-
www.gynaecolperinatol.com JANUARY 2017
Gynaecologia etGynaecologia etperinatologiaperinatologia
JOURNAL FOR GYNAECOLOGY, PERINATOLOGY, NEONATOLOGY, REPRODUCTIVE
MEDICINE AND ULTRASONIC DIAGNOSTICS
Croatian Societyfor perinatal medicineISSN 1330-0091
UDC 618CODEN GYPREQ
VOLUME 26 | NUMBER 1
Tema broja:
Blizanačka trudnoća
Special issue:
Twin Pregnancy
-
GYNAECOLOGIA ET PERINATOLOGIAČasopis za ginekologiju,
perinatologiju, neonatologiju, reproduktivnu medicinu i ultrazvučnu
dijagnostikuJournal for Gynaecology, Perinatology, Neonatology,
Reproductive Medicine and Ultrasonic Diagnostics
Adresa / Address: 10 000 Zagreb, Petrova 13; Fax: +385 1 4633
512; E-mail: [email protected]či /
Publishers: Croatian Society of Gynaecology and Obstetrics, and
Croatian Society of Perinatal Medicine
of Croatian Medical Association Croatian Society of Perinatal
MedicineGlasilo / Offi cial journal of the Societies of Croatian
Medical Association for: Gynaecologic Endocrinology and
Reproduction, Gynaecologic Endoscopy, Colposcopy and Cervical
Diseases, Menopausis, Urogynaecology, Ultra-
sound in Obstetrics and Gynaecology
Gynaecol Perinatol Vol 26, No 1; 1–80 Zagreb, January–March
2017
UREDNICI / EDITORS:
Damir Babić, ZagrebIvo Banović, SplitLilijana Cerar-Kornhauser,
LjubljanaSrećko Ciglar, ZagrebDarko Čuržik, OsijekMario Ćorić,
ZagrebS. Hauguel de Mouzon, ClevelandGernot Desoye, GrazVesna
Elveđi Gašparović, ZagrebUlf Erricson, UpsallaGoran Grubišić,
ZagrebDubravko Habek, ZagrebHerman Haller, Rijeka
Mislav Herman, ZagrebMoshe Hod, Tel AvivMarina Ivanišević,
ZagrebEmilja Juretić, ZagrebDržislav Kalafatić, ZagrebDeni
Karelović, SplitMilan Kos, ZagrebVlastimir Kukura, ZagrebVišnja
Latin, ZagrebVesna Mahovlić, ZagrebYoram Meir, Bassano del
GrappaHelena Meden-Vrtovec, LjubljanaAngela Napoli, Milano
Marijan Pajntar, LjubljanaAttila Pál, SzegedTanja Premru Sršen,
LjubljanaIgor Prpić, RijekaStelio Rakar, LjubljanaLjiljana Randić,
RijekaMilan Stanojević, ZagrebSnježana Škrablin-Kučić, ZagrebBito
Tamas, BudimpeštaTomaž Tomaževič, LjubljanaVajdana Tomić,
MostarVeljko Vlaisavljevič, MariborMarko Vulić, Split
KOREKTOR / CORRECTOR: Josip Đelmiš, Josip JurasTAJNIK REDAKCIJE
/ SECRETARY OF EDITORIAL OFFICE: Josip Juras
SLOG / TYPESETTING: »GREDICE«, ZagrebTISAK / PRINT: »PRINTERA«,
Sveta Nedelja
NAKLADA / PRINTING: 1100 primjeraka / issuesWEB STRANICA / WEB
PAGE: www.gynaecolperinatol.com
Časopis je indeksiran u / Journal is indexed in: EMBASE and
SCOPUS
Časopis »Gynaecologia et Perinatologia« izlazi četiri puta
godišnje te jedan do dva suplementa. Naklada 1100 primjeraka –
Jezik časopisa je hrvatski ili engleski – Godišnja pretplata za
Hrvatsku iznosi 100 kuna, za ustanove 160 kuna, za Bosnu i
Hercegovinu, Makedoniju, Sloveniju te Srbiju i Crnu Goru 150 kuna.
Pretplata se uplaćuje na žiro-račun: Zagrebačka banka, Zagreb, IBAN
HR 7423600001101214818, poziv na broj 268-90, Hrvatski liječnički
zbor (za časopis »Gynaecologia et Perinatologia«) – Adresa
Uredništva: Petrova 13, 10 000 Zagreb, Hrvatska, telefon
01/4604-698, faks 01/4604-740. E-pošta:
[email protected]
The journal »Gynaecologia et Perinatologia« is published four
times a year with one or two supplements. Printing 1300 issues –
Annual subscription for abroad: € 32. Subscription to be paid to:
Zagrebačka banka N° 70300-978-3271676. SWIFT: ZABA HR 2X, IBAN
CODE: HR 742360001101214818, invoice number 268-90 for »Gynaecol
Perinatol«. – Manuscripts and other correspondence (see
Instructions to authors) are to be forwarded to the Address of the
Editor’s Offi ce: Petrova 13, 10 000 Zagreb, Croatia, Fax: +385 1
4633 512. E-mail: [email protected]
Glavni urednik / Editor-in-Chief: Josip ĐelmišUrednici /
Editors: Materno-fetal medicine: Mila Červar Živković
Obstetrics: Oleg Petrović, Damir RojeNeonatology: Boris
Filipović-GrčićReproductive Medicine: Dinka Pavičić Baldani, Marina
Šprem GoldštajnOncology: Ante ĆorušićEndoscopy: Dubravko
BarišićUrogynaecology: Slavko OreškovićUltrasound Diagnostics:
Ratko Matijević, Berivoj Mišković
UREĐIVAČKI SAVJET / EDITORIAL COUNCIL:
-
Front page art: Joško Eterović, Acrilyc on canvas, year 2013;
Rijeka; Cycle: “Ekscelentnost materije”; dimensions 180×180 cm.
-
SADRŽAJ – CONTENTS
PREGLEDI / REVIEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . 1
Marina Ivanišević, Josip ĐelmišBlizanačka trudnoćaTwin pregnancy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 1
Davor JežekEmbriologija blizanačke trudnoćeEmbryology of twin
pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Vesna Sokol Karadjole, Marina IvaniševićUltrazvučna dijagnostika
i malformacije blizanačkih trudnoćaThe role of ultrasound in twin
pregnancies. Malformations in twins. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 6
Erden RadončićBlizanačka trudnoća i metode asistirane
reprodukcije: rizici i prevencijaTwin pregnancy and methods of
assisted reproductions: risks and prevention . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . 14
Nino SinčićEpigenetics of twinsEpigenetika blizanaca . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Josip Đelmiš, Marina IvaniševićSindromi feto-fetalne transfuzije
i fetalne anemije-policitemijeTwin to twin transfusion syndrom and
twin anemia polycytemia syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . 26
Marina KosNačini placentacije u ljudi i njihov utjecaj na ishod
trudnoćeTypes of placentation in humans and their infl uence on the
pregnancy outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Bence Csapo, Philipp KlaritschSurveillance and management of
TTTS and TRAP in MCDA twinsNadzor i liječenje sindroma feto fetalne
transfuzuje i retrogradne arterijske perfuzije u monokorionskih
blizanaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Mislav Herman, Marina IvaniševićAntenatalna skrb blizanačke i
višeplodne trudnoćeAntenatal care of twin and multiple pregnancy .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . 39
Jelena Ivandić, Žarko Alfi revićPrevencija prijevremenog
porođaja u blizanačkih trudnoćaPrevention of premature delivery in
twin pregnancies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 45
Josip Đelmiš, Marina IvaniševićBlizanačka trudnoća i
preeklampsijaPreeclampsia in twin pregnancies . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . 50
-
Velena RadoševićNačin dovršenja porođaja blizanačke trudnoćeMode
of delivery in twin pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 61
Mirta StarčevićBlizanci i neurorazvojni ishod: utjecaj
medicinski potpomognute oplodnje, prijevremenog rođenja i
restrikcije rastaTwins and neurodevelopmental outcome: impact of
assisted reproductive techniques, premature birth and intrauterine
growth restriction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Marina Ivanišević, Josip Đelmiš, Mislav Herman, Marina
Horvatiček, Vesna Sokol Karađole, Ksenija Tuškan
Registar blizanaca i biobankaTwin pregnancies registry and
biobank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
IZVORNI ČLANAK / ORIGINAL PAPER . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 72
Urelija Rodin, Željka Draušnik, Ivan CerovečkiPerinatalni
mortalitet u blizanačkim trudnoćamaPerinatal mortality in twin
pregnancies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
VIJESTI / NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 29, 44, 63, 79
-
1
GYNAECOLOGIA ET PERINATOLOGIAGynaecol Perinatol Vol 26, No 1;
1–80 Zagreb, January–March 2017
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):1–3
PREGLEDIREVIEWS
Klinika za ženske bolesti i porođaje, Klinički bolnički centar
Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
BLIZANAČKA TRUDNOĆAMarina Ivanišević, Josip Đelmiš
PregledKljučne riječi: blizanačka trudnoća, monokorionski
blizanci, feto-fetalni transfuzijski sindrom,
fetoskopska laserska fotokoagulacijaSAŽETAK. U ovom broju
časopisa Gynaecologia et Perinatologia prikazane su najnovije
spoznaje o blizanačkoj trudnoći. Autori ističu važnost dijagnoze
korioničnosti prije 14. tjedna trudnoće jer taj podatak određuje
kako će se voditi trudnoća. U antenatalnoj skrbi je potrebno
ultrazvučnim pregledom odrediti količinu plodove vode svaka 2
tjedna, a svaka 4 tjedna procjenu fetalnog rasta. U usporedbi s
dikorionskim blizancima, monokorionski blizanci imaju povećan rizik
od spon-tanog pobačaja, prijevremenog porođaja, intrauterinog
zastoja u rastu, neravnomjernog rasta, intrauterine smrti fetusa i
feto-fetalnog transfuzijskog sindroma. Fetoskopska laserska
fotokoagulacija placentnih aterio-venskih anastomoza povećava šansu
za preživljenjem i smanjuje rizik za prijevremeno rađanje
monokorionskih blizanaca u kojih je dijagno-sticiran feto-fetalni
transfuzijski sindrom.
U skrbi blizanačke trudnoće liječnik maternalne i fe-talne
medicine susreće se s brojnim komplikacijama kao što su visoka
pojavnost spontanog pobačaja, prije-vremenog porođaja,
preeklampsije, intrauterinog zasto-ja u rastu fetusa, gestacijskog
dijabetesa te povišenog maternalnoga i perinatalnoga morbiditeta i
mortaliteta. Posljednjih desetak godina učinjen je napredak u skrbi
blizanačke trudnoće, posebice u liječenju ugrožene sku-pine
monokorionske blizanačke trudnoće.
Blizanci se razvijaju iz jedne zajedničke ili dviju od-vojenih
jajnih stanica. Od svih blizanačkih trudnoća, dizigotnih blizanaca
ima 70%, a monozigotnih 30%. Stopa rađanja monozigotnih blizanaca
iznosi oko 3 od 1000 porođaja bez obzira na rasu, dok se stopa
rađanja dizigotnih blizanaca razlikuje od rase do rase. Najviša je
u crne rase i iznosi oko 16 od 1000 porođaja, u bijele rase iznosi
8 od 1000 porođaja, a najniža je u žute rase oko 4 od 1000
porođaja. Afričko pleme Yoruba ima naj-veću stopu dizigotnih
blizanaca 90 - 100 od 1000 živo-rođenih (1). Posljednih trideset
godina se značajno po-većao broj dizigotnih blizanaca kao i rađanje
trojki i četvorki zbog postupaka medicinski pomognute oplod-nje.
Povećanu šansu za rađanjem dizigotnih blizanaca imaju žene koje
imaju u obitelji blizance s majčine stra-ne, one koje su imale više
porođaja, koje su u dobi iz-među 35 i 40 godine i one koje liječe
sterilitet. Monozi-gotni blizanci slučajno nastaju i nema dokaza o
postaja-nju genetske veze. Stopa monozigotnih blizanaca iznosi 3 od
1000 porođaja. Novija istraživanja su pokazala da muški faktor ima
utjecaja u nastanku monozigotnih bli-
zanaca. Dokazano je da se nakon IVF-a povećava i broj
monozigotnih blizanaca. Primjer su i dva para monozi-gotnih
blizanaca nakon IVF-a, rođena u Klinici za žen-ske bolesti i
porođaje KBC-a Zagreb (2). Monozigotni blizanci su obično genetski
identični i najčešće su istog spola osim u slučaju nastanka
mutacije tijekom razvoja. Monozigotni blizanci mogu imati različit
fenotip zbog utjecaja intrauterinog miljea, odnosno epigenetskog
utjecaja, imaju različit otisak prsta, a mogu imati i raz-ličit
spol u slučaju dijeljenja zigote kod Klinefelterova sindroma (XXY).
Epigenetski utjecaj je izraženiji tije-kom života monozigotnih
blizanaca. Primjer utjecaja okoliša na monozigotne blizance su
astronauti Mark i Scott Kelly. Scott Kelly je proveo šest mjeseci
na Me-đunarodnoj svemirskoj stanici, dok je to vrijeme Mark ostao
na Zemlji. NASA je provela istraživanje utjecaja promjene okoliša,
odnosno boravka u svemiru na psi-hičke, kognitivne, promjene na
staničnoj razini te u eks-presiji gena astronauta Scotta Kellya. U
istraživanje je uključeno šest timova koji su istražili što se
događa u ljudskom tijelu nakon što je osoba provela šest mjeseci na
Međunarodnoj svemirskoj stanici. Nakon povratka na Zemlju Scott je
bio 3 cm viši i nekoliko kilograma lakši u odnosu na stanje prije
odlaska. Dokazano je da su se promjene na genima nakon nekoliko
dana od po-vratka iz svemira normalizirale, a 7% promjena na
geni-ma je dulje vremena perzistiralo. Scottove telomere su se
značajno povećale u svemiru, međutim, nakon neko-liko dana od
povratka iz svemira su se telomere skratile. Trajanjem boravka u
svemiru od šest mjeseci rezultiralo
-
2
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):1–3 Ivanišević M., Đelmiš J.
Blizanačka trudnoća
je smanjenjem kognitivne funkcije u odnosu prije odla-ska u
svemir i u odnosu na njegova brata Marka koji je to vrijeme proveo
na Zemlji.
Poremećaji višeplodnih trudnoća ovise o zigotnosti plodova.
Dizigotni, bikorionski/biamnijski blizanci ne-maju feto-fetalne
vaskularne anastomoze. Trudnoće u njih završavaju prijevremenim
porođajem u oko 40–50%, a intrauterina restrikcija rasta pojavljuje
se u njih 25–40%. U monokorionskih blizanaca spontani poba-čaj,
prijevremeni porođaj, intrauterini zastoj u rastu fe-tusa,
perinatalni mortalitet i morbiditet su znatno uče-staliji u odnosu
na dizigotne blizance. U oko 10% mo-nokorionskih blizanaca postoje
feto-fetalne krvnožilne anastomoze koje su uzrok teških poremećaja
trudnoće, pa je nadzor nad njima posebno važan i mora započeti rano
tijekom trudnoće i svakako uključiti redovitu kontrolu rasta fetusa
i količine plodove vode.
Pravilno prepoznavanje monokorionskih monoam-nijskih blizanaca
tijekom rane trudnoće omogućuje pra-vodobnu ocjenu kasnijeg rizika
i omogućuje pravodob-no započinjanje postupaka kojima je svrha
spriječiti prijevremeno rađanje. Redovito praćenje stanja djece
omogućuje donošenje pravodobne odluke o dovršenju trudnoće. Radi
ocjene zigotnosti ultrazvučna je dijagno-stika veoma važna.
Ultrazvukom se mogu dijagnostici-rati monokorionski blizanci.
Feto-fetalni transfuzijski sindrom je rijetka komplikacija trudnoće
koja ugrožava identične blizance ili višeplodne trudnoće. Nastaje
kod monokorionskih blizanaca kada u trudnoći blizanci di-jele jednu
posteljicu. Zbog anastomoze između krvnih žila placente nastaju
poremećaji u izmjeni krvi između blizanaca. Jedan blizanac je
davatelj, daje više krvi nego što je prima, a drugi je primatelj,
prima previše krvi i na taj način opterećuje srce što dovodi do
kompli-kacija sa strane srca. Blizanac davatelj progresivno gubi
volumen krvi, smanjuje izlučivanje urina što dovodi do nastanka
oligohidramnija i anhidramnija. Smanjenje volumena krvi rezultira
kardiovaskularnom disfukcijom i u konačnici do smrti fetusa
davatelja. Rizik za blizan-ca primatelja je stalno povećanje
volumena krvi, što do-vodi do hipervolemije. Hipervolemija povećava
izluči-vanje mokraće što rezultira nastankom polihidramnija.
Perzistirajuća hipervolemija utječe na funkciju srčanog mišića
primatelja i otežava rad srca. Hipervolemija op-terećuje
kardiovaskularni sustav i dovodi do kardiova-skularne disfunkcije i
smrti. Na feto-fetalni transfuzijski sindrom se može posumnjati
rutinskim ultrazvučnim pregledom na temelju mjerenja količine
plodove vode i pražnjenjem mjehura u blizanca primatelja i blizanca
davatelja. Zbog brzog povećanja količine plodove vode materište se
širi što rezultira prsnućem plodovih ovoja i prijevremenim
porođajem. Quintero i sur. (3) su predlo-žili sustav koji se
sastoji od pet stadija feto-fetalnog transfuzijskog sindroma.
Stadiji I i II prikazuju progre-siju disbalansa volumena krvi, dok
III i IV stadiji prika-zuju progresiju kardiovaskularne
disfunkcije. Smrt jed-nog ili oba blizanca prema Quinterovom
sustavu ozna-čen je sa stadijem V. (3). Quinterov sustav
feto-fetalnog transfuzijskog sindroma je važan jer nudi
standardizira-nu prenatalnu procjenu težine bolesti. U liječenju
feto-
fetalnog transfuzijskog sindroma mogu se koristiti raz-ličite
metode. Konzervativno liječenje se satoji od pra-ćenja stanja
fetusa i sprječavanje prijevremenog rađa-nja bez kirurškog zahvata.
Manji broj trudnica I. stadija feto-fetalnog transfuzijskog
sindroma ne pogoršava simptome bolesti. Metoda redukcije plodove
vode se koristi da bi se smanjila količina plodove vode kod
bli-zanca primatelja i na taj način se prevenira prijevreme-no
rađanje blizanaca. Najbolji uspjeh u liječenju feto-fetalnog
transfuzijskog sindroma se postiže fetoskop-skom laserskom
fotokoagulacijom arterio-venskih ana-stomoza posteljice. Ova
terapijska opcija nudi najbolju šansu za preživljenje blizanaca kod
feto-fetalnog trans-fuzijskog sindroma. Metoda se izvodi na
sljedeći način: u materište se uvodi mali laparoskop (fetoskop)
koji omogućuje prikaz placente i anastomoze krvnih žila
po-steljice. Kroz fetoskop se uvede lasersko vlakno u ma-terište s
kojim se koaguliraju anastomoze krvnih žila posteljice korištenjem
laserske energije. Nakon koagu-lacije one su u potpunosti
zatvorene. Na kraju postupka se drenira plodova voda do normalne
količine i na taj način sprječava prijevremeni porođaj. Kod
skraćenog cerviksa (
-
3
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):1–3 Ivanišević M., Đelmiš J.
Blizanačka trudnoća
većanom prevalencijom cerebralne paralize i smanje-noga
kvocjentna inteligencije (5).
ZaključciOdgovornost ginekologa opstetričara je da u bliza-
načkim trudnoćama odredi korioničnost prije 14. tjedna trudnoće,
jer je taj podatak od važnosti i određuje kako će se voditi
trudnoća. U antenatalnoj skrbi je potrebno ultrazvučnim pregledom
odrediti količinu plodove vode svaka 2 tjedna, a svaka 4 tjedna
procjenu fetalnog rasta. Potrebno je redovito praćenje stanja
blizanaca kardioto-kografi jom. Učestalost kongenitalnih
malformacija u monokorionskih blizanaca je češća u odnosu na
diko-rionske blizance. U usporedbi s dikorionskim blizanci-ma,
monokorionski blizanci imaju povećan rizik od spontanog pobačaja,
prijevremenog porođaja, intraute-rinog zastoja u rastu,
neravnomjernog rasta (diskordant-nost), intrauterine smrti fetusa i
feto-fetalnog transfuzij-skog sindroma. Cerebralna paraliza je osam
puta češća, Monokorionski blizanci imaju povećan rizik nastanka
cerebralne paralize i niži kvocjent inteligencije.
Fetoskopska laserska fotokoagulacija placentnih ate-rio-venskih
anastomoza povećava šansu za preživlje-njem i smanjuje rizik za
prijevremeno rađanje monoko-rionskih blizanaca u kojih je
dijagnosticiran feto-fetalni transfuzijski sindrom
Literatura1. Akinboro A, Azeez MA, Bakare AA. Frequency of
twin-
ning in soutwest Nigeria. Indina J Hum Genet. 2008;14:41-47.2.
Grgic O, Ivanisevic M, Djelmis J, Lucinger D, Krile L.
Successful pregnancy and delivery of two sets of monozygo-tic
twins after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer:
case report and literature review. Fertil Steril.
2009;92:392.e5-8.
3. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, John-son PK,
Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol.
1999;19(8 Pt 1):550-5.
4. International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups Consensus Panel. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan
TA, Catalano PA, et all. International association of diabetes and
pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and
classifi cation of hyperglycemia on pregnancy. Diabetes care
2010;33(3):676-82.
5. Jan E. Dickinson JE, Duncombe,GJ, EvansSF, French NP, Hagan
R. The long term neurologic outcome of children from pregnancies
complicated by twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG: Int J
Obstet and Gynaecol. 2005;112:63–68.
Adresa autora: Marina Ivanišević, Klinika za ženske bolesti i
porođaje, Petrova 13, 100000 Zagreb, e-pošta:
[email protected]
Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Hospital
Center Zagreb, School of Medicine, University of Zagreb
TWIN PREGNANCYMarina Ivanišević, Josip Đelmiš
ReviewKey words: twin pregnancy, monochorionic twins, twin to
twin transfusion syndrom,
fetoscopic laser photocoagulationSUMMARY. This issue of the
Journal Gynaecologia et Perinatologia shows the latest
comprehension of twin pregnancy. The authors emphasize the
importance of the diagnosis of chorionicity before the 14th week of
pregnancy because this data determines how pregnancy will be
menagement. In antenatal care, an ultrasound examination should be
performed to determine the amount of amniotic fl iud every 2 weeks,
and every 4 weeks the fetal growth. Compared to dichorionic twins,
monochorionic twins have an increased risk of spontaneous abortion,
premature delivery, intrauterine growth restriction, intrauterine
fetal death and twin to twin transfusion syndrome. Fetoscopic laser
photocoagulation of pla-cental arterio-venous anastomosis increases
the chance of survival and reduces the risk of premature births of
monocho-rionic twins in which twin to twin transfusion syndrome has
been diagnosed.
-
4
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):4–5
Zavod za histologiju i embriologiju, Medicinski fakultet
Sveučilišta u Zagrebu
EMBRIOLOGIJA BLIZANAČKE TRUDNOĆEDavor Ježek
PregledKljučne riječi: blizanačka trudnoća, jednojajni blizanci,
dvojajni/višejajni blizanci, anomalijeSAŽETAK. U tekstu je dat
kraći pregled vrsta blizanaca, osnove njihovog embriološkog razvoja
te najčešće anomalije.
Po načinu svojeg nastanka i razvoja, blizanci se mogu podijeliti
na jednojajne ili dvojajne/višejajne.
Jednojajni blizanci razvijaju se iz jedne oplođene jajne
stanice. Stoga se još nazivaju i monozigotni ili identični
blizanci. Smatra se da je njihova pojavnost 3–4 na 1000 porođaja.
Oplođena jajna stanica, zigota, može se podijeliti na različitim
stadijima razvoja. Uko-liko se ova podjela odvija na dvostaničnom
stadiju, raz-vijaju se dvije odvojene zigote. Iz njih nastaju
blastoci-ste koje se implantiraju odvojeno te svaki zametak ima
svoju placentu i svoju korionsku šupljinu. Iako prostor-ni raspored
ovojnica jednojajnih blizanaca sliči onome u višejajnih blizanaca,
jednojajni blizanci se prepoznaju po identičnim krvnim skupinama,
spolu, otiscima prsti-ju, boji očiju i kose itd. Podjela zigote
najčešće se doga-đa na ranom stadiju blastociste. Embrioblast ili
embrio-nalni čvorić (unutranja skupina stanica embrija koja
prominira u blastocel), tada se podijeli u dvije odvojene skupine
stanica, smještene unutar iste šupljine blastoci-ste. Dva zametka
kasnije imaju zajedničku posteljicu i zajedničku korionsku
šupljinu. Međutim, njihove am-nionske šupljine bit će odvojene.
Izuzetno rijetko do razdvajanja zametaka dolazi na stadiju
dvoslojnog za-metnog štita. Ovo razdvajanje odvija se neposredno
pri-je nego što nastane primitivna pruga. Na taj način dola-zi do
stvaranja dviju jedinki s jednom posteljicom te zajedničkim
korionom i amnionom. Unatoč činjenici da takvi blizanci imaju
żajedničku posteljicu, u normalnim okolnostima je njihova opskrba
krvlju ujednačena. Osim dvojaka katkad se rađaju i trojci (1 na
7.600 trud-noća), a rođenje četvoraka, petoraka itd. je rijetko.
Po-sljednjih se godina višestruke trudnoće (čak i šestorci)
javljaju češće kod majki koje su zbog poremećene ovu-lacije uzimale
gonadotropine odnosno tijekom primjene različitih metoda medicinski
pomognute oplodnje.
Dvojajni, dizigotni ili fraternalni blizanci su češći. Nastaju
kad se istodobno oslobode dvije oocite i oplode ih dva različita
spermija. Učestalost dvojajnih blizanaca je 7–11 na 1000 porođaja.
Čine približno dvije trećine blizanaca, a njihova učestalost raste
s majčinom dobi. S obzirom na to da zigote imaju sasvim različite
nasljedne osnove, takvi blizanci ne sliče jedan drugome. Mogu biti
identičnog ili različitog spola. Budući da se svaka zigota zasebno
implantira u maternici (pri čemu razvije svoju posteljicu) pojedini
zametak ima svoj amnion i svoju korionsku šupljinu. Ukoliko dvije
posteljice na-staju vrlo blizu jedna drugoj, mogu se međusobno
spo-jiti. U tom slučaju dolazi i do spajanja stijenki korion-
skih šupljina te posredno povezivanja krvotoka dvojaj-nih
blizanaca. U njihovoj krvi ima genetski različitih eritrocita pa se
to stanje naziva eritrocitni mozaicizam. Eritocitni mozaicizam
ukazuje na stapanje dviju poste-ljica te prelazak eritrocita iz
jedne posteljice u drugu.
Najčešće anomalijeBliznačke trudnoće predstavljaju rizik za
majku i
dijete. Blizanci mogu imati manju porođajnu težinu, a češća je i
učestalost prijevremenih porođaja. Prijevre-meni porođaj blizanaca
i manja porođajna težina znatno doprinose stopi smrtnosti
novorođene djece (10–20%). Čak 12 % prijevremeno rođene djece
rezultat je bliza-načkih trudnoća, a svega 29% trudnica s
blizancima rodi dvoje djece. Naime, tijekom prvog ili početkom
drugog tromjesečja često dolazi do resorpcije jednog blizanca (tzv.
nestali blizanac) ili se razvije “papirnati fetus” (fetus
papyraceus). U većine jednojajnih bliza-načkih trudnoća sa
zajedničkim korionom raspored ana-stomoza između korionskih ploča
je ravnomjeran kao i dotok krvi. Međutim, u 5–15% monokorionskih
jedno-jajnih trudnoća, zbog povezanosti krvotoka između bli-zanaca,
može nastati blizanački transfuzijski sindrom. Tijekom tog
poremećaja jedan blizanac prima veću ko-ličinu krvi u odnosu na
drugog, što kao posljedicu ima neravnomjeran razvoj i težinu. Manje
ishranjeni bliza-nac toksički djeluje na većeg te stoga često (u
60–100% slučajeva) dolazi do smrti oba ploda. Ukoliko se zamet-ni
štit u jednojajnih blizanaca nepotpuno podijeli u aksijalnoj
ravnini, može doći do njihovog sraštanja u području prsišta
(thoracopagus), slabinsko-trtičnog dijela (pygopagus) ili glave
odnosno kranijuma (cranio-pagus).
Literatura1. Townsend R, Khalil A. Fetal growth restriction in
twins.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Feb 24. pii:
S1521-6934(18)30045-2. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.02.004.
2. Hviid KVR, Malchau SS, Pinborg A, Nielsen HS. Deter-minants
of monozygotic twinning in ART: a systematic review and a
meta-analysis. Hum Reprod Update. 2018 Mar 12. doi:
10.1093/humupd/dmy006. [Epub ahead of print] PMID: 29538675
3. Smith J, Treadwell MC, Berman DR. Role of ultrasonogra-phy in
the management of twin gestation. Int J Gynaecol Obstet. 2018
Jun;141(3):304–314. doi: 10.1002/ijgo.12483. Epub 2018 Apr 2.
-
5
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):4–5 Ježek D. Embriologija
blizanačke trudnoće
4. Townsend R, Khalil A. Ultrasound screening for compli-cations
in twin pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med. 2018
Apr;23(2):133–141. doi: 10.1016/j.siny.2017.11.008. Epub 2018 Feb
18.
5. Lu J, Cheng YKY, Ting YH, Law KM, Leung TY. Pitfalls in
assessing chorioamnionicity: novel observations and litera-ture
review. Am J Obstet Gynecol. 2018 Feb 17. pii: S0002-
9378(18)30154-6. doi: 10.1016/j.ajog.2018.02.010. [Epub ahead of
print]
Department of Histology and Embryology, School of Medicine
University of Zagreb
EMBRYOLOGY OF TWIN PREGNANCYDavor Ježek
ReviewKey words: twinning, monozygotic (identical) twins,
dizygotic (fraternal) twins, anomaliesSUMMARY. Herein, a short
overview on the origin and embryological development of twins,
including their major anomalies, is presented.
Adresa autora: Davor Ježek*, Sveučilište u Zagrebu, Zavod za
histologiju i embriologiju, Šalata 3, 10000 Zagreb,
Hrvatska/Croatia, e-mail: [email protected]
* Znanstveni centar izvrsnosti za reprodukcijsku i regenerativnu
medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Istraživačka
jedinica “Biomedicinsko istraživanje reprodukcije i razvoja” (K.K.
01.1.1.01.008)
-
6
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13
Klinika za ženske bolesti i porođaje Kliničkog bolničkog centra
Zagreb Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA I MALFORMACIJE BLIZANAČKIH TRUDNOĆA
Vesna Sokol Karadjole, Marina Ivanišević
PregledKljučne riječi: blizanačka trudnoća, ultrazvuk,
patologija blizanačke trudnoćeSAŽETAK. Broj blizanačkih trudnoća u
konstantnom je porastu. Jedan od razloga tome je i odgođeno
majčinstvo na kojeg se brojne žene zbog ritma i stila života
odlučuju sve češće. Starija životna dob žene rezultira češćim
zanošenjem uz pomoć medicinski potpomognute oplodnje i posljedično
većim brojem višeplodnih trudnoća. Blizanačke trudnoće nose sa
sobom veći rizik od perinatalnog i neonatalnog morbiditeta i
mortaliteta. To se posebno odnosi na monokorion-ske trudnoće.
Ultrazvuk kao dijagnostičko sredstvo, predstavlja najvažniju metodu
za redovito praćenje takvih trudnoća. Njegova važnost očituje se u
ranoj detekciji kongenitalnih malformacija, intrauterine smrti
jednog od blizanaca, dis-kordantnog rasta gemina i otkrivanju žena
rizičnih za prijevremeni porođaj ali i detekciji i praćenju težih
patologija posebno specifi čnih za monokorionske trudnoće poput
međublizanačkog transfuzijskog sindroma (TTTS-a), blizanačke
sekvencije anemijje i policitemije (TAPS) i blizanačkog sindroma
retrogradne arterijske perfuzije (TRAP). Svaka blizanačka trudnoća
komplicirana patologijom trebala bi biti redovito kontrolirana u
tercijarnom centru za ginekologiju i opstetriciju.
UvodBlizanačke trudnoće čine 3% svih porođaja, a njihov
broj ima konstantnu tendenciju rasta. Jedan od razloga tome je i
odgođeno majčinstvo koje brojne žene odga-đaju do kasne
reproduktivne dobi tražeći potom pomoć u postupcima medicinski
potpomognute oplodnje koji češće rezultiraju višeplodnim
trudnoćama. U odnosu na jednoplodnu trudnoću, blizanačka trudnoća
povezana je s većom stopom perinatalnog morbiditeta i mortaliteta
(1–4), a oko 60% svih blizanačkih trudnoća završava prijevremenim
porođajem. Prijevremeni porođaj prido-nosi povišenom riziku i za
neonatalni morbiditet i mor-talitet (5–8). Ultrazvuk, kao
dijagnostičko sredstvo, predstavlja najvažniju metodu za praćenje
blizanačkih trudnoća. Redovitim praćenjem biometrije plodova,
anatomije, protoka kroz krvne žile (dopler) te redovi-tom analizom
količine plodove vode, mogu se na vrije-me identifi cirati
patološka stanja karakteristična za bli-zanačke trudnoće. Osnovna
perinatalna skrb blizanač-kih trudnoća obuhvaća određivanje
gestacijske dobi i korioniciteta te detekciju kromosomskih i
strukturnih anomalija fetusa. Kompleksnija perinatalna skrb kao i
kompleksnija ultrazvučna dijagnostika obuhvaća detek-ciju i skrb o
patologijama specifi čnim za jednojajčane blizanačke trudnoće kao
što su sindrom međublizanač-ke transfuzije (TTTS), selektivni
zastoj rasta (sIUGR), blizanačka sekvencija anemije i policitemije
(TAPS), blizanački sindrom retrogradne arterijske perfuzije (TRAP),
praćenje sijamskih blizanaca i praćenje trud-noće nakon
intrauterine smrti jednog od blizanaca.
Određivanje gestacijske dobi, korioniciteta i amniociteta
Prvi korak u vođenju blizanačkih trudnoća svakako predstavlja
precizno datiranje trudnoće koje je najpouz-danije raditi kada je
udaljenost tjeme trtica (crown-rump
length CRL) između 45mm i 84mm (između 11+0 i 13+6/7 tj
gestacije). Kod žena koje su spontano zanijele gesta-cijska dob bi
se, kao i termin porođaja, trebala određiva-ti prema većem od dva
CRL-a. Ukoliko se ultrazvučni pregled prvi puta obavi u 14-tom
tjednu trudnoće, ge-stacijska dob se određuje prema većem promjeru
glavi-ce (HC). Kod trudnoća nastalih postupkom izvantjele-sne
oplodnje (IVF), datiranje se vrši na osnovu datuma
embriotransfera.
Drugi korak, koji se također određuje između 11+0 i 13+6/7 tj
gestacije predstavlja određivanje broja koriona i amniona.
Korionicitet se defi nira mjerenjem debljine membrane na mjestu
insercije amniona u posteljicu dajući T ili lambda znak kao i
određivanjem broja po-steljica. Amniocitet se određuje
vizualizacijom intra-amnijske pregrade (slika 1). Kod dvojajčanih
blizanaca (BCBA, bikorijati biamnijati) membrana daje dojam
“deblje” stjenke, a nastaje kao rezultat spojenih mem-brana koriona
s dva tanka sloja amniona sa svake strane (lambda oblik). Kod
jednojajčanih blizanaca (MCBA, monokorijati biamnijati)
intraamnijska membrana iz-gleda puno “tanje“ jer je građena samo od
dva tanka sloja amniona (T znak). Kod žena koje se na pregled jave
prvi put nakon 14. tjedna gestacije, korionicitet se može odrediti,
ukoliko je moguće, brojenjem intramem-branskih slojeva ili
determinacijom različitih spolova plodova. Broj posteljica također
može poslužiti kao dis-kriminacijsko sredstvo iako ta metoda nije
pouzdana s obzirom da posteljice kod dvojajčanih blizanaca često
mogu biti jedna do druge te se prezentirati kao jedna a kod 3%
jednojajčanih blizanaca posteljice mogu biti u dva dijela. Ukoliko
nikako nije moguće odrediti korio-nicitet, najsigurnije je blizance
proglasiti kao monoko-rijate tj. jednojajčane. Nedostatak ili
postojanje intra-amnijske membrane najbolje je potvrditi vaginalnim
ultrazvukom. Blizanci s jednim, zajedničkim amnio-nom (MCMA,
monokorijati monoamnijati) imaju pro-
-
7
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13 Sokol Karadjole V.,
Ivanišević M. Ultrazvučna dijagnostika i malformacije blizanačkih
trudnoća
širenu, zadebljanu pupkovinu što se može potvrditi po-stojanjem
dva različita doplera pupčane arterije uz dva različita ritma
čedinjeg srca.
Označavanje blizanacaDiferencijaciju, numeriranje, blizanaca
trebalo bi na-
praviti što ranije u trudnoći i prema tim oznakama pra-titi
njihov daljnji rast i razvoj. Različite ustanove imaju različite
metode numeriranja. Opcije su razne; označa-vanje ovisno o
smještaju desno/lijevo ili gore/dolje u maternici. U nekim
ustanovama blizanac 1 (A) je uvijek onaj blizanac koji je smješten
maternalno desno dok je blizanac 2 (B) uvijek onaj smješten
maternalno lijevo. Oznake koje blizanci dobiju na početku trudnoće
treba jasno napisati i priložiti medicinskoj dokumentaciji trudnice
tako da se omogući pravilno praćenje svakog od blizanaca neovisno o
liječniku koji radi UZV (9). Kod trudnoća s diskordantnim rastom
potrebno je na-značiti koji blizanac je potencijalni primatelj. Kod
mo-nokorijata monoamnijata (MCMA) označavanje bliza-naca je manje
točno, posebno u prvom tromjesečju. Zbog toga je tijekom njihovog
opisa potrebno iznijeti što više detalja (npr. mjesto insercije
pupkovine).
Antenatalna ultrazvučna skrb blizanačkih trudnoća
Kod dvojajčanih blizanaca tj. nekompliciranih biko-rionskih
blizanačkih trudnoća, ultrazvučni pregled po-trebno je napraviti
jednom u prvom tromjesečju, jed-nom u drugom tromjesečju (anomaly
scan; detaljan pregled anatomije blizanaca) te ukoliko je sve u
redu, pregled ponavljati svaka 4 tjedna. BCBA komplicirani
patologijom zahtijevaju češće UZV preglede ovisno o vrsti
patologije (slika 2). Svaki UZV pregled trebao bi obuhvatiti
procjenu TT fetusa, procjenu količine plodo-ve vode (4 kvadranta
vode (amniotic fl uid indeks – AFI) ili najdublji slobodni džep
(maximum pool depth – MPD) i dopler umbilikalne arterije (nakon 20
tjedana). Diskordantni rast, ukoliko je zamijećen, treba biti
zabi-lježen kako bi se svakim idućim pregledom pratila raz-lika u
rastu oba gemina.
Kod jednojajčanih blizanaca tj. nekompliciranih mo-nokorijalnih
blizanačkih trudnoća, ultrazvučni pregled potrebno je obaviti u
prvom tromjesečju, a nakon 16-tog tjedna gestacije svaka 2 tjedna
da bi se otkrila moguća patologija poput TTTS-a ili TAPS-a. MCBA
ili MCMA komplicirani patologijom zahtijevaju češće UZV pre-glede
ovisno o vrsti patologije (slika 3) (10, 11). Kod jednojajčanih
blizanaca UZV pregled nakon 20. tjedna gestacije bi uz navedeno
trebao još sadržavati i dopler središnje moždane arterije (middle
cerebral artery – MCA) kod koje se prati otpor (resistent indeks –
RI) i vršna sistolička vrijednost (peak systolic velocity – PSV) da
bi se otkrio mogući TAPS. Kod svakog pregle-da potrebno je odrediti
i količinu plodove vode da bi se ustanovio mogući TTTS.
Kod svih žena s blizanačkom trudnoćom preporuč-ljivo je u 20-tom
tjednu gestacije učiniti cervikometriju
Slika 1.
b) Lambda znak, 3D prikaza) Lambda i T znak, 2D UZV prikaz
Slika 2. Ultrazvučni pregledi u nekompliciranih bikorionskih
(BCBA) trudnoća (ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in
twin preg-
nancy62)
• T21, trisomija 21; AFI, indeks plodove vode
-
8
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13 Sokol Karadjole V.,
Ivanišević M. Ultrazvučna dijagnostika i malformacije blizanačkih
trudnoća
i na taj način identifi cirati žene s povećanim rizikom za
prijevremeni porođaj.
Skrining za kromosomske bolesti i strukturne abnormalnosti kod
trudnica s blizanačkom trudnoćom. Malformacije blizanačkih
trudnoća.
Kombinirani probir predstavlja skrining za kromo-somske bolesti
koji se sastoji od kombinacije ultrazvuč-nog mjerenja nuhalnog
nabora (NT) i razine dva hor-mona u krvi majke: β-hCG i PAPP-a.
Kombinirani pro-bir radi se u prvom tromjesečju, između 11+0 i
13+6/7 tjedana. Iako je opće poznato da je stopa detekcije
ge-netskih promjena ploda niža kod višeplodnih u odnosu na
jednoplodne trudnoće, meta analiza iz 2014. god. ukazuje na sličnu
stopu detekcije (89% za jednoplodne trudnoće, 86% za dvojajčane, a
87% za jednojajčane blizance uz stopu lažno pozitivnih rezultata od
5% (12).
Invazivni testovi (CVS, amniocenteza) češće rezulti-raju
komplikacijama kao što je gubitak trudnoće ili pri-jevremeno
prsnuće vodenjaka u blizanačkim trudnoća-ma u odnosu na
jednoplodne. Upravo je zbog toga važ-no obaviti detaljan
informativni razgovor s roditeljima
o mogućim rizicima takvog zahvata, o mogućnostima dobivanja
različitog genetskog materijala kod bikorijata kao i o rizicima
selektivnog fetocida ukoliko se roditelji na njega odluče.
Kao za jednoplodne tako se i kod blizanačkih trud-noća danas sve
češće primjenjuju neinvazivne metode detekcije kromosomskih
promjena koje se baziraju na ekstrakciji fetalne DNK (cfDNA) iz
krvi majke. Njiho-va prednost je, osim neinvazivnog postupka, veća
stopa detekcije i niža stopa lažno pozitivnih rezultata u odno-su
na kombinirani probir (13).
Prvi skrining za detekciju strukturnih, anatomskih, malformacija
plodova obavlja se kao i kod jednoplod-nih trudnoća između 11+0 i
13+6/7 tj gestacije kada se analizira postojanje velikih
malformacija (14). Finija anatomija fetusa analizira se između 18+0
i 21+6/7 tj. ge-stacije (15). S obzirom na postojanje drugog
fetusa, izvođenje anomaly scan-a kod blizanačkih trudnoća
predstavlja veći izazov u odnosu na jednoplodne trud-noće te zbog
toga sam pregled iziskuje više vremena (cca 45 min). Također, rizik
za razvoj anomalija kod blizanaca je veći u odnosu na jednoplodnu
trudnoću (16). Taj rizik je čak dvostruko veći za malformacije
kardiovaskularnog i probavnog sustava dok se nešto rjeđe nalaze
anomalije središnjeg živčanog sustava, koštano-mišićnog sustava,
uha i dišnog sustava. Speci-fi čne malformacije koje se u 20.
tjednu mogu detekti rati ultrazvukom odnose se posebno na defekte
neuralne cijevi poput makrocefalije, encefalokele, rascjepe usne i
nepca, anomalije dijafragme (hernija), srčane greške,
traheoezofagealne fi stule uz ostale malformacije pro-bavnog
trakta, defekte prednje trbušne stijenke poput umbilikalne hernije
i malformacije bubrežnog sustava poput cističnih bubrega. Sve
malformacije češće su u monokorijata. Iako monozigoti imaju
identičnu genet-sku strukturu, oni su obično diskordantni za
malfor-macije (diskordantna strukturna aneuploidija). Ako je kojim
slučajem anomalija prisutna u oba blizanca, u jednoga je obično
jače razvijena.
Upravo zbog toga uz detaljan anomaly scan, UZV pregled blizanaca
trebao bi obuhvatiti i fetalnu ehokar-diografi ju. Rano otkrivanje
anomalija fetusa daje rodi-teljima opciju analize ishoda određene
patologije te od-luku za eventualno dovršenje trudnoće. U slučaju
letal-nih dijagnoza, kod bikorijata se preferira ekspektativno
praćenje dok je kod monokorijata potreban intenzivan nadzor nad
trudnoćom s obzirom da smrt jednog gemi-na može ugroziti život
drugog. U Republici Hrvatskoj selektivni feticid nije zakonski
dozvoljen.
Skrining za prijevremeni porođaj u blizanačkoj trudnoći
S obzirom na veliku učestalost, skrining za prijevre-meni
porođaj nužan je kod žena s blizanačkom trudno-ćom (17). Više od
50% blizanačkih trudnoća završava porođajem prije 37. tjedna
trudnoće (60% prije 37. tj, 12% prije 32. tj) (17). Duljina
cerviksa
-
9
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13 Sokol Karadjole V.,
Ivanišević M. Ultrazvučna dijagnostika i malformacije blizanačkih
trudnoća
prije navršenih 32 i 34 tjedna gestacije. Trenutno ne po-stoje
metode za njegovu prevenciju. Mirovanje, proge-steronska terapija i
tokoliza ne djeluju kao preventivna mjera za prijevremeni porođaj
kod blizanačkih trudnoća (18–23).
Intrauterini zastoj rasta (sIUGR) u blizanačkim trudnoćama
Zastoj rasta (IUGR), odnosno diskordantni rast, je patologija
specifi čna za blizanačku trudnoću i označava diskordantni rast
gemina tj razliku između TT blizanaca >25% i stanje u kojem je
TT jednog od gemina ispod 10. centile za gestacijsku dob (24, 25).
U slučaju da oba blizanca imaju TT ispod 10. centile za gestacijsku
dob, tada govorimo o geminima malima za gestacijsku dob (SGA) i to
stanje ne predstavlja patologiju.
Diskordantnost oko 20% predstavlja vrijednost nakon koje se
očekuje patološki ishod trudnoće. Uzroci zasto-ja rasta su
različiti: kromosomske abnormalnosti, infek-cije (CMV,
toksoplazmoza, rubeola) dok je kod mono-korijata najčešći razlog
nejednaka raspodjela posteljič-ne mase i krvnih žila između
blizanaca. Iako blizanci imaju drugačiju dinamiku rasta tijekom
trudnoće (sla-biji prirast TT u trećem tromjesečju), za praćenje
rasta koriste se iste krivulje rasta kao i kod jednoplodnih
trudnoća. Ta je različitost u dinamici rasta posebno izra-žena kod
monokorijata. Iako bi se trebala formirati spe-cifi čna krivulja
rasta za blizance za sada je uputno drža-ti se postojećih s obzirom
da se zastoj rasta, koji se raz-vija u zadnjem tromjesečju, može
lako zamijeniti s fi -ziološkim gubitkom na porastu TT.
Što je veća razlika u TT između blizanaca, veća je vjerojatnost
za patološki ishod trudnoće (26). Prema NICE (National Institute
for Health and Care Excellen-ce) smjernicama, diskordantnost u
rastu se treba notira-ti i pratiti na svakom UZV pregledu nakon 20
tjedana gestacije. Kada diskordantnost dosegne 25% razlike u TT
potrebno je u analizu uključiti doplere i pojačati nadzor nad
trudnoćom.
Klasifi kacija sIUGR kod monokorijataKod monokorijalnih trudnoća
govori se o selektiv-
nom zastoju rasta (sIUGR). Klasifi kacija selektivnog zastoja
rasta kod jednojajčanih blizanaca bazira se na krivulji koja
prikazuje brzinu protoka krvi na kraju dija-stole kroz umbilikalnu
arteriju (27). Tip I karakterizira pozitivan protok krvi na kraju
dijastole u arteriji umbi-likalis (positive end-diastolic flow).
Kod tipa II protoka krvi na kraju dijastole nema ili je obrnut
(absent or re-versed end-diastolic flow, AREDF)). Kod tipa III
posto-ji ciklički, intermitentni uzorak nedostaka ili obrnutog
protoka krvi na kraju dijastole. Stopa preživljenja i pe-rinatalni
ishod blizanaca ovisi o tipu dijastoličkog pro-toka. U tipu I stopa
preživljenje je 90% dok se kod tipa II i III stopa kreće između
10–20%.
Bikorijati sa zastojem rasta slijede isti uzorak kao i
jednoplodne trudnoće te je i antenatalna skrb slična. UZV preglede
uz doplere (MCA, i UA) i procjenu rasta
dovoljno je provoditi svaka dva tjedna. Porođaj nije
preporučljiv prije 32. do 34. tjedna trudnoće ali dovrše-nje
trudnoće može biti indicirano i ranije u slučaju po-goršanog
doplerskog ili CTG zapisa. Monokorijati sa sIUGRom zahtijevaju
intenzivniji nadzor s obzirom da blizanci dijele posteljicu. Kod
njih je moguć konzerva-tivno praćenje uz raniji porođaj, laserska
ablacija ili okluzija pupkovine slabije rastućeg blizanca (da bi se
zaštitio drugi blizanac) (28). Doplere (MCA, UA) je po-trebno
raditi svaki tjedan dok je biometrija indicirana svaka 2 tjedna. U
slučaju pogoršanja protoka u MCA ili AU potrebno je izmjeriti
protok i u duktus venosusu (DV). Cilj antenatalne skrbi trudnoća
kompliciranih ovom patologijom je dovesti trudnoću barem do tjedana
viabilnosti gemina, a da pritom ne nastupi intrauterina smrt
slabijeg blizanca koji potom može životno ugroziti živućeg. Odluka
o dovršenju trudnoće bazira se na in-tervalu rasta, procjeni stanja
fetusa, krivulji protoka kroz DV i o CTG zapisu. Također, kod
monokorijata s patološkim doplerskim nalazom, intrauterinom smrti
jednog od gemina, i niskom gestacijskom dobi na poro-đaju,
incidencija oštećenja mozga je oko 10%. Ono što je zanimljivo da su
respiratorni distres sindrom (RDS) i lezije mozga češće kod većeg u
odnosu na manjeg bli-zanca (29). Kad nastupi smrt jednog od
blizanaca, drugi blizanac podliježe opasnosti zbog nagle promjene u
krvotoku što može dovesti do hipoperfuzije mozga i ostalih organa.
Preživjeli blizanac trebao bi imati tjedne doplere, posebice
MCA-PSV da bi se na vrijeme utvrdi-la anemija. Ekspektativni
postupak uz doplere (MCA i UA) i biometriju je obično najbolji
postupak za preži-vjelog blizanca. U slučaju terminske trudnoće
porođaj je indiciran bez čekanja. U ovakvim situacijama ob-vezno je
obaviti informativni razgovor s roditeljima i objasniti im
mogućnost neurološkog oštećenja kod pre-živjelog blizanca. Upravo
je zbog toga kod djece preži-vjele intrauterinu smrt blizanca
potrebno u drugoj godi-ni života napraviti neurološku obradu.
Komplikacije blizanačkih trudnoća specifi čne za jednojajčane
blizance (MCBA/MCMA)Međublizanački transfuzijski sindrom (TTTS)
Karakteristika svih jednojajčanih blizanaca je da dije-le
posteljicu točnije da je njihova posteljica isprepletena krvožilnim
anastomozama. Kada nastane poremećaj na razini te angioarhitekture
točnije kada je hemodinamska raspodjela između blizanaca nejednaka,
nastaje sindrom međublizanačke transfuzije (30–32). Dijagnoza
TTTS-a postavlja se primarno na temelju razlike u količini plo-dove
vode. Blizanac “donor” tj davatelj ima najdublji džep plodove vode
(MPD) 10 cm (polihidramnij). Razlika u TT plodova se često nalazi
ali nije nužna za postavljanje dijagnoze. TTTS je teška
komplikacija trudnoće i javlja se u oko 10–15% svih MCBA. Ukoliko
ostane neotkrivena ili uz nedovoljnu perinatalnu skrb, smrtnost se
kreće oko 90%. Uz pravodobnu dijagnozu i lasersko liječenje
-
10
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13 Sokol Karadjole V.,
Ivanišević M. Ultrazvučna dijagnostika i malformacije blizanačkih
trudnoća
stopa preživljenja iznosi 60–70% kod oba blizanca ili 80–90% kod
jednog (32–34). Trenutno se za klasifi ka-ciju TTTS koristi klasifi
kacija po Quinteru (30, 35). Po-stoje različite kritike prema
navedenoj klasifi kaciji po-put činjenice da I. stadij može imati
jako lošu prognozu ili da često nema pravilnog razvoja bolesti po
stadijima (npr. I. stadij direktno preskoči u IV.). Ipak, danas je
Quinterova klasifi kacija jedina regularna klasifi kacija za
praćenje TTTS-a. Skrining za otkrivanje TTTS-a vrši se UZV
pregledom svaka dva tjedna nakon 16. tjedna trudnoće. UZV pregled
obuhvaća mjerenje količine plodove vode, vizualizaciju mokraćnog
mjehura oba gemina te praćenje napetosti membrane između gemi-na.
Ukoliko se razvije disbalans u količini plodove vode ili je
membrana napeta, potreban je češći i intenzivniji nadzor. Quinterov
I. stadij još uvijek zahtjeva konzerva-tivno liječenje. Potreba za
intervencijom nastupa kada TTTS progredira do stadija II. Tada je
indicirana, ukoli-ko je dostupna, laserska ablacija krvnožilnih
anastomo-za posteljice. Ukoliko fetoskopska laserska koagulacija
nije dostupna, nakon 26 tjedana može se učiniti amnio-redukcija
plodove vode kod gemina s polihidramnijem. Rani TTTS je onaj
dijagnosticiran oko 16. tjedna gesta-cije dok se kasni TTTS
dijagnosticira kasnije, nakon 26 tjedana. Smatra se da rani TTTS
ima bolju prognozu ako se liječi fetoskopskom laserskom
koagulacijom u usporedbi s amnioredukcijom. Stopa recidiva TTTS-a
nakon laserske ablacije krvnožilnih anastomoza iznosi oko 14% i
smatra se da nastaje zbog nepotpune koagu-lacije krvnožilnih
anastomoza. Broj recidiva i TAPS-a se danas smanjio primjenom
Solomonove tehnike (33, 34). Još jedna opcija liječenja TTTS-a je i
selektivni fe-ticid primjenom bipolarne dijatermije ili laserske
oklu-zije pupkovine kojom se žrtvovanjem jednog gemina pokušava
spasiti drugi. U slučaju uspješne fetoskopske laserske koagualcije
krvnožilnih anastomoza, normali-zacija količine plodove vode
trebala bi uslijediti 14 dana nakon tretmana (36). Srčana
disfunkcija se kod primatelja obično normalizira kroz mjesec dana
dok donor prolazi samo kroz privremenu disfunkciju mio-karda. (37).
Nakon laserske terapije potreban je ultra-zvučni nadzor svaki
tjedan prva dva tjedna nakon za-hvata. Pregled bi trebao obuhvatiti
procjenu količine plodove vode, ultrazvučnu biometriju i doplerska
mje-renja oba gemina (MCA, UA, DV). Tijekom pregleda posebnu
pozornost treba obratiti na mozak, srce i eks-tremitete. Čak 10%
preživjele djece u dobi od 10 godina ima dijagnosticiranu stenozu
plućne arterije ili cerebral-no oštećenje (38).
Ne postoji konsenzus oko tjedna porođaja ili načina porođaja za
TTTS blizance liječene laserom ali je opće-nito mišljenje da bi
donja granica trebala biti 34 tjedna (39). Optimalni način porođaja
nije usuglašen.
Važno je naglasiti da unatoč pravodobnoj intervenciji i
liječenju, blizanci su iz trudnoća opterećenih TTTS-om, sIUGRom,
intrauterinom smrću jednog gemina, ili TAPS-om pod povećanim
rizikom za razvoj moždanih i razvojnih anomalija (40–42). Moždane
promjene su
moguće i kod davatelja i kod primatelja zbog mogućeg razvoja
ishemijskih odnosno hemoragičnih lezija (41).
Blizanačka sekvencija anemije i policitemije (TAPS)
Incidencija TAPSa koji se javlja spontano u
monoko-rijata-biamnijata iznosi oko 5% dok se u čak 13% sluča-jeva
TAPS javlja kao komplikacija liječenja TTTS-a fetoskopskom
laserskom koagulacijom krvnožilnih anastomoza (43). Iako je uzrok
nastanka nepoznat, sma-tra se da TAPS nastaje kao posljedica sitnih
i uskih arte-riovenskih anastomoza (1,5 MoM kod donora sugreirajući
fetalnu anemiju ili MCA-PSV
-
11
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13 Sokol Karadjole V.,
Ivanišević M. Ultrazvučna dijagnostika i malformacije blizanačkih
trudnoća
tromjesečju kada se vizualizira nedostatak srčane akcije uz
slabo defi nirane dijelove tijela i edem zahvaćenog embrija.
Različite su tehnike i mogućnosti liječenja; okluzija pupkovine
i fotokoagulacija anastomoza kao i intrafe-talne metode poput
laserske terapije. Stopa preživljenja blizanca donora nakon
primjenjenih metoda iznosi ot-prilike 80%. Ako je liječenje
potrebno, najbolje ga je provesti prije 16. tjedna gestacije (52).
Nakon provede-ne terapije potreban je redoviti ultrazvučni nadzor
bli-zanca donora.
Monokorijati monoamnijati (MCMA)Monokoriati s jednom amnionskom
vrećom su rijet-
ka pojava i javljaju se u otprilike 5% svih MC trudnoća (53).
MCMA predstavljaju najkompleksniji oblik bliza-načke trudnoće i
perinatalni gubitak im je je jako visok. Već prije 16. tjedna
gestacije iznosi oko 50% (54). Broj-ni su razlozi perinatalnog
mortaliteta; fetalne anomalije, intrauterina smrt jednog od fetusa,
TTTS, TRAP ili spontani pobačaj. Ipak, zbog pojačane skrbi i
nadzora u tercijarnim centrima, stopa gubitka ovih trudnoća se sa
40% (55–57) spustila na 10–15% (58). Važno je nagla-siti da je
jedna od glavnih ultrazvučnih oznaka mono-amnijata široka tj
uvećana pupkovina. To proširenje pupkovine nije povezano s
perinatalnim ishodom (58).
S obzirom da je po novijim saznanjima stopa intra-uterine smrti
jednog od blizanaca raste nakon 32 tjedna gestacije, smjernice
sugeriraju dovršenje trudnoće car-skim rezom između 32 i 34 tjedna
trudnoće (59).
Sijamski blizanciSijamski blizanci su uvijek monoamnijati i
predstav-
ljaju rijedak fenomen. Javljaju se u oko 1% svih MC trudnoća
(60). Njihova pojavnost je nešto viša u Jugo-zapadnoj Aziji i
Africi. Dijagnoza se postavlja već u prvom tromjesečju trudnoće,
kada se vizualizira bliska i fi ksirana pozicija dva embrija.
Sijamski blizanci nastaju zbog nepotpune podjele oplođene jajne
stanice, a klasi-fi kacija patologije ovisi o tome koji dio tijela
blizanaca je spojen. Najčešći oblik je torakopagus kojeg
karakte-riziran spojem prsišta i abdomena fetusa (60). Oko
po-lovice sijamskih blizanaca su mrtvorođeni a manji dio rađa se s
malformacijama nespojivima sa životom.
Antenatalna skrb spojenih dvojaka zahtjeva detaljan UZV s ili
bez MRI s posebnim naglaskom na detaljan UZV fetalnog srca i
anatomije. Trudnoća se dovršava carskim rezom (61).
ZaključakSvaka blizanačka trudnoća zahtjeva poseban nadzor.
Osim povišenog rizika za prijevremeni porođaj, dvojaj-čani
blizanci u većini slučajeva imaju uredan tijek trud-noće i
antenatalna skrb takvih trudnoća gotovo je jedna-ka antenatalnoj
skrbi jednoplodnih trudnoća. Jednojaj-čani blizanci pripadaju
skupini visokorizičnih trudnoća zbog dijeljenja zajedničke
posteljice a u određenom
broju slučajeva i zajedničke amnijske šupljine pri čemu su
skloni razvoju kompleksnih patologija poput TTTS-a, TAPS-a ili
TRAP-a. Upravo zbog toga monokorijalne trudnoće zahtijevaju
kontinuirani nadzor u tercijarnom centru za ginekologiju i
opstetriciju.
References1. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda W,
Nico-
laides KH. The hidden mortality of monochorionic twin
preg-nancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1203–1207.
2. Joseph K, Liu S, Demissie K, Wen SW, Platt RW, Ananth CV,
Dzakpasu S, Sauve R, Allen AC, Kramer MS; The Fetal and Infant
Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveil-lance System.
A parsimonious explanation for intersecting peri-natal mortality
curves: understanding the effect of plurality and of parity. BMC
Pregnancy Childbirth 2003;3:3
3. Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK,
Bode CL, Koopman-Esseboom C, Visser GH. Increased perinatal
mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin
pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study.
BJOG 2008;115:58–67.
4. Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK).
Prospective risk of late stillbirth in monochorionic twins: a
regional cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol
2012;39:500–504.
5. Chan A, Scott J, Nguyen A, Sage L. Pregnancy Outcome in South
Australia 2007. Pregnancy Outcome Unit, SA Health: Ad-elaide,
2008.
6. Elliott JP. High-order multiple gestations. Semin Perinatol
2005;29:305–311.
7. Laws PJ, Hilder L. Australia’s Mothers and Babies 2006. AIWH
National Perinatal Statistics Unit: Sydney, 2008.
8. Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ
2004;329:675–678.
9. National Collaborating Center for Women’s and Children’s
Health. Multiple Pregnancy: Evidence Update. Commissioned by the
National Institute for Clinical Excellence. NICE: Man-chester,
March 2013.
10. Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, Oepkes D, Kan-hai HH,
Vandenbussche FP. Timely diagnosis of twin-to-twin transfusion
syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography
combined with patient instruction to re-port onset of symptoms.
Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:659–664.
11. de Villiers SF, Slaghekke F, Middeldorp JM, Walther FJ,
Oepkes D, Lopriore E.
Placentalcharacteristicsinmonochorion-ictwinswithspontaneousversuspost-laser
twin anemia-polycy-themia sequence. Placenta 2013;34:456–459.
12. Prats P, Rodr´ıguez I, Comas C, Puerto B. Systematic re-view
of screening for trisomy 21 in twin pregnancies in first tri-mester
combining nuchal translucency and biochemical mark-ers: a
meta-analysis. Prenat Diagn 2014;34:1077–1083.
13. Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic
villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a
systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:128–134.
14. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T,
Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J,
Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice
guidelines: performance of first-trimester
-
12
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13 Sokol Karadjole V.,
Ivanišević M. Ultrazvučna dijagnostika i malformacije blizanačkih
trudnoća
fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol
2013;41:102–113. 43.
15. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C,
Hernan-dez-Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G,
Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards
Committee. Practice guidelines for performance of the routine
mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol
2011;37:116–126.
16. Hall JG. Twinning. Lancet 2003;362:735–743.17. Martin JA,
Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Men-
acker F, Kirmeyer S, Mathews TJ. Births: final data for 2006.
Natl Vital Stat Rep 2009;57:1–102.
18. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien
JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L,
Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Vaginal
progesterone in women with an asymptomatic sono-graphic short
cervix in the midtrimester decreases preterm deliv-ery and neonatal
morbidity: a systematic review and metaanaly-sis of individual
patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1–19.
19. Crowther CA. Hospitalisation and bed rest for multiple
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD000110.
20. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE,
Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral
betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD004733.
21. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K,
Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, Mac-Lennan G,
Tydeman G, Thornton S, Martin B, Thornton JG, Neilson JP, Norrie J.
Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy
(STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and
meta-analysis. Lancet 2009;373:2034–2040.
22. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch
(cer-clage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy.
Co-chrane Database Syst Rev 2014;9:CD009166.
23. Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for
multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD000110.
24. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratac´os E.
Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:
pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin
Fetal Neonatal Med 2010;15:342–348. 62.
25. Sueters M, Oepkes D. Diagnosis of twin-to-twin transfu-sion
syndrome, selective fetal growth restriction, twin
anemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion
sequence. Best practice and research. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2014;28:215–226.
26. D’Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilaganathan B; South-west
Thames Obstetric Research Collaborative (STORK). Weight discordance
and perinatal mortality in twins: analysis of the Southwest Thames
Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort.
Ultrasound Obstet Gyne-col 2013;41:643–648.
27. Gratac´os E, Lewi L, Mu˜noz B, Acosta-Rojas R,
Hernan-dez-Andrade E, Martinez JM, Carreras E, Deprest J. A
classi-fication system for selective intrauterine growth
restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical
artery Dop-pler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol
2007;30:28–34.
28. Chalouhi GE, Marangoni MA, Quibel T, Deloison B, Benzina N,
Essaoui M, Al Ibrahim A, Stirnemann JJ, Salomon
LJ, Ville Y. Active management of selective intrauterine growth
restriction with abnormal Doppler in monochorionic diamniotic twin
pregnancies diagnosed in the second trimester of pregnan-cy. Prenat
Diagn 2013;33:109–115.
29. Lopriore E, Sluimers C, Pasman SA, Middeldorp JM, Oepkes D,
Walther FJ. Neonatal morbidity in growth-discordant monochorionic
twins: comparison between the larger and the smaller twin. Twin Res
Hum Genet 2012;15:541–546.
30. Quintero RAM, Dickinson JE, Morales WJ, Bornick PW,
Berm´udez C, Cincotta R, Chan FY, Allen MH. Stage-based treatment
of twin–twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gy-necol
2003;188:1333–1340.
31. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP. Interventions for
twin–twin transfusion syndrome: a Cochrane review. Ultra-sound
Obstet Gynecol 2008;31:701–711.
32. Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S. Interventions for
the treatment of twin–twin transfusion syndrome. Cochrane Database
Syst Rev 2014;1:CD002073.
33. Baschat AA, Barber J, Pedersen N, Turan OM, Harman CR.
Outcome after fetoscopic selective laser ablation of placen-tal
anastomoses vs equatorial laser dichorionization for the treat-ment
of twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gyne-col
2013;209:234.e1–8. 87.
34. Slaghekke F, Lopriore E, Lewi L, Middeldorp JM, van Zwet EW,
Weingertner AS, Klumper FJ, DeKoninck P, Devlieg-er R, Kilby MD,
Rustico MA, Deprest J, Favre R, Oepkes D. Fetoscopic laser
coagulation of the vascular equator versus se-lective coagulation
for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised
controlled trial. Lancet 2014;383:2144–2151.
35. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, John-son PK,
Kruger M. Staging of twin–twin transfusion syndrome. J
Perinatol1999;19:550–555.
36. Assaf SA, Korst LM, Chmait RH. Normalization of amni-otic
fluid levels after fetoscopic laser surgery for twin–twin
trans-fusion syndrome. J Ultrasound Med 2010;29:1431–1436. 98.
37. Van Mieghem T, Lewi L, Gucciardo L, Dekoninck P, Van
Schoubroeck D, Devlieger R, Deprest J. The fetal heart in
twin-to-twin transfusion syndrome. Int J Pediatr 2010;Article ID
379792, DOI: 10.1155/2010/379792.
38. Spruijt M, Steggerda S, Rath M, van Zwet E, Oepkes D,
Walther F, Lopriore E. Cerebral injury in twin–twin transfusion
syndrome treated with fetoscopic laser surgery. Obstet Gynecol
2012;120:15–20.
39. Stirnemann JJ, Quibel T, Essaoui M, Salomon LJ, Bus-sieres
L, Ville Y. Timing of delivery following selective laser
photocoagulation for twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet
Gynecol 2012;207:127.e1–6.
40. Hoffmann C, Weisz B, Yinon Y, Hogen L, Gindes L, Shrim A,
Sivan E, Schiff E, Lipitz S. Diffusion MRI findings in
monochorionic twin pregnancies after intrauterine fetal death. AJNR
Am J Neuroradiol 2013;34:212–216. 104.
41. Quarello E, Molho M, Ville Y. Incidence, mechanisms, and
patterns of fetal cerebral lesions in twin-to-twin transfusion
syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:589–597.
42. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after
single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstet
Gynecol 2011;118:928–940.
43. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, Yamamoto M, Bernard JP, Deprest
J, Ville Y. Prevalenceandmanagementofl
atefetalcompli-cationsfollowingsuccessfulselectivelaser coagulation
of chori-
-
13
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):6–13 Sokol Karadjole V.,
Ivanišević M. Ultrazvučna dijagnostika i malformacije blizanačkih
trudnoća
onic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am
J Obstet Gynecol 2006;194:796–803.
44. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Pasman SA, Middel-dorp JM,
Klumper FJ, Walther FJ, Vandenbussche FP, Lopriore E. Twin
anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification,
perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther
2010;27:181–190.
45. Lopriore E, Slaghekke F, Oepkes D, Middeldorp JM,
Vandenbussche FP, Walther FJ. Hematological characteristics in
neonates with twin anemia-polycythemia sequence (TAPS). Pre-nat
Diagn 2010;30:251–255.
46. Lopriore E, Slaghekke F, Oepkes D, Middeldorp JM,
Vandenbussche FP, Walther FJ. Clinical outcome in neonates with
twin anemia-polycythemia sequence. Am J Obstet Gynecol 2010;203:54.
e1–5.
47. Slaghekke F, van Klink JM, Koopman HM, Middeldorp JM, Oepkes
D, Lopriore E. Neurodevelopmental outcome in twin
anemia-polycythemia sequence after laser surgery for twin–twin
transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol
2014;44:316–321.
48. Genova L, Slaghekke F, Klumper FJ, Middeldorp JM, Steggerda
SJ, Oepkes D, Lopriore E. Management of twin ane-mia–polycythemia
sequence using intrauterine blood transfu-sion for the donor and
partial exchange transfusion for the re-cipient. Fetal Diagn Ther
2013;34:121–126.
49. Dhillon RK, Hillman SC, Pounds R, Morris RK, Kilby MD.
Comparison of Solomon technique against selective laser ablation
for twin–twin transfusion syndrome: a systematic re-view.
Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:526–533.
50. Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current is-sues in
prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn
2005;25:796–806.
51. Lewi L, Valencia C, Gonzalez E, Deprest J, Nicolaides KH.
The outcome of twin reversed arterial perfusion sequence diagnosed
in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 2010;203:213.e1–4.
52. Pagani G, D’Antonio F, Khalil A, Papageorghiou A, Bhide A,
Thilaganathan B. Intrafetal laser treatment for twin re-
versed arterial perfusion sequence: cohort study and
meta-anal-ysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:6–14.
53. Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. 1. N Engl J Med
1973;288:1276–1284.
54. Prefumo F, Fichera A, Pagani G, Marella D, Valcamonico A,
Frusca T. The natural history of monoamniotic twin pregnan-cies: a
case series and systematic review of the literature. Prenat Diagn
2015;35:274–280.
55. Raphael SI. Monoamniotic twin pregnancy. A review of the
literature and a report of 5 new cases. Am J Obstet Gynecol
1961;81:323–330.
56. Wensinger JA, Daly RF. Monoamniotic twins. Am J Ob-stet
Gynecol 1962;83:1254–1256.
57. Timmons JD, Dealvarez RR. Monoamniotic twin preg-nancy. Am J
Obstet Gynecol 1963;86:875–881.
58. Rossi AC, Prefumo F. Impact of cord entanglement on
perinatal outcome of monoamniotic twins: a systematic review of the
literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:131–135.
59. Van Mieghem T, De Heus R, Lewi L, Klaritsch P, Koll-mann M,
Baud D, Vial Y, Shah PS, Ranzini AC, Mason L, Raio L, Lachat R,
Barrett J, Khorsand V, Windrim R, Ryan G. Prena-tal management of
monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gy-necol
2014;124:498–506.
60. Baken L, Rousian M, Kompanje EJ, Koning AH, van der Spek PJ,
Steegers EA, Exalto N. Diagnostic techniques and cri-teria for
first-trimester conjoined twin documentation: a review of the
literature illustrated by three recent cases. Obstet Gynecol Surv
2013;68:743–752.
61. Agarwal U, Dahiya P, Khosla A. Vaginal birth of con-joined
thoracopagus: a rare event. Arch Gynecol Obstet 2003;269:66–67.
62. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:247–263.
Adresa autora: Dr. Vesna Sokol Karadjole, Klinika za ženske
bolesti i porođaje, Petrova 13, 10000 Zagreb, e-pošta:
[email protected]
Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Hospital
Centre Zagreb School of Medicine University of Zagreb
THE ROLE OF ULTRASOUND IN TWIN PREGNANCIES. MALFORMATIONS IN
TWINS.
Vesna Sokol Karadjole, Marina Ivanišević
ReviewKey words: twin pregnancy, ultrasound, pathology of twin
pregnancySUMMARY. The number of twin pregnancy is constantly
rising. One of the main reasons for that is delayed childbirth and
advanced maternal age at conception because of lifestyle changes.
This results with widespread use of assisted reproduc-tion
techniques and consequently a greater number of multiple
pregnancies. Twin pregnancies are associated with a high risk of
perinatal and neonatal morbidity and mortality. This particularly
applies to monochorionic pregnancies. Ultra-sound, as a diagnostic
tool, is the most important method for regular monitoring of these
pregnancies. Its importance is in early detection of congenital
anomalies, intrauterine death of one twin, discordant growth
between twins, detection and risk stratifi cation of women at high
risk of preterm birth but also in a detection of severe pathology
specifi c to mono-chorionic twins such as twin-to-twin transfusion
syndrome (TTTS), twin anemia–polycythemia sequence (TAPS) and twin
reversed arterial perfusion sequence (TRAP). Every twin pregnancy
complicated with pathology should be referred to tertiary referral
center for obstetrics and gynecology.
-
14
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):14–18
Poliklinika za ginekologiju u reprodukcijsku medicinu Repromed,
Zagreb
BLIZANAČKA TRUDNOĆA I METODE ASISTIRANE REPRODUKCIJE: RIZICI I
PREVENCIJA
Erden Radončić
PregledKljučne riječi: blizanačka trudnoća, potpomognuta
oplodnja, IVF; ICSISAŽETAK. Blizanačka i višeplodna trudnoća
predstavljaju izazov suvremene perinatalne medicine s obzirom na
krat-koročne i dugoročne komplikacije. Posljednjih desetljeća
svjedočimo porastu broja blizanaca nastalih u sklopu liječenja
neplodnosti suvremenim metodama asistirane reprodukcije, te
nastojanjima u težnji smanjivanju perinatalnih komplika-cija. Jedna
od plauzibilnih mogućnosti smanjenja udjela blizanačke i višeplodne
trudnoće je selektivni embriotransfer jednog zametka. Početna
iskustva skandinavskih zemalja, nagomilani podaci brojnih potvrdnih
kliničkih studija te primjena suvremenog koncepta u metodama
asistirane reprodukcije čine obećavajući korak prema promjeni
politike vraćanja više od jednog zametka. U tekstu je dan pregled
današnjeg razumijevanja problematike blizanačke trudnoće,
komplikacija i prevencija istih tijekom postupaka medicinski
asistirane reprodukcije.
UvodJatrogeni blizanci imaju status najčešće nuspojave
vezane uz liječenje neplodnosti. Incidencija blizanačke trudnoće
u razvijenim je zemljama od 1970. značajno je povećana iz dva
glavna razloga: kasnija dob reproduk-cije te sve šira primjena
induktora ovulacije, intrauteri-ne inseminacije te novijih metoda
asistirane reproduk-cije poput in vitro fertilizacije (IVF) i
mikromanipula-cije (ICSI). Blizanačka trudnoća, a posebno
višeplodna trudnoća, i u suvremenim uvjetima predstavlja velik
perinatalni rizik kako za majku tako i za novorođenčad,
povećavajući troškove perinatalne zdravstvene skrbi te rješavanja
dugoročnih komplikacija.
Za razliku od većeg dijela svijeta, u kojem se nakon IVF/ICSI
postupaka liberalno vraća više zametaka, u zemljama Sjeverne Europe
godinama se prakticirala po-litika embriotransfera maksimalno dva
zametka (dual embryotrensfer, DET), što je praktički dovelo do
gotovo potpunog nestanka jatrogenih trojki, dok je učestalost
blizanaca ostala stabilna. Stoga se u suvremenoj klinič-koj praksi
postavljaju dva dodatna pitanja, može li vra-ćanje samo jednog
zametka u postupcima asistirane re-produkcije dalje smanjiti
učestalost blizanaca, i ako da, koje bi indikacije bile za
elektivni transfer jednog za-metka (elective single embryotransfer,
eSET)?
Epidemiologija blizanačke trudnoćeBlizanačka trudnoća
zastupljena je s približno 3%
živorođenih, te 97% višeplodnih trudnoća. Izuzmemo li metode
asistirane reprodukcije, dizigotni blizanci dale-ko su učestaliji
nego monozigotni, i obuhvaćaju oko 70% svih blizanačkih trudnoća.
Za razliku od dizigot-nih blizanaca, prevalencija monozigotnih
globalno je ujednačena i iznosi 3–5/1000 živorođene djece (1).
U Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), uče-stalost blizanaca
tijekom 2009. godine povećala se s 18,9/1000 na 33,2/1000
novorođenčadi, što je relativni porast od čak 76%; povećana
učestalost blizanačke trudnoće uočen je i u Britaniji (s 19,4 na
27,3/1000 u razdoblju od 1982. do 1997.) i Francuskoj (s
19,5/1000
u1982. godini na 28,3 /1000 u1997. godini), a slične su podatke
iznijele i druge razvijene zemlje Zapada, poput Austrije, Finske,
Japana, Australije te Skandinavije (2).
Dva su glavna razloga povećanja učestalosti bliza-načke i
višeplodne trudnoće: odgađanje materinstva u kasnijoj
reprodukcijskoj dobi, te liberalno korištenje metoda asistirane
reprodukcije. Prvi mehanizam poslje-dica je suptilnog, ali
mjerljivog povećanja prosječne vrijednosti hormona FSH u kasnim
30-tim godinama, čime je veća vjerojatno porasta više od jednog
folikula tijekom ciklusa, dok je asistirana reprodukcija
metodo-loški usko povezana s induktorima multiple oogeneze,
vraćanje više od jednog zametka, te češćom pojavom naknadne podjele
zametka (3).
Utjecaj dobi trudnice na učestalost blizanaca
Kasnija dob trudnoće, koja se arbitrarno defi nira kao trudnica
s 35 ili više godina u vrijeme porođaja, poveća-va rizik od
opstetričkih i perinatalnih komplikacija, po-najviše hipertenzije u
trudnoći, preeklampsije, GDM-a, aprupcija posteljice i placenta
previja, kao i češće dovr-šenje trudnoće carskim rezom.
Stopa blizanačkih trudnoća dramatično se povećava s dobi
trudnice jer je tada veća šansa da je do trudnoće došlo uz pomoć
neke od metoda asistirane reproduk-cije. Kao dodatni uzrok, navodi
se činjenica da je u pre-menopauzalnim godinama, ovarij praktički
hipersti-muliran od strane vlastitih gonadotropina koji su
po-sljedica neuroendokrinih, hipotalamičkih ili pituitarnih
mehanizama. Bez obzira na mehanizam, kasnija gene-rativna dob
odgovorna je za 25–30% rasta višeplodnih trudnoća.
Asistirana reprodukcija i blizanačka trudnoća
Neku vrstu liječenja neplodnosti iskusit će oko 11% žena
fertilne dobi (5,5% indukcija ovulacije i gotovo isto toliko metode
asistirane reprodukcije (4).
-
15
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):14–18 Radončić E. Blizanačka
trudnoća i metode asistirane reprodukcije: rizici i prevencija
Prema podacima Američke udruge za reprodukcijsku medicinu
(ASRM), u razdoblju od 1998. do 2003., broj blizanaca koji su
posljedica primjene metoda asistirane reprodukcije povećao se za
67%. Iz izvješća 2006. go-dine, vidljivo je da su ART (MPO) metode
odgovorne za oko 1% svih porođaja te godine u SAD-u, od kojih je
18% blizanaca i čak 48% multiple gestacije (5).
Primjenom metoda asistirane reprodukcije (ART, MPO), dizigotni
(DZ) blizanci češći su zbog transfera dva, tri ili više zametaka
(posebno u SAD), dok je pove-ćana učestalost monozigotnih (MZ)
slabije defi nirana, te se kao uzroci spominju utjecaj same
ovarijske hiper-stimulacije, dob trudnice, manipulacija zonom
pelluci-dom, intracitoplazmatska injekcija (ICSI) i potpo-mognuto
izlijeganje (assited hatching) te mediji za kul-tivaciju.
Udruženost MZ blizanaca i mikromanipulacija za-metka ICSI i
potpomognutim izlijeganjem posebno je privlačna, ali je i prema
trenutnim podacima još uvijek u najmanju ruku kontroverzna. Sills i
sur. (6) u multi-centričnoj studiji nisu uspjeli dokazati povećan
rizik u postupcima asistirane reprodukcije koji su uključivali
mikromanipulaciju na razini gameta i zametaka, te ustvrdili da
uzrok većoj učestalosti MZ blizanaca tije-kom ART postupaka
primarno treba tražiti u poveća-nom broju implantacija zbog
transfera više od jednog zametka.
Ustroj posteljice osobito je bitan čimbenik ishoda bli-zanačke
trudnoće, s obzirom na to da je učestalost kom-plikacija u velikoj
mjeri ovisna o stupnju preklapanja. Posteljična arhitektura u MZ
blizanaca, koja inače vari-ra od kompletne razdvojenosti amnija i
korija, pa sve do zajedničkog amnija i korija, govori o stadiju
zametka kada je nastupilo razdvajanje. Ako se zametak podijelio
prije diferencijacije embrionalnih stanica (prva 4 dana nakon
fertilizacije, stadij morule), radit će se o biam-nijskim i
bikorijskim blizancima. Ako se pak unutarnja stanična masa (inner
cell mass, ICM) podijeli u stadiju blastociste (5. ili 6. dan),
blizanci će biti monokorionski
i biamnijski, te na koncu – podjela nakon implanitara-nja
blastociste dat će monokorionske/monoamnijske blizance (7).
Opsetrički i perinatalni problemi blizanačke trudnoće
Blizanačku trudnoću odlikuje povećana incidencija kako fetalnih,
tako i maternalnih komplikacija. Kao naj-češće komplikacije opisuju
se intrauterini zastoj rasta (IUGR), diskordantan rast,
prijevremeni porođaj i peri-natalni gubitak. Trudnica je s druge
strane povišenog rizika za kasni tip Sindroma hiperstimulacije
(OHSS), hiperemezu, hipertenziju, gestacijski dijabetes i
pre-klampsiju u usporedbi s jednoplodnom trudnoćom. (8) (Tablica 1)
(9–11)
Blizanci sudjeluju u neonatalnom morbiditetu i mor-talitetu u
većem omjeru od zastupljenosti blizanačkih trudnoća. Između 1995. i
2005., neonatalni morbiditet i mortalitet smanjen je u sva tri
klinička podtipa prijevre-menog porođaja u SAD. Mortalitet je
najviši kada prije-vremeni porođaj počinje sa spontanom rupturom
plodo-vih ovoja, a najmanji kada se radi o medicinski indicira-nom
dovršetku trudnoće. (12)
Prijevremeni porođaj (
-
16
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):14–18 Radončić E. Blizanačka
trudnoća i metode asistirane reprodukcije: rizici i prevencija
ne od 137.213 porođenih blizanaca, njih 59% bilo je prijevrmeno
rođenih, a 10% trudnoća dovršeno je u 32. tjednu gestacije (13). S
izuzetkom Francuske i Finske, u većini industrijski razvijenih
zemalja također je primje-tan porast prijevremenog porođaja kako u
jednoplod-nim, tako i u blizanačkim trudnoćama. Uzroci
prijevre-menog porođaja u pravilu su brojni, ali se svi mogu svesti
na prijevremeno prsnuće plodovih ovojnica, spontani početak trudova
koji rezultira prijevremenim porođajem te jatrogeni prijevremeni
porođaj zbog razli-čitih materno-fetalnih indikacija (14)
Prevencija blizanačke i multiple trudnoće u asistiranoj
reprodukcijieSET (elektive single embryo transfer)
Po defi niciji elektivni embriotransfer jednog zametka (eSET),
je vraćanje pojedinačnog višestaničnog zamet-ka ili blastociste
nakon IVF i ICSI postupaka unatoč postojanju više zametaka.
Transfer multiplih zametaka intrinzično sadrži povećan rizik od
blizanaca ili više-plodne trudnoće, te je eSET stoga jedan od
najučinkovi-tijih prevencija višeplodne trudnoće u asistiranoj
repro-dukciji (15).
Američka udruga za reprodukcijsku medicinu (ASRM) i Europska
udruga za humanu reprodukciju i embrio-logiju (ESHRE), razvile su
preporuke u svhru pomo-ći pacijentima i liječnicima u odabiru onih
kojima je eSET optimalan način liječenja neplodnosti. Trenutno oba
protokola preporučuju eSET za pacijentice koje su mlađe od 35
godinai s dobrom prognozom (tablica 3) (16, 17).
Unatoč činjenici da idealan ishod trudnoće opada s dobi
trudnice, multipla gestacija još uvijek predstavlja značajan rizik
za trudnice u dobi većoj od 35 godina, određene podskupine također
treba uzeti u razmatranje
za eSET u slučajevima kada se radi o zamecima vrhun-ske
kvalitete. U preporukama međutim, za sada se ne nudi rutinsko
vraćanje jednog zametka (18).
Više je studija provedeno u svrhu identifi kacije paci-jentica
koje su prikladne za vraćanje samo jednog za-metka tijekom ART
postupaka, s jedinim ciljem preven-cije multiple trudnoće (19,
20).
Prema velikoj retrospektivnoj studiji na 2107 IVF ci-klusa, dob
trudnice i broj kvalitetnih zametaka dobive-nih tijekom procedure
bili su jedini prediktivni para-metri višeplodne trudnoće (19).
Na temelju te studije, nešto kasnije Thurin i sur. (21) proveli
su najveću randomiziranu studiju u kojoj je 336 žena mlađih od 36
godina koje prvi ili drugi put put idu u postupak IVF randomizirano
za embriotransfer jed-nog (elektivni embriotransfer, eSET), te
druga skupina od 331 žene mlađih od 36 godina randomizirano za
transfer dva zametka (dvostruki embriotransfer, DET). Radi
izjednačavanja šanse za trudnoću, pacijentice iz SET grupe koje
prvi put nisu zanijele, vraćen je u dru-gom cikusu još jedan
zametak iz kriopohrane, dok je skupina DET imala samo jedan
transfer s dva zametka. Rezultati studije pokazali su stopu
trudnoća 38,8 i 42,9% (ns) sa samo jednom blizanačkom trudnoćom u
eSET te 33,2% u grupi s DET. Kasnije studije, uključu-jući i
Cochranov pregled, potvrdile su inicijalna zapa-žanja švedske grupe
autora, te zaključile da eSET u pra-vilno odabranih kandidata ima
nesumnjivu prednost u prevenciji blizanačke i višeplodne trudnoće s
prihvat-ljivo visokim stopom kliničkih trudnoća (30,7% za eSET i
2,2% blizanaca, odnosno 47,6% za DET i 33,5% blizanaca)
(22,23).
Nakon inicijalnih, a kasnije i potvrdnih studija, po preporukama
Europoske udruge za humanu reproduk-ciju i embriologiju (ESHRE,
European society for hu-man repoduction and ebryology) danas je
težnja da se
Tablica 3. Udio eSET u pojedinim zemljama 2013 prema podacima
ESHRE-a
ZemljaIVF + ICSI
Transfer 1 embrij (%) 2 embrija (%) 3 embrija (%) 4+ embrija (%)
Porođaji Blizanci (%) Trojci (%)
Belgium 15 303 53.1 38.8 7.1 1.0 3381 12.3 0.2Bulgaria 2546 29.7
41.0 24.5 4.8 684 22.4 0.3Croatia 3272 37.2 55.5 7.3 0.0 591 15.1
0.0Czech Republic 10 503 57.2 40.5 2.1 0.1 2559 11.6 0.2Denmark
9265 48.9 46.7 4.4 0.0 2411 13.7 0.2Finland 3790 77.3 22.7 0.0 0.0
881 6.0 0.0France 48 181 37.4 55.9 6.4 0.3 11 912 15.8 0.2Germany
49 440 20.4 69.4 10.2 0.0 10 902 21.7 0.8Greece 9591 14.9 32.3 44.8
8.0 1684 20.7 1.3Iceland 327 55.0 45.0 0.0 0.0 62 9.7 0.0Ireland
894 37.9 57.8 4.3 0.0 308 16.9 0.0Macedonia 1342 16.6 69.9 13.5 0.0
337 27.3 0.3Malta 100 0.0 100.0 0.0 0.0 28 10.7 0.0Serbia 2540 19.7
22.8 57.5 0.0 710 27.9 0.0Slovenia 2988 44.9 53.9 1.2 0.0 845 12.1
0.1Sweden 9390 76.9 23.1 0.0 0.0 2621 5.4 0.0UK 39 113 42.9 52.7
4.3 0.0 12 091 15.1
-
17
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):14–18 Radončić E. Blizanačka
trudnoća i metode asistirane reprodukcije: rizici i prevencija
što više radi eSET za sve mlađe osobe od 36 godina koje idu prvi
ili drugi put u postpak ART. Iako još uvi-jek neujednačeno, postoji
dobar trend uniformnog pro-vođenja ovih preporuka (tablica 2). Iz
tablice je lako vidljivo da je najveći udio embriotransfera jednog
za-metka u Finskoj (77,3% svih ciklusa), Kraljevini Šved-skoj
(76,9%); slijede Češka s 57% te Belgija, Austrija i UK te više od
50% ciklusa eSET. Hrvatska s respekta-bilnih 37% u priličnoj mjeri
prednjači pred većinom zemalja EU, iako očekivano zaostaje iza
zemalja koje su uvele ovaj trend. Za razdoblje prije 2013. podaci
za HR nisu usporedivi s obzirom na tadašnja ograničenja kriopohrane
viška zametaka.
Ipak, postoje određene kontroverze oko dobi u kojoj bi eSET bio
preporučen te koja bi bila gornja granica u kojoj je eSET razumna
preporuka, bez kompromitacije šanse za uspjeh IVF/ICSI postupaka.
Montfoort i sur. (24) uspoređivali su ishod embriotransfera jednog
ili dva zametka u ranijem stadiju (pre-blastociste) kroz tri
ciklusa u skupini pacijentica do 38. godine te nisu našli nikakvu
razliku u stopi kliničkih trudnoća u prvom, dru-gom ili trećem
promatranom ciklusu. Pacijentice koje su randomizirane na eSET,
imale su više kriopohranje-nih zametaka, te i višu kumulativnu
stopu trudnoće. Drugi autori (25) u svojim su serijama pomicali
dobnu granicu za eSET do 39. godine života, te također našli gotovo
jednaku stopu kliničkih trudnoća u uvjetima vrhunskih zametaka.
Slično, postojanje kriopohranjenih zametaka i u tim je naknadnim
istraživanjima značajno povećavalo kumulativnu stopu trudnoća. Ove
podatke treba interpretirati s dozom opreza jer su obje skupi-ne
pacijentica u objavljenim serijama one s dobrom prognozom.
Trenutni koncept sugerira eSET za sve pacijentice s dobrom
prognozom do 38. godine života, čime nije isključen povoljan ishod
i u dobi višoj od 38 godina, no još uvijek skromni objavljeni
podaci za sada nisu do-voljni za čvrst zaključak u potonjoj dobnoj
granici.
Selektivni feticid (selektivna terminacija)Selektivna redukcija
/ terminacija ploda usmjerena je
primarno na redukciju ploda u multifetalnoj trudnoći za kojeg je
dokazana određena abnormalnost. Taj je postu-pak bitno različite
namjene od “multifetalne redukcije” (elektivne redukcije) kod koje
se redukcija radi u svrhu povećanje šansi za porođaj bar jednog
zdravog djeteta.
Elektivna redukcija klasično se izvodi perkutanom aplikacijom
kalijevog klorida (KCl), te se stoga može primjeniti isključivo u
bikorionskih blizanaca. U mono-korionskih blizanaca, svaka tvar
aplicirana jednom plo-du svakako dospijeva i do drugog blizanca, te
se u ovim slučajevima selektivni feticid u pravilu vrši
koagulaci-jom pupkovine, ligacijom pupkovine ili laserskom
okluzijom pupčanih krvnih žila, iako optimalna tehnika u ovim
slučajevima još uvijek nije usvojena (26).
Sam zahvat predstavlja visok rizik za spontani poba-čaj drugog
ili preostalih fetusa, i taj rizik primarno ovisi o početnom broju
fetusa i gestacijskoj dobi u kojoj se
radi feticid. U velikoj multicentričnoj studiji na 345
se-lektivnih terminacija, spontani pobačaj dokumentiran je u 7%
blizanaca, ali je bio iznad 12% ukoliko se radilo o trojcima ili
multifetalnoj trudnoći (27).
ZaključakUnatoč činjenici da IVF blizanci imaju sličan
perina-
talni ishod kao i spontano zanešeni blizanci, IVF blizan-ci nose
značajno viši rizik u odnosu na jednoplodnu IVF trudnoću s gotovo
svim kratkoročnim i dugoročnim komplikacijama i sekvelama. Stoga je
zanošenje bliza-naca tijekom o postupaka ART još uvijek jedan od
najvećih problema s kojima se suočava struka. Prema zadnjim javno
dostupnim podacima, udio blizanačke trudnoće u ART ciklusima još
uvijek je neprihvatljivo visok, te prema određenim pokazateljima
postoji čak i trend povećanja u pojedinim regijama svijeta. Stoga,
razvojem i primjenom suvremenih metoda kultivacije zametaka, obrade
neplodnosti te embriotransfer samo jednog zametka kao standardna
praksa u prikladnih pa-cijentica, funkcionalna je politika struke
kojoj treba te-žiti. Primjeri Skandinavskih zemalja koje su prve
poče-le primjenjivati eSET, pružaju dovoljno dokaza da eSET u
prikladno odabranih skupina pacijentica koje se liječe od
neplodnosti, uz adekvatan i funkcionalan pro-gram kriopohrane
biološkog materijala, može smanjiti učestalost blizanačke trudnoće
u ART ciklusima na
-
18
Gynaecol Perinatol 2017;26(1):14–18 Radončić E. Blizanačka
trudnoća i metode asistirane reprodukcije: rizici i prevencija
tilization or intracytoplasmic sperm injection: the role of twin
pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(11):1071–8.
10. Sazonova A, Kallen K, Thurin-Kjellberg A, Wennerholm UB,
Bergh C. Neonatal and maternal outcomes comparing women undergoing
two in vitro fertilization (IVF) singleton pregnancies and women
undergoing one IVF twin pregnancy. Fertil Steril.
2013;99(3):731–7.
11. Moore AM, O’Brien K. Follow-up issues with multiples.
Paediatr Child Health. 2006;11(5):283–6).
12. Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM: Epidemiologic
characteristics of preterm delivery: Etiologic heterogeneity. Am J
Obstet Gynecol 1991;164:467–471.
13. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al: Births: Final
data for 2009. Natl Vital Statist Rep 2011;60.
14. Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D, et al: Perinatal
outcome of