Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana Università degli Studi di Firenze Prof. Carlo Penna
Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana
Università degli Studi di Firenze
Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana
Università degli Studi di Firenze
Prof. Carlo PennaProf. Carlo Penna
ANNI ’80: L’INFEZIONE DA PARTE DI GENOTIPI DI
HPV (PAPILLOMA VIRUS UMANO) AD ALTO RISCHIO E’ UN FATTORE NECESSARIO ALLA GENESI DEL CARCINOMA DELLA CERVICE
ANNI ’80: L’INFEZIONE DA PARTE DI GENOTIPI DI
HPV (PAPILLOMA VIRUS UMANO) AD ALTO RISCHIO E’ UN FATTORE NECESSARIO ALLA GENESI DEL CARCINOMA DELLA CERVICE
L’INTERESSEL’INTERESSE
La struttura:La struttura:
virus a DNA
due proteine capsidiche immunogene L1-L2
quattro oncogeni E1-E2-E6-E7
virus a DNA
due proteine capsidiche immunogene L1-L2
quattro oncogeni E1-E2-E6-E7
I GENOTIPII GENOTIPI
Sono stati Sono stati identificati oltre 200 identificati oltre 200
tipi di HPVtipi di HPV
Sono stati Sono stati identificati oltre 200 identificati oltre 200
tipi di HPVtipi di HPV
Franco EL. - Epidemiology and natural history of HPV-induced disease. 17th International Papillomavirus Conference, USA. 1999
Franco EL. - Epidemiology and natural history of HPV-induced disease. 17th International Papillomavirus Conference, USA. 1999
species genus trophism categoryalpha1 32, 42 mucosal low risk
alpha23,10,28,28,77
,78,94cutaneous
alpha361,62,72,81,83,84,86,87,89
mucosal low risk
alpha4 2,27,57 cutaneousalpha5 26,51,69,82 mucosal high riskalpha6 30,53,56,66 mucosal high risk
alpha718,45,59,39,6
8,70,85mucosal high risk
alpha8 7,40,43,91 cutaneous (mucosal)
alpha916,31,33,35,5
2,58,67mucosal high risk
alpha106,11,13,44,55
,74mucosal low risk
alpha11 34,73 mucosal high riskalpha12 1 mucosal low riskalpha13 54 mucosal low riskalpha14 90 mucosal low riskalpha15 71 mucosal low risk
EPIDEMIOLOGIA:
la grandezza del problema
EPIDEMIOLOGIA:
la grandezza del problema
Fattori di rischioFattori di rischioABITUDINI SESSUALI
ETA’ IMMUNODEPRESSIONE CONTRACCEZIONE FUMO
n. partners 20-30 Diabete orale
Età p.r.:<17 aa
Gravidanza
HIV
chemioterapia
Trapianto d’organo
Prevalenza mondiale femminile: 270.000.000
Ogni donna ha il 79% di possibilità di incontrare il virus nella vita
Prevalenza mondiale femminile: 270.000.000
Ogni donna ha il 79% di possibilità di incontrare il virus nella vita
Chi non ne ha almeno uno alzi
la mano!!!
CLINICA DELLE INFEZIONI
CLINICA DELLE INFEZIONI
Verruca comune
Verruca del cavo orale, papillomi laringei, carcinoma dell’orofaringe
Condilomatosi ano-genitale
VIN,VaIN, CIN, AIN
Low risk (6,11,42,43)
Low risk (6,11,42,43)
High risk (16,18,45,46)
High risk (16,18,45,46)
EpisomaProliferazione
EpisomaProliferazione
CONDILOMACONDILOMA
IntegrazioneTrasformazione
IntegrazioneTrasformazione
CINVaINVINAIN
CINVaINVINAIN
lesioni clinicamente manif este 1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1
lesoni subcliniche 4%
HPV DNA pos 10%
presenza di anticorpi 60%
nessuna inf ezione 25%
La Piramide di Koutsky (popolazione femminile U.S.A. 1997)
La Piramide di Koutsky (popolazione femminile U.S.A. 1997)
75%75%
HPV-DNA testing: Hybrid Capture IIHPV-DNA testing: Hybrid Capture II
1 2 3 4 5
1.1. Rilascio e denaturazione degli acidi nucleiciRilascio e denaturazione degli acidi nucleici
2.2. Ibridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglioIbridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglio
3.3. Cattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solidaCattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solida
4.4. Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipliReazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli
5.5. Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificatoRilevamento del segnale chemiluminescente amplificato
1.1. Rilascio e denaturazione degli acidi nucleiciRilascio e denaturazione degli acidi nucleici
2.2. Ibridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglioIbridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglio
3.3. Cattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solidaCattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solida
4.4. Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipliReazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli
5.5. Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificatoRilevamento del segnale chemiluminescente amplificato
Basso Rischio 6, 11, 41, 42, 43, 44
Rischio Intermedio 31, 33, 35, 39, 51, 52
Alto Rischio 16, 18, 45, 46
SierotipidisponibiliSierotipi
disponibili
HPV-DNA testing: Polymerase Chain ReactionHPV-DNA testing: Polymerase Chain Reaction
costo più elevato
sensibilità migliore
tipizzare i diversi tipi di HPV
costo più elevato
sensibilità migliore
tipizzare i diversi tipi di HPV
DNA ESTRATTO
BUFFER
PRIMERS
NUCLEOTIDI
DNA-POLIMERASI
DNA ESTRATTO
BUFFER
PRIMERS
NUCLEOTIDI
DNA-POLIMERASI
TERMOCYCLERTERMOCYCLER1 DENATURAZIONE
2 ANNEALING
3 POLIMERIZZAZIONE
1 DENATURAZIONE
2 ANNEALING
3 POLIMERIZZAZIONE
ELETTROFORESI SU GEL DI AGAROSIO
ELETTROFORESI SU GEL DI AGAROSIO
2 VOLTE:
• Presenza DI HPV DNA
• Basso rischio o Alto rischio?
2 VOLTE:
• Presenza DI HPV DNA
• Basso rischio o Alto rischio?
HPV-DNA testing:HPV-DNA testing:
non screening per cancro ma diagnosi di MTSnon screening per cancro ma diagnosi di MTS
HPV-DNA testing:HPV-DNA testing:
non screening per cancro ma diagnosi di MTSnon screening per cancro ma diagnosi di MTS
L’infezione da HPV rappresenta un fattore L’infezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente necessario ma non sufficiente nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.
Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice svilupperà mai il tumore della cervice
L’infezione da HPV rappresenta un fattore L’infezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente necessario ma non sufficiente nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.
Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice svilupperà mai il tumore della cervice
• Gli attuali tests stratificano il rischio in base al Gli attuali tests stratificano il rischio in base al genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in base all’attivita’ viralebase all’attivita’ virale
• Gli attuali tests stratificano il rischio in base al Gli attuali tests stratificano il rischio in base al genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in base all’attivita’ viralebase all’attivita’ virale
(J Clin Virol,2005)(J Clin Virol,2005)
INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO
• genotipo virale HR: HPV DNA TESTgenotipo virale HR: HPV DNA TEST
• quantità DNA infettantequantità DNA infettante
• stato fisico del virus (episomale-integrato)stato fisico del virus (episomale-integrato)
• genotipo virale HR: HPV DNA TESTgenotipo virale HR: HPV DNA TEST
• quantità DNA infettantequantità DNA infettante
• stato fisico del virus (episomale-integrato)stato fisico del virus (episomale-integrato)
HPVHPV OSPITEOSPITE
COFATTORICOFATTORI
genotipo virale HR
quantità DNA infettantequantità DNA infettante
stato fisico del virus (episomale-integrato)
genotipo virale HR
quantità DNA infettantequantità DNA infettante
stato fisico del virus (episomale-integrato)
PCR-real timePCR-real time
Carica viraleCarica virale
INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO
genotipo virale HR
quantità DNA infettante
stato fisico del virus (episomale-integrato)
genotipo virale HR
quantità DNA infettante
stato fisico del virus (episomale-integrato)
Southern blottingSouthern blottingE6-E7 nel DNA cellulareE6-E7 nel DNA cellulare
OO
Amplificazione m-Amplificazione m-RNARNA
INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO
La p16 è una chinasi capace di inibire il ciclo cellulare attraverso l’attivazione di un gene oncosoppressore (Rb).
HPV attraverso l’integrazione di E7 è capace di inattivare Rb e di determinare una iperespressione cellulare di p16.
La p16 è una chinasi capace di inibire il ciclo cellulare attraverso l’attivazione di un gene oncosoppressore (Rb).
HPV attraverso l’integrazione di E7 è capace di inattivare Rb e di determinare una iperespressione cellulare di p16.
La concentrazione di p16 è quindi un indice di rischio per KLa concentrazione di p16 è quindi un indice di rischio per K
INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO
HPV - Ruolo clinico in ginecologiaHPV - Ruolo clinico in ginecologia
In teoria HPV DNA può essere cercato su tutti i campioni
biologici
In teoria HPV DNA può essere cercato su tutti i campioni
biologici
Sangue con EDTA 2ml
urine 5ml
Liquido seminale 1ml
Tampone cervicale
Tampone vaginale
Tampone vulvare
Tampone orofaringeo
In ambito clinico è stato approvato HPV DNA testing solo in patologia
cervicale
In ambito clinico è stato approvato HPV DNA testing solo in patologia
cervicale
1. Screening
2. Gestione ASC US
3. Gestione LSIL,HSIL
4. Follow up post trattamento
1. Screening
2. Gestione ASC US
3. Gestione LSIL,HSIL
4. Follow up post trattamento
pnk
HPV- TEST : ASC USHPVHPV-- TEST : ASC USTEST : ASC US
ASC USASC USASC UScolposcopiacolposcopiacolposcopia
Ripetizione citologico a 6
mesi
Ripetizione Ripetizione citologico a 6 citologico a 6
mesimesi
+ = trattamento+ = trattamento+ = trattamento
- =screening a 3 aa-- =screening a 3 =screening a 3 aaaaASC USASC USASC US
HPV-DNA testing
HPVHPV--DNA DNA testingtesting
Alto rischioAlto rischioAlto rischio
Basso rischio o neg
Basso Basso rischio rischio o o negneg
screening a 12 mesiscreening screening a 12 mesia 12 mesiLinee guida SI CPCV 2006
Linee guida SI CPCV 2002
HPV - Ruolo clinico in ginecologiaHPV - Ruolo clinico in ginecologia
No uniformità protocolli gestione follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado
No uniformità protocolli gestione follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado
NOSTRA PROPOSTA:NOSTRA PROPOSTA:
HPV - Ruolo clinico in ginecologiaHPV - Ruolo clinico in ginecologia
HPV - Prossimo futuroHPV - Prossimo futuro
VACCINI: VACCINI:
E’ impossibile utilizzare virus inattivati come vaccino per
l’uomo
Percio’ si sfrutta la capacità immunogenica dei singoli antigeni capsidici(L1 e L2)
Si creano vacciniPROFILATTICI
completamente privi di rischio come vaccino ep. B
E’ impossibile utilizzare virus inattivati come vaccino per
l’uomo
Percio’ si sfrutta la capacità immunogenica dei singoli antigeni capsidici(L1 e L2)
Si creano vacciniPROFILATTICI
completamente privi di rischio come vaccino ep. B
La capacità immunogenica delle proteine capsidiche dell’HPV ( L1 e L2) è legata alla conformazione sterica delle stesse
si utilizzano insetti, lieviti e batteri esprimenti antigeni ricombinanti
La capacità immunogenica delle proteine capsidiche dell’HPV ( L1 e L2) è legata alla conformazione sterica delle stesse
si utilizzano insetti, lieviti e batteri esprimenti antigeni ricombinanti
SINTESISINTESI
Strutture proteiche morfologicamente simili ai virioni reali(virus like particles o VLPs)
Strutture proteiche morfologicamente simili ai virioni reali(virus like particles o VLPs)
L1 HA PIU’ ALTO POTERE IMMUNOGENICO CON PRODUZIONE DI ANTICORPI HPV
SPECIFICI NELL’OSPITE
L1 HA PIU’ ALTO POTERE IMMUNOGENICO CON PRODUZIONE DI ANTICORPI HPV
SPECIFICI NELL’OSPITE
LE L1VPLs SONO GENOTIPO SPECIFICHE E PROTEGGONO DAL TIPO VIRALE DA
CUI DERIVANO MA NON DA ALTRI
LE L1VPLs SONO GENOTIPO SPECIFICHE E PROTEGGONO DAL TIPO VIRALE DA
CUI DERIVANO MA NON DA ALTRI
Vaccino approvato sia dalla Food and Drug Administration che dall’EMEA e già
in commercio anche in Italia
Vaccino approvato sia dalla Food and Drug Administration che dall’EMEA e già
in commercio anche in Italia
NOME COMMERCIALE: gardasil
DISTRIBUTORE: sanofi-pasteur
RANGE D’AZIONE: sierotipi 16,18,11,6
Attuale protocollo di applicazioneAttuale protocollo di applicazione
attualmente a pagamento con un costo di circa 180 euro a somministrazione
protocollo Regione Toscana: in fascia A per le bambine di 11 anni +1 e 12 anni –1
attualmente a pagamento con un costo di circa 180 euro a somministrazione
protocollo Regione Toscana: in fascia A per le bambine di 11 anni +1 e 12 anni –1
3 somministrazioni consecutive: 0, 2, 6 mesi i.m.
A soggetti mai esposti al rischio (no rapporti sessuali)
tra i 9 e 26 anni
3 somministrazioni consecutive: 0, 2, 6 mesi i.m.
A soggetti mai esposti al rischio (no rapporti sessuali)
tra i 9 e 26 anni
Cosa ci si aspetta dal vaccinoCosa ci si aspetta dal vaccino
100% riduzione condilomi
90% riduzione lesioni preinvasive cervicali
100% riduzione condilomi
90% riduzione lesioni preinvasive cervicali
Koutsky, 2005
Ridurre la frequenza dei controlli cito-
colposcopici
Ridurre le terapie conservative per lesioni preinvasive
CONTENIMENTO DEI COSTI
Ridurre la frequenza dei controlli cito-
colposcopici
Ridurre le terapie conservative per lesioni preinvasive
CONTENIMENTO DEI COSTI
Soltanto il 60-70% dei carcinomi della cervice uterina in Europa sono legati alla presenza di genotipi virali presenti nel vaccino
Nei paesi a più alta incidenza di carcinoma della cervice uterina tale percentuale si riduce ulteriormente essendo i genotipi virali più frequenti nella popolazione diversi da HPV 16 e 18
Perché non è prevista la vaccinazione maschile?
Soltanto il 60-70% dei carcinomi della cervice uterina in Europa sono legati alla presenza di genotipi virali presenti nel vaccino
Nei paesi a più alta incidenza di carcinoma della cervice uterina tale percentuale si riduce ulteriormente essendo i genotipi virali più frequenti nella popolazione diversi da HPV 16 e 18
Perché non è prevista la vaccinazione maschile?
QUESTIONI APERTEQUESTIONI APERTE
L’unico studio di fase IV con cui è stato approvato il vaccino (Koutsky 2005) ha previsto un periodo di osservazione delle pazienti vaccinate di 4 anni e nessuno conosce l’immunogenicità a lungotermine.
Perché non è prevista la vaccinazione di coloro che, seppur esposte al rischio, ossia sessualmente attive risultano HPV 16,18,6,11 negative?
L’unico studio di fase IV con cui è stato approvato il vaccino (Koutsky 2005) ha previsto un periodo di osservazione delle pazienti vaccinate di 4 anni e nessuno conosce l’immunogenicità a lungotermine.
Perché non è prevista la vaccinazione di coloro che, seppur esposte al rischio, ossia sessualmente attive risultano HPV 16,18,6,11 negative?
QUESTIONI APERTEQUESTIONI APERTE
Ci sarà necessità di boosters?Ci sarà necessità di boosters?
L’EFFICACIA di un vaccino dipende dalla sua capacità di stimolare una RISPOSTA ANTIGENICA UMORALE E CELLULARE PROTETTIVA E PERSISTENTE
Fondamentale è il ruolo dell’ADIUVANTE nel modulare e potenziare la risposta
L’EFFICACIA di un vaccino dipende dalla sua capacità di stimolare una RISPOSTA ANTIGENICA UMORALE E CELLULARE PROTETTIVA E PERSISTENTE
Fondamentale è il ruolo dell’ADIUVANTE nel modulare e potenziare la risposta
AS04NUOVO ADIUVANTE BREVETTATO DA GSK
Si basa sull’effetto combinato dei Sali di alluminio e del MPL™(3-deacyl MonophosphorylA)
Induce titoli anticorpali funzionali più elevati e persistenti rispetto all’effetto adiuvante dell’alluminio
AS04NUOVO ADIUVANTE BREVETTATO DA GSK
Si basa sull’effetto combinato dei Sali di alluminio e del MPL™(3-deacyl MonophosphorylA)
Induce titoli anticorpali funzionali più elevati e persistenti rispetto all’effetto adiuvante dell’alluminio
Giannini et Al, 2005
ADIUVANTE ASO4
Induce alti titoli anticorpali che
persistono più alti nel tempo.
ADIUVANTE ASO4
Induce alti titoli anticorpali che
persistono più alti nel tempo.
Stimola l’immunità innata a produrre anticorpi IgM e citochine.Stimola la proliferazione dei linfociti T, fattore importante per avere una forte e rapida risposta nel caso di un contatto futuro con l’antigene.
Stimola l’immunità innata a produrre anticorpi IgM e citochine.Stimola la proliferazione dei linfociti T, fattore importante per avere una forte e rapida risposta nel caso di un contatto futuro con l’antigene.
ANTIGENE MPLANTIGENE MPL
VACCINO anti-HPV 16, 18 di GSK:Profilo HPV 16/18 VLPs (20 μg)
VACCINO anti-HPV 16, 18 di GSK:Profilo HPV 16/18 VLPs (20 μg)
Nuovo Adiuvante di GSK (AS04 - Alluminio + MPL)
Target: ragazze e donne≥10 anni
Iniezione intramuscolare
0, 1, 6 mesi
Nuovo Adiuvante di GSK (AS04 - Alluminio + MPL)
Target: ragazze e donne≥10 anni
Iniezione intramuscolare
0, 1, 6 mesi
Vaccinazione in donne sessualmente attive (> 25 anni)
Vaccinazione in donne sessualmente attive (> 25 anni)
Titoli anticorpali e tassi di sieroconversione 1 mese dopo la terza dose
Titoli anticorpali e tassi di sieroconversione 1 mese dopo la terza dose
Harper, 2004
FOLLOW-UP
Persistenza della protezione fino a 4,5anni
FOLLOW-UP
Persistenza della protezione fino a 4,5anni
Harper, 2006
Vaccino HPV 16/18 associati
Efficacia del vaccino (%)
Vaccino HPV 16/18 associati
Efficacia del vaccino (%)
Fino a 4,5 anni di follow-up:
Persistenza di alti titoli anticorpali con sieropositività molto vicina al 100%
Persistenza di elevata efficacia contro le infezioni persistenti da HPV-16/18 e le lesioni cito-istologiche associate
Efficacia allargata oltre i tipi 16/18 (protezione ampia) in gran parte dovuta a protezione crociata conferita verso i tipi di HPV 31 e 45
Buon profilo di sicurezza e tollerabilità
Fino a 4,5 anni di follow-up:
Persistenza di alti titoli anticorpali con sieropositività molto vicina al 100%
Persistenza di elevata efficacia contro le infezioni persistenti da HPV-16/18 e le lesioni cito-istologiche associate
Efficacia allargata oltre i tipi 16/18 (protezione ampia) in gran parte dovuta a protezione crociata conferita verso i tipi di HPV 31 e 45
Buon profilo di sicurezza e tollerabilitàLancet, 2006
Vaccino HPV 16/18 associatiVaccino HPV 16/18 associati
Essere HPV positive non vuol dire essere “malate”
HPV test è stato approvato a scopo clinico solo dalla SICPCV e solo per gestione ASC US e follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado
Il vaccino è a pagamento
Fascia A in Toscana: 11 anni +1, 12 anni -1
Il vaccino è attivo solo contro 4 genotipi su oltre 200 esistenti
Il vaccino è solo profilattico, non è efficace in chi ha già il virus o lesioni associate
Essere HPV positive non vuol dire essere “malate”
HPV test è stato approvato a scopo clinico solo dalla SICPCV e solo per gestione ASC US e follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado
Il vaccino è a pagamento
Fascia A in Toscana: 11 anni +1, 12 anni -1
Il vaccino è attivo solo contro 4 genotipi su oltre 200 esistenti
Il vaccino è solo profilattico, non è efficace in chi ha già il virus o lesioni associate
TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES
NUOVE PROSPETTIVE: Vaccino HPV 16/18 associatiInduzione titoli anticorpali più alti persistenti nel tempo.
Efficace in donne già esposte al rischio (> 25 anni)
NUOVE PROSPETTIVE: Vaccino HPV 16/18 associatiInduzione titoli anticorpali più alti persistenti nel tempo.
Efficace in donne già esposte al rischio (> 25 anni)Follow-up solo 4,5 anniFollow-up solo 4,5 anni
Grazie…Grazie…