jantung

LAPORAN KASUS

Wulan Dewi Prili Sulistio

Identitas:Nama: Tn. SugionoUmur : 62 tahunAgama : IslamPekerjaan : SwastaSuku : Jawa

AnamnesisKeluhan Utama Sesak napas

RPS Pasien rujukan dari RS. Uniptu Medika dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak pagi jam 10.00 wib . Sebelumnya pasien sesak sejak 4 hari yang lalu dirasakan saat beraktivitas dan ketika beristirahat terkadang. Pasien mual, muntah 1 kali sebelum MRS. Pusing + perut terasa sebah. Pasien juga mengeluh dadanya terasa berat sampat tembus ke belakang .

RPD - DM- Hipertensi

- Merokok Rsos

Pemeriksaan Fisik

Ku: Tampak sesak

Kesadaran: Compos mentis

GCS : 4 5 6

Vital sign:

T: 160/100 mmHg

N: 111 x/menit reguler

RR: 40 x/menit

t: 35,0oC

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kepala-leher

anemis -, icterus -/-, jaundice -/-, dispneu +

JVP normal

• Thorax– Pulmo

• I: bentuk dada normal, gerakan dada simetris, retaksi dada -, massa –

• P: gerakan dinding dada simetris, fremitus simetris• P: sonor/sonor• A: vesikular, wh -/-, Rh basah +/+

– Cor• I: ictus cordis tidak tampak• P: iktus cordis tidak kuat angkat• P: batas jantung kanan parasternal line ICS IV dex

batas jantung atas midclavikula ICS II sinistra

A: S1 S2 tunggal, mur-mur -, gallop -

Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Simetris, flat, supel, nyeri tekan (-), bising usus + N

Ekstremitas : Edema -/- , akral hangat +/+

Lab

Hb : 11,5 Lekosit : 15.800 Hematokrit :35.4 Eritrosit : 4.040.000 GDS : 306

EKG

Foto thorax

Clue and cue

Laki-laki 62 tahun Dyspneu Dada terasa berat tembus kebelakang Perut terasa sebah Riwayat HT Riwayat DM Merokok Pemeriksaan Fisik T = 160/100mmHg thorax: Rhonkhi basah +/+ Foto thorax: odem paru, cardiomegali EKG : Q patologis di V1-v3 GDA: 306

Problem List

Laki-laki 62 tahun Coronary artery

disease Odema paru Hipertensi DM hiperglikemia

Initial DiagnosisCAD- Old miokard

infark anteroseptal- ALO- Hipertensi grade II- DM Hiperglikemi

Planning Diagnosis

1. EKG2. DL3. Foto Thorax4. Enzim jantung5. Echocardiografi6. Hba1c

Planning Therapy MRS O2 masker Farsix 2x1 amp Fasorbid 1 mg/jam Morfin 2cc Amaril 1mg (1-0-0) Metformin 500mg ( 0-1-1 )

Planning Monitoring

EKG

Keluhan subjektif pasien

Vital sign

Respon terapi dan efek samping terapi

Balance cairan

Edukasi

Konseling tentang kondisi pasien pada pasien dan keluargaMemberitahukan tentang Pemeriksaan penunjang dan pentalaksanaan terapi yang diberikan kepada pasienMemberitahukan kepada pasien untuk memperbaiki pola hidup, olahraga ringan sesuai toleransi px.Memberitahu keluarga pasien tentang prognosis pasien.