IUFD

BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. W

• Umur : 31 tahun

• Pekerjaan : Karyawati

• Tgl MRS : 17 Maret 2014, jam 19.45

• No. RM : 188738

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Ibu mengeluhkan bahwa tidak ada gerakan janin selama ± 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu datang ke IGD dengan keluhan tidak merasakan gerakan janin selama ± 2 hari

yang lalu. Ibu juga merasa sering lelah, letih, lesu dan akhir-akhir ini mudah capek

karena pekerjaan. Ibu mengaku hamil ± 6 bulan (22-24 minggu). Tidak ada riwayat

trauma dan perdarahan dari vagina.

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan

Selama kehamilan melakukan pemeriksaan kehamilan di Bidan dan selalu

memeriksakan kehamilan sebulan sekali sejak dinyatakan hamil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu menyangkal memiliki riwayat hipertensi pada masa kehamilan ini dan ibu

juga menyangkal memiliki riwayat diabetes militus, penyakit jantung dan asma,

Riwayat Penyakit Keluarga:

1

Ibu menyangkal penyakit asma, diabetes militus dan hipertensi dalam keluarga.

Riwayat Pengobatan:

Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

Riwayat Perkawinan:

Pernikahan pertama

Masih menikah

Lama menikah 5 tahun

Riwayat Haid:

Haid pertama : 15 tahun

Haid

Lama : 6-7 hari

Siklus : 28 hari

Teratur, sakit saat haid

HPHT : 20 September 2013

TP : 27 Juni 2014

Riwayat Persalinan:

Gravida (1), Aterm (-), Premature (-), Abortus (-), Anak Hidup (-), SC (-)

No Tempat

bersalin

Penolong Thn Aterm Jenis

persalinan

Penyulit JK BB/

PB

Keadaan

1 Hamil ini 2014

Riwayat Operasi

Belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Kebiasaan

2

Tidak merokok, tidak minum alkohol, makan teratur, istirahat kurang karena aktivitas

(bekerja) dari pagi sampai sore hari.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda Vital :

– TD : 110/70mmHg

– Nadi : 76 x/menit

– Nafas : 20 x/menit

– Suhu : 36,5°C

Status generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Cekung (-/-), conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Hidung : Secret (-/-)

Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir lembab, faring hiperemis(-), gigi

geligi lengkap

Telinga : Serumen (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Inspeksi à Pergerakan dinding dada simetris, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi à vocal fremitus normal, ictus cordis teraba di ICS 5 sinistra

Perkusi à sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi à Pulmo : vesicular +/+, wheezing-/- , ronki -/-

Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Ekstremitas : Atas Bawah

Akral hangat +/+ +/+

Sianosis -/- -/-

3

Edem -/- -/-

RCT < 2 detik +/+ +/+

STATUS OBSTETRI

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : perut cembung

Palpasi :

Leopold I : TFU 2 jari diatas umbilikus

Leopold 2 : -

Leopold 3 : -

Leopold 4 : -

Denyut Jantung Janin : Tidak ada

Taksiran Berat Janin : 600 gram (melalui USG)

HIS : Tidak ada

Genitalia : Lendir (-), darah(-)

Pemeriksaan dalam : Belum ada pembukaan, darah (-), lendir (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Tanggal : 17/03/2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 10,5 g/dl L = 13,0 – 17,0

P = 11,3 – 15,5

Leukosit 13.200 µL/mm3 L = 4.5 – 10.8

P = 4.3 – 10.4

Hematokrit 30,5 % L = 42.0 – 50.0

P = 36.0 – 46.0

Trombosit 152 Ribu/mm3 L = 105 – 402

P = 132 - 440

Masa Perdarahan 2’,00” Menit 1-3

4

Masa Pembekuaan 3’,00” Menit 2-6

ASSESSMENT

• Ibu : G1P0A0 usia 31 tahun gravid 22-24 minggu dengan IUFD

• Janin : Janin tunggal mati intrauterin

PROGNOSIS:

Ibu : Diharapkan baik

RENCANA TINDAKAN

• Pematangan serviks

• Induksi persalinan

• Partus spontan

• Kuretase

LAPORAN TINDAKAN DAN PENGOBATAN

Tanggal 17/03/2014

- Th/ oral Alinamin 2 x 1

Tanggal 18/03/2014

- USG : Gravid tunggal, DJJ (-), plasenta di fundus, cairan amnion cukup, UK 22-23

minggu, TBJ 602 gram.

- Jam 11.00 WIB : Th/ Nosuprostol 200 mg / vagina (observasi selama 6 jam)

- Inj. Clavamox 1 gr sebelum kuretase

- Setelah 6 jam (17.00 WIB) : Pembukaan (-), His (+) jarang

- Jam 17.00 WIB : Masukkan Nosuprostol 200 mg / vagina (observasi selama 6 jam)

- Setelah 6 jam (23.00 WIB) : Pembukaan (-), His hilang timbul

5

- Pasang infus D 5% (observasi sampai besok pagi)

Tanggal 19/03/2014

- Pembukaan (-)

- Jam 02.05 WIB : Masukkan Nosuprostol 2 Tab sekaligus

- Pemeriksaan Laboratorium dan hasilnya

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

- Hemoglobin 10,0 g/dl L = 13,0 – 17,0

P = 11,3 – 15,5

- Inj. Clavamox pro kuretase

- Ganti cairan infus dengan RL

- Jam 11.30 WIB : Pemasangan balon kateter, isi air 50 cc dan beri beban 2 kolf cairan

infus

- Jam 16.00 WIB : Induksi —> Drip Synto (0xytosin) 5 ml max 40 tpm (observasi)

- Jam 21.00 WIB : Janin lahir spontan

- Jam 22.00 : Plasenta lahir tidak lengkap (Rest Plasenta)

LAPORAN PARTUS

• 18/03/2014

- Terpasang induksi RL 20 tpm

• 19/03/2014

– Jam 21.00 WIB : Janin lahir spontan, JK Perempuan, BB 590 gr, P 32 Cm, A/5 %

Laserasi (+)

– Jam 22.00 WIB : Plasenta lahir tidak lengkap (Rest Plasenta)

Keadaan ibu post partum

Keadaan umum : Baik

Tanda vital : Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 80 kali/menit, Pernafasan 24 kali/menit,

Suhu 36 ᵒC.

TFU (-), Kontraksi (-), Perdarahan (-)

6

Dokter : dr. Rusmaniah, Sp.OG

Bidan : Bd. Heni

LAPORAN PEMBEDAHAN KURETASE

Nama pasien : Ny. W

Umur : 31 Tahun

Dokter Ahli Bedah : dr. Rusmaniah, Sp.OG Asisten : St. Nafiah

Diagnosis Pra Bedah : Rest Plasenta Tgl Pembedahan : 20/03/2014

Diagnosis Pasca Bedah : Rest Plasenta Lama pembedahan : ± 20 menit

Tindakan Pembedahan : Kuretase

URAIAN PEMBADAHAN

- Pasien posisi litotomi

- Asepsis dan antisepsis

- Kateterisasi urine ± 20 cc

- Sondose uterus ± 13 cm

- Kuretase sampai bersih

- Jaringan ± 50 cc

- Tampon (-), PA (-)

- Kuretase selesai

RINGKASAN THERAPI DAN TINDAKAN

7

- Diagnosa masuk G1P0A0 gravid 22 – 24 mgg + KJDR + Anemia

- Ringkasan riwayat masuk RS : G1P0A0, HPHT : 20/09/2013, tidak merasakan gerak

janin

- Pem. Fisik : TFU 2 jari diatas umbilikus, DJJ (-)

- Pem. Penunjang : USG = KJDR

- Terapi / pengobatan selama di RS : - Clavamox 3 x 1

- Amoxicillin 3 x 1

- As. Mefenamat 3 x 1

- Methargin 3 x 1

- Diagnosa utama : Post partum preterm + KJDR

- Diagnosa sekunder : - Anemia

- Rest Plasenta

- Tindakan : 1. Pematangan serviks

2. Pemasangan balon kateter

3. Induksi persalinan

4. Partus spontan

5. Kuretase

6. IV Transquilizer

- Diagnosa : Dubia ad Bonam

- Anjuran / Instruksi : Kontrol poli 27/03/2014

- Kondisi waktu keluar : Sembuh

BAB II

8

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan

Setiap tahunnya diperkirakan terjadi 7,6 juta kematian perinatal di seluruh dunia dimana

57% diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal death (IUFD). Sekitar 98%

dari kematian perinatal ini terjadi di negara yang berkembang.. Kematian janin dapat terjadi

antepartum atau intrapartum dan merupakan komplikasi yang paling berbahaya dalam

kehamilan. Insiden kematian janin ini bervariasi diantara negara. Hingga saat ini, IUFD masih

menjadi masalah utama dalam praktek obstretrik.

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra

Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau lebih.

Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death

dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari

20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan

20-28 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28

minggu.

Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan sebagai

ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di Indonesia

tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah

angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral

hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan.

Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta

maupun iatrogenik dengan 25 – 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya. Untuk dapat

menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi.

Diagnosis dini dalam kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan

janin serta pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) yang teratur. Berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra

uterin.

9

Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan yang

dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. Ada beberapa metode

terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin, yaitu dengan induksi persalinan per

vaginam dan persalinan per abdominam ( Sectio Caesaria ).

Pemeriksaan kehamilan ( antenatal care ) sangat berperan penting dalam upaya

pencegahan kematian janin dan secara tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin.

Definisi

Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada

usia gestasional ≥ 22 minggu. WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist

(1995) menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim dengan

berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau

lebih. The US National Center for Health Statistics menyatakan bahwa Intrauterine fetal death

adalah kematian pada fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20

minggu atau lebih.

Faktor Risiko

Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah faktor risiko

kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga akan meningkatkan risiko

IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD

dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat

pada pasien primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian

risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan multiple,

diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal pada wanita yang lebih tua.

Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian fetal.

Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok meningkatkan risiko retardasi

pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta. Merokok menjadi faktor kausatif utama stillbirth

khususnya pada kehamilan prematur.

10

Berat maternal pada kunjungan antenatal care juga mempengaruhi risiko IUFD.

Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dan IUFD telah dilaporkan oleh Little dan

Cnattingius. Stephansson dkk dalam studi kasus kontrol terhadap 700 primipara dengan IUFD

dan 700 kontrol melaporkan bahwa primipara yang mengalami kelebihan berat badan(IMT 25-

29,9) ternyata memiliki risiko dua kali lipat akan terjadinya IUFD dibandingkan wanita dengan

IMT ≤ 19,9. Risiko ini akan jauh berlipat pada primipara obesitas (IMT ≥ 30). Kenaikan berat

badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya tidak memperngaruhi risiko IUFD.

Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi risiko

terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah ternyata memiliki

risiko dua kali lipat menderita IUFD.

Etiologi

Pengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi penting untuk mencapai penurunan angka

mortalitas perinatal. Pemahaman kausa IUFD yang lebih baik sangat dibutuhkan untuk

perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan prioritas dalam kesehatan perinatal.

Persentase penyebab IUFD

Faktor Maternal Kehamilan post-term (≥ 42 minggu).11

Diabetes Mellitus tidak terkontrol

Systemic lupus erythematosus

Infeksi

Hipertensi

Pre-eklampsia

Eklampsia

Hemoglobinopati

Penyakit rhesus

Ruptura uteri

Antiphospholipid sindrom

Hipotensi akut ibu

Kematian ibu

Umur ibu tua

Faktor fetal

Kehamilan ganda

Intrauterine growth restriction

(Perkembangan Janin Terhambat)

Kelainan kongenital

Anomali kromosom

Infeksi (Parvovirus B-19, CMV,

listeria)

Faktor Plasenta

Cord accident (kelainan tali pusat)

Abruptio Plasenta (lepasnya

plasenta)

Insufisiensi plasenta

Ketuban pecah dini

Vasa previa

Perdarahan Feto-maternal

12

Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD diperoleh dari

audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD sebagai berikut :

1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga

telah ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang

dibanding janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini

disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa

yang sama dengan insufisiensi plasenta.

IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan

dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal

dan preeklampsia. Dalam studi Gardosi dkk, dilaporkan bahwa 41% kasus IUFD

adalah janin yang kecil untuk usia gestasional dan kelompok ini juga sangat

berisiko memicu terjadinya persalinan prematur. Pada kehamilan postterm, atau

usia gestasi lebih dari 41 minggu, risiko IUFD juga semakin meningkat.

2. Penyakit Medis Maternal

Diabetes melitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko

IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan

populasi non diabetik. Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat

kendali glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosomia, polihidramnion,

restriksi pertumbuhan janin intrauterine dan pre-eklampsia. Faktor maternal

(pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia

adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan >4).

Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika

melahirkan, bahu janin dapat nyangkut.

Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi

kronis dan superimposed pre-eklampsia) merupakan komplikasi medis yang

sering dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan mortalitas yang

bermakna.

13

Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada waniita dengan defisiensi

antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan defisiensi protein C

dan protein S. Sindrom antibodi fosfolipid dengan antibodi fosfolipid didapat

juga berhubungan erat dan IUFD terkait dengan gangguan implantasi, trombosis

dan infark pada plasenta. Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam

hubungannya dengan penyakit lain misalnya SLE.

Hipotiroidism dan hipertiroidism juga dilaporkan sebagai faktor kausatif

pada IUFD.

Kolestasis intrahepatik pada kehamilan dengan pruritus dan peningkatan

kadar asam empedu juga berhubungan erat dengan risiko mortalitas janin.

Hingga saat ini, masih diperdebatkan apakah outcome perinatal dapat

ditingkatkan dengan intervensi aktif atau tatalaksana.

3. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital Janin

Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk

melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. Sejumlah

kelainan yang paling sering dijumpai memicu IUFD ialah trisomi autosom 21,

18 dan 13 sedangkan kelainan kariotipe yang paling sering ialah 45x.

Peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun restriksi

pertumbuhan intra uterine, persalinan prematur ternyata berhubungan dengan

confined placental mosaicism (CPM), yang ditandai oleh adanya

ketidaksesuaian antara kariotipe janin dan plasenta. Trisomi kromosom spesifik

lebih sering dijumpai pada CPM daripada kasus lainnya dengan trisomi 7,16 dan

18 yang makin banyak terjadi.

Walaupun aberasi kromosom mendominasi, sejumlah janin dapat

meninggal akibat malformasi atau sindrom dari etiologi lainnya. Sebagian besar

janin dengan malformasi lethal mengalami IUFD akibat defek jantung

kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti sindrom Potter,

anensefali dan hernia diafragmatika.

4. Komplikasi Plasenta dan Tali pusat

14

Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada

plasenta, tali pusat dan membran plasenta.

1. Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari

pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 – 400 ml/menit.

2. Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois

dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 – 60 cm dengan

diameter 12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua

trimeter pertama.

Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cm

Tali pusat pendek : < 30 cm.

Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya

inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular

uteroplasental yang tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda

adanya solusio. Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara

langsung.

Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin,

sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.

Kompresi tali pusat.

Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab

kematian pada janin. Gambar di bawah ini menunjukkan perubahan warna pada

tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan

oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis.

15

Lilitan tali pusat.

Perdarahan fetomaternal masif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD

dan anomali fetal. Samadi dkk melaporkan angka kejadian IUFD akibat FMH

sebesar 4%.2 Trauma terhadap uterus dan solusio plasenta dapat memicu

terjadinya transfusi fetomaternal.

Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio placenta

adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus,

dilaporkan sebanyak 12 % menyebabkan IUFD.

Abruptio Plasenta.

5. Infeksi

16

Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental

(hematogen) maupun melalui ascending infection dari vagina. Proporsi IUFD

terkait infeksi dilaporkan berkisar 6-15 % dari seluruh kasus IUFD.

Beberapa agen dipertimbangkan berperan penting terhadap kematian

janin. Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan cytomegalovirus (CMV)

juga sering dilaporkan sebagai pemicu kematian janin. Infeksi beberapa

enterovirus juga dilaporkan berhubungan dengan IUFD walaupun lebih jarang.

Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD. Pada

kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine dari

herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma gondii juga dapat

ditransmisikan menuju janin dan memicu toksoplasmosis kongenital bahkan

kematian janin. Beberapa agen bakterial yang berhubungan dengan mortalitas

perinatal ialah Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes,

lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum. Korioamnionitis akibat

infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat memicu IUFD.

17

Malaria juga terkenal dapat memicu IUFD. Kematian janin intrauterin

dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam

plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi trans-

plasental.

Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada

plasenta dan IUFD juga sering dilaporkan. Infeksi dapat memicu pecahnya

ketuban sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan

dapat berakhir dengan kematian janin.

Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini. 9

6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan.

Proporsi IUFD yang tidak dapat diidentifikasi kausanya diperkirakan

berkisar 12-50%. Faktor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini

juga berbeda dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik. Menurut

Froen dkk, IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasional,

usia maternal, pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obesitas.

Asap rokok telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah,

meningkatkan risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death

18

syndrome, serta mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan

lainnya. Primipara dan riwayat IUFD sebelumnya tidak berhubungan dengan

IUFD ini dalam studi tersebut. Huang dkk melaporkan dari 196 studi IUFD dari

tahun 1961-1974 dan 1978-1996 bahwa faktor independen yang terkait dengan

IUFD yang tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra kehamilan lebih dari 68 kg,

rasio berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih dari 1,15, kunjungan antenatal

yang lebih jarang, primiparitas, paritas lebih dari tiga, status sosioekonomi

rendah dan usia maternal lebih dari 40 tahun.

Klasifikasi

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin

dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:

1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh

(early fetal death)

2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal

death)

3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)

4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di

atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan-

perubahan sebagai berikut :

1. Rigor mortis (tegang mati)

Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.

2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :

kulit kemerahan ‘setengah matang’

3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :

Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian

menjadi merah dan mulai mengelupas.

4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa

di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban

menjadi merah coklat.

.

19

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)

Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan

janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat

oedem dibawah kulit.

Diagnosis

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD

1) Anamnesis :

Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.20

Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak

seperti biasanya )

Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan

Penurunan berat badan

2) Pemeriksaan Fisik :

a. Inspeksi :Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia

kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang

biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus

b. Palpasi :Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba

gerakan-gerakan janin.

c. Auskultasi :Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia

kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic

Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat.

d. Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :

a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)

yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak,

yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur

ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7

hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada

kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

21

Spalding’s sign.

b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)

c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)

d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)

e. Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan

Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya kelainan dari

system skelet

Femur Length Chart

22

e. Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan

hypofibrinogenemia 25%.

f. Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi janin,

pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara

komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk hal-hal

yang berhubungan dengan penyakit maternal, yaitu perlunya diperiksa

kadar TSH, HbA1c dan TORCH. Sehingga dapat mengantisipasi pada

kehamilan selanjutnya.

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier

(1997):

1. Deskripsi bayi

malformasi

bercak/ noda

warna kulit – pucat, pletorik

derajat maserasi

2. Tali pusat

prolaps

pembengkakan - leher, lengan, kaki

hematoma atau striktur

jumlah pembuluh darah

panjang tali pusat

3. Cairan Amnion

warna – mekoneum, darah

konsistensi

volume

4. Plasenta

berat plasenta

bekuan darah dan perlengketan

malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius

edema – perubahan hidropik

23

5. Membran amnion

bercak/noda

ketebalan

Tabel . Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD

Gejala dan Tanda yang

Selalu Ada

Gejala dan Tanda yang

Kadang- Kadang Ada

Kemungkinan

Diagnosis

Gerakan janin berkurang

atau hilang, nyeri perut

hilang timbul atau

menetap, perdarahan

pervaginam sesudah

hamil 22 minggu

Syok, uterus tegang/kaku,

gawat janin atau DJJ tidak

terdengar

Solusio Plasenta

Gerakan janin dan DJJ

tidak ada, perdarahan,

nyeri perut hebat

Syok, perut kembung/

cairan bebas intra

abdominal, kontur uterus

abnormal, abdomen nyeri,

bagian-bagian janin teraba,

denyut nadi ibu cepat

Ruptur Uteri

Gerakan janin berkurang

atau hilang, DJJ abnormal

(<100/mnt/>180/mnt)

Cairan ketuban bercampur

mekonium

Gawat Janin

Gerakan janin/DJJ hilang Tanda-tanda kehamilan

berhenti, TFU berkurang,

pembesaran uterus

berkurang

IUFD

24

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi

bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi ketuban

pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.

Penatalaksanaan

Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin

atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga

tidak diobati.

1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari.

Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna

vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan

kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan,

tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.

3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu

didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir

pervaginam.

4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu

dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga

2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa

komplikasi

6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan

penanganan aktif.

7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu

a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostaglandin.

25

b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan

prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan

amniotomi karena berisiko infeksi

c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan

serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah

6 jam

b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis

menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali

dan jangan melebihi 4 dosis.

9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,

waspada koagulopati

11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan

kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi

plasenta dan infeksi .

26

METODE-METODE TERMINASI

1. Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :

Infus Oksitosin

Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi

pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml

larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan

dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan

dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit

oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.

Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40

unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh

karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama.

Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko

tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian

prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus

disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.

Prostaglandin

Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat

efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat

diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian

oksitosin.

2. Operasi Sectio Caesaria (SC)

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang

dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

Pencegahan

Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm

adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu

keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta.

Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) percegahan dilakukan dengan

koagulasi pembuluh anastomosis.

27

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang

baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau

penggunaan obat-obatan.

Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test

fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi

kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin

28

DAFTAR PUSTAKA

Achdiat, C.M.2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi.Jakarta:EGC

Cuningham, F.G. 2001. Williams Obstetrics (21st Edition). United States of

America:TheMcGraw-HillCompanies,Inc

Mochtar,R. 1998. Sinopsis Obstetri Patologi, edisiII.Jakarta:EGC

Wiknjosarto,H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta :YayasanBinaPustaka

Krisnadi, Sofie Rifayani, dkk. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi

Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008.

29