, untuk menggunakan metode driven

model.

Sebuah model pengambilan keputusan dibangun berdasarkan sudut

pandang praktek dokter dan menentukan strategi terbaik untuk skrining dan

diagnosis. Target sampel adalah bayi yang baru lahir jangka penuh tanpa kelainan

ortopedi yang jelas. Kami fokus pada berbagai pilihan yang tersedia untuk dokter

anak * untuk deteksi DDH, termasuk skrining secara pemeriksaan fisik, skrining

dengan ultrasonografi, dan episodik skrining dengan pengawasan oleh tenaga

kesehatan.

Karena deteksi dislokasi pinggul biasanya diserahkan pada dokter anak,

dan karena manajemen DDH tidak pada bidang spesialis anak, maka pilihan

pengobatan tidak sesuai. Kami juga melibatkan sampel yang lebih luas untuk

deteksi DDH pada usia 1 tahun pertama dengan hasil skrining negatif.

Hasil dari yang kita fokuskan pada dislokasi pinggul pada anak usia 1

tahun yaitu terjadinya kesakitan luar biasa dari penyakit ini dan nekrosis jaringan

avaskuler dari pinggul sebagai komplikasi dari pengobatan DDH. AVN ini

mengurangi suplai darah ke tulang femur, perubahan bentuk, dan pada beberapa

keadaan menimbulkan kesakitan. Idealnya, pemeriksaan gold standar untuk DDH

harus dilakukan. Bagaimanapun, harus diketahui, tdiak ada gold standar, kecuali

mungkin adanya arthrografi pinggul, yang merupakan pemeriksaan standar yang

kurang tepat pada beberapa sampel. Maka dari itu, kami mendefinisikan hasil dari

proses of care. Kami meninjau literature secara ekstensif. Tujuan nya adalah untuk

menunjukkan kemungkinan sampel yang ada karena kami menggunakan uji klinis

secara acak. Artikel dan abstrak ditinjau oleh dua anggota tim metodologi dan

anggota subkomite. Artikel tidak ditolak namun di kaji, dan data abstrak

menunjukkan bukti untuk kemungkinan pengambilan sampel. Menurut bagian

dari abstrak literature, bukti kualitisn masing-masing artikel diterima. Pencarian

literature menurut computer, artikel dari publikasi terbaru, atau pemeriksaan dari

artikel yang lain, diidentifikasi ada 623 artikel; 241 underwent review, 118 yang

menyediakan data. Dari 100 artikel, hanya 17 artikel yang berguna. Pada standar

epidemiologi terdahulu, kualitas bukti pada artikel dinilai rendah. Ada beberapa

control trial dan beberapa studi memeriksa bayi yang baru saja lahir diperiksa

hasilnya negatif. Saat bukti nya lemah atau kurang kuat, anggota komite dan ahli

konsultan berdiskusi pada consensus. Tidak ada voting yang dilakukan.

Ketidaksetujuan didiskusikan, dan consensus dicapai.

Bukti yang tersedia dibagi dalam 3 cara. Pertama, perkiraan DDH pada

usisa tanpa faktor resiko. Perkiraan ini berdasarkan resiko dasar. Kedua,

perkiraan dibuat pada jumlah DDH pd anak-anak yang dengan faktor resiko.

Jumlah gejala klinis : jumlah yang terlalu tinggi mungkin mengindikasikan follow

up yang berbeda dibandingkan penemuan fisik yang negative. Ketiga, strategi

masing2 skrining (berdasarkan dojter anak, dokter orthopedic, dan USG) yang di

nilai untuk rata2 jumlah anak yang didiagnosis DDH saat lahir, usia pertengahan

(4-12 bulan), dan akhir bulan (12 bulan atau lebih) dan untuk estimasi jumlah

kasus AVN, diasumsikan semua anak didiagnosis DDH diperiksa. Jumlah ini

merupakan strategi terbaik, sesuai deteksi DDH dengan adverse efek.

Perkiraan DDH didasarkan pada skrining ortopedi yaitu 11,5/1000 bayi,

perkiraan dokter anak 8,6/1000 dan dari USG didapatkan 25/1000. Jumlah ini

didapat dari resiko relative. Jumlah perempuan dibanding laki-laki menurut

beberpaa studi – 4,6 dan karena bayi diantara laki-laki dan perempuan, jadi 0,5 x

4,1/1000 + 0,5 x 19/1000 = 11,5 / 1000. Kami menggunakan dasar ini untuk

menghitung kelompok resiko. Karena resiko relative DDH pada anak-anak

dengan riwayat positif pada keluarga adalah 1,7 ; jumlah pada laki-laki dengan

riwayat keluarga 1,7 x 4,1=6,4/1000 laki-laki ; dan untuk perempuan dengan

riwayat keluarga 1,7 x 19= 32/1000 perempuan. Akhirnya didapatkan resiko

relative DDH untuk presentasi adalah 6,3. Jadi, resiko laki-laki 7,0x4,1=29/1000

dan untuk perempuan 7,0x19=133/1000. Jumlah ini disajikan pada tabel 1.

Jumlah ini menunjukkan bahwa laki-laki tanpa resiko atau riwayat

keluarga mempunyai resiko terendah, perempuan tanpa resiko dan laki-laki

mempunyai presentase resiko sedang, dan perempuan dengan riwayat keluarga

positif, khususnya wanita, mempunyai resiko paling tinggi. Guidelines, menurut

faktor resiko, sebaiknya mengikuti profil resiko ini. Hasil skrining kelahiran untuk

DDH sudah dimasukkan melalui teknik skrining yang bermacam-macam. Disitu,

klinisi skrining adalah ahli ortopedi, dokter anak, dan lainnya adalah fisioterapi.

Sebagai tambahan, skrining disajikan dengan USG. Dalam menyimpulkan efek

masing-masing strategi ini, kami memperkirakan bayi baru lahir dengan DDH,

mid-term DDH dan late-term DDH untuk masing-masing 3 strategi, disajikan

pada tabel 2. Kami juga memperkirakan jumlah AVN untuk DDH yang dirawat

sebelum usia 2 bulan (2,5/1000) dan setelah 2 bulan (109/1000). Kita tidak dapat

membedakan jumlah AVN untuk anak-anak yang dirawat usia 2-12 bulan dari

perawatan setelahnya. Data ini ada di tabel 2. Total kasus AVN pres strategi

dihitung, diasumsikan bahwa semua bayi dengan hasil pemeriksaan positif

dirawat

Tabel 2 menunjukkan bahwa strategi melalui skrining dokter anak akan

memberikan jumlah kelahiran terkecil namun jumlah DDH yang mid dan late

term. Untuk menentukan hanya USG, kami menghitung rasio keefektifannya.

Pada kasus ini, harga skrining USG adalah jumlah ekstra kelahiran yang mungkin

termasuk anak-anak yang tidak butuh dirawat (jumlah AVN sama pada dua

strategi). Menurut kasus ini, jumlah kasus lainnya efek rasionya 71 anak dirawat

karena skrining USG positif. Karena jumlah ini tinggi dan karena presumsi

berdasarkan single study, kita tidak merekomendasi skrining USG saat ini.

REKOMENDASI DAN CATATAN ALGORITMA

1. Semua bayi baru lahir diskrining oleh pemeriksaan fisik

Bukti dari rekomendasi ini bagus. Konsekuensi nya sangat besar.

Walaupun skrining dari ortopedi bisa optimal (tabel 2). Ini sangat meragukan jika

sudah sudah sepenuhnya diuji coba. Membutuhkan strategi untuk memberikan

hasil yang bagus. Seperti yang dipublish di pediatrik sangat direkomendasikan

skrining ini harus dilakukan oleh sebaik baiknya oleh tenaga kesehatan yang

terlatih (contohnya praktisi, perawat pediatrik, asisten perawat) (bukti

rekomendasi ini cukup kuat). Beberapa penelitian ini dilakukan oleh bukan

praktisi yang terlatih. Hasil ny menghasilkan tidak dapat dibedakan dari

penelitiannya praktisi. Hasil dari pemeriksaan neonatal intensive care unit

srbaiknya dilakukan sebagai pemeriksaan bayi baru lahir dengan skrining

sebagaimana mestinya. USG pada bayi baru lahir tidak direkomendasikan.

Meskipun ada bukti tidak langsung untuk penggunaan skrining USG, ini tidak

advocated karena ini bergantung pada operator, avabilitasnya dipertanyakan,

meningkatkan perawatan. Ada kemugkinan harga mahal. Kami menggunakan

strategi "tidak ada skrining bayi baru lahir". DDH dideteksi pada 1 dai 5000 infant

pada usia 18 bulan.

Pemeriksaan fisik bayi baru lahir

2. Jika ortolani positif atau barlow sign ditemukan pada pemeriksaan fisik, bayi

baru lahir sebaiknya dibawa ke ahli ortopedi.

Pasien bayi dibawa ke ahli ortopedi jika ortolani sign nya positif. Ahli

ortopedi tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan fisik yang ditemukan

jaringan lembut (contoh click hip tanpa dislokasi). Bagaimanapun literatur

menyarankan pentingnya penemuan pemeriksaan yang abnormal dari pemeriksaan

hip saat kelahiran (click dan clocks) akan resolve dalam 2 minggu. Maka dari itu

konsultasi dan inisiasi perawatan direkomendasikan pada waktu ini data

ditunjukkan pada pemeriksaan ortoloni sign yang positif dibawa ke ahli ortopedi

terbatas, namun ahli konsensus panel cukup kuat, karena dokter anak tidak

mempunyai kemampuan dan tanggung jawab penuh karena ortoloni clocks jaranh

dan manajemennya lebih penting disajikan oleh ahli ortopedi.

Hasil dari pemeriksaan fisik pada kelahiran yang ‘ragu’ positif (seperti soft

clide, mild asimetri, bahkan ada ortolani atau barlow sign) kemudian pemeriksaan

fisik oleh dokter anak dalam 2 minggu dibutuhkan. Pada data tersebut tidak

menyebabkan dysplasia hip. Dengan demikian, untuk bayi dengan tanda-tanda

positif, dokter anak harus menguji kembali pinggul pada 2 minggu sebelum

membuat rujukan untuk perawatan ortopedi atau ultrasonografi. Kami menyadari

kekhawatiran dokter anak tentang kepatuhan untuk rejimen perawatan tindak

lanjut, namun perhatian ini menganggap semua aspek perawatan kesehatan dan

tidak alasan untuk meminta ultrasonografi atau diagnostik lainnya untuk studi

pinggul bayi yang baru lahir .

3. jika hasil pemeriksaan fisik bayi baru lahir positif ( yaitu , adanya Ortolani atau

Barlow)

Melakukan pemeriksaan ultrasonografi bayi baru lahir tidak dianjurkan .

( Bukti sedikit, pendapat yang kuat ). Pengobatan tidak dipengaruhi oleh hasil

ultrasonografi tetapi didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik. Dokter yang

merawat mungkin menggunakan berbagai studi pencitraan klinis selama

manajemen. Jika hasil fisik bayi baru lahir pemeriksaan positif, pemeriksaan

radiograf panggul dan pinggul bayi baru lahir tidak direkomendasikan ( bukti

sedikit ; pendapat adalah kuat ), karena nilai terbatas dan melakukan tidak

mempengaruhi keputusan pengobatan. Penggunaan triple popok yang abnormal

tanda-tanda yang terdeteksi selama jangka waktu baru lahir adalah tidak

dianjurkan. Penggunaan tiga dasar adalah praktek umum meskipun kurangnya

data tentang efektivitas dari tiga popok yang digunakan, dan dalam kasus

dislokasi frank, penggunaan popok tiga dapat menunda inisiasi lebih tepat

pengobatan ( misalnya dengan memanfaatkan Pavlik ) .Seringkali, dokter anak

perawatan primer tidak mungkintelah melakukan pemeriksaan baru lahir di rumah

sakit. Pentingnya komunikasi tidak dapat popok ditekankan , dan tiga dapat

membantu dalam tindaksebagai pengingat bahwa fisik yang abnormal yang

mungkin. Temuan pemeriksaan hadir pada bayi baru lahir 2 Minggu

Pemeriksaan.

4. Jika hasil pemeriksaan fisik positif ( misalnya, Ortolani positif atau Barlow

tanda ) di 2 minggu, merujuk ke ahli ortopedi. ( Bukti kuat, konsensus kuat )

Referral sangat mendesak tapi .bukan darurat. Konsensus yang kuat bahwa,

sebagaipada bayi baru lahir, kehadiran Ortolani atau Barlow tanda pada 2 minggu

menjamin rujukan ke ortopedi. Tanda Ortolani pada 2 minggu mungkin sebuah

temuan baru atau temuan yang tidak jelas pada saat pemeriksaan baru lahir .

5 . Jika pada 2 minggu pemeriksaan Ortolani dan Barlow tanda temuan absen tapi

fisik meningkatkan kecurigaan, pertimbangkan rujukan ke ahli ortopedi atau

meminta USG pada usia 3 sampai 4 minggu. Konsensus dicampur tentang tindak

lanjutuntuk temuan lembut positif atau samar-samar pada 2 minggu usia

( misalnya, klik adventitial, paha asimetri, dan jelas leg length difference). Karena

itu perlu untuk mengkonfirmasi status sendi panggul, yang dokter anak dapat

mempertimbangkan rujukan ke ahli ortopedi atau ultrasonografi jika konstelasi

temuan fisik menimbulkan tingkat kecurigaan yang tinggi. Namun, jika temuan

fisik yang minimal, terus follow-up oleh jadwal periodisitas dengan pemeriksaan

pinggul terfokus juga merupakan pilihan, faktor risiko disediakan

dipertimbangkan. ( Lihat " Rekomendasi "7 dan 8 . )

6 . Jika hasil pemeriksaan fisik negatif pada 2 minggu , tindak lanjut dianjurkanat

dijadwalkan baik -bayi periodik pemeriksaan tersebut.( Bukti baik; konsensus

yang kuat)

7. Faktor risiko

Jika hasil pemeriksaan baru lahir negatif ( atau samar-samar positif ),

faktor risiko mungkin considered. 21,38 - 41 Faktor risiko adalah studi tentang

ambang batas untuk act.42 Tabel 1 memberikan risiko menemukan Ortolani

positif atau Barlow menandatangani pada saat skrining bayi baru lahir awal. Jika

Pemeriksaan ini negatif, risiko absolut ada menjadi hip dislokasi benar sangat

berkurang .Namun demikian, data pada Tabel 1 dapat mempengaruhi dokter anak

untuk melakukan konfirmasievaluasi. Aksi akan bervariasi berdasarkan pada

individudokter. Rekomendasi berikut dibuat ( bukti kuat , pendapat yang kuat ) :

• anak perempuan ( risiko baru lahir 19/ 1000). Bila hasil pemeriksaan

baru lahir negatif atau samar-samar positif , pinggul harus dievaluasi pada 2

minggu usia . Jika negatif , lanjutkan sesuai dengan jadwal periodisitas, jika

positif , merujuk pada ahli ortopedi atau ultrasonografi pada 3 minggu usia .

• Bayi dengan riwayat keluarga positif DDH( risiko bayi untuk anak laki-

laki dari 9.4/1000 dan untuk anak perempuan ,44/1000 ) . Bila hasil pemeriksaan

baru lahiranak laki-laki yang negatif atau samar-samar positif , pinggul harus

dievaluasi pada usia 2 minggu. Jika negatif , lanjutkan sesuai denganj adwal

periodisitas , jika positif , merujuk ke ahli ortopedi atau ultrasonografi pada usia 3

minggu. Pada anak perempuan , risiko absolut dari 44/1000 dapat melebihi

ambang batas dokter anak untuk bertindak , dan pencitraan dengan pemeriksaan

ultrasonografi pada usia 6 minggu atau radiografi panggul pada usia 4 bulan

dianjurkan .

• Presentasi Sungsang ( risiko bayi untuk anak laki-laki dari26/1000 dan

untuk anak perempuan , 120/1000 ) . untuk negatif atau pemeriksaan baru lahir

samar-samar positif ,bayi harus dievaluasi ulang di reguler interval ( menurut

periodisitas jadwal ) jika hasil pemeriksaan tetapnegatif . Karena risiko absolut

120/1000( 12 % ) mungkin melebihi kebanyakan dokter anak pada ambang batas

untuk bertindak , pencitraan dengan ultrasonografi pemeriksaan di usia 6 minggu

atau dengan radiografi panggul dan pinggul pada usia 4 bulan dianjurkan . Selain

itu, karena beberapa laporan menunjukkan tingginya insiden kelainan pinggul

terdeteksi pada usia yang lebih tua pada anak-anak yang lahir sungsang , strategi

pencitraan ini tetap menjadi pilihan untuk semua anak yang lahir sungsang, bukan

hanya anak-anak perempuan . ini kelainan pinggul adalah , untuk sebagian besar ,

tidak memadai pengembangan acetabulum. Acetabular displasia terbaik

ditemukan dengan radiografi yang pemeriksaan di usia 6 bulan atau lebih .

Sebuah saran buruk terbentuk acetabula mungkin diamati pada usia 6

minggu dengan ultrasonografi, tetapi studi terbaik tetap rontgen dilakukan lebih

dekat dengan usia 6 bulan . ultrasonografi skrining bayi baru lahir semua bayi

sungsang tidak akan menghilangkan kemungkinan nanti acetabular displasia .

8. Periodisitas.

Pinggul harus diperiksa pada setiap kunjungan baik - bayi sesuai dengan

yang direkomendasikan jadwal periodisitas untuk ujian dengan baik – bayi ( 2-4

hari untuk bayi yang baru lahir habis dalam waktu kurang dari 48 jam setelah

melahirkan , dengan 1 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan , 9 bulan , dan 12

bulanusia ) . Jika sewaktu-waktu selama periode tindak lanjut DDH diduga karena

adanya fisik yang abnormal pada pemeriksaan atau keluhan orang tua kesulitan

mengganti popok atau kaki muncul abnormal, dokter anak harus mengkonfirmasi

bahwa pinggul stabil , dalam soket , dan berkembang secara normal. Konfirmasi

dapat dilakukan dengan fisik terfokus Pemeriksaan saat bayi tenang dan

santai ,melalui konsultasi dengan dokter anak perawatan primer lain ,melalui

konsultasi dengan ahli ortopedi , oleh ultrasonografi jika bayi berusia di bawah

5bulan usia , atau dengan radiografi jika bayi tersebut lebih tua dari usia 4 bulan .

( Antara usia 4 dan 6 bulan , ultrasonografi dan radiografi tampaknya sama efektif

pencitraan diagnostik studi . )

PEMBAHASAN

DDH adalah istilah penting karena secara akurat mencerminkan fitur biologis dari

gangguan dan kerentanan pinggul menjadi dislokasi di berbagai tempat. Pinggul

dislokasi selalu akan didiagnosis kemudian pada masa bayi dan masa kanak-kanak

karena tidak setiap. Tulang pinggul terdeteksi saat lahir, dan pinggul terus untuk

terkilir sepanjang tahun pertama kehidupan. Dengan demikian, pedoman ini

mensyaratkan bahwa dokter anak mengikuti proses perawatan untuk mendeteksi

DDH . itu Proses direkomendasikan untuk deteksi dini DDH meliputi:

• Layar pinggul semua bayi yang baru lahir dengan pemeriksaan fisik .

• Periksa pinggul semua bayi menurut periodisitas jadwal dan tindak lanjut

sampai anak adalah mapan berjalan .

• Mencatat dan mendokumentasikan temuan fisik .

• Sadarilah pemeriksaan fisik berubah untukDDH .

•Jika temuan fisik menimbulkan kecurigaan dari DDH, atau jika

kekhawatiran orangtua menunjukkan penyakit pinggul, konfirmasi dibutuhkan

oleh ahli pemeriksaan fisik, rujukanke ahli ortopedi, atau oleh pencitraan yang

sesuai dengan usia studi .Ketika proses ini perawatan diikuti, nomor pinggul

dislokasi didiagnosis pada usia 1 tahun harus diminimalkan. Namun, masalah

deteksi terlambat pinggul dislokasi tidak akan dihapuskan. itu, Hasil dari program

skrining telah menunjukkan bahwa 1 pada 5000 anak telah pinggul dislokasi

terdeteksi pada 18 bulan usia atau lebih tua.

LAPORAN TEKNIS

Laporan Teknis tersedia dari Amerika Academy of Pediatrics dari

beberapa sumber. Laporan Teknis ini diterbitkan dalam teks lengkap pada

Pediatrics halaman elektronik . Hal ini juga tersedia dalamringkasan pedoman

praktek yang berisipedoman dan bukti laporan bersama-sama. Tujuannya adalah

untuk menciptakan sebuah rekomendasi kepada dokter anakdan penyedia

perawatan primer lainnya tentang peran mereka sebagai pemeriksa untuk

mendeteksi DDH. Itu pasien kohort teoritis bayi yang baru lahir . sebuah metode

berbasis model menggunakan analisis keputusan adalah dasar . Komponen

pendekatan meliputi:

• Perspektif : penyedia layanan kesehatan primer

• Hasil : DDH dan AVN

• Preferensi : tingkat yang diharapkan dari hasil

• Model : diagram pengaruh dinilai dari subkomite dan dari tim

metodologi dengan umpan balik yang kritis dari subkomite• Sumber Bukti :

Medline dan EMBASE ( rincidalam " Metode " bagian )

• Kualitas Bukti : dinilai pada custom, subyektif skala, terutama

didasarkan pada fit bukti dimodel keputusan. Hasilnya rinci dalam " Metode "

bagian .

Berdasarkan bukti baku dan hirarkis Bayesianmeta - analisis , 34,35

perkiraan untuk kejadian DDH berdasarkan jenis skriner ( ortopedi vs dokter anak

) ; rasio odds untuk DDH diberikan faktor risiko jenis kelamin, riwayat keluarga,

dan presentasi bokong , dan perkiraan untuk deteksi terlambat dan AVN

ditentukan dan rinci dalam " Metode " bagian dan Tabel 1 dan 2 .

Model keputusan ( berkurang berdasarkan tersediabukti ) menunjukkan

bahwa skrining ortopedi optimal, tetapi karena orthopaedists dalam

dipublikasikan studi dan dalam praktek akan berbeda dalam pediatrik keahlian ,

pasokan orthopaedists pediatrik relatif terbatas , dan perbedaan antara

orthopaedistsdan dokter anak secara statistik tidak signifikan ,kami

menyimpulkan bahwa skrining anak adalah menjadi direkomendasikan . Tempat

untuk ultrasonografi dalam proses penyaringan masih harus didefinisikan

karenaketerbatasan data yang tersedia mengenai diagnosis akhir screening

ultrasonografi untuk mengizinkan rekomendasi definitif. Data ini dapat digunakan

oleh orang lain untuk memperbaikinya. Kesimpulan didasarkan pada biaya,

preferensi orang tua , atau gaya dokter . Daerah untuk penelitian didefinisikan

dengan baik dengan metode berbasis model kami. Semua referensi berada

diLaporan Teknis .

PERTANYAAN PENELITIAN

Kualitas literatur menunjukkan banyak daerahuntuk penelitian , karena ada

kekurangan acak uji klinis dan studi kasus - terkontrol . Berikut adalah daftar

kemungkinan :

1 . Kemampuan diagnostik minimum screener . meskipun ada data untuk

dokter anak pada umumnya sedikit, jika ada , studi mengevaluasi kemampuan

individu suatu pemeriksa. Apa yang harus minimum sensitivitas dan spesifisitas ,

dan bagaimana seharusnya mereka akan dinilai ?

2 . Skrining intercurrent . Ada beberapa studi pada proses sistemik untuk

skrining setelah period. 2 baru lahir , 43,44 Meskipun beberapa studi dinilai

postneonatal DDH , data tidak menentukan berapa banyak pemeriksaan yang

dilakukan pada setiap anak sebelum hasil yang abnormal ditemukan .

3 . Trade- offs . Skrining selalu menghasilkan false positive hasil , dan

pasien ini menderita merugikan efek terapi . Berapa banyak yang tidak perlu

AVNs kita - keluarga , dokter , dan masyarakat -bersedia untuk mentolerir dari

program skrining untuk setiap bayi tepat dirawat di antaranya terlambat DDH

dihindari ? Penilaian ini tergantung pada nilai-nilai masyarakat dan preferensi dan

tidak ketat masalah epidemiologi.

4 . Postneonatal DDH setelah skrining ultrasonografi. Meskipun kami

menyimpulkan bahwa ultrasonografi skrining tidak menimbulkan diagnosa lebih

sedikit DDH postneonatal, kesimpulan ituberdasarkan hanya 1 studi. 36 studi

lebih lanjut diperlukan .

5 . Efektivitas biaya. Jika skrining ultrasonografi mengurangi jumlah

postneonatal DDH diagnosis ,maka akan ada biaya trade- off antara sumber daya

yang dihabiskan di depan layar semua orang dengan teknologi yang mahal, seperti

dalam kasus ultrasonografi, dan sumber daya menghabiskan kemudian untuk

mengobati efek samping mahal, seperti dalam kasus berbasis pemeriksaan fisik

skrining. Tingkat di mana biaya per kasus DDH postneonatal dihindari tidak lagi

diterima adalah masalah preferensi sosial, bukan dari epidemiologi .

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami mengakui dan menghargai bantuan metodologi tim kami, Richard

Hinton, MD, Paola Morello ,MD , dan Jeanne Santoli ,MD , yang ikut

berpartisipasi dalam tinjauan literatur dan abstrak artikel kedalam tabel bukti, dan

subkomite analisis bukti .Kami juga ingin mengucapkan terima kasih

RobertSebring , PhD , untuk membantu dalam pengelolaan proses ini , Bonnie

Cosner untuk mengelola alur kerja , dan Chris Kwiat , MLS , dari American

Academyof Pediatrics Bakwin Library , yang melakukan literatur.