Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006 ISSN: 1412-3258 PENERAPAN JAMINAN KUALITAS UNTUK RADIOTERAPI Nazaroh, Sri Inang Sunaryati dan Nurman Rajagukguk Pusat Teknologi Keselamatan dan Metrologi Radiasi Badan Tenaga Nuklir Nasional ABSTRAK PENERAPAN JAMINAN KUALITAS UNTUK RADIOTERAPI. Penerapan jaminan kualitas untuk radioterapi adalah penerapan semua prosedur yang dapat menjamin kekonsistenan anjuran medik: pemenuhan keamanan dalam pemberian dosis untuk volume organ target tertentu, dan dosis seminimal mungkin untuk jaringan normal dan paparan pada personil serta pemonitoran yang cukup pada pasien setelah perlakuan. Untuk membuktikan adanya penerapan jaminan kualitas perlu penerapan penilaian kualitas (quality assessment) dan kontrol kualitas (quality control). Program jaminan kualitas meliputi penetapan program (pemenuhan aspek legal: uji penerimaan setelah pembelian peralatan dan penentuan standar base-line, kalibrasi awal dan pengecekan kestabilan secara periodik dan uji khusus setelah adanya perbaikan), pemeliharaan catatan & delegasi tanggungjawab, kontrol dosis pasien, keselamatan pasien dan keselamatan personil terkait. Kata kunci: Jaminan kualitas, jaminan kualitas untuk radioterapi, radioterapi. ABSTRACT APPLYING QUALITY ASSURANCE IN RADIOTHERAPY. Applying quality assurance in radiotherapy [is] all those procedures that ensure concistency of the medical prescription : the safe fulfillment of that prescription as regards dose to the target volume, together with minimal dose to normal tissue, minimal exposure of personnel, and adequate patient monitoring aimed at determining the end of treatment. To prove the existence of applying quality assurance needs applying quality assessment and quality control. Quality assurance programme including establishment of programme (legal aspect: acceptance test after purchasing [of] the equipment and determination [of] base-line standard, the initial calibration and checking [of] stability periodical and special tests after major repairs), record keeping & delegation of responsibilities, patient dose control, patient safety and personnel safety. Keywords: Quality assurance, quality assurance in radiotherapy, radiotherapy. 383
15
Embed
JAMINAN KUALITAS PADA RADIOTERAPI - · PDF filequality assurance needs applying quality assessment and quality control. Quality assurance ... memiliki perbedaan ... dan kontrol kualitas
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006 ISSN: 14123258
PENERAPAN JAMINAN KUALITAS UNTUK RADIOTERAPI
Nazaroh, Sri Inang Sunaryati dan Nurman Rajagukguk
Pusat Teknologi Keselamatan dan Metrologi Radiasi
Badan Tenaga Nuklir Nasional
ABSTRAKPENERAPAN JAMINAN KUALITAS UNTUK RADIOTERAPI. Penerapan jaminan kualitas untuk radioterapi adalah penerapan semua prosedur yang dapat menjamin kekonsistenan anjuran medik: pemenuhan keamanan dalam pemberian dosis untuk volume organ target tertentu, dan dosis seminimal mungkin untuk jaringan normal dan paparan pada personil serta pemonitoran yang cukup pada pasien setelah perlakuan. Untuk membuktikan adanya penerapan jaminan kualitas perlu penerapan penilaian kualitas (quality assessment) dan kontrol kualitas (quality control). Program jaminan kualitas meliputi penetapan program (pemenuhan aspek legal: uji penerimaan setelah pembelian peralatan dan penentuan standar baseline, kalibrasi awal dan pengecekan kestabilan secara periodik dan uji khusus setelah adanya perbaikan), pemeliharaan catatan & delegasi tanggungjawab, kontrol dosis pasien, keselamatan pasien dan keselamatan personil terkait.Kata kunci: Jaminan kualitas, jaminan kualitas untuk radioterapi, radioterapi.
ABSTRACTAPPLYING QUALITY ASSURANCE IN RADIOTHERAPY. Applying quality assurance in radiotherapy [is] all those procedures that ensure concistency of the medical prescription : the safe fulfillment of that prescription as regards dose to the target volume, together with minimal dose to normal tissue, minimal exposure of personnel, and adequate patient monitoring aimed at determining the end of treatment. To prove the existence of applying quality assurance needs applying quality assessment and quality control. Quality assurance programme including establishment of programme (legal aspect: acceptance test after purchasing [of] the equipment and determination [of] baseline standard, the initial calibration and checking [of] stability periodical and special tests after major repairs), record keeping & delegation of responsibilities, patient dose control, patient safety and personnel safety.Keywords: Quality assurance, quality assurance in radiotherapy, radiotherapy.
383
Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006 ISSN: 14123258
I. PENDAHULUAN
Radioterapi merupakan salah satu modalitas yang digunakan dalam
penatalaksanaan penyakit maligna (keganasan). Bidang Radioterapi merupakan suatu
lahan yang sangat dibutuhkan dan mendesak memerlukan jaminan kualitas serta perlu
hubungan kerjasama saling terkait, baik pada tingkat internasional, regional maupun
nasional, yang seharusnya didukung dan diyakini semua pihak.
Pada tahun 1980an, radioterapi di bagian radiologi dan onkologi pada beberapa
negara, kualitas dan hasil akhir yang diperoleh belum ada kesesuaian dalam
penatalaksanaan kanker untuk tempat, tipe dan keadaan yang sama, serta masih
memiliki perbedaan yang signifikan. Hal ini terbukti dari hasil interkomparasi TLD
(Thermo Luminicence Dose) yang dilakukan oleh WHO (World Health Organzation) dan
IAEA (International Atomic Energy Agency), dari 600 instalasi radioterapi di 85 negara,
pada saat pengecekan output mesin teleterapi, masih belum memuaskan [1].
Pada tahun 1982, berbagai usaha untuk memperbaiki kualitas penggunaan
radiasi pengion dalam bidang medis, WHO menerbitkan publikasipublikasi jaminan
kualitas untuk radiologi diagnostik [2] dan kedokteran nuklir [3]. Sejak itu WHO mulai
menyusun kerjasama dengan Badan Kesehatan Radiasi, Kantor Kesehatan Republik
Federasi Jerman, dan mengadakan workshop “Jaminan Kualitas Untuk Radioterapi”.
Workshop dihadiri 35 partisipan dari 15 negara dan perwakilan dari IAEA, Organisasi
Fisika Medik Internasional (IOMP), Organisasi Fisika Medis Federasi Eropa (EFOMP),
Asosiasi Fisika Klinik Norwegia (NACP), Asosiasi Fisika Medis Amerika (AAPM), dan
Pusat Kesehatan Radiologi dan Alat Amerika.
Berbagai organisasi spesifik seperti ICRU (International Commision on Radiation
Units and Measurements) dan IEC (International Electrotechnical Commission) telah
menyiapkan berbagai rekomendasi (fisika, mekanik dan parameter lain dari peralatan dan
prosedur radioterapi), yang meliputi proteksi radiasi. Dalam rangka mewujudkan maksud
di atas, pada tahun 1983, dilaksanakan Simposium Internasional “Jaminan Kualitas
Radioterapi, Aspek Klinis dan Fisik”, di Washington DC.
Di dalam buku Basic Safety Standards Safety Series No. 115 telah ditetapkan tentang
keperluan dasar untuk proteksi terhadap radiasi pengion dan keselamatan radiasi,
khususnya pada appendiks II untuk medical exposure tentang batasan aktivitas atau
dosis maksimum yang diperbolehkan untuk pasien [3].
Di Indonesia, masalah legalitas pemanfaatan radioterapi telah diatur dalam Surat
Keputusan Direktur Jendral BATAN No.84/DJ/VI/1991 [4], tentang Kalibrasi Alat Ukur
384
Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006 ISSN: 14123258
Radiasi dan Keluaran Sumber Radiasi, Standardisasi Radionuklida dan Fasilitas
Kalibrasi, pada BAB II.
Pasal 3
1 Untuk menjamin kebenaran nilai penyinaran, dosis serap, fluks, atau aktivitas,
setiap alat ukur radiasi atau keluaran sumber radiasi terapi wajib dikalibrasi
secara berkala dan menurut prosedur yang benar.
Pasal 4
2. Alat ukur radiasi atau sumber radiasi terapi sebagaimana dimaksud pada Pasal 3
(ayat 1) Keputusan ini, adalah alat ukur radiasi atau sumber radiasi terapi yang :
a. belum mempunyai sertifikat dan tanda kalibrasi, termasuk alat ukur radiasi baru
dan sumber radiasi terapi yang baru dipasang.
b. Sudah berakhir jangka waktu kalibrasi dan sertifikatnya.
c. Diketahui penunjukan atau keluarannya tidak sesuai lagi walaupun sertifikat dan
tanda kalibrasi masih berlaku.
d. Telah mengalami perbaikan dan belum dikalibrasi lagi, walaupun sertifikat dan
tanda kalibrasi masih berlaku.
3. Alat ukur radiasi, atau sumber radiasi terapi, atau sumber standar, dengan kondisi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, tidak diizinkan untuk digunakan.
Demikian pula dalam Surat Keputusan Kepala Bapeten No 21/KaBAPETEN/XII02
telah diatur tentang Program Jaminan Kualitas Instalasi Radioterapi.
Di Indonesia, radioterapi mulai banyak dikenal masyarakat dan sudah menjadi
alternatif pengobatan penyakit keganasan. Untuk lebih memberikan rasa aman dalam
pemanfaatan radioterapi, masyarakat perlu diberi informasi atau diyakinkan tentang
adanya penerapan jaminan kualitas untuk radioterapi.
Pada makalah ini akan disajikan penerapan jaminan kualitas untuk radioterapi
yang meliputi: perlunya jaminan kualitas untuk radioterapi, sumbersumber kesalahan
pada radioterapi, program jaminan kualitas untuk tingkat nasional, Legislasi dan Regulasi
serta Aspek Teknis dan Fisik.
385
Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006 ISSN: 14123258
II. PERLUNYA PENERAPAN JAMINAN KUALITAS PADA
RADIOTERAPI
Yang dimaksud dengan jaminan kualitas menurut [ISO62151980] adalah
adanya kecukupan bukti kepercayaan suatu kegiatan sistematik yang direncanakan dan
bahwa suatu struktur, sistem dan komponen akan memberikan layanan yang
memuaskan.
Jaminan kualitas pada radioterapi adalah semua prosedur yang dapat menjamin
konsistensi tahapan medik: pemenuhan keamanan dalam pemberian dosis untuk volume
organ target tersebut, dan dosis seminimal mungkin untuk jaringan normal dan paparan
pada personil serta pemonitoran yang cukup pada pasien setelah tindakan.
Untuk membuktikan adanya jaminan kualitas perlu penilaian kualitas (quality
assessment) dan kontrol kualitas (quality control). Penilaian kualitas adalah kegiatan
yang dilaksanakan untuk mengukur atau mengevaluasi kinerja proses radioterapi.
Sedangkan kontrol kualitas adalah ukuran yang diambil untuk menilai, merawat dan atau
memperbaiki kualitas perlakuan.
Dari kuesioner yang diberikan WHO kepada 56 institusi dari 52 negara didapat
jawaban bahwa Program Jaminan Kualitas pada radioterapi perlu dilakukan untuk:
1. Meminimalkan kesalahan dalam perencanaan perlakuan dan pemberian dosis
pada pasien serta memperbaiki hasil terapi dan mengurangi komplikasi serta
kekambuhan,
2. Sebagai ajang interkompararasi radioterapi, baik nasional, regional dan
internasional
3. Mengeksploitasi kinerja peralatan radioterapi modern. Hal ini dapat tercapai bila
derajat akurasi tinggi dan konsistensi tercapai.
4. Meningkatkan aplikasi radioterapi di negara berkembang.
III. SUMBER KESALAHAN DALAM RADIOTERAPI
Seperti yang telah disebutkan di muka, program jaminan kualitas perlu dilakukan
karena pentingnya ketepatan dalam pemberian dosis untuk radioterapi. Kurva respon
dosis cukup curam pada kasus tertentu, jadi ada bukti bahwa perubahan dosis sebesar
710 % terhadap volume organ target akan mengakibatkan perubahan yang cukup
signifikan dalam probabilitas pengontrolan tumor. Perubahan dosis juga mengakibatkan
suatu perubahan yang cukup signifikan akibat induksi radiasi.
386
Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006 ISSN: 14123258
Pengamatan bukti pada tingkat dosis yang efektif dan berlebihan, telah dilakukan
oleh Herring dan Compton bahwa sistem terapi harus mampu memberikan suatu dosis
pada volume organ target dalam jangkauan ± 5 % dari dosis yang dianjurkan.
Ketidakpastian pemberian dosis dalam radioterapi bersumber dari:
1. Penentuan anatomi pasien (kesalahan dalam memperoleh outline, posisi pasien,
penentuan organ kritik, memperkirakan inhomogenitas jaringan, dan lainlain)
2. Pendefinisian volume organ target (bentuk dan lokasi, kegagalan dalam
memperhitungkan gerakan organ atau jaringan akibat sirkulasi dan respirasi dari
pasien).
3. Rencana perlakuan (kesalahan dalam data berkas, model berkas, software dan
hardware).
4. Treatment delivery (kesalahan dalam kalibrasi mesin, setup pasien,
ketidaksesuaian setting mesin, dan lainlain).
5. Data pasien (identifikasi, diagnosis, catatan perlakuan terdahulu, dan lainlain).
Gambar 1a. Susunan peralatan pada
pengukuran berkas foton pesawat Linac.
Jarak sumber radiasi ke permukaan
fantom diatur 100 cm. Posisi detektor
pada kedalaman 10 cm.
Gambar 1b. Contoh wedge filter 45o.
Kesalahan tersebut di atas merupakan kesalahan random atau sistematik, hasil
dari kekurangperhatian, salah pengertian, salah mengambil keputusan, kegagalan
mekanik maupun elektrik. Sejumlah kesalahan tersebut di atas menunjukkan
387
Seminar Keselamatan Nuklir 2 – 3 Agustus 2006 ISSN: 14123258
kompleksnya jaminan kualitas pada radioterapi. Oleh sebab itu keberhasilan
radioterapi sangat bergantung pada diterapkannya program jaminan kualitas.
IV. PENERAPAN PROGRAM JAMINAN KUALITAS UNTUK
RADIOTERAPI DAN TANGGUNG JAWAB PERSONIL TERKAIT
a. Pada Tingkat Instalasi Radioterapi
Program jaminan kualitas yang harus diterapkan dan tanggungjawab personil
pada Instalasi Radioterapi disajikan pada Tabel 1. Kepala Instalasi Radioterapi
mempunyai tanggungjawab utama: menetapkan program jaminan kualitas. Dia harus
dapat memastikan bahwa proses radioterapi (perlakuan pasien) dilaksanakan sesuai
standar lokal, nasional maupun internasional.
Masalah utama program jaminan kualitas pada setiap departemen adalah
memastikan apakah dan kapan program jaminan kualitas (fisik dan klinik) telah
dilaksanakan. Kepala departemen radioterapi harus meminta dengan tegas catatan
catatan tentang pelaksanaan jaminan kualitas, hasil kalibrasi dan informasi yang
berkaitan dengan pasien agar dipelihara selama periode waktu tertentu. Hal ini perlu
dilakukan untuk tujuan penyelidikan lebih lanjut dan menghindari kemungkinan proses
peradilan.
Jika departemen radioterapi merupakan suatu kesatuan klinik dan teknik, kepala
ahli radioterapi dapat mendelegasikan tanggungjawab jaminan kualitas tertentu kepada
personil – personilnya sesuai dengan keahliannya, sehingga perlakuan yang dianjurkan
oleh ahli radioterapi dapat diimplementasikan sesuai dengan ketepatan dan ketelitian
yang diinginkan. Kepala ahli radioterapi harus dapat memberikan motivasi kepada
seluruh personilnya untuk memeriksa proses komputasi dan mengeliminasi kesalahan
kesalahan.
Setiap departemen radioterapi sekurangkurangnya memiliki seorang fisika medik
dan teknisi radioterapi yang profesional, baik secara fulltime atau parttime dan jaminan
kualitas harus diberikan tanggungjawabnya kepada mereka berdua.
Salah satu komponen penting program jaminan kualitas (Tabel 1) adalah
pengontrolan dosis pasien. Hal ini dapat dicapai dengan pengontrolan ketelitian dan