7. TATALAKSANA AKNE PAPULOPUSTULER7.1 REKOMENDASI7.1.1 Akne papulopustuler ringan sampai berat
Kekuatan rekomendasi tinggi Kombinasi dosis tetap adapalene dan BPO sangat disarankan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. Kombinasi dosis tetap klindamisin dan BPO sangat disarankan untuk pengobatan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang.
Kekuatan rekomendasi sedang
Asam azelaic dapat direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. BPO dapat direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. Retinoid topikal dapat direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang.
Dalam kasus penyakit yang lebih luas, kombinasi antibiotik sistemik denganadapalene dapat direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustular sedang.Kekuatan rekomendasi rendah
Monoterapi dengan sinar biru dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. Kombinasi dosis tetap eritromisin dan tretinoin dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. Kombinasi dosis tetap isotretinoin dan eritromisin dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang.
Zn oral dapat dipertimbangkan untuk pengobatan ringan sampai sedang papulopustularakne. Dalam kasus penyakit yang lebih luas, kombinasi antibiotik sistemik baik denganBPO atau dengan adapalene dalam kombinasi dosis tetap dengan BPO dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne papulopustular sedang.Rekomendasi negatif
Antibiotik topikal sebagai monoterapi tidak direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. Pengobatan dengan radiasi UV buatan tidak direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. Kombinasi dosis tetap erythromycin dan Zn tidak dianjurkan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang. Terapi sistemik dengan anti-androgen, antibiotik, dan / atau isotretinoin tidakdirekomendasikan untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang.Rekomendasi terbuka
Karena kurangnya bukti yang cukup, Saat ini tidak memungkinkan untuk membuatrekomendasi untuk atau terhadap pengobatan dengan sinar merah, IPL, Laser atau PDT untuk pengobatan akne papulopustuler ringan sampai sedang.
7.1.2 Akne papulopustuler berat/akne noduler sedangKekuatan rekomendasi tinggi
Monoterapi isotretinoin oral sangat disarankan untuk pengobatan akne papulopustular berat.Kekuatan rekomendasi sedang Antibiotik sistemik dapat direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustular berat dalam kombinasi dengan adapalene, dengan kombinasi dosis tetap adapalene / BPO atau dalam kombinasi dengan asam azelaicKekuatan rekomendasi lemah
Oral anti-androgen dalam kombinasi dengan antibiotik oral dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne papulopustular berat. Oral anti-androgen dalam kombinasi dengan pengobatan topikal dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne papulopustular berat. Antibiotik sistemik dalam kombinasi dengan BPO dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne papulopustular berat/akne noduler sedang.
Rekomendasi negatif
Monoterapi topikal tunggal atau gabungan tidak dianjurkan untuk pengobatan akne papulopustular berat. Antibiotik oral sebagai monoterapi tidak direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustular berat. Oral anti-androgen sebagai monoterapi tidak direkomendasikan untuk pengobatan akne papulopustular berat. Sinar tampak sebagai monoterapi tidak dianjurkan untuk pengobatan akne papulopustular berat. Sumber radiasi UV buatan tidak dianjurkan sebagai pengobatan akne papulopustular berat.Rekomendasi terbuka
Karena kurangnya bukti yang cukup, saat ini tidak memungkinkan membuatrekomendasi untuk atau terhadap pengobatan dengan IPL dan laser pada akne papulopustuler berat
Meskipun PDT efektif dalam pengobatan akne papulopustular berat / akne noduler sedang, belum dapat direkomendasikan karena kurangnya rejimen perawatan standaryang dapat memastikan profil yang menguntungkan dari reaksi akut yang merugikan.7.2 PEMBAHASAN
Pemilihan Pengobatan Topikal vs Sistemik
Data yang ada terbatas dalam membandingkan pengobatan topikal dengan pengobatan sistemik. Kebanyakan dari percobaan yang ada lebih membandingkan pengobatan topikal dengan pengobatan sistemik plus antibiotik. Kesan umum bahwa pengobatan sistemik lebih efektif daripada pengobatan topikal tidak dapat dikonfirmasi dari percobaan yang ada. Ketika melihat semua perbandingan antara terapi topikal dan pengobatan antibiotik sistemik, lima percobaan menunjukkan keunggulan pengobatan topikal, sepuluh menunjukkan efikasi yang sebanding dan hanya tiga percobaan yang menunjukkan efikasi pengobatan sistemik yang lebih superior dari pengobatan topikal.
Karena risiko perkembangan resistensi antibiotik, monoterapi topikaldengan antibiotik umumnya tidak dianjurkan. Manfaat praktis antara pengobatan topikaldan pengobatan sistemik juga harus dipertimbangkan dalam kasus-kasus penyakit yang parah dan sering meluas.Sebagian besar kasus akne papulopustular berat atau akne nodular moderat akan mencapai keberhasilan yang lebih baik ketika pengobatan sistemik digunakan. Selain itu, kepatuhan yang lebih baik dan kepuasan pasien harus diantisipasi. Hasil pengobatan dapat lebih ditingkatkan dengan menambahkan terapi topikal.7.2.1 EfikasiEfikasi superior didefinisikan sebagai perbedaan 10 pada perbandingan antar pilihan pengobatan7.2.1.1 Pengobatan monoterapi topikal vs plaseboEfikasi superior terhadap IL, dibandingkan dengan plasebo, diperoleh pada topikal antibiotik (eritromisin [59, 66, 82-85, 120-125] LE 1, klindamisin [58, 72, 76-79, 126-133] LE 1, tetrasiklin [80,81, 134] LE 1, nadifloxacin [135] LE 4), asam azelaic [45-47] (LE 1), BPO [48-56, 58-60, 136-140] (LE 1) dan retinoid topikal (adapalene [50, 51, 60-64] LE 1, isotretinoin [49, 65,66, 141] LE 1, tretinoin [67-75, 133, 142, 143] LE 1).7.2.1.2 Monoterapi topical vs monoterapi topical
Efikasi asam azelaic terhadap lesi inflamasi sebanding dengan efikasi BPO [86, 95, 144] (LE 2, Tabel 5). Efikasi adapalene terhadap IL sebanding dengan efikasi asam azelaic [86](LE 4); tidak ada percobaan yang membandingkan isotretinoin atau tretinoin dengan asam azelaic (Tabel 5). Efikasi BPO sebanding dengan efikasi adapalene [50, 51, 60, 86-88] (LE 2); ada bukti yang bertentangan untuk keunggulan afikasi BPO daripada tretinoin [89-91, 145] (LE 4) dan ada satu percobaan menunjukkan keunggulan efikasi BPO daripada isotretinoin [49] (LE 3, Tabel 5).Efikasi adapalene sebanding dengan efikasi tretinoin [97-106, 146] (LE 2) dan isotretinoin [107] (LE 4). Efikasi tretinoin sebanding dengan efikasi isotretinoin [108] (LE 4). Monoterapi dengan antibiotik topikal tidak dianjurkan karena resikoresistensi antibakteri.
7.2.1.3 Monoterapi Topikal Vs Kombinasi Dosis Tetap (Bpo /Klindamisin, Bpo / Adapalene, Tretinoin / Isotretinoin, Eritromisin /Zinc)Kombinasi adapalen dan BPO terhadap IL menunjukkan keunggulan efikasi dibandingkan dengan adapalene saja [50, 51, 60, 88] (LE 1) dan memiliki efikasi yang sebanding-superior dibandingkan dengan BPO saja [50, 51, 60, 88] (LE 3, Tabel 6). Kombinasi klindamisin dan BPO menunjukkan efikasi superior terhadap ILdibandingkan dengan BPO saja [54-56, 58, 93, 109, 111, 112, 136, 147] (LE 1) atauklindamisin saja [54-56, 58, 93, 136, 147] (LE 1, Tabel 6). Kombinasi adapalen dan BPO terhadap IL menunjukkan efikasi yang sebanding dengan kombinasi clindamycin dan BPO [113] (LE 4, Tabel 6). Kombinasi eritromisin dan isotretinoin terhadap IL menunjukkan efikasi yang lebih unggul dibandingkan dengan isotretinoin saja [66] (LE 3) dan sebanding dengan eritromisin sendiri [66] (LE 3, Tabel 6). Tidak ada uji coba yang membandingkan kombinasi eritromisin dan tretinoin terhadap eritromisin / tretinoin saja.Ada cukup bukti untuk manfaat tambahan menambahkan seng topikal untuk topikaleritromisin. [148, 149] (LE 3, Tabel 6).
7.2.1.4 Pengobatan Monoterapi Topical Vs Monoterapi SistemikTidak ada uji yang membandingkan retinoid topikal dengan pengobatan sistemik sistemik.Pengobatan sistemik umumnya dianggap lebih manjur daripada pengobatan topikal, namun hal ini tidak dapat dikonfirmasi dari percobaan yang dilakukan. Dari semuaperbandingan antara terapi topikal dan pengobatan antibiotik sistemik, tigapercobaan menunjukkan keunggulan monoterapi topikal [150-152], sepuluh menunjukkan efikasi yang sebanding [80, 127, 128, 153-159] dan hanya tiga menunjukkan efikasi yang superior untuk terapi sistemik [81, 160, 161] (Tabel 7). Namun, definisi nilai keparahan akne,kriteria inklusi dan metodologi percobaan tidak selalu sebanding.
Evidence menunjukan bahwa efikasi tidak akan meningkat dengan beralih dari pengobatan topikal ke pengobatan antibiotik sistemik. Sebaliknya, kombinasi topikal-sistemik pengobatan harus dipertimbangkan.7.2.1.5 Monoterapi Sistemik vs Kombinasi Terapi Topikal Dan SistemikSemua percobaan termasuk menggabungkan pengobatan topikal dengan pengobatan antibiotik sistemik menunjukkan setidaknya kecenderungan peningkatan efikasi dengan terapi kombinasi. Kombinasi doxycycline sistemik dengan adapalene topikal menunjukkan kecenderungan keunggulan efikasi dibandingkan dengan doxycycline saja [162] (LE 4). Adapalene dikombinasikan dengan BPO dan doxycycline sistemik menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan doxycycline saja [115] (LE 3, Tabel 8). Kombinasi lymecycline dan adapalene menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan monoterapi lymecycline [163] (LE 4, Tabel 8).7.2.1.6 Pengobatan Monoterapi Sistemik Vs Monoterapi Sistemik LainnyaTidak ada uji yang membandingkan isotretinoin sistemik dan monoterapi dengan sistemikantibiotik. Isotretinoin sistemik menunjukkan efikasi yang sebanding terhadap IL terhadap minocycline ditambah asam azelaic [164] (LE 4). Namun, isotretinoin menunjukkan onset of action lebih cepat (Tabel 8). Isotretinoin sistemik menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan tetrasiklin ditambah adapalene [165] (LE 4, Tabel 8). Minocycline [166] (LE 3) dan tetrasiklin [167] (LE 3) keduanya menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan Zn.
Dari data yang tersedia, sangat sulit untuk menarik kesimpulan tentang perbedaan efikasi diantara anti-androgen. Etinilestradiol dan cyproterone (EE-CPA) menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan etinilestradiol dan levonorgestrel (EE-LG) [168-170] (LE 2).EE-CPA menunjukkan efikasi yang sebanding dengan etinilestradiol dan desogestrel (EE-DG) [171-174] (LE 4). Etinilestradiol dan chlormadinon (EE-CM) menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan EE-LG [175] (LE 4).Etinilestradiol dan drospirenone (EE-DR) menunjukkan efikasi yang sebanding dengan etinilestradiol dan norgestimate (EE-NG) [176] (LE 3). EE-DG menunjukkan efikasi yang sebanding dengan EE-LG [177-179] (LE 3). Hal ini dapat dipengaruhi oleh dosis yang digunakan. Evidence yang membandingkan kontrasepsi oral dengan terapi antibiotik sistemik jarang dan bertentangan: minocycline menunjukkan efikasi yang sebanding toEE-CPA [180] (LE4), sedangkan EE-CPA menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan tetrasiklin [181] (LE 3). Menggabungkan EE-CPA dan tetrasiklin tidak menunjukkan efikasi superior dibandingkan dengan EE-CPA sendiri [181] (LE 3, Tabel 9).
7.2.1.7 Laser Dan Pengobatan SinarSinar biru memiliki efikasi unggul terhadap IL / total lesi (TL) dibandingkan dengan plasebo [182, 183] (LE 3). Ada bukti yang bertentangan mengenai efikasi lampu merah dibandingkan dengan plasebo. Ada cukup bukti tentang kemanjuran intervensi semua sinar lainnya dan laser dibandingkan dengan plasebo.
Sebuah protokol pengobatan standar dan pengalaman klinis yang luas masih kurang.7.2.2 Tolerabilitas / KeamananUntuk menentukan apakah profil keamanan dan tolerabilitas adalah "superior", jumlahdrop-out karena efek samping dan frekuensi dan relevansi dan keparahan dariEfek samping perlu dipertimbangkan. Selain itu, penilaian global individu dilakukan.7.2.2.1 Monoterapi topikal
Data pada asam azelaic (15% atau 20%) menunjukan kecenderungan keunggulan tolerabilitas / profil keamanan dibandingkan dengan BPO (5%) [86, 95, 144] (LE 3), adapalene topikal [86] (LE 4) dan tretinoin [45] (LE 4). Tidak ada bukti untuk perbandingan dengan isotretinoin (Tabel 10). BPO memiliki profil tolerabilitas / keamanan sebanding dengan retinoid topikal (adapalene [50, 51, 86-88] LE 4, isotretinoin [49] LE 4, dan tretinoin [89-91, 145] LE 4). Penurunan konsentrasi BPO menunjukkan kecenderungan tolerabilitas / profil keamanan yang lebih baik (Tabel 10). Di antara retinoid topikal, adapalene (LE 4) menunjukkan profil tolerabilitas / keamanan yang terbaik diikuti oleh isotretinoin (LE 4) dan tretinoin (LE 4) (Tabel 10).
Data tentang keamanan dan tolerabilitas terapi kombinasi dengan antibiotik topikaltidak dijelaskan, karena antibiotik topikal tidak direkomendasikan sebagai monoterapi.7.2.2.2 Pengobatan kombinasi topikal
Kombinasi BPO dan klindamisin menunjukkan profil tolerabilitas / keamanan yang serupa selama pengobatan IL dibandingkan dengan monoterapi dengan BPO [54-56, 58, 93, 109, 111, 112, 136, 147] (LE 1) dan profil rendah untuk monoterapi dengan klindamisinsendiri (LE 3, Tabel 11). BPO saja menunjukkan profil keamanan / tolerabilitas yang superior dibandingkan dengan kombinasi BPO dan adapalene [50, 51, 88] (LE 3), sedangkan adapalene memiliki profil keamanan / tolerabilitas sebanding- superior [50, 51, 88] (LE 4, Tabel 11). Kombinasi eritromisin dan isotretinoin menunjukkan profil tolerabilitas / keamanan yang sama untuk erythromycin atau isotretinoin sendiri [66] (LE 4, Tabel 11).Kombinasi BPO dan klindamisin menunjukkan profil keamanan / tolerabilitas yang lebih superior dibandingkan dengan kombinasi BPO dan adapalene [113] (LE 4).7.2.2.3 Monoterapi Topikal vs Monoterapi SistemikPengobatan topikal biasanya mengakibatkan efek samping lokal sedangkan pengobatan sistemik menyebabkan berbagai efek, antara lain, kebanyakan pada gastrointestinal. Oleh karena itu sulit untuk membandingkan secara akurat pengobatan topikal dan sistemik dalam hal keselamatan / tolerabilitas. Dalam uji coba, perbandingan tingkat drop-out akibat pengobatan topikal dan sistemik karena terkait efek samping obat, lebih tinggi pada kelompok pengobatan topikal daripada di sistemik (topical (24) pasien vs sistemik (11) pasien / 11 percobaan [127, 128, 151-154, 157-160, 184, 185]. Dalam enam uji coba, tidak ada informasi mengenai pasien yang drop-out diperoleh [80, 81, 150, 155, 156, 161].
7.2.2.4 Sistemik Antibiotik Vs Sistemik AntibiotikDari percobaan, tidak ada kesimpulan yang jelas untuk pengobatan antibiotik yang dipercaya memiliki profil keamanan / tolerabilitas yang terbaik. Smith dan Leyden [186] melakukan laporan ulasan analisis sistemik tentang efek samping minocycline dan doxycycline antara tahun 1966 dan 2003. Sebagai hasilnya, mereka menunjukkan bahwa efek samping mungkin kurang dengan doxycycline daripada dengan minocycline. Efek samping yang lebih berat tampaknya muncul selama pengobatan dengan minocycline. Doxycycline dapat mengarah kepada fotosensitivitas, yang tidak terlihat dengan pengobatan minocycline.Pengobatan Dengan Anti AndrogenDari percobaan, tidak ada perbandingan yang jelas tentang profil keamanan / tolerabilitas antiandrogen dengan perawatan sistemik lainnya. Untuk penggunaan anti-androgen, aspek keselamatan terkait seperti risiko trombosis harus dipertimbangkan.Pengobatan Sistemik Dengan IsotretinoinDari percobaan, tidak ada perbandingan yang jelas tentang profil keamanan / tolerabilitasisotretinoin dengan pengobatan sistemik lainnya.
7.3 RINGKASAN
Efikasi terbaik terhadap IL dicapai dengan kombinasi dosis tetap BPO ditambah adapalene dan BPO ditambah klindamisin, bila dibandingkan dengan monoterapi topikal. Monoterapi dengan asam azelaic, BPO atau retinoid topikal semua menunjukkan efikasi sebanding jika dibandingkan dengan satu sama lain. Monoterapi sistemik dengan antibiotik tidak menunjukkan superioritas pengobatan topikal, oleh karena itu menggabungkan terapi sistemik dengan agen topikal harus selalu dipertimbangkan. Untuk kasus yang parah, pengobatan sistemik dengan isotretinoin dianjurkan berdasarkan efikasi yang sangat baik dilihat dalam praktek klinis. Bukti yang tersedia pada keamanan dan tolerabilitas sangat langka dandianggap tidak cukup untuk digunakan sebagai dasar utama untuk merumuskan pengobatan rekomendasi. Kurangnya protokol standar, pengalaman dan data percobaan klinis menunjukan ketidakcukupan evidence untuk merekomendasikan pengobatan akne papulopustular dengan Laser dan sinar lainnya selain sinar biru.8. PENGOBATAN AKNE KONGLOBATA / NODULAR
8.1 REKOMENDASIKekuatan rekomendasi tinggi Isotretinoin oral sangat dianjurkan sebagai monoterapi untuk pengobatan akne konglobataKekuatan rekomendasi sedang
Antibiotik sistemik dapat direkomendasikan untuk pengobatan akne konglobata dalamkombinasi dengan asam azelaic.Kekuatan rekomendasi rendah
Anti-androgen oral dalam kombinasi dengan antibiotik oral dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne konglobata Antibiotik sistemik dalam kombinasi dengan adapalene, BPO atau kombinasi dosis tetap adapalene-BPO dapat dipertimbangkan untuk pengobatan akne konglobata/ akne nodularRekomendasi negatif
Monoterapi topikal tidak dianjurkan untuk pengobatan akne konglobata
Antibiotik oral tidak dianjurkan sebagai monoterapi untuk pengobatan akne konglobata
Anti-androgen oral tidak direkomendasikan sebagai monoterapi untuk pengobatan akne konglobata
Sumber radiasi UV buatan tidak dianjurkan untuk pengobatan akne konglobata
Sinar tampak sebagai monoterapi tidak dianjurkan untuk pengobatan akne konglobata
Rekomendasi terbuka
Karena kurangnya bukti yang cukup, saat ini tidak memungkinkan untuk membuatrekomendasi untuk atau terhadap pengobatan dengan IPL atau laser pada akne konglobata. Meskipun PDT efektif dalam pengobatan akne konglobata / akne nodular sedang,belum dapat direkomendasikan karena kurangnya rejimen perawatan standaryang dapat memastikan profil yang menguntungkan dari reaksi akut yang merugikan.
8.2 PEMBAHASAN8.2.1 Efikasi
Efikasi superior didefinisikan sebagai perbedaan 10 pada perbandingan antar pilihan pengobatan8.2.1.1 Monoterapi sistemik vs plasebo
Isotretinoin sistemik memiliki efikasi yang unggul dibandingkan dengan plasebo [190] (LE 4).8.2.1.2 Monoterapi topical vs monoterapi sistemik
Pengobatan sistemik dengan tetrasiklin memiliki efikasi yang lebih unggul terhadap nodul / kista (NO / CY) dibandingkan dengan klindamisin topikal [153] (LE 3). Pengobatan sistemik dengan tetrasiklin memiliki efikasi yang sebanding terhadap NO / CY pada asam azelaic [155] (LE 3).8.2.1.3 Monoterapi sistemik vs monoterapi sistemikAda delapan percobaan yang membandingkan rejimen dosis yang berbeda dari isotretinoin sistemik. Sebagian besar digunakan 0,5 mg / kg berat badan sebagai salah satu pembanding. Dengan dosis ini, penurunan rata-rata NO / CY adalah sekitar 70% [191-198].Isotretinoin sistemik menunjukkan efikasi superior terhadap NO / CY dibandingkan denganminocycline sistemik [199] (LE 4) atau tetrasiklin sistemik [200] (LE 3, Tabel 13).Isotretinoin sistemik menunjukkan efikasi yang sebanding dengan minocycline sistemik yang dikombinasikan dengan asam azelaic topikal [164] (LE 4, Tabel 13).Isotretinoin sistemik menunjukkan efikasi yang sebanding terhadap IL yang mendalam (indirect evidence) terhadap tetrasiklin sistemik dalam kombinasi dengan adapalene topikal [165] (LE 4). Penambahan clindamycin topikal dan adapalene topikal untuk isotretinoin sistemik tidak memberikan efikasi yang lebih superior dibandingkan dengan isotretinoin monoterapi [201] (LE 4, Tabel 13).
8.2.1.4 Laser Dan Pengobatan SinarKarena tidak ada evidence yang cukup, saat ini tidak mungkin untuk membuat rekomendasi untuk atau terhadap pengobatan dengan IPL, laser atau PDT pada akne konglobata8.2.1.5 Toleransi / KeamananDari uji coba khusus terhadap akne konglobata, sangat sedikit informasitersedia untuk membandingkan pilihan pengobatan yang berbeda. Hampir semua pasien menderita xerosis dan cheilitis selama pengobatan dengan isotretinoin, sedangkan antibiotik sistemik lebih sering menyebabkan efek samping gastrointestinal (LE 4).8.3 RINGKASAN
Isotretinoin sistemik menunjukkan efikasi sebanding-superior dalam pengobatanakne oblongata dibandingkan dengan antibiotik sistemik dalam kombinasi dengan pengobatan topikal. Para ahli menganggap bahwa efektivitas terbesar dalam pengobatanakne oblongata dalam praktek klinis terlihat dengan isotretinoin sistemik, meskipun hal ini hanya dapat sebagian didukung oleh bukti-bukti yang dipublikasikan, karena kurangnya klinis uji coba pada akne oblongata. Tidak ada evidence yang cukup tentang efikasi pilihan pengobatan lain untuk akne oblongata. Kurangnya protokol standar, pengalaman dan data percobaan klinis untukpengobatan akne papulopustular dengan laser dan sinar sumber selain cahaya biru9. PERTIMBANGAN UMUM9.1 Pemilihan retinoid topical
Adapalene harus dipilih dalam preferensi untuk tretinoin dan isotretinoin.9.1.1 Pembahasan/ringkasan
Semua retinoid topikal menunjukkan efikasi yang sebanding terhadap IL sedangkan terhadap NIL terhadap evidence yang bertentangan. Di antara retinoid topikal, adapalene menunjukkan profil tolerabilitas / keamanan yang terbaik diikuti oleh isotretinoin dan tretinoin.
9.2 Pemilihan antibiotik sistemikDoxycycline dan minocycline harus dipilih dalam preferensi dari minocycline dan tetrasiklin.9.2.1 Pembahasan
9.2.2 Efikasi
Doxycycline, lymecycline, minocycline dan tetrasiklin semua memiliki efikasi yang sebanding terhadap IL (lihat Bab 7.2.2.4). Ada kecenderungan efikasi sebanding-superior untuk tetrasiklin dibandingkan dengan klindamisin [203, 204] dan eritromisin [205-207] (LE 4).9.2.3 Toleransi / Keamanan
Pengobatan antibiotik memiliki profil keamanan / tolerabilitas yang terbaik. Cochrane review 2003 dari Garner et al. [187] menyebutkan tidak ada evidence yang jelas tentang profil keamanan minocycline dan doksisiklin. Review menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah drop-out karena efek samping saat membandingkan minocycline dengan doxycycline, lymecycline atau tetrasiklin. Secara keseluruhan, reaksi obat yang merugikan (ADR) yang dialami oleh 11,1% ofthe 1230 pasien yang menerima minocycline, 13,1% dari 415 pasien yang menerima tetracycline atau oxytetracycline dan 6,1% dari 177 pasien yang menerima doksisiklin. Dua analisis ADR dilaporkan telah menunjukkan tingkat insiden yang lebih rendah dan tingkat keparahan yang lebih rendah ADR dengan doxycycline dibandingkan dengan minocycline [186, 208]. ADR yang paling sering untuk doxycycline dapat dikelola (sun protection untuk fotosensitifitas dan air intake untuk esofagitis), sedangkan efek minocycline (hipersensitivitas, disfungsi hati, lupus seperti sindrom) tidak mudah dikelola [209]. Sitotoksisitas doxycycline tergantung pada dosis dan jumlah cahaya matahari [210, 211]. Ada sedikit informasi tentang frekuensi ADRs dengan lymecycline. sitotoksisitas yang telah dilaporkan lebih rendah daripada dengan doxycycline dan profil keamanannya adalah sebanding dengan tetrasiklin [209, 212].9.2.4 Konsiderasi lain
Penggunaan klindamisin sistemik untuk pengobatan akne umumnya tidak direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan. Pengobatan ini harus disimpan untuk infeksi berat9.2.5 Ringkasan
Efikasi doxycycline, lymecycline, minocycline, dan tetrasiklin adalah sebanding. Tetrasiklin memiliki manfaat praktis dan pasien preferensi yang lebih rendah dibandingkan dengan doxycycline, minocycline dan lymecycline. Reaksi obat yang lebih parah dialami selama pengobatan dengan minocyclinedibandingkan dengan doxycycline, lymecycline dan tetrasiklin.9.3 Pertimbangan Pada Isotretinoin Dan DosisEvidence pada dosis terbaik, termasuk dosis kumulatif, jarang dan sebagian bertentangan. Dalam sebagian besar uji coba, dosis yang lebih tinggi telah menyebabkan tingkat respons yang lebih baik sementara memiliki profil keamanan / toleransi kurang menguntungkan. Upaya untuk menentukan dosis kumulatif yang diperlukan untuk mendapatkan respon pengobatan yang optimal dan tingkat kekambuhan yang rendah belum menghasilkan evidence yang cukup untuk membuat rekomendasi yang kuat.Rekomendasi berikut lebih didasarkan pada pendapat ahli :
10. TERAPI PEMELIHARAANLesi akne biasanya kambuh selama bertahun-tahun, dan akne saat ini dianggap sebagai penyakit kronis. Telah terbukti bahwa mikrokomedo secara signifikan berkurang selama terapi tetapi dapat pulih segera setelah penghentian dari topikal retinoid. Oleh karena itu, strategi untuk mengobati akne hari ini mencakup fase induksi diikuti dengan fase pemeliharaan, dan kemudian didukung oleh perawatan ajuvan dan / atau perawatan kosmetik. Oleh karena itu, terapi pemeliharaan untuk mengurangi potensi kekambuhan lesi yang terlihat harus dipertimbangkan sebagai bagian dari rutinitas pengobatan akne. Salah satu definisi yang mungkin adalah: terapi pemeliharaan dapat didefinisikan sebagai penggunaan rutin agen terapi yang tepat untuk memastikan bahwa akne tetap dalam remisi
Sejak tahun 1973 menunjukkan bahwa, setelah fase intervensi dikontrol denganantibiotik oral dan tretinoin topikal, pasien yang terus menerima retinoid topikaldalam fase pemeliharaan mengalami tingkat kekambuhan lebih rendah secara signifikan.
Beberapa uji coba terkontrol kini telah dilakukan dengan retinoid topikal untuk menilai pengobatan pada fase pemeliharaan. Dengan retinoid topikal, dapat menurunkan jumlah dan mencegah perkembangan mikrokomedo pada beberapa derajat tingkat keparahan akne.
Sampai saat ini, rejimen adapalene telah paling ekstensif dipelajari sebagai pengobatanuntuk akne di empat percobaan terkontrol (satu di mikrokomedo) dan duauji coba terkontrol.Dua penelitian terbuka dengan penggunaan jangka panjang dari adapalene telah dilakukan dan memberikan bukti tambahan yang mendukung konsep terapi pemeliharaan.Asam azelaic topikal merupakan alternatif untuk retinoid topikal untuk terapi pemeliharaan akne. Kemanjuran dan profil keamanan asam azelaic menguntungkan untuk dipergunakan dalam terapi jangka panjang.
Untuk meminimalkan resistensi antibiotik, terapi jangka panjang dengan antibiotik tidakdirekomendasikan sebagai alternatif dengan retinoid topikal. Jika efek antimikrobadiinginkan, penambahan BPO pada terapi retinoid topikal lebih disukai.Untuk pengobatan jangka panjang yang berhasil, terapi pemeliharaan akne harus nyaman dan ditoleransi sesuai dengan gaya hidup pasien. Berbagai datamenunjukkan bahwa terapi pemeliharaan akne harus terus selama bulan sampaitahun tergantung pada usia pasien. Penelitian yang sedang berlangsung akan membantu untuk menentukan durasi optimal terapi .
Beberapa pasien dengan peradangan yang signifikan mungkin perlu diobati dengan kombinasi retinoid topikal dan agen antimikroba. Hal ini harus dikaji lebih lanjut.Pengetahuan tentang patofisiologi akne dapat meningkatkan kepatuhan pasien untukterapi pemeliharaan. Namun, manfaat psikososial kulit yang lebih jelas pada pasien mungkinmerupakan alasan yang kuat untuk konsistensi terapi pemeliharaan. Akhirnya, mungkin jugamembantu untuk menjelaskan kepada pasien bahwa akne sering merupakan penyakit kronis yang membutuhkan terapi akut dan pemeliharaan untuk remisi berkelanjutan.Untuk akne papulopustular / akne nodular sedang parah, dosis sistemik isotretinoin dari 0,3-0,5 mg / kg dapat direkomendasikan.
Untuk akne konglobata, dosis isotretinoin sistemik 0.5 mg / kg dapat direkomendasikan.
Durasi terapi harus setidaknya 6 bulan.
Dalam kasus respon cukup, masa pengobatan dapat diperpanjang.
