1 Review retrospektif dari pembedahan Ca rekti di Alberta utara J ean-Sébastien Pelletier, MD * Christopher DeGara, MD * Geoff Porter, MD, MSc † , Sunita Ghosh, MSc ‡ , Dan Schiller, MD, MSc * From the*Department of Surgery, Uni versity of Alberta, Edmonton, Alta., the†Departments of Surgery and Community Health and Epidemiology, Dal housi e University, Halifax, NS, and ‡Medical Oncology, the Cross Cancer Insti tute, Edmonton, Alt a. Pendahuluan: Studi sebelumnya, termasuk penelitian yang dipublikasikan lebih dari 10 tahun lalu di Alberta utara, menunjukkan hasil yang lebih baik dengan peningkatan jumlah pembedahan dan subspesialisasi pada terapi ca rekti. Kami berusaha mempelajari perawatan ca rekti di daerah yang sama untuk menetapkan apakah pola praktek telah berubah dan apakah hasilnya mengalami peningkatan. Metode: Kita mengkaji ulang informasi dari semua pasien dengan diagnosis adenokarsinoma antara 1998 dan 2003 yang memiliki potensi reseksi kuratif. Hasil utamanya adalah pembelajaran kekambuhan lokal (Local Recurrence/LR) dan lamanya spesifik-penyakit (Disease-Specific Survival/DCC) selama 5 tahun. Ahli bedah mengkasifikasikannya kedalam 3 kelompok berdasarkan pelatihan dan jumlah, dan kami membandingkan hasil pengukuran diantara mereka. Untuk itu kami juga membandingkan hasil kami dengan studi sebelumnya dari daerah kami. Hasil: Dalam studi ini kami menginklusikan 433 kasus. Ahli bedah subspesialis kolorektal yang terlatih melakukan 35% dari semua tindakan bedah pada studi kami dibandingkan hanya 16% dalam studi sebelumnya. Selama 5 tahun angka kejadian LR dan DSS dalam studi kita mengalami perkembangan dibandingkan studi sebelumnya. Pada analisis multivariat, satu-satunya faktor yang berhubungan dengan peningkatan LR selama 5 tahun adalah adanya obstruksi, dan faktor yang berhubungan dengan penurunan DSS selama 5 tahun adalah tingginya jumlah ahli bedah nonkolorektal, adanya obstruksi dan peningkatan stage. Kesimpulan: Lebih dari 10 tahun, hasil terapi yang lama dari ca rekti mengalami perkembangan. Kami menemukan tindakan bedah subspesialis berhubungan dengan perkembangan DSS tapi bukan LR. Peningkatan jumlah tindakan bedah tidak berhubungan dengan LR ataupun DSS.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Review retrospektif dari pembedahan Ca rekti di
Alberta utara Jean-Sébastien Pelletier, MD* Christopher DeGara, MD* Geoff Porter, MD, MSc†,
Sunita Ghosh, MSc‡, Dan Schiller, MD, MSc*
From the*Department of Surgery, University of Alberta, Edmonton, Alta., the†Departments of Surgery and
Community Health and Epidemiology, Dalhousie University, Halifax, NS, and ‡Medical Oncology, the
Cross Cancer Institute, Edmonton, Alta.
Pendahuluan: Studi sebelumnya, termasuk penelitian yang dipublikasikan lebih
dari 10 tahun lalu di Alberta utara, menunjukkan hasil yang lebih baik dengan
peningkatan jumlah pembedahan dan subspesialisasi pada terapi ca rekti. Kami
berusaha mempelajari perawatan ca rekti di daerah yang sama untuk menetapkan
apakah pola praktek telah berubah dan apakah hasilnya mengalami peningkatan.
Metode: Kita mengkaji ulang informasi dari semua pasien dengan diagnosis
adenokarsinoma antara 1998 dan 2003 yang memiliki potensi reseksi kuratif.
Hasil utamanya adalah pembelajaran kekambuhan lokal (Local Recurrence/LR)
dan lamanya spesifik-penyakit (Disease-Specific Survival/DCC) selama 5 tahun.
Ahli bedah mengkasifikasikannya kedalam 3 kelompok berdasarkan pelatihan dan
jumlah, dan kami membandingkan hasil pengukuran diantara mereka. Untuk itu
kami juga membandingkan hasil kami dengan studi sebelumnya dari daerah kami.
Hasil: Dalam studi ini kami menginklusikan 433 kasus. Ahli bedah subspesialis
kolorektal yang terlatih melakukan 35% dari semua tindakan bedah pada studi
kami dibandingkan hanya 16% dalam studi sebelumnya. Selama 5 tahun angka
kejadian LR dan DSS dalam studi kita mengalami perkembangan dibandingkan
studi sebelumnya. Pada analisis multivariat, satu-satunya faktor yang
berhubungan dengan peningkatan LR selama 5 tahun adalah adanya obstruksi, dan
faktor yang berhubungan dengan penurunan DSS selama 5 tahun adalah tingginya
jumlah ahli bedah nonkolorektal, adanya obstruksi dan peningkatan stage.
Kesimpulan: Lebih dari 10 tahun, hasil terapi yang lama dari ca rekti mengalami
perkembangan. Kami menemukan tindakan bedah subspesialis berhubungan
dengan perkembangan DSS tapi bukan LR. Peningkatan jumlah tindakan bedah
tidak berhubungan dengan LR ataupun DSS.
2
Terlepas dari kemajuan terbaru dalam terapi, ca rekti tetap menjadi salah satu
penyebab paling penting dari morbiditas dan mortalitas kanker di Dunia Barat.
Walaupun radiasi dan kemoterapi memiliki peran penting dalam terapi
multidisiplin ca rekti, tindakan bedah eksisi yang teliti merupakan komponen
paling penting dari terapi. Untuk alasan ini variasi hasil diantara ahli bedah telah
dipelajari secara luas.
Variasi hasil ca rekti menjadi area penelitian yang aktif setelah studi penting
oleh Heald dan Rall di tahun 1986 melaporkan selama 5 tahun angka kejadian LR
5 % ketika dari 5 tahun yang berikutnya angka kejadian reseksi LR dari ca rekti
sebanyak 25%-40%. Terlepas dari deskripsi ini eksisi mesorektal total (Total
Mesorectal Excision/TME), terdapat hasil penting yang bervariasi diantara para
ahli beah.
Di tahun 1998, porter dan koleganya mempublikasikan sebuah hasil studi
penelitian dari pasien dengan ca rekti yang menjalani pembedahan antara tahun
1983 dan 1990 di Edmonton, Alta. Pada studi ini, menunjukkan diera TME masih
belum digunakan secara luas, teridentifikasi sebanyak 33% kejadian LR selama 5
tahun dan menunjukkan sebuah kenaikan nilai LR dan DSS yang jelas pada 5
tahun kedua untuk pasien dengan ca rekti yang ditangani oleh ahli bedah yang
mendapat pelatihan subspesialis kolorektal dan untuk pasien dengan tingginya
jumlah ahli bedah. Sejak studi ini dipublikasikan, studi yang sama telah
dilakukan; kebanyakan tapi tidak semua, melaporkan hasil yang hasil yang sama.
Studi ini sering kali dikutip untuk membantu perencanan perawatan didaerah
tertentu pada pasien dengan ca rekti yang sedikit, tinggi jumlahnya, unit spesialis
bedah.
Selama 15 tahun terakhir, komunitas bedah menyutujui pentingnya TME
untuk ca rekti, dan sekarang ini menjadi perawatan standar di banyak negara. Di
tahun 1999, Dr. Bill Heald mengunjungi Edmonton untuk memberikan ronde
utama pada teknik TME, dan setiap ronde diikuti peragaan langsung lewat sebuah
televideo didalam ruang operasi. Juga, kemajuan besar yang telah tercapai dalam
terapi adjuvant dan neoadjucant untuk ca rekti. Sebagaimana pada awal tahun
1990an, perawatan standar untuk T3, T4 atau ca rekti nodul positif terapi
3
postoperative dengan kemoradiasi, yang mana sekarang telah terbukti kalah
dengan peraturan-peraturan pantang makan, olah raga dan sebagainya
preoperative.
Tujuan utama pada studi ini untuk meneliti di area geografis yang sama, hasil
penanganan pasien dengan ca rekti pada periode setelah dipublikasikannya studi
oleh Porter dan koleganya untuk menetapkan apakah hasilnya mengalami
kemajuan dan apakah pola prakteknya telah berubah. Kami juga bertujuan untuk
meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan angka kejadian LR dan DSS dan
khususnya, apakah jumlah pembedahan dan atau pelatihan kolorektal secara klinis
memberikan efek yang bermakna pada hasil ini.
Metode
Edmonton, Alta. (1 juta populasi), memiliki academic medical centre yang besar
yang tergabung dengan Universitas Alberta. Dengan ini academic medical
merupakan bagian dari, Cross Cancer Institute (CCI), yang mana merupakan
tempat pendaftaran kanker di Alberta. Melalui mandat hukum Kesehatan UU
Canada, setiap pasien yang didiagnosis kanker di Alberta dimasukkan dalam
daftar ini. Semua informasi CCI berkaitan dengan penanganan pasien kanker di
Northern Alberta (populasi 1,7 juta) dan termasuk data demografi, data
preoperative, data terapi neoadjuvant atau adjuvant, laporan pembedahan, data
mengenai penyakit dan data tindak lanjut. Kita memeriksa data registry untuk
mengidentifikasi semua pasien yang terdiagnosis ca rekti di Alberta utara sejak 1
januari 1998 sampai 31 desember 2003. Kita menggunakan database registry
agar pada dasarnya memilki studi populasi yang sama oleh Porter dan koleganya.
Dewan Kanker Alberta memberikan persetujuan untuk penelitian ini.
Kami menggunakan cancer registry untuk mengidentifikasi pasien dengan
adenokarsinoma primer rekti yang berpotensi menjalani curative low-anterior
resection, abdominoperineal resection or Hartmann resection pada studi periode
kami. Ca rekti didefinisikan sebagai adenokarsinoma 4 cm–16 cm dari batas anus.
Jika informasi ini tidak tersedia, hanya lesi di atau dibawah peritoneal reflection
dianggap ca rekti. Potensi reseksi kuratif didefinisikan sebagai prosedur utama
4
pembedahan untuk menghilangkan tepi yang tebal dan tidak adanya metastasis
penyakit.
Semua informasi pasien yang berada di CCI diidentifikasi dan penulis
pertama (J.-S.P.) mengkaji ulang standarisasi informasi yang ada. Jika informasi
tidak tersedia, kita mengkonsultasikan dan mereview informasi individu di rumah
sakit. Jika informasi penting pada studi kami, seperti nama ahli bedah, nama
rumah sakit, tanggal prosedur tindakan atau tipe prosedur tindakan tidak tersedia,
data diklasifikasikan sebagai data tidak komplit dan dieksklusikan. Jika data tidak
diinklusikan pada dokumen kekambuhan, seperti dokter umum, dengan periode
follow-up kurang dari 5 tahun sesudah operasi atau menunjukkan pasien bebas
dari kekambuhan setelah 5 tahun, kita menganggap pasien tidak di follow up dan
dieksklusikan dari survival analysis.
Kita mengeksklusi pasien dengan lesi stage 4 dan menjalani tipe reseksi
lainnya tidak seperti yang disebutkan sebelumnya (mis. transanal excisions,
Kraske operation). Karakteristik demografi dan preoperative, intraoperative,
pathologic dan hasil yang bervariasi yang kami kumpulkan dari registry provinsi
baik dari informasi pasien individu menggunakan sebuah standarisasi koleksi data
sistem.
Radiasi neoadjuvant, yang digunakan, terdiri dari short-course regimen of
2500 cGy difraksinasi lebih dari 5 hari atau long-course regimen of 5000 cGy
difraksinasi lebih dari 5-6minggu lalu dilanjutkan dengan infus flurouracil. Terapi
radiasi adjuvant sama dengan long-course regimen sebelumnya dan biasanya
pengelolaannya 6-8 minggu setelah reseksi.
Level ca rekti didefinisikan tinggi jika berada di tepi anus berdasarkan
pemeriksaan preoperative oleh ahli bedah, fleksibel/tidak dapat digerakkan
melalui endoskopi atau digital rectal. Kami mengklasifikasikan sebagai low level
(4-5 cm) midlevel (6-10 cm) dan high level (>10 cm).
Kami menganggap ahli bedah umum yang menyelesaikan pelatihan di
pembedahan kolorektal menjadi ahli bedah kolorektal subspesialis terlatih.
Anggota senior dari Divisi Bedah Umum di Universitas Alberta mampu untuk
mengidentifikasi seluruh ahli bedah subspesialis kolorektal terlatih praktek selama
5
periode studi kami. Kita mengangaagp ahli bedah menjadi ahli bedah high-volume
jika mereka melakukan reseksi ca rekti dengan rata-rata lebih dari 3 kali dalam
setahun selama periode studi kami. Cut-off ini dipilih sebagai keutamaan untuk
mencocokkan ambang batas yang digunakan dalam penelitian oleh Porter dan
koleganya, seseorang dilaporkan cut-off sebanyak 21 reseksi yang dilakukan
dalam jangka waktu 8 tahun, dan untuk diizinkan memungkinkan kategorisasi ahli
bedah yang tidak praktek untuk seluruh durasi selama masa studi kami kedalam
kelompok high-volume.
6
Tujuan dari studi kami, kita mendefinisikan obstuksi sebagai adanya obstuksi
yang utama untuk dilakukan reseksi emergency.
Hasil yang utama meliputi LR dan DSS. Kita menganggap LR sebagai
keadaan adanya anastomotic, pelvic atau perineal recurrence dibuktikan dari
histologi atau jika tidak tersedia, pemeriksaan radiologi yang menunjukkan
adanya masa di panggul. Kita mendefinisikan DSS sebagai tidak adanya kematian
disebabkan oleh ca rekti.
Faktanya bahwa pelatihan subspesialisasi kolorektal dan terkait tingginya
jumlah, yang mana menjadi bukti dengan fakta bahwa tidak semua ahli bedah
subspesialis kolorektal terlatih dalam kelompok low-volume, kami memilih untuk
memisahkan ahli bedah menjadi 3 kelompok: subspesialisasi terlatih, ahli bedah
kolorektal high volume (kelompok 1), ahli bedah high volume tanpa pelatihan
subspesialisasi bedah kolorektal (kelompok 2) dan ahli bedah low volume tanpa