Jurnal Dr. Muslich Ab. Imminen

JURNAL READING

OBSTETRIC OUTCOMES OF PATIENTS WITH ABORTUS IMMINENS IN THE FIRST TRIMESTER

Pembimbing :

dr. Muslich Ashari, Sp.OG

IDENTITAS JURNAL Judul Jurnal:

Obstetric outcomes of patients with abortus imminens in the first trimester

Penulis:Ays¸e Nur Evrenos, Ayse Nur Cakir Gungor, Cavidan Gulerman, Emine Cosar

Publikasi:Arch Gynecol Obstet Maternal-Fetal Medicine, 4 August 2013

ABSTRAK Tujuan: Mengetahui dampak Abortus Imminens (AI) pada hasil obstetrik dari

kehamilan yang dilanjutkan melewati minggu ke-24 gestasi.

Metode Pada penelitian prospektif ini, 309 pasien dengan AI dibagi menjadi kelompok resiko tinggi dan kelompok resiko rendah, dan kelompok kontrol dipilih secara acak.

Hasil Pada kelompok AI, persalinan preterm, KPD pada kehamilan preterm (PPROM), persalinan seksio sesaria (SC), atonia uteri post partum dan tingkat kebutuhan NICU yang secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol. DM gestasional, PPROM, kelahiran mati,skor APGAR rendah acapkali terjadi pada pasien resiko tinggi daripada kelompok control. Selanjutnya pada kelompok resiko tinggi, persalinan preterm, malpresentasi, persalinan SC, dan kebutuhan NICU lebih tinggi daripada kelompok resiko rendah. Hipertensi gestasional/pre-eklampsia, oligo/polihidramnion, IUGR, plasenta previa, abruption plasenta, chorioamnionitis, abnormalitas congenital, persalinan dengan induksi, CPD, fetal distress, dan manual plasenta tidak berbeda antar kelompok-kelompok tersebut.

Kesimpulan Pasien-pasien dengan riwayat AI, khususnya dengan faktor resiko tinggi dapat memiliki dampak pada hasil obstetric dan neonatal. Jadi follow-up antenatal sudah harus dilakukan secara teliti untuk gejala dan tanda awal komplikasi.

PENDAHULUAN Hampir 20% dari semua kehamilan disulitkan dengan

perdarahan trimester pertama yang menjadi faktor resiko dari berbagai komplikasi.

Perdarahan pervaginam dengan serviks tertutup pada kehamilan dini disebut AI. Diagnosis AI harus dikonfirmasi dengan USG dari kantung gestasional dan detak jantung janin.

Kehilangan kehamilan sebelumnya, kelahiran mati, dan riwayat bayi dengan abnormalitas kongenital meningkatkan kemungkinan kehilangan janin dari pasien dengan perdarahan trimester pertama.

Jika kehamilan setelah AI dilanjutkan, beberapa komplikasi obstetrik terjadi lebih sering dari biasanya.

TUJUAN

Tujuan dari studi ini adalah untuk mendeteksi apakah komplikasi kehamilan mempengaruhi hasil obstetrik pada kasus komplikasi kehamilan AI yang dilanjutkan melewati minggu ke-24 kehamilan.

METODE PENELITIAN Pasien-pasien dengan diagnosis AI yang terdaftar di Dr.

Zekai Tahir Burak Women Health and Disease Education and Research Hospital antenatal klinik antara 1 September 2009 sampai 31 Desember 2009.

Pasien yang telah berada pada minggu ke-6 dan 14 kehamilan yang telah memiliki kantung gestasi, embrio/fetus pada pemeriksaan USG, dan mengalami perdarahan pervaginam tanpa dilatasi serviks dan kelainan patologik seperti polip serviks dan servisitis yang mungkin menyebabkan perdarahan pervaginam didiagnosis sebagai AI

Dari 453 pasien, 140 diantaranya masuk kelompok resiko tinggi dan 313 masuk kelompok resiko rendah.

Pasien yang mengalami abortus spontan atau intrauterine eksitus (n=31) dan pasien yang tidak dapat di follow up (n=17) telah dieksklusikan dan sisanya, 92 pasien diinklusikan menjadi kelompok resiko tinggi.

Pasien yang mengalami abortus spontan atau intrauterine eksitus (n=51) dan pasien yang tidak dapat di follow up (n=45) telah dieksklusikan dan sisanya, 217 pasien diinklusikan menjadi kelompok resiko rendah.

362 pasien yang mendaftar untuk pemeriksaan rutin pada waktu yang sama dan tidak mempunyai riwayat AI pada kehamilan yang sedang berlangsung dipilih secara acak. Pasien-pasien yang tidak dapat difollow-up (n=52) dan mengalami abortus spontan/intrauterine eksitus (n=2) dieksklusikan. Berarti 308 pasien membentuk kelompok kontrol.

HASIL

Riwayat abortus pada kehamilan sebelumnya, terjadi 65.2% (n=60) pada kelompok resiko tinggi, 22% (n=48) pada kelompok resiko rendah, dan 12.3% (n=38) pada kelompok kontrol.

Faktor-faktor yang mungkin mengganggu outcome obstetric seperti penyakit sistemik kronik, dan merokok tidak berbeda secara signifikan diantara kelompok-kelompok

Kehamilan tanpa komplikasi terjadi pada 40.2% (n=37) dari kelompok resiko tinggi, 50.2% (n=109) dari kelompok resiko rendah, dan 65.9% (n=203) dari kelompok kontrol.

Rangkaian abnormalitas kehamilan terjadi lebih merata pada kelompok resiko rendah (OR 1.9 95% CI 1.75-2.13)(p<0.001) dan pada kelompok resiko tinggi (OR 2.8 95% CI 2.53-3.25)(p<0.001).

Usia kehamilan saat persalinan adalah 36.4 (26-42) untuk pasien resiko tinggi, 38.1 (25-42) untuk pasien resiko, dan 38.6 (27-42) untuk kelompok kontrol (p<0.001).

Abnormalitas presentasi tertinggi pada kelompok resiko tinggi (OR 18.7 95% CI 16.2-21.1) (p<0.001).

Rasio persalinan SC tertinggi pada kelompok resiko tinggi (OR 4.9 95% CI 4.21-5.52) (p<0.0019). Tapi ada perbedaan yang secara statistic tidak signifikan tentang rasio CPD dan fetal distress diantara kelompok-kelompok tersebut.

Atonia postpartum lebih tinggi secara signifikan pada kelompok resiko rendah daripada kelompok resiko tinggi (OR 4.7 95% CI 4.12-5.22)(p<0.05).

Nilai APGAR rendah digambarkan di bawah 4 dan 7 pada menit ke-1 dan ke-5, berturut-turut. APGAR score yang rendah terjadi pada 14.1% (n=13) dari kelompok resiko tinggi. Secara statistik signifikan untuk kelompok resiko tinggi (OR 6.9 95% CI 6.02-7.82) (p<0.01).

Kebutuhan akan NICU terjadi pada 26 pasien (28.3%) di kelompok resiko tinggi, 8 (8.7%) diantaranya mengalami distress pernapasan, 6 (6.5%) mengalami BBLR, 12 (13%) mengalami kedua masalah tersebut. Kebutuhan akan NICU terjadi pada 36 (16.6%) pasien di kelompok resiko rendah, 23 (10.6%) mengalami distress pernapasan, 4 (1.8%) mengalami BBLR, 6 ( 2.8%) mengalami kedua masalah, dan 3 (1.4%) mengalami abnormalitas kongenital.

DISKUSI Penyebab AI multifaktorial.

Beberapa faktor resiko untuk AI adalah insufisiensi serviks, abnormalitas uterus, riwayat abortus berulang, mioma uteri, kehamilan multiple dan kehamilan IVF.

Kami membagi pasien AI menjadi 2 kelompok berdasarkan faktor-faktor resiko seperti kehamilan multiple yang mungkin mengganggu outcome kehamilan.

Komplikasi kehamilan yang berdiri sendiri di luar AI seperti PPROM dan NICU mungkin terjadi karena faktor-faktor resiko tersebut. Jadi kami mencoba untuk mengeksklusikan efek ini dengan membentuk kelompok kontrol.

Design prospektif pada penelitian kami menguatkan hal ini, karena dengan jalan ini gejala subjektif yang dapat terlupakan oleh pasien selama kehamilan terdeteksi dengan tepat ketika hal tersebut terjadi. Sebagai tambahan, kami menandai faktor-faktor resiko dari pasien jadi kami dapat mengerti dengan jelas efek dari AI, terpisah dari faktor-faktor resiko yang ada.

Prevalensi penyakit sistemik yang mungkin mempengaruhi outcome obstetrik tidak berbeda secara signifikan antar kelompok.

Karena dampak positif dari perdarahan disfungsi plasenta dipikirkan bahwa mungkin ada hubungan antara AI dan penyakit hipertensi kehamilan. Kami tidak menemukan hubungan antara hipertensi dalam kehamilan dengan AI.

Dampak pada outcome obstetrik dapat dilihat pada kehamilan dengan DM dan pre-pregnancy DM, khususnya pada DM tak terkontrol. Penelitian retrospektif oleh Ahkter et al. menemukan peningkatan pada tingkat AI pada ibu hamil dengan DM (OR 1.4).

Menariknya, kami menemukan hubungan erat antara AI resiko tinggi dengan DM gestasional (OR 4.6). Hal ini bisa dikarenakan rerata usia yang lebih tua pada kelompok ini. Tapi hubungan ini harus diteliti ulang oleh penelitian yang lebih bagus design kontrol prospektifnya.

Wejisiriwardana et al. menemukan 1.8 kali, Mulik et al. menemukan 3.3 kali dan Obed et al. menemukan 2.5 kali lipat peningkatan pada prevalensi plasenta previa pada pasien dengan riwayat AI. Namun Davari-Tanha et al. menemukan tidak ada perbedaan antara kelompok AI dengan kontrol tentang prevalensi plasenta previa pada penelitian prospektifnya. Kami juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan mengenai plasenta previa diantara kelompok-kelompok tersebut.

AI menyebabkan disfungsi plasenta yang mengarahkan ke terjadinya plasenta letak rendah. Mulik et al., Obed et al., dan Johns et al. menemukan peningkatan pada plasenta letak rendah pada pasien AI. Namun Wijesiriwardana et al. tidak menemukan peningkatan resiko untuk plasenta letak rendah pada pasien-pasien AI. Kami juga tidak menemukan perbedaan signifikan tentang plasenta previa di antara kelompok-kelompok tersebut. Hal ini mungkin dikarenakan kecilnya ukuran sampel penelitian kami.

Perdarahan, terganggunya ruang chorioamniotic, infeksi yang disebabkan hematoma, dan pengurangan invasi cytotrophoblastic oleh arteriola spiralis menstimulasi terjadinya persalinan preterm dan PPROM pada pasien AI. Berbagai macam penelitian telah menunjukkan peningkatan resiko persalinan preterm pada AI. Kami menemukan 2.1 kali peningkatan pada pasien resiko rendah dan 6.4 kali peningkatan pada pasien resiko tinggi untuk terjadinya persalinan preterm. Beberapa penelitian menemukan peningkatan terjadinya resiko PPROM pada pasien-pasien tersebut, yang lainnya menemukan tidak ada hubungan antara AI dengan PPROM. Kami menemukan peningkatan yang cukup pada kelompok resiko rendah yang tidak signifikan untuk PPROM tapi 3.2 kali peningkatan untuk kelompok resiko tinggi sudah dipastikan. Hal ini mungkin karena dari faktor-faktor resiko yang sudah diketahui dari pasien-pasien tersebut.

Pembentukan jaringan parut di bawah plasenta pada pasien AI mungkin menyebabkan IUGR. Dadkhah et al. dan Tongsong et al. menunjukkan tidak ada beda. Mulik et al.menemukan peningkatan 2.5 kali untuk IUGR. Kami juga tidak menemukan adanya hubungan antara AI dengan IUGR.

Seperti Wijesiriwardana et al. kami tidak menemukan hubungan antara induksi persalinan dengan AI.

Weiss et al. menemukan peningkatan 1.3 kali persalinan SC pada pasien AI. Wijesiriwardana et al menunjukkan peningkatan 1.3 kali pada persalinan SC elektif namun tidak ada beda mengenai persalinan SC emergensi. Mulik et al. menemukan tak ada beda pada persalinan SC.

Di penelitian kami, terdapat peningkatan 1.7 kali pada kelompok resiko redah dan peningkatan 4.9 kali pada kelompok resiko tinggi pada syarat-syarat dari persalinan SC. Peningkatan persalinan SC pada kelompok resiko rendah bisa jadi dikarenakan dari peningkatan presentasi bukan letak kepala dari kelompok ini ketika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Meningkatnya presentasi bukan letak kepala pada kelompok resiko rendah mungkin disebabkan penemuan secara kebetulan karena jumlah sampel yang sedikit.

Meskipun Wijesiriwardana et al. tidak menemukan hubungan antara atonia postpartum dengan AI, kami menunjukkan kenaikan 4.7 kali pada kelompok resiko rendah namun tidak pada kelompok resiko tinggi. Kenaikan dari atonia uteri pada kelompok resiko rendah bisa jadi tanda dari langkah-langkah biasa pada patofisiologi AI dan juga atonia uteri. Jadi ini hasil yang mencolok pada penelitian kami.

Penelitian Tongsong menunjukkan kenaikan 1.2 kali pada skor APGAR yang rendah pada pasien AI.

Pada penelitian Wijesiriwardana ada kenaikan 1.13 kali pada kebutuhan NICU.

Spila et al. tidak menemukan hubungan antara kebutuhan NICU dengan AI.

Kami tidak menemukan adanya hubungan antara kelompok resiko rendah dengan kelompok kontrol mengenai skor APGAR yang rendah. Namun kenaikan 6.9 APGAR skor yang rendah ditetapkan pada kelompok resiko tinggi.

Kenaikan ini bisa saja disebabkan karena usia kehamilan yang rendah pada kelompok resiko tinggi ini. Kebutuhan NICU kebanyakan disebabkan oleh distress pernapasan, meningkat 3 kali lipat pada kelompok resiko tinggi dan hal ini biasanya disebabkan karena prematuritas yang meningkat 5.9 kali pada kelompok resiko tinggi.

KETERBATASAN PENELITIAN

Keterbatasan pada penelitian ini adalah ketiadaan ditemukannya hematoma pada gambaran USG, jumlah dan berulangnya perdarahan, dan infeksi, mempersulit kehamilan yang mungkin menghantar pada komplikasi neonatal.

Parameter objektif dari pH outcome fetal tidak diteliti pada penelitian kami.

Justru kami mengevaluasi skor APGAR dan kebutuhan NICU untuk bayi baru lahir.

KESIMPULAN Terbebas dari jumlah perdarahan, pasien AI

memiliki kenaikan dampak resiko pada outcome perinatal dan neonatal, selain itu jika pasien memiliki faktor resiko sebelum atau awal kehamilan perinatal outcome dapat menjadi lebih buruk dan pasien serta dokter harus lebih hati-hati tentang dampak outcome tersebut.