JdliJedli čkáková MtiMartina, DiS ... - IKTA.CZ: Úvod · Příčina vzniku SKT typ zaměstnání, ve kterém je vykonávánastereotypní práce spojená s pevným držením předmětů

J dličk á M ti  DiSJedličková Martina, DiS.Krajská nemocnice Pardubice a.s.

Neurochirurgické oddělení

C j t k ál í t l t iCo je to karpální tunel, anatomie  karpální tunel je úzká štěrbina, v oblasti zápěstí, jehož p j , p , jspodinu tvoří vyvýšené vrcholky kosti háčkové (ossishamati), hráškové (os pisiforme), trapézové (ossis trapezii) a kosti člunkovité (ossis scaphoidei)( p )

Přes vrcholky těchto vyvýšenin je napjato ligamentum carpitransverzum, které ohraničuje kanál ze strany dlaně, kanálem prochází n  medianus a šlachy flexorů prstůprochází n. medianus a šlachy flexorů prstů.

Začátek tunelu je uložen v místě, kde přechází tenčí fascie v karpální ligamentum –p p gcož je nejtužší segment kanálu. Distální konec kanálu je uložen v místě, kde se při protínání vazu objevuje tuk obalující protínání vazu objevuje tuk obalující palmární cévní

úraz nebo otok některé šlachy zmenší v k ál í  t l   t     á l d ě d jd  k karpálním tunelu prostor a následně dojde k útlaku mediánního nervu

d há í k ál í k ál?Kde se nachází karpální kanál? 

když se podíváte na svoji ruku dlaní k sobě, zjistíte, že vlastní ruka je dobře ohraničena od předloktí tzv  vlastní ruka je dobře ohraničena od předloktí tzv. zápěstní rýhou

pokud ohnete všechny prsty do dlaně  tak Váš  pokud ohnete všechny prsty do dlaně, tak Váš prsteníček Vám ukazuje, kde s největší pravděpodobností karpální tunel končípravděpodobností karpální tunel končí

Funkce nervu medianu  N   di   jišť j   itli t  l   k áčk   Nervus medianus zajišťuje citlivost palce, ukazováčku, prostředníčku a poloviny prsteníčku 

Příči ik SKTPříčina vzniku SKT 

typ zaměstnání, ve kterém je vykonávána stereotypní práce spojená s pevným držením předmětů a práce spojená s pevným držením předmětů a vibracemi

úrazy  nejčastěji zlomeniny zápěstí úrazy, nejčastěji zlomeniny zápěstí, systémová onemocnění, např. revmatoidní arthritis, diabetes mellitus a poruchy funkce štítné žlázy  diabetes mellitus a poruchy funkce štítné žlázy, hormonální změny v souvislosti s těhotenstvím a laktací laktací 

různé typy anomálií zápěstí a tumorů 

Profese nejčastěji postižené SKT  horníci, lesní dělníci, švadleny, frézaři,  montážníci, soustružníci, svářeči, pracující se bíj čk i  b k i   i ký i kl disbíječkami, bruskami, pneumatickými kladivy…

sekretářky, pracující na psacím stroji nebo ť k jí í dl hé h di  d  klá iťukající dlouhé hodiny do klávesnice

tito lidé mívají mimo jiné také postižené i f k kl b k bperiferní nervy končetin, kloubů, kostí nebo 

cév.

Příznaky syndromu karpálního tunelutunelu  SKT je nejčastěji se vyskytující úžinový syndrom j j j y y j ý yperiferních nervů, který se častěji vyskytuje u žen středního věku než u mužů.

b l k noční parestezie a bolesti 1. – 3. prstu, které pacienta budí ze spaní – denní potíže se objevují později

t é  h   itli ti  h t fi  th éh postupné poruchy citlivosti, hypotrofie thenarovéhosvalstva (svaly důležité pro pohyb palce), příznaky bývají výraznější na dominantní ruce bývají výraznější na dominantní ruce 

poruchy jemné motoriky, ráno po probuzení je ruka neobratná, kdykoliv během dne z ní vypadávají , y yp jpředměty, je oslaben její stisk

Diagnostika SKT 

důkladný rozbor anamnézy včetně profesionální (pracovní) neurologické vyšetření v potřebném rozsahu s cíleným g y p ývyšetřením obou rukou se zaměřením na vyšetření čití a síly akrálně, a to jak n. medianus, tak i n. ulnaris. 

EMG  operační řešení bez něj nelze indikovat EMG ‐ operační řešení bez něj nelze indikovatProvokační testy ke zjištění SKT Phalenův test –parestezie vyvolává maximální flexe  p yv zápěstí. Test je pozitivní, dostaví‐li se typické parestezie do 60 sekund

Tinelův test ‐ parestezie vyvolává poklep či komprese nad  Tinelův test  parestezie vyvolává poklep či komprese nad dlaňovou stranou zápěstí nad průběhem n.medianu. Parestezie mají charakter elektrického výboje, lokalizovaného nejvíce do II  nebo III  prstu  lokalizovaného nejvíce do II. nebo III. prstu. 

Diagnostická rozvaha a léčba SKT  t i ké   ětši k átké  é     ál í  kli i ký   u typické, většinou krátké anamnézy s normálním klinickým 

a EMG nálezem doporučujeme pouze režimová opatření a dočasný klidový režim, zvláště jde‐li o akutní SKT vzniklý po jednorázové nezvyklé zátěži.

Konzervativní léčba:Konzervativní léčba: volíme při krátkém trvání symtomů fyzické šetření, omezení stereotypních pohybů, přiložení y , yp p y , p

ortézy v lehké extenzi v zápěstí, lokální aplikace kortikosteroidů, užívání vitamínů řady B…

Chirurgické řešení Chirurgické řešení  těžké formy SKT s jasnou anamnézou, výrazným klinickým a 

EMG nálezem jsou   jednoznačně   indikovány k dekompresi výhodou radikálního řešení je okamžitý ústup potíží

A) Klasický způsobA) Klasický způsob

Spočívá v podélné incizi vedené středem dlaně, která je vedená , jod úrovně metacarpophalangeálního kloubu palce středem dlaně k distální zápěstní rýze.

B) Endoskopická technikaB) Endoskopická technika

Zavedl ji v r. 1987 japonský ortoped Okutsu a v roce 1993 přišel Mennon s technikou zvanou „Mennon´s single portal 

h i “  kd     j d h  technique“, kdy se z jednoho vstupu zavede kanyla ve tvaru í  C    d k  V    písmene C a endoskop. Vaz se 

protne zavedeným nožem za kontroly zrakukontroly zraku.

C) Přístup z dvojí incizeC) Přístup z dvojí incize 

První incize se vede v distální části předloktí, do které se p ,zavede endoskop, a druhá incize se vede v dlani distálně od ligamenta a zavádí se do ní nůž

D) Přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis Ligamentum carpi trensverzum  se větví do dvou listů, mezi kterými větví do dvou listů, mezi kterými prochází šlacha (m. flexor carpi radialis). Při tomto přístupu se ) p pprotínají oba listy vazu. Při tého technice se z části zachová funkce ligamenta ‐ chrání n. medianus, udržuje sílu prstů a udržuje bl k hobloukové postavení zápěstních 

kůstek.

Schématické znázornění děleníli iligamenta carpi transverzum

A)  P l á í  A)  Palmární aponeuroza B)  N. Medianus C)  šlacha – m. flexor carpi     radialis

D)  větvení vazu

Nástin a doba operace  k     š   dděl í  ádí   operace, kterou na našem oddělení provádíme 

ambulantně, tzv. klasickým způsobem, trvá cca 15 – 20 minutminut.

Provádí cca 4‐5 cm kožní ř   dél ě  d  bl tí řez podélně nad oblastí zápěstí směrem mezi 3. a 4  prst4. prst

Nástin a doba operacep při výkonu dochází k 

k l hpřetětí karpálního vazu, tím se tunel změní ve žláb k  tl k  ý ě žlábek, tlak výrazně zeslábne a jemné cévní pleteně mohou opět pleteně mohou opět normálně zásobovat nervus medianus nervus medianus 

Ná i d bNástin a doba operace po operačním zákroku je možné operovanou končetinu znehybnit v sádrové dlaze, u nás to však není pravidlem.

10 dní po operaci se odstraňují stehy, další dva týdny by měl pacient dodržovat relativní klidový režim s omezením zátěže na operovanou končetinu

S odstupem 14 dnů od operace pacienti absolvují vitaminoterapii, která je nejprve i k lá ě   é  ál ě  intramuskulárně, poté perorálně. Autorehabilitují (masáž a zvláčnění operační rány mastnými krémy  cvičení motoriky rány mastnými krémy, cvičení motoriky –míček, přebírání korálků, apod.)

Relativní rizika operace  závisí na době útlaku nervu a jeho stupni poškození závisí na době útlaku nervu a jeho stupni poškození je nutné počítat i s delší dobou až 1 roku, než se citlivost upraví  konečná citlivost  však nemusí citlivost upraví, konečná citlivost  však nemusí dosahovat úrovně před operací

noční bolesti zpravidla vymizí ihned po výkonup y p ý celková pooperační pracovní neschopnost může být do 1 měsíce, dle rychlosti rehabilitace.y

přetrvávání subjektivních obtíží (možnost selhání operační terapie)

bolestivá jizva ( vzniká při přerušení palmárních větví digitálních nervů nebo palmární větve n. medianu )

dlouhodobý úbytek svalové síly stisku

Závěr  SKT je časté onemocnění, které výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných  Jeho diagnostika je kvalitu života nemocných. Jeho diagnostika je poměrně snadná a časově i finančně nenáročná. V diagnostice má nezastupitelnou roli neurofyziologické diagnostice má nezastupitelnou roli neurofyziologické vyšetření. Při správně stanovené diagnóze a terapeutickém postupu lze očekávat u velké většiny p p p ynemocných zlepšení stavu. Za výhodnější považujeme indikaci dekompresivní operace, která vede u lehčích forem k úplnému ústupu klinických projevů a u těžších k subjektivnímu zlepšení

Děkuji Vám za pozornost