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ISSN: 0213-005X
PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA
Volumen 31, Especial Congreso 1, Mayo 2013 Publicacin
mensual
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica
Incluida en: Index Medicus/MEDLINE Excerpta Medica/EMBASE
Current Contents/Clinical MedicineISI Alerting Services
Science Citation Index-ExpandedJournal Citation Reports
SCOPUSwww.elsevier.es/eimc
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa
Clnica (SEIMC)Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013
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XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC)Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013
Junta Directiva SEIMC
Presidentelvaro Pascual Hernndez
VicepresidenteJos Mara Mir Meda
SecretarioLuis Martnez Martnez
TesoreroJuan Gonzlez Garca
VocalesGermn Bou Arvalo
Rafael Cantn MorenoJulin de la Torre CisnerosCarmen Farias
lvarez
Jos Antonio Iribarren LoyarteJos M. Marimn Ortiz de Zrate
Jess Oteo IglesiasJos Antonio Prez Molina
Comit Organizador
PresidenteFrancisco Javier Castillo Garca
SecretarioRafael Jos Benito Ruesca
VocalesJos Miguel Aguirre Errasti
Sonia Algarate CajoJuan Antonio Amiguet Garca
Piedad Arazo GarcsCarmen Aspiroz SanchoSantiago Letona
Carbajo
Pilar Luque GmezJos M. Marimn Ortiz de Zarate
Rosa Martnez lvarezM. Jos Revillo Pinilla
M. Carmen Rubio CalvoSoledad Salvo Gonzalo
Elena Snchez YangelaCristina Seral Garca
Asuncin Vitoria Agreda
Comit Cientfico
PresidenteJos Antonio Oteo revuelta
VocalesLuis lvarez Rocha (GEIPC) Jos Ramn Blanco Ramos
Esther Calbo Sebastin (GEIH) Juan de Dios Colmenero
Pere Domingo Pedrol (GESIDA) Jos M. Eiros Bouza
Isabel Fernndez Natal Jess Fortn Abete (GEMICOMED)
Rafael Gmez Lus Antonio Guerrero Espejo
Jos Antonio Iribarren Jos Miguel Montejo Baranda
Patricia Muoz Garca-Paredes Manuel Rodrguez Iglesias
Cristina Seral Garca (GEMARA) Carmen Torres Manrique
Comit de Honor
PresidenciaD. Felipe de Borbn y GreciaS.A.R. Prncipe de
Asturias
MiembrosExcma. Sra. Da. Luisa Fernanda Rudi
Presidenta del Gobierno de Aragn
Excma. Sra. Da. Ana Mato Adrover Ministra de Sanidad, Servicios
Sociales
e Igualdad
Excmo. Sr. D. Alberto Belloch Julbe Alcalde de Zaragoza
Excmo. Sr. D. Ricardo Olivn Bellosta Consejero de Sanidad,
Bienestar Social
y Familia del Gobierno de Aragn
Excma. Sra. Da. Dolores Serrat Mor Consejera de Educacin,
Universidad,
Cultura y Deporte del Gobierno de Aragn
Excmo. Sr. D. Luis Mara Beamonte Mesa Presidente de la Diputacin
Provincial
de Zaragoza
Excmo. Sr. D. Manuel Jos Lpez Prez Rector de la Universidad de
Zaragoza
Excmo. Dr. D. Manuel Bueno Snchez Presidente de la Real
Academia
de Medicina de Zaragoza
Ilmo. Sr. Dr. Enrique de la Figuera von Wichman
Presidente del Colegio Oficial de Mdicos de Zaragoza
Ilma. Sra. Da. M. ngeles Alcutn Pescador
Directora Gerente del Servicio Aragons de Salud
Sr. Dr. D. Jos Huelin Domeco de Jarauta Gerente del Sector
Sanitario II
de Zaragoza
Sr. Dr. D. Jos Antonio Gil Lahorra Gerente del Sector Sanitario
III
de Zaragoza
Dr. D. Ferran Segura Porta Expresidente SEIMC
Dra. Da. Concepcin Gimeno Cardona Expresidenta SEIMC
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Conferencia de Apertura
Ehrlichiosis, Anaplasmosis, and Neoehrlichiosis in humans: new
diseases and novel biology Moderadores o PresentadoresDr. Javier
Castillo. Servicio de Microbiologa, Hospital Clnico Universitario
Lozano Blesa, Zaragoza.Dr. Jos Mara Mir. Servicio de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Clnic, Barcelona.
Ponente
Dr. J. Stephen Dumler. Department of Pathology, Division of
Medical Microbiology, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore,
Maryland, EE.UU.
Simposios
SIMPOSIO 1Nuevas perspectivas en la infeccin por Clostridium
difficile
ModeradoresDr. Emilio Bouza. Servicio de Microbiologa, Hospital
General Universitario Gregorio Maran, Madrid.Dr. scar Len. Servicio
de Enfermedades Infecciosas, Hospital Vall dHebron, Barcelona.
Ponencias
Clostridium difficile: microbiologa y marcadores
epidemiolgicosDr. Jos Luis Prez. Servicio de Microbiologa, Hospital
Universitario Son Espases, Palma de Mallorca.
Diagnstico. Mtodos de determinacin de toxinas. PCR Dr. Luis
Alcal. Servicio de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas,
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.
Clostridium difficile en poblaciones especiales: trasplante de
rgano slido, oncohematologaDra. Dolores Rodrguez-Pardo. Servicio de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron,
Barcelona.
Tratamiento. Criterios de gravedad. Nuevos medicamentos Dr. Juan
Glvez-Acebal. Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
Clnica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
SIMPOSIO 2Estandarizacin del antibiograma en Espaa y resto de
Europa. Aspectos microbiolgicos e impacto clnico
ModeradoresDr. lvaro Pascual. Unidad de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.Dr.
Alex Soriano. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic,
Barcelona.
Ponencias
EUCAST vs. CLSIDr. Derek F.J. Brown. EUCAST Scientific
Secretary.
La situacin en Espaa: Comit Espaol de Antibiograma (CoEsAnt) Dr.
Luis Martnez. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla, Santander.
Puntos de corte y definicin de multirresistencia en Pseudomonas
aeruginosa Dr. Antonio Oliver. Servicio de Microbiologa, Hospital
Son Espases, Palma de Mallorca.
Puntos de corte y respuesta clnica: enterobacterias productoras
de BLEEs Dr. Jess Rodrguez-Bao. Unidad Clnica de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa, Hospital Universitario Virgen Macarena,
Sevilla.
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa ClnicaPUBLICACIN OFICIAL
DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA
CLNICA
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC)Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013
Programa Cientfico
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SIMPOSIO 3 Globalizacin de la resistencia a los antimicrobianos.
Transferencias entre los ecosistemas humano, animal y el medio
ambiente
Moderadores Dr. Rafael Cantn. Servicio de Microbiologa, Hospital
Universitario Ramn y Cajal, Madrid.Dr. Juan Pablo Horcajada.
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital del Mar,
Barcelona.
Ponencias
Resistencias en animales de vida libre y de abasto y en el medio
ambiente. Son verdaderamente culpables?Dra. Carmen Torres. rea de
Bioqumica y Biologa Molecular, Universidad de La Rioja, Logroo.
Diseminacin mundial de clones de alto riesgo y elementos de
transferencia: hacia la globalizacin y la panresistenciaDra. ngela
Novais. REQUIMTE. Facultad de Farmacia, Universidad de Oporto,
Portugal.
Importancia creciente del compartimento hospitalario como
reservorio de multirresistencia. Pieza clave en el control de
infecciones?Dra. Milagro Montero. Servicio de Medicina
Interna-Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona.
Programas de contencin en la diseminacin de bacterias
multirresistentes. Podemos hacer algo ms?Dra. Beln Padilla.
Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas,
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.
SIMPOSIO 4Cdigo Sepsis: el abordaje multidisciplinar del
paciente con sepsis grave
Moderadores Dra. Carmen Farias. Unidad de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla,
Santander.Dr. Luis lvarez. Servicio de Medicina Intensiva, Complejo
Hospitalario A Corua.
Ponencias
Sepsis severa / shock sptico en Espaa: incidencia y factores
pronsticos Dr. Ricard Ferrer. Servicio de Medicina Intensiva,
Hospital Universitari Mtua de Terrassa, Barcelona.
Aportacin del diagnstico microbiolgico rpido en el manejo de la
sepsis severa / shock sptico Dra. Nieves Larrosa. Servicio de
Microbiologa, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.
Puesta en marcha de un Cdigo Sepsis en un hospital (I): visin
desde Enfermedades Infecciosas Dr. Javier Cobo. Servicio de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramn y Cajal,
Madrid.
Puesta en marcha de un Cdigo Sepsis en un hospital (II): visin
desde Cuidados Intensivos Dr. lvaro Castellanos. Servicio de
Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla,
Santander.
Mesas Redondas
MESA REDONDA 1Programas de optimizacin de uso de antimicrobianos
(PROA)
Moderadores Dra. Esther Calbo. Servicio de Medicina
Interna-Infecciosas, Hospital Universitari Mtua de Terrassa,
Barcelona.Dr. Jess Oteo. Servicio de Bacteriologa, Instituto de
Salud Carlos III, Madrid.
Ponencias
Puesta en marcha de los PROA en el hospital y en la comunidadDr.
Jos Ramn Pao-Pardo. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Universitario La Paz, Madrid.
Adecuacin del tratamiento antimicrobiano. Definicin y valoracin
Dr. Alfonso del Arco. Grupo de Enfermedades Infecciosas, Unidad de
Medicina Interna, Hospital Costa del Sol de Marbella, Mlaga.
Duracin de la antibioterapia en los principales procesos
infecciosos Dr. Juan Pasquau. Unidad de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Virgen de las Nieves, Granada.
MESA REDONDA 2Infecciones asociadas a los viajes
Moderadores Dra. Carmen Ezpeleta. Servicio de Microbiologa,
Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Dr. Rogelio Lpez-Vlez.
Unidad de Medicina Tropical, Hospital Universitario Ramn y Cajal,
Madrid.
Ponencias
El laboratorio de microbiologa en el diagnstico de las
infecciones importadas por viajerosDr. Juan Antonio Cuadros.
Servicio de Microbiologa, Hospital Prncipe de Asturias de Alcal de
Henares, Madrid.
Infecciones emergentes asociadas a los viajes Dra. Magdalena
Garca. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Seccin de Salud
Internacional y Consejo al Viajero, Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
Redes cooperativas en patologa del viajero. La red espaola
+RediviDr. Jos A. Prez. Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
MESA REDONDA 3Microbioma humano: nuevas herramientas, nuevos
conocimientos
ModeradoresDr. Germn Bou. Servicio de Microbiologa, Complejo
Hospitalario Universitario A Corua. Dr. Jos Antonio Oteo. rea de
Enfermedades Infecciosas, Hospital San Pedro-CIBIR, Logroo.
Ponencias
Qu es el microbioma humano? Importancia Dra. Rosa Mara del
Campo. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Ramn y
Cajal, Madrid.
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Mtodos para el estudio. Variabilidad de su composicin e
importancia Dr. Alejandro Mira. Centro Superior de Investigacin en
Salud Pblica, Valencia.
Relacin microbiota intestinal y enfermedad. Probiticos Dr.
Francisco Guarner. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital
Universitario Vall dHebron, Barcelona.
MESA REDONDA 4Infeccin por papilomavirus humanos tras la
introduccin de la vacuna: qu ha cambiado?
ModeradoresDr. Manuel Rodrguez. Servicio de Microbiologa,
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz.Dr. Jordi Casabona.
Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona.
Ponencias
Impacto de la vacunacin en la epidemiologa y polticas de cribado
del Instituto Cataln de Oncologa (ICO) Dra. Silvia de Sanjos.
Instituto Cataln de Oncologa (ICO), LHospitalet de Llobregat,
Barcelona.
Qu puede aportar el laboratorio de Microbiologa al diagnstico de
la infeccin por papilomavirus humano?Dr. Jos Carlos Palomares.
Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Virgen de Valme,
Sevilla. Perspectiva clnica de las estrategias de prevencin de la
infeccin por papilomavirus humano Dr. Francisco Javier Corts.
Coordinador del Documento de Consenso 2011 sobre Vacunacin de
Papilomavirus Humano, Palma de Mallorca.
MESA REDONDA 5Actualizacin en infecciones por hongos: del manejo
emprico a la evidencia
Moderadores Dr. Albert Pahissa. Servicio de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona. Dr.
Julio Garca. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario La
Paz, Madrid.
Ponencias
Deben las guas europeas modificar el tratamiento de la
candidiasis invasora en funcin del resultado de los estudios
CANDIPOP y FUMGEMYCA? Dr. Manuel Cuenca-Estrella. Centro Nacional
de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
Es posible mejorar el pronstico de la infeccin invasora por
Candida spp? Dr. Jess Fortn. Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid. Posicionamiento actual
del tratamiento antifngico combinado en la infeccin invasiva por
hongos filamentosos Dr. Jos Miguel Cisneros. Servicio de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Roco,
Sevilla.
MESA REDONDA 6Tratamiento antirretroviral y comorbilidades no
infecciosas: la interseccin de dos epidemias
ModeradoresDr. Pere Domingo. Unidad de Enfermedades Infecciosas,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Dr. Rafael
Delgado. Laboratorio de Microbiologa Molecular, Hospital
Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Ponencias
Tratamiento antirretroviral (TAR) como prevencin en la epidemia
de infeccin por VIH Dr. Federico Pulido. Unidad VIH, Hospital
Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Nuevos FAR para el tratamiento antirretroviral de inicioDr.
Esteban Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Universitario Vall dHebron, Barcelona.
Complicaciones renales de la infeccin por VIH y del TAR Dr. Flix
Gutirrez. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General
Universitario de Elche, Alicante.
Talleres
TALLER 1. TALLER DE ENFERMERACuando las medidas de vigilancia y
control no son suficientes, qu ms se puede hacer?
Panelistas
Podemos mejorar la higiene ambiental? Nuevas estrategias? D.
Roser Terradas. Hospital del Mar, Barcelona.
Tiene la sonicacin un papel en el control de brotes? D.
Inmaculada Fernndez-Moreno. Hospital Parc Taul, Barcelona.
Diagnstico molecular en microbiologa para el manejo y control de
brotes Dra. Lorena Lpez-Cerero. Servicio de Microbiologa, Hospital
Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
TALLER 2Mecanismos de resistencia a antimicrobianos. Del
fenotipo al genotipo
Panelistas
Gram positivos Dra. Cristina Seral. Servicio de Microbiologa,
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Enterobacterias Dr. Ferran Navarro. Servicio de Microbiologa,
Hospital de la Santa Creu i San Pau, Barcelona.
Bacilos Gram negativos no fermentadores Dra. Nieves Larrosa.
Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Vall dHebron,
Barcelona.
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TALLER 3Problemas frecuentes en Medicina Tropical
Panelistas
Eosinofilia Dr. Israel Molina. Servicio de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, PROSICS, Programa
de Salud Internacional del Institut Catal de la Salut,
Barcelona.
Lesiones cutneas Dr. Manuel Mara Martn. Servicio de Dermatologa,
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
Fiebre no malrica Dr. Elas Caas. Servicio de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla.
TALLER 4Descontaminacin digestiva selectiva
Panelistas
Experiencia clnica en una UCI Dr. Miguel Snchez. Servicio de
Medicina Intensiva, Hospital Clnico San Carlos, Madrid
Carga de trabajo y costes para microbiologa y tendencias en la
resistencia bacteriana Dr. Andrs Canut. Seccin de Microbiologa,
Hospital Universitario de lava, Vitoria.
A quin, para qu microorganismos, cundo y a qu precio Dr. Miguel
ngel de la Cal. Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital
Universitario de Getafe, Madrid.
Sesiones Interactivas
SESIN INTERACTIVA 1Interpretacin de los resultados en serologa,
ms all de la automatizacin
Ponente Dr. Jos M Eiros-Bouza. Servicio de Microbiologa,
Hospital Clnico Universitario Ro Hortega, Valladolid.
SESIN INTERACTIVA 2Casos clnicos de endocarditis e infecciones
endovasculares
Ponente Dra. Ana del Ro. Servicio de Infecciones, Hospital
Clnic, Barcelona.
Encuentros con el Experto
ENCUENTRO CON EL EXPERTO 1Manejo de sndromes infecciosos
asociados al uso de productos biolgicos
Experta Dra. Isabel Ruiz. Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona.
ENCUENTRO CON EL EXPERTO 2Tratamiento de la hepatitis C
Experto Dr. Joaqun Portilla. Unidad de Enfermedades Infecciosas,
Hospital General Universitario de Alicante.
Lo mejor del ao
Lo mejor en Enfermedades Infecciosas Dr. Jos Mensa. Servicio de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic, Barcelona.
Lo mejor en Microbiologa Dra. Emilia Cercenado. Servicio de
Microbiologa, Hospital General Universitario Gregorio Maran,
Madrid.
Lo mejor en VIH Dr. Antonio Rivero. Unidad de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba.
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Simposios
Simposio 1Nuevas perspectivas en la infeccin por Clostridium
difficile 1
Simposio 2Estandarizacin del antibiograma en Espaa y resto de
Europa. 3 Aspectos microbiolgicos e impacto clnico
Simposio 3Globalizacin de la resistencia a los antimicrobianos.
4 Transferencias entre los ecosistemas humano, animal y el medio
ambiente
Simposio 4Cdigo Sepsis: el abordaje multidisciplinar del
paciente 6 con sepsis grave
Mesas redondas
Mesa redonda 1Programas de optimizacin de uso de antimicrobianos
(PROA) 8
Mesa redonda 2Infecciones asociadas a los viajes 9
Mesa redonda 3Microbioma humano: nuevas herramientas, nuevos
conocimientos 11
Mesa redonda 4Infeccin por papilomavirus humanos tras la
introduccin 12 de la vacuna. Qu ha cambiado?
Mesa redonda 5Actualizacin en infecciones por hongos: de manejo
emprico 13 a la evidencia
Mesa redonda 6Tratamiento antirretroviral y co-morbilidades no
infecciosas: 14 la interseccin de dos epidemias
Abstracts
Mecanismos de accin y de resistencia a los antimicrobianos
16
Mecanismos de resistencia y brotes (carbapenemasas) 31
Brotes infecciosos y epidemias 37
Epidemiologa de la resistencia a antimicrobianos. Estudios de
vigilancia de la resistencia 47
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las osteomielitis, 79
artritis e infecciones asociadas a las prtesis articulares
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones 87
respiratorias bacterianas
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones 104 por
micobacterias
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las hepatitis 134
Aspectos microbiolgicos y clnicos de la infeccin por el VIH 150
y enfermedades asociadas
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las enfermedades 180 de
transmisin sexual
Infeccin por Clostridium difficile 189
Aspectos microbiolgicos y clnicos de la gastroenteritis 193
infecciosa y la patologa intraabdominal
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa ClnicaPUBLICACIN OFICIAL
DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA
CLNICA
Volumen 31, Especial Congreso 1, Mayo 2013
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC)Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013
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Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones urinarias
204 y ginecolgicas (no ETS)
Aspectos microbiolgicos y clnicos de los pacientes 215
inmunodeprimidos y de los pacientes trasplantados
Aspectos microbiolgicos y clnicos de la bacteriemia y la sepsis
225
Aspectos microbiolgicos y clnicos de la endocarditis 253 e
infecciones asociadas a dispositivos intravasculares
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones por hongos
260
Mtodos moleculares de diagnstico 275
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones 297
nosocomiales o asociadas a cuidados sanitarios
Evaluacin de nuevos mtodos o sistemas diagnsticos 316 (no
moleculares) y de determinacin de sensibilidad a
antimicrobianos
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las enfermedades 326
importadas y emergentes
Aspectos microbiolgicos y clnicos de la infeccin 338 en el
paciente crtico
Gestin, docencia y formacin en Microbiologa Clnica 345 y
Enfermedades Infecciosas
Infecciones por patgenos especiales 350
Aspectos microbiolgicos y clnicos de la gripe 364 y otras
infecciones vricas respiratorias
Aspectos microbiolgicos y clnicos del sistema nervioso central
369
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones de piel,
375 partes blandas y pie diabtico
Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones perinatales
376 y peditricas
Nuevos antimicrobianos, farmacocintica y farmacodinamia. 387
Modelos animales para la evaluacin de antimicrobianos
ndice de autores 389
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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(Espec Cong 1):1-7
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica
www.elsevier.es/eimc
Volumen 31, Especial Congreso 1, Mayo 2013
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa
Clnica (SEIMC)
0213-005X/$ - see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos
los derechos reservados.
Simposios
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC)
Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013
Simposio 1:Nuevas perspectivas en la infeccin por Clostridium
difficile
Clostridium diffiCile: miCrobiologa y marCadorEs
EpidEmiolgiCos
J.L. Prez
Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Son Espases.
Palma de Mallorca.
Clostridium difficile constituye la causa principal de diarrea
en pacien-tes hospitalizados con un factores de riesgo definidos,
como la admi-nistracin de antibiticos. Ms recientemente, se ha
visto implicado en casos de diarrea en pacientes de la comunidad
sin esos factores de riesgo clsicos. Por eso, hoy en da, deberamos
pensar en C. difficile ante cualquier episodio diarreico
persistente.En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el
conocimiento de la epidemiologa, patogenia y formas clnicas de las
infecciones por esta bacteria, y se han sentado bases slidas que
nos explican su comportamiento en funcin de sus caractersticas
microbiolgicas. La generalizacin de herramientas diagnsticas y de
tipificacin molecular ha permitido expandir su investigacin ms all
de unos pocos centros especializados, como demuestra la abundante
litera-tura o el papel que se le otorga en reuniones profesionales.
Parad-jicamente, este fuerte inters tambin ha llevado a que ciertos
con-ceptos slidamente establecidos sean motivo de matizacin o
controversia.Los principales factores de virulencia son la
produccin de las toxi-nas A y B, implicadas en el dao sobre la
mucosa y en la respuesta inflamatoria correspondiente. Hasta hace
unos aos, se pensaba que era la toxina A una enterotoxina- quien
ocupaba el lugar central del proceso patgeno pero, ms
recientemente, algunos modelos anima-les sugieren que la citotoxina
B es, probablemente, el elemento esen-cial de la virulencia. Existe
una tercera toxina, la toxina binaria, muy frecuente entre las
cepas denominadas hipervirulentas. A pesar de la atencin prestada,
no existe evidencia de que condicione podero-samente la virulencia,
si es que tiene algn papel.Tambin ha habido avances en el
conocimiento de la ecologa bacte-riana y sus implicaciones
epidemiolgicas. Clostridium difficile se ha aislado en el tubo
digestivo de un amplio espectro de mamferos y aves, planteando un
posible origen zoontico. No sorprende que se asle en alimentos,
especialmente, en los de origen animal, a veces
con frecuencia notable. Aunque existen diferencias entre las
cepas humanas y las animales, probablemente reflejo de que los
estudios veterinarios son menos extensos, se ha demostrado que
muchos de los tipos humanos se detectan tambin en animales. Son
ilustrativos los estudios de filogenia de las cepas humanas y
porcinas del ribotipo 078. La hiptesis de un reservorio animal y la
trasmisin por los ali-mentos o el agua parece verosmil, aunque
queda mucho por inves-tigar.Las herramientas de tipificacin
molecular, en especial el ribotipado, han permitido grandes avances
en la epidemiologa humana de esta infeccin. Aunque hay cierto grado
de coincidencia, existen tambin fenmenos locales en la distribucin
geogrfica de los tipos y en su preponderancia. En Europa, los
ribotipos ms frecuentes son el 014/020, 001 y 078, los cuales
tambin son los ms frecuentes en nuestro pas. El ribotipo 027,
asociado a los extensos brotes en Nor-teamrica y en Europa, est
perdiendo protagonismo en los ltimos aos. En los pases del sur
europeo slo ha tenido un impacto margi-nal, mientras que el 078 est
emergiendo en muchas reas geogrfi-cas. Ambos se consideran
ribotipos hipervirulentos, aunque estu-dios recientes sugieren que
su deteccin no predice un mayor riesgo de infeccin grave.En esta
presentacin se revisan los aspectos microbiolgicos ms novedosos,
especialmente si han sido motivo reciente de controver-sia.
diagnstiCo. mtodos dE dEtErminaCin dE toxinas. pCr
L. Alcal
Servicio de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas. Hospital
General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
La infeccin por Clostridium difficile (ICD) es la primera causa
conoci-da de diarrea nosocomial en pases desarrollados y una de las
ms frecuentes de origen comunitario. La infeccin se produce por la
accin de las toxinas A y B que estn presentes en aproximadamente
90% de las cepas de C. difficile. El enorme impacto tanto sanitario
como econmico que la ICD tiene ha dado lugar a un creciente inte-rs
por esta enfermedad en los ltimos aos. Entre los factores que
pueden influir en el control de la ICD cabe destacar una alta
sospecha clnica, un rpido y efectivo diagnstico de laboratorio y
una rpida intervencin para evitar la transmisin de la enfermedad.
En un cor-te de prevalencia realizado en ms de 100 hospitales
espaoles en
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2 XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)
2008 se comprob que uno de cada dos episodios de ICD no fue
diag-nosticado en los laboratorios participantes debido a una falta
de sos-pecha clnica mientras que casi el 20% de los episodios no se
detec-taron debido al uso de mtodos diagnsticos poco sensibles. La
baja sospecha clnica deriva fundamentalmente de la falsa creencia
entre muchos profesionales sanitarios de que la ICD se produce
exclusiva-mente en pacientes hospitalizados, preferiblemente de
edad avanza-da, y que hayan recibido en las ltimas semanas un
tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro. Sin embargo, se
ha demostrado que esta infeccin afecta significativamente a otros
grupos de pobla-cin incluidos personas jvenes, pacientes no
hospitalizados o que no han recibido tratamiento antibitico en las
ltimas semanas. El corte de prevalencia nacional puso de manifiesto
que los episodios de ICD adquiridos en la comunidad o que afectan a
pacientes meno-res de 65 aos tenan una probabilidad casi 3 veces
mayor de no ser diagnosticados por falta de sospecha clnica que los
episodios noso-comiales o los producidos en mayores de 65 aos. Por
otra parte, hasta hace pocos aos, ms del 90% de los laboratorios
utilizaban como nico mtodo diagnstico de la ICD la deteccin de las
toxinas A y B mediante enzimoinmnoensayos (EIE). La escasa
sensibilidad de estas tcnicas (40-60%) junto con una especificidad
cercana al 95% hace que en un laboratorio convencional, donde el
porcentaje de positividad de C. difficile toxignico se sita en el
5-10%, el valor pre-dictivo positivo de estas pruebas no sea mayor
del 60%. Esta falta de validez diagnstica ha dado lugar al
desarrollo en los ltimos aos de algoritmos diagnsticos basados en
un cribado inicial mediante la deteccin de la enzima glutamato
deshidrogenasa por EIE seguido de una deteccin de los genes de la
toxina A o B mediante PCR como tcnica rpida confirmatoria de los
resultados positivos. La inclusin de una tcnica confirmatoria
intermedia basada en la deteccin de las toxinas A y B mediante EIE
puede reducir el nmero de determi-naciones a confirmar mediante PCR
y disminuir gastos. Los ms que aceptables valores de validez de
estos algoritmos (sensibilidad del 85-90% y especificidad cercana
al 100%) ha dado lugar a que las prin-cipales guas internacionales
lo recomienden como sistema de diag-nstico rpido de la ICD. Por
otra parte, es recomendable el uso del cultivo toxignico para poder
recuperar el 10-15% restante de episo-dios de ICD no diagnosticados
por el algoritmo propuesto adems de permitir disponer de los
aislados para estudios epidemiolgicos o de sensibilidad
antibitica.
Clostridium diffiCile En poblaCionEs EspECialEs: trasplantE dE
rgano slido, onCohEmatologa
D. Rodrguez-Pardo
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario
Vall dHebron. Barcelona.
La incidencia de la infeccin por C. difficile (CD) ha aumentado
en la ltima dcada y actualmente constituye la principal causa de
diarrea en pacientes adultos hospitalizados, ocasionando una
importante morbilidad y mortalidad. Los pacientes inmunodeprimidos,
entre los que se encuentran los receptores de un trasplante de
rgano solido (TOS) y los pacientes afectos de enfermedades
onco-hematolgicas, poseen un alto riesgo de sufrir la infeccin
debido a su estado de inmunosupresin, estancias hospitalarias
prolongadas y el elevado consumo de antibiticos. En el caso de los
pacientes receptores de un TOS, la incidencia de la enfermedad
oscila, segn las series y el rga-no trasplantado, entre un 3-7% en
los receptores de un trasplante heptico y hasta un 31% en los
receptores de un trasplante de pul-mn. En aproximadamente la mitad
de los casos, la enfermedad se diagnostica en los primeros 3 meses
pos-trasplante, especialmente en los primeros 10 das posteriores al
procedimiento. Los receptores de un TOS afectos de diarrea asociada
a CD (DACD) son, en general, ms jvenes que la poblacin no
trasplantada con enfermedad por
CD y presentan una mayor comorbilidad basal. Pese a ello, el
prons-tico de la DACD en el TOS es similar al observado en la
poblacin no trasplantada. Cabe destacar la asociacin demostrada por
algunos autores entre enfermedad por CD y el desarrollo de rechazo
crnico y posterior prdida del injerto, especialmente entre los
receptores de un trasplante pulmonar.Los pacientes afectos de
neoplasias slidas y hematolgicas tambin tienen un riesgo elevado de
presentar DACD al coincidir diferentes factores, como
hospitalizaciones prolongadas, alteracin de la inmu-nosupresin y
tratamientos con quimioterapia y antibiticos de amplio espectro que
alteran la mucosa intestinal. Un grupo particu-lar lo constituyen
los pacientes receptores de un trasplante de pre-cursores
hematopoyticos (TPH), entre los que se estima una inci-dencia
global de DACD del 5-30%. La incidencia es superior entre los
pacientes sometidos a un trasplante alognico respecto a los
someti-dos a trasplante autlogo (12% vs 6,5% respectivamente), lo
que podra explicarse por requerir los primeros hospitalizaciones ms
prolongadas, mayor exposicin a antibiticos y sufrir mayor
altera-cin de la inmunidad. La DACD se presenta ms tardamente en
los pacientes sometidos a un trasplante alognico (33 vs 6,5 das pos
trasplante) y los marcadores tradicionalmente asociados a gravedad
de la DACD, como son la presencia de leucocitosis o
hipoalbumine-mia, suelen estar ausentes. Este hecho podra
explicarse por una menor respuesta inflamatoria local debido al
estado de inmunosu-presin. En los receptores de un trasplante
alognico, la DACD se ha asociado al desarrollo posterior de
enfermedad del injerto contra el husped a nivel intestinal.
tratamiEnto dE la infECCin por Clostridium diffiCile (iCd):
CritErios dE gravEdad y nuEvos mEdiCamEntos
J. Glvez-Acebal
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
El tratamiento de la ICD se basa no solo en el uso de
antimicrobia-nos sino tambin en la recuperacin de la respuesta
inmune y de la microbiota intestinal. As mismo es importante
corregir todos los factores que favorezcan recidivas como el uso
innecesario de anti-microbianos e inhibidores de la bomba de
protones adems de otras medidas coadyuvantes como la hidratacin y
nutricin ade-cuadas. Metronidazol y vancomicina han sido los
antimicrobianos ms utilizados en los ltimos aos, pero el nmero
progresivo de fracasos y recidivas especialmente en cepas
BI/NAP1/027 ha moti-vado la bsqueda de otros tratamientos ms
eficaces. Recientemen-te varios ensayos clnicos han puesto de
manifiesto la no inferiori-dad de fidaxomicina frente a
vancomicina, en tasas de curacin, siendo ms eficaz en la prevencin
de recidivas, excepto en ribotipo 027. Otros antimicrobianos como
teicoplanina, telovamer, rifaximi-na o tigeciclina tambin han sido
eficaces, pero la experiencia es ms limitada y estn en marcha
ensayos clnicos con nuevos frma-cos como cadazolida.La restauracin
de la microbiota intestinal se considera hoy da un punto clave y se
ha llevado a cabo por diferentes mtodos de los que el trasplante
fecal a partir de donantes sanos es el ms prometedor, con una
eficacia cercana al 90% en estudios observacionales y en un
reciente ensayo clnico, sin apenas efectos secundarios y aceptacin
por parte de los pacientes. Otros mtodos consisten en la
administra-cin de probiticos pero sus resultados son
controvertidos, as como la administracin de cepas de C. difficile
no toxignicas que compitan con la del paciente.Por otra parte la
demostracin de una respuesta inmune defectuosa en pacientes con
evolucin desfavorable, ha llevado a la administra-cin de
inmunoglobulinas con resultados dispares en series cortas de casos
generalmente graves, refractarios y recurrentes. En cambio
-
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC) 3
la administracin de anticuerpos monoclonales dirigidos contra la
toxina demostr un claro beneficio frente al placebo, en la
preven-cin de recidivas incluso en formas graves. La administracin
de vacunas es otro mtodo utilizado para estimular la respuesta
inmune aunque hasta el momento no existen resultados
concluyentes.Alrededor del 10% de los casos presentan una forma
grave caracteri-zada por una intensa colitis que suele cursar con
abundantes depo-siciones, dolor abdominal, generalmente formacin de
pseudomem-branas, megacolon e leo y repercusin sistmica con fiebre,
marcada leucocitosis e hipoproteinemia; sin embargo la definicin de
estas formas graves es necesario precisarla mejor. Con frecuencia
estos pacientes no forman parte de los ensayos clnicos con nuevos
frma-cos, por lo que se siguen utilizando pautas clsicas como
metronida-zol intravenoso y vancomicina en enemas, dado que no es
posible la administracin por va oral. Por ello en muchos casos es
preciso recurrir al tratamiento quirrgico, practicando colectoma
total en casos refractarios aunque esto no ha evitado la recidiva
de la enfer-medad sobre el mun clico. Recientemente se han descrito
mejo-res resultados con la realizacin de ileostoma de descarga y
lavados del colon.
Simposio 2:Estandarizacin del antibiograma en Espaa y resto de
Europa. Aspectos microbiolgicos e impacto clnico
EuCast v Clsi
D.F.J. Brown
EUCAST Scientific Secretary.
Both EUCAST and CLSI set clinical MIC breakpoints and define
disk diffusion susceptibility testing methods calibrated to MIC
break-points. Historically, CLSI breakpoints and methods were
widely used in Europe but in recent years there has been a very
significant trend away from CLSI to use of EUCAST breakpoints. Over
60% of laborato-ries in 30 countries used EUCAST breakpoints in
EARS-Net 2012 and a recent EUCAST survey indicates that EUCAST
breakpoints have been adopted or are being adopted in a large
majority of European countries and some beyond Europe. There are
significant differences between EUCAST and CLSI in organisation,
decision making, rela-tionship to regulatory authorities,
breakpoint setting and review processes, funding, availability of
documents and website resources. Differences in MIC breakpoints
between EUCAST and CLSI probably have small effects on resistance
rates for most organism-agent com-binations but some differences
are more significant depending on the geographic area (e.g.
prevalence of particular ESBLs in different areas). Contrary to
CLSI, in recent years EUCAST has reviewed break-points for all
commonly used agents using modern PK/PD approach-es and clinical
data.
EstandarizaCin dEl antibiograma. la situaCin En Espaa: Comit
Espaol dE antibiograma (CoEsant)
L. Martnez Martnez
Departamento de Biologa Molecular. Universidad de Cantabria.
Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla. Santander.
EUCAST recomienda que los distintos pases que deseen
implemen-tar sus criterios en la prctica clnica organicen un Comit
Nacional del Antibiograma. Considerando esta sugerencia la Sociedad
Espao-
la de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) ha
establecido en 2012 el que se ha denominado Comit Espaol del
Antibiograma (Coesant).Los objetivos claves de Coesant incluyen (i)
la Promocin de la imple-mentacin de la normativa de EUCAST en los
Servicios y Unidades de Microbiologa Clnica en Espaa, (ii) el
estmulo de la implicacin de las autoridades espaolas en el proceso
de implantacin de EUCAST en nuestro pas, (iii) la revisin de los
documentos cientficos SEIMC sobre antibiograma y el ajuste de su
contenido a la normativa de EUCAST, (iv) el desarrollo de un
programa de educacin en antibio-grama, (v) la revisin crtica de los
documentos y de las propuestas de EUCAST, (vi) la realizacin de
trabajos de campo en el contexto de las actividades de EUCAST,
(vii) la elaboracin de propuestas sobre documentos para su
presentacin a EUCAST y (viii) la traduccin al espaol de los
documentos ms relevantes de EUCAST. Los miembros del comit son
nombrados por la Junta Directiva de SEIMC y, buscan-do una
composicin multidisciplinar, sus integrantes incluyen
repre-sentantes de: microbiologa clnica (incluyendo micologa),
infecto-loga, farmacologa clnica y representantes de instituciones
oficiales. Los nombramientos de los miembros de Coesant lo sern por
pero-dos definidos, de modo que cada cuatro aos se proceda a la
renova-cin de la mitad de sus miembros. Las reuniones de Coesant
podrn ser presenciales (dos veces al ao) o telemticas (al menos una
vez al ao) y quedarn actas que recojan los temas abordados en
dichas reuniones. La financiacin del comit corre a cargo de la
SEIMC, pudiendo contar con ayudas de instituciones pblicas, pero en
todo caso la industria farmacutica o diagnstica o cualquier otra
entidad con nimo de lucro no podr subvencionar las actividades del
comi-t, cuyos miembros realizarn una declaracin anual de conflicto
de intereses.
puntos dE CortE y dEfiniCin dE multirrEsistEnCia En Pseudomonas
aeruginosa
A. Oliver
Servicio de Microbiologa. Hospital Son Espases. Palma de
Mallorca.
La multirresistencia a los antibiticos en Pseudomonas aeruginosa
es un problema creciente y complejo, determinado por la elevada
resistencia intrnseca de este patgeno, su gran capacidad para
ampliarla a prcticamente todos los antibiticos disponibles
mediantes mutaciones cromosmicas, la cada vez ms frecuente
presencia de mecanismos de resistencia transferibles
(particular-mente b-lactamasas de espectro extendido y
carbapenemasas) y su asociacin con los denominados clones de alto
riesgo, caracteriza-dos por su capacidad de diseminacin a nivel
global. La complejidad y diversidad de los mecanismos de
resistencia frecuentes en P. aeru-ginosa dificulta enormemente la
interpretacin del antibiograma, hecho patente en los resultados de
un reciente estudio multicntri-co para determinar la capacidad de
los laboratorios espaoles de identificar fenotipos de resistencia a
b-lactmicos en P. aeruginosa. Este estudio pone de manifiesto adems
que una de las principales causas de las importantes discrepancias
en los resultados de sensi-bilidad emitidos por los diferentes
laboratorios radica en los puntos de corte utilizados, CLSI o
EUCAST. En el momento de realizacin del estudio (2011) el 86% de
los laboratorios utilizaba los puntos de cor-te del CLSI frente al
14% que utilizaba EUCAST; el principal cometido del Coesant es que
esta tendencia se invierta en los prximos aos. Sin duda, la
utilizacin de unos u otros puntos de corte tiene un impacto
notable. En el caso de P. aeruginosa, los puntos de corte del CLSI
y EUCAST discrepan en 2 de cada 3 casos, con una clara tenden-cia a
puntos de corte ms bajos en EUCAST. Adems, el anlisis de cepas
isognicas con los diferentes mecanismos de resistencia muestra que
las CMI se sitan frecuentemente en valores limtrofes con los puntos
de corte, resultando en muchos casos en interpreta-
-
4 XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)
ciones discrepantes segn se utilicen los puntos de corte de CLSI
y EUCAST. En general, los puntos de corte ms bajos de EUCAST tienen
mayor tendencia a evitar informar como sensibles cepas que
expre-san los principales mecanismos de resistencia. Las
importantes dis-crepancias entre CLSI y EUCAST quedan tambin
manifiestas en los datos de prevalencia de resistencia a los
diferentes antibiticos, como muestran los resultados de un reciente
estudio multicntrico nacional de bacteriemia por P. aeruginosa, con
una clara tendencia a mayores tasas de resistencia con los puntos
de corte de EUCAST. Recientemente se ha publicado un documento de
consenso con los criterios para definir la multirresistencia (MDR)
y la resistencia extrema o extensiva (XDR). La MDR contempla la no
sensibilidad a al menos 1 antibitico en 3 clases
(penicilinas-inhibidores de b-lactamasas, cefalosporinas,
monobactmicos, carbapenemas, fluoroquinolonas, aminoglicsidos,
polimixinas, y A. fosfnicos) y la XDR la no sensibilidad a al menos
1 antibitico en todas menos 1 o 2 de las clases. Una vez ms, un
estudio multicntrico reciente espa-ol pone de manifiesto las
enormes diferencias en prevalencia, segn se usen los puntos de
corte de CLSI o EUCAST, de cepas MDR (33 vs 48%) y XDR (13% vs
16%). Entre los principales determinantes de las discrepancias se
encuentra el aztreonam, ya que el EUCAST considera que P.
aeruginosa presenta resistencia intrnseca a este antibitico.
Finalmente, estudios moleculares indican que de acuer-do a estas
nuevas definiciones, las cepas XDR coinciden con los denominados
clones epidmicos internacionales de alto riesgo (ST-175, ST-111 o
ST-235) mientras que la diversidad clonal es mucho mayor entre las
cepas MDR, incluyendo sobre todo clones espordi-cos (no
epidmicos).
puntos dE CortE y rEspuEsta ClniCa: EntErobaCtErias produCtoras
dE blEE
J. Rodrguez Bao
Unidad Clnica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Los puntos de corte de sensibilidad tienen un gran impacto en la
vigilancia epidemiolgica de las resistencias y en el uso de
antibi-ticos. Un aspecto controvertido en el establecimiento de
estos pun-tos de corte radica en si se debe considerar solo el
valor de concen-tracin inhibitoria mnima (CIM) o si por el
contrario debe tenerse en cuenta la produccin de determinados
mecanismos de resisten-cia. En 2009, tanto EUCAST como CLSI
modificaron sus recomenda-ciones sobre la interpretacin de
sensibilidad a cefalosporinas en enterobacterias productoras de
BLEE, pasando de considerarlas resistentes sistemticamente a
recomendar no modificar la inter-pretacin en funcin de la produccin
de BLEE. El cambio se debe a los resultados de estudios
farmacocinticos/farmacodinmicos (PC/PD) que sugeran que la
actividad del antibitico dependa de que se alcanzara el parmetro
PC/PD predictor de eficacia y no de la produccin de BLEE, as como a
algunos estudios clnicos con nmeros limitados de pacientes. En
contra de esta decisin se ha argumentado la falta de estudios
clnicos ms consistentes, las potenciales consecuencias de la
hiperproduccin in vivo de la enzi-ma la existencia de efecto
inculo. Recientemente se han publica-do dos trabajos que pondran en
duda los puntos de corte de CSLI en cepas productoras de BLEE (los
de EUCAST son ms bajos para ceftazidima y cefepima). De la misma
manera, la mayor mortalidad encontrada en algunos estudios en
pacientes tratados con quinolo-nas o piperacilina-tazobactam puede
en realidad reflejar que la CIM de estos antibiticos frente a
enterobacterias productoras de BLEE es frecuentemente ms elevada
(aunque en el rango de lo sensible), lo que podran sugerir que los
puntos de corte son demasiado altos. Son necesarios estudios
clnicos bien diseados que ayuden al esta-blecimiento de puntos de
corte.
Simposio 3:Globalizacin de la resistencia a los antimicrobianos.
Transferencias entre los ecosistemas humano, animal y el medio
ambiente
rEsistEnCias a antibitiCos En animalEs dE vida librE y dE abasto
y En El mEdio ambiEntE. son vErdadEramEntE CulpablEs?
C. Torres Manrique
rea de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de La Rioja.
Logroo.
En los ltimos aos existe una gran preocupacin por el alarman-te
incremento de la resistencia a los antibiticos en el mbito
comunitario y hospitalario, que complica el tratamiento de las
infecciones. Sin embargo, este problema no solo afecta a las cepas
clnicas procedentes de patologa humana y animal. En los lti-mos aos
existe una evidencia creciente de que las bacterias comensales de
la microbiota intestinal o tambin de la nasal de animales pueden
ser un reservorio importante de mecanismos de resistencia de gran
importancia en medicina humana. Un ejemplo es Escherichia coli
productor de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEEs),
especialmente de la clase CTX-M, que ha sido detectada con una
frecuencia elevada en heces de muy diversos animales, tanto de
granja, como domsticos o incluso en animales de vida libre
(jabales, zorros, aves rapaces, peces, etc.). Numero-sos trabajos
reportan asimismo la diseminacin de esta resisten-cia en cepas de
E. coli de muestras ambientales o en alimentos de origen animal o
vegetal. Otro ejemplo de inters es la evolucin de la resistencia a
la vancomicina en cepas de Enterococcus de diver-sos orgenes
(humanos, animales, alimentos o muestras ambien-tales), que
demuestra el flujo de estas bacterias en los diferentes
ecosistemas. Muy recientemente ha surgido la preocupacin por la
emergencia de una lnea gentica de Staphylococcus aureus resistente
a meticilina (SARM) denominada ST398, asociada ini-cialmente a
animales de granja (especialmente a ganado porcino, aunque tambin
se ha detectado en vacuno, aves o caballos, entre otros), y que se
est detectando cada vez con ms frecuencia en muestras de alimentos
de origen animal (especialmente carne y leche). Por otro lado, SARM
de la lnea gentica ST398 se detecta frecuentemente en personas con
contacto profesional con anima-les de granja (colonizacin o
infeccin) y cada vez es ms frecuen-te su deteccin en muestras
clnicas, especialmente de personas en contacto con animales, pero
tambin en personas sin contacto con los mismos. Los estudios de
epidemiologa molecular de las lneas genticas y de los plsmidos que
pueden portar algunos de estos genes de resistencia aportan datos
de inters para conocer el flujo de dichos microorganismos en los
diferentes ecosistemas. El origen de muchos de los genes de
resistencia que nos preocu-pan a nivel clnico se encuentra en el
genoma de bacterias ambien-tales y que a travs de procesos
evolutivos y de movilizacin han podido incorporarse en el material
gentico de bacterias patge-nas humanas (como es el caso de los
genes qnr, blaCTX-M, o blaCMY, entre otros). Surgen muchas
preguntas, las bacterias comensales de animales o del ambiente son
realmente culpables del grave problema clnico relacionado con la
resistencia? o realmente el ambiente es reservorio y vctima de los
flujos de bacterias resis-tentes en los diferentes ecosistemas?.
Por otro lado, los factores que contribuyen a la seleccin de las
bacterias multiresistentes en los distintos ecosistemas son
complejos y es posible que adems del uso de los antibiticos en
humanos y en animales, otros facto-res tambin contribuyan en estos
procesos de seleccin.
-
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC) 5
disEminaCin mundial dE ClonEs dE alto riEsgo y ElEmEntos dE
transfErEnCia: haCia la globalizaCin y la panrEsistEnCia
A. Novais
REQUIMTE. Facultad de Farmacia. Universidad de Oporto.
Portugal.
En la ltima dcada, el aumento de bacterias resistentes a
mltiples antibiticos se ha convertido en un problema de dimensin
global con graves consecuencias en el tratamiento y control de
infecciones humanas a distintos niveles (nosocomial y comunitario).
La caracteri-zacin de las poblaciones resistentes por mtodos
genotpicos, y por multi-locus sequence typing (MLST) en particular,
ha revelado que la diseminacin mundial de algunos genes de
resistencia se ha debido a la amplificacin de una relativamente
pequea diversidad de clones o complejos clonales con elevada
capacidad de colonizacin, transmi-sin y persistencia. Estos clones
de alto riesgo constituyen vehculos extremamente eficaces para el
mantenimiento y dispersin de genes o de sus plataformas genticas en
una determinada poblacin y han cambiado la epidemiologia de las
infecciones humanas, en lo que res-pecta a los microorganismos a
tratar, los compartimentos a controlar o las polticas de control de
infecciones. Uno de los ejemplos ms representativos de esta
problemtica es la diseminacin de clones de E. coli, o K. pneumoniae
productores de beta-lactamasas de espectro ampliado (BLEA) y/o
carbapenemasas, resistentes simultneamente a otras clases de
antibiticos (principalmente fluoroquinolonas o ami-noglicsidos). La
localizacin de los correspondientes genes de resis-tencia en
elementos de transferencia horizontal (ETH, esencialmente plsmidos
conjugativos) con gran capacidad de transferencia y/o adaptacin a
diferentes huspedes maximiza las posibilidades de expansin. De
hecho, los estudios epidemiolgicos indican una distri-bucin de
estos elementos (clones y ETH) en amplias regiones geo-grficas y en
diferentes nichos, sugiriendo una globalizacin de las plataformas
genticas de resistencia que parece ser ya difcil de controlar. La
deteccin rpida de estos clones y elementos de resis-tencia a travs
de metodologas de alto rendimiento que sean efi-cientes, rpidas y
que puedan ser aplicadas a larga escala constitu-yen un rea
promisor con un impacto importante en el contexto clnico
(diagnstico, teraputica y control de infecciones) y epide-miolgico
(vigilancia).
importanCia CrECiEntE dEl CompartimEnto hospitalario Como
rEsErvorio dE multirrEsistEnCia. piEza ClavE En El Control dE
infECCionEs?
M. Montero
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital del Mar.
Barcelona.
Durante las ltimas dcadas se ha producido un desarrollo
creciente de la resistencia antimicrobiana en todo el mundo, con la
aparicin de nuevos mecanismos de resistencia y la diseminacin de
bacterias cada vez ms resistentes. Esta situacin est comprometiendo
nues-tras posibilidades teraputicas, por lo que podramos hablar de
una vuelta a la era pre-antibitica.En esta situacin, cobra una
especial relevancia evitar la disemina-cin de estos
microorganismos; el mbito hospitalario tiene una gran importancia
como reservorio de grmenes multirresistentes. Algunos pacientes que
ingresan en el hospital son tratados con anti-biticos. Un efecto
colateral de la terapia antimicrobiana es la selec-cin de flora
resistente. La flora alterada de los pacientes contamina el
ambiente hospitalario y de all puede alcanzar a otros pacientes y a
las superficies, a travs de la transmisin cruzada, principalmente
por las manos del personal sanitario. En algunos casos, la
transmi-sin de paciente a paciente es directamente proporcional al
nivel de contaminacin ambiental. La limpieza y la higiene ambiental
insufi-ciente contribuyen a mantener esta flora en el medio
ambiente. En
este escenario, un uso inadecuado y excesivo de antimicrobianos
contribuye a las altas tasas de resistencia de las bacterias
persisten en el medio hospitalario. Adems, el control de
infecciones inade-cuado contribuye a propagar las cepas
resistentes, y puede dar lugar a algunos brotes epidmicos y
endmicos.En estudios previos para controlar o erradicar
microorganismos mul-tirresistentes a nivel del mbito hospitalario
se han empleado medi-das de diferentes categoras como medidas de
vigilancia (mediante cultivos clnicos- o incrementada a travs de
cultivos de vigilancia activa de portadores), precauciones estndar
(especialmente la higiene de manos) y de contacto, aumento y mejora
de la limpieza ambiental, educacin del personal sanitario y el
apoyo administrati-vo junto al uso juicioso de los antimicrobianos.
La mayora de las situaciones en donde se ha conseguido el control
de microorganis-mos multirresistentes ha sido implementado e
intensificando varias de estas medidas de forma simultnea o
consecutiva (aplicacin de paquetes o bundles de medidas de control
de infecciones).
programas dE ContEnCin En la disEminaCin dE baCtErias
multirrEsistEntEs. podEmos haCEr algo ms?
B. Padilla
Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
La multirresistencia bacteriana es un problema creciente y de
mbi-to mundial. Desde 1946 en que aparece la penicilina, la creacin
de nuevas molculas ha ido en aumento y de la misma manera ha ido en
aumento la generacin de resistencias antibacterianas. En el momento
actual de gran crisis econmica y social, tambin existe una crisis
en la produccin de nuevas molculas que ayuden al trata-miento de
las bacterias multirresistentes, por lo que cada vez se da mayor
importancia a la prevencin de la multirresistencia y a evitar su
diseminacin.A nivel de la prevencin debemos establecer programas de
control y vigilancia de los microorganismos multirresistentes.
Estos progra-mas tienen el objetivo de conocer los microorganismos
y sus meca-nismos de resistencia a nivel bsico, con servicios de
microbiologa que permitan tener datos locales con mapas de
resistencias hospita-larias y datos nacionales. Este aspecto es muy
importante ya que se deben establecer sistemas de informacin y
comunicacin entre diferentes centros sanitarios. Tambin se necesita
tener bien desa-rrolladas las tcnicas de biologa molecular que
permitan conocer el hbitat y entender la diseminacin de estos
microorganismos. Ade-ms de actuar sobre los microorganismos estos
equipos deben esta-blecer las medidas para evitar la transmisin de
los microorganismos multirresistentes actuando en el paciente y en
el ambiente.Otro aspecto importante es establecer documentos de
consenso o programas de optimizacin del uso de antimicrobianos,
llamados PROA, que permitan mejoras los resultados clnicos de los
pacientes con infeccin, minimizar los efectos adversos incluyendo
la genera-cin de resistencias y garantizando tratamientos
coste-eficaces.Todos estos programas tanto a nivel de prevencin
como de optimi-zacin del uso de antimicrobianos precisan de la
creacin de equipos multidisciplinares donde estn implicados
diferentes estamentos sanitarios y diferentes especialidades
contando siempre con los ser-vicios implicados.No nos podemos
olvidar que al ser este un problema globalizado a nivel mundial
debemos conocer bien la multirresistencia existente en cada pas,
para poder establecer las medidas preventivas ante pacien-tes que
vengan de zonas endmicas y adelantarnos a la diseminacin de nuevos
mecanismos de resistencia en los centros sanitarios.Estos equipos y
programas deberan ser institucionales y estar inclui-dos en
programas nacionales dirigidos a la mejora de la calidad asis-
-
6 XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)
tencial, incluyendo objetivos especficos y cuantificables en
base a indicadores.La nica manera de que este complejo entramado
tenga resultado es implicando a la administracin en la creacin de
equipos multidisci-plinares y tener marcadores tiles que puedan ser
usados y conoci-dos entre los diferentes centros sanitarios y as
poder fijar elementos de mejora de la calidad asistencial.
Simposio 4:Cdigo Sepsis: el abordaje multidisciplinar del
paciente con sepsis grave
sEpsis gravE/shoCk sptiCo En Espaa: inCidEnCia y faCtorEs
pronstiCos
R. Ferrer
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Mutua de
Terrassa.
En la ltima dcada la sepsis grave y el shock sptico han sido
objeto de intenso estudio, y la multiplicacin de la evidencia
cientfica nos ha permitido mejorar y profundizar en el conocimiento
de esta pato-loga. La sepsis grave es una patologa con elevada
mortalidad, espe-cialmente cuando se asocia a shock. Adems, varios
estudios epide-miolgicos han mostrado un aumento de la incidencia
de sepsis grave (Dombrovskiy et al. Crit Care Med. 2007;35:1244-50;
Harrison et al. Crit Care. 2006;10:R42). En Espaa, la incidencia de
sepsis gra-ve es de 104 casos por 100.000 habitantes/ao y la
incidencia de shock sptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao
(Esteban et al. Crit Care Med. 2007;35:1284-9). En un importante
esfuerzo por comprender y tratar adecuadamente la sepsis grave y el
shock spti-co, en el ao 2002 surgi la Surviving Sepsis Campaign
(SSC). Se tra-ta de una iniciativa internacional, sostenida por
varias Sociedades Cientficas de cuidados crticos del mundo, que
tiene por objetivo de disminuir la mortalidad de esta patologa por
medio de la elabora-cin e implementacin de guas de prctica clnica
(Dellinger et al. Int Care Med. 2008;34:17-60). Una de las
aportaciones ms relevan-tes de la SSC ha sido el concepto de
tiempo-dependencia. De tal manera que, como ocurre en otras
patologas agudas, cuanto menos tiempo transcurra desde el inicio
del insulto hasta la implementa-cin de las medidas teraputicas,
habr menos disfunciones orgni-cas y, en consecuencia, menor
mortalidad. Resumido en forma de eslogan: Tiempo es tejido.
Consecuentemente, la SSC incluy en su gua una recomendacin para que
los tratamientos se administraran con el mnimo retraso desde el
diagnstico.Es bien sabido que el desarrollo de guas de tratamiento
por s slo no conlleva un cambio en la prctica diaria de la medicina
(Cabana et al. JAMA. 1999;282:1458-6). En consecuencia, la fase III
de la SSC implic el desarrollo de programas multimodales de
educacin con-tinua para que el conocimiento actualizado se
transfiriera oportuna-mente al tratamiento del da a da de los
pacientes spticos. Estos programas incorporaron los paquetes de
medidas o bundles que permitan evaluar de forma objetiva el
seguimiento de las guas de tratamiento.El estudio Edusepsis,
llevado a cabo en 59 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
espaolas, demostr que la aplicacin de un progra-ma de educacin
dirigido a mejorar el seguimiento de las guas de la SSC produce un
incremento del cumplimiento de los bundles de tra-tamiento y una
disminucin de la mortalidad de la sepsis grave/shock sptico (Ferrer
et al. JAM.A 2008;299:2294-303). Dicho proyecto tam-bin contribuy a
que las UCIs participantes mejoraran la evaluacin de su propia
prctica clnica. En la actualidad, se estn poniendo en
marcha iniciativas para coordinar mejor el manejo de la sepsis,
como por ejemplo la introduccin del Cdigo Sepsis, Unidades
Multidiscipli-nares de Sepsis o Equipos de Respuesta Rpida
especialmente focali-zados en la sepsis. Estas iniciativas
conllevan un cambio de paradigma donde el abordaje del paciente es
multidisciplinar y el liderazgo se ejerce por el intensivista, el
urgencilogo o el especialista en enferme-dades infecciosas, segn la
organizacin de cada centro.Creemos que slo a travs del esfuerzo
continuo y coordinado podre-mos disminuir la mortalidad de la
sepsis y mejorar la calidad de vida de nuestra poblacin. Hemos
hecho mucho, pero an falta mucho por hacer.
aportaCin dEl diagnstiCo miCrobiolgiCo rpido En El manEjo dE la
sEpsis gravE/shoCk sptiCo
N. Larrosa Escartn
Servicio de Microbiologa. Hospital Universitari Vall dHebron.
Barcelona.
En la poca actual, momento de un rpido y gran desarrollo
tecnol-gico, el diagnstico microbiolgico tendr que apoyarse en
todos los avances disponibles para luchar contra su principal
enemigo, el tiem-po de emisin de resultados. As, los laboratorios
deben ser capaces de adaptarse rpidamente a los nuevos avances y la
direccin de los hos-pitales debe ser capaz, tambin, de ver la
necesidad de optimizar recursos, es decir, de valorar la
posibilidad de invertir ms en el diag-nstico con el objetivo de
mejorar la supervivencia de los pacientes y de disminuir la
estancia hospitalaria y las complicaciones derivadas de la misma.
Esto es especialmente importante en aquellas patologas graves como
la sepsis en las que hoy se acepta de forma inequvoca que el
pronstico depende directamente del tiempo que se tarda en instaurar
un tratamiento correcto, debiendo administrarse este en la primera
hora tras la aparicin de los sntomas o cuando menos, antes de las
seis primeras horas. Los microbilogos hemos de conseguir pri-mero,
disminuir el tercio de pacientes con sepsis en los que no pode-mos
orientar el diagnstico y en segundo lugar, hemos de tratar de
realizar una correcta orientacin diagnstica y teraputica antes de
que se administre la segunda-tercera dosis de antimicrobiano. Esta
ponencia tratar de hacer un repaso de las tcnicas disponibles a
par-tir del hemocultivo, todava hoy el referente diagnstico, para
adelan-tar el resultado. Se abordarn tcnicas modestas y disponibles
en todos los laboratorios como la combinacin de la orientacin que
nos proporciona la tincin de Gram con las tcnicas de sensibilidad
auto-matizadas que disponen de paneles rpidos, realizadas de forma
directa a partir del caldo del hemocultivo positivo. En cuanto a
las tcnicas ms sofisticadas, se analizar la repercusin de las
nuevas tcnicas de biologa molecular basadas en diferentes
modalidades de PCR (PCR en tiempo real, PCR mltiple o PCR y
posterior hibridacin o combinacin con tcnicas de microarrays) cuyo
principal obstculo es la imposibilidad de aplicacin en la sangre
directamente, sin la nece-sidad de una incubacin previa, dado el
bajo nmero inicial de bacte-rias circulantes, as como el amplio
nmero de agentes causales posi-bles y la existencia de sustancias
inhibidoras. No obstante los resultados observados en los
laboratorios ofrecen datos prometedores en cuanto a los agentes
causales de sepsis ms frecuentes y en algunos mecanis-mos de
resistencia como la presencia del gen mecA en S. aureus.
Final-mente se describir la repercusin del uso generalizado de la
espec-trometra de masas (MALDI-TOF) sobre todo para identificar el
agente etiolgico, tcnica esta ltima que ha contribuido notablemente
a cambiar la dinmica de trabajo en los laboratorios que ya disponen
del aparataje, puesto que proporciona una identificacin del agente
causal en las primeras 4 horas tras la positivizacin del
hemocultivo. Se tra-tar pues de abordar el diagnstico microbiolgico
de la sepsis desde un aspecto prctico intentando establecer las
indicaciones concretas para aplicar una u otra tcnica siendo el
objetivo fundamental de la
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XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC) 7
presentacin fomentar la discusin para llegar a un consenso de
algo-ritmos de actuacin.
puEsta En marCha dE un Cdigo sEpsis En un hospital (i): visin
dEsdE EnfErmEdadEs infECCiosas
J. Cobo Reinoso
Servicio de Enfermedades Infecciosa. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid.
La demostracin de la reduccin de la mortalidad en la sepsis
grave (SG) y el shock sptico (SS) mediante el tratamiento basado en
objeti-vos ha motivado la puesta en marcha de programas sobrevivir
a la sepsis o cdigo sepsis (CS) centrados en la consecucin de
grupos de acciones, denominados bundles, en las primeras horas. La
implementa-cin de un CS se asocia con reduccin de la mortalidad,
pero su puesta en marcha resulta compleja y ms difcil de lo que
podra suponerse.Son muchas las dificultades a superar. A diferencia
de otras situacio-nes cuya atencin urgente produce mejoras para la
supervivencia como el infarto de miocardio (IAM), la identificacin
del paciente resulta ms difcil y no reside en una prueba objetiva.
El paciente con SG puede no generar la misma sensacin de gravedad
que un pacien-te con un IAM y, adems, no ha transcurrido un tiempo
suficiente para que la importancia de la actuacin rpida y precoz en
la SG y el SS est tan interiorizada en los trabajadores sanitarios
como en el IAM. La implementacin de un CS implica a todos los
servicios del hospital, pero especialmente al de Urgencias. Los
mdicos residentes y la enfermera deban ser las dianas principales
de la formacin. La masificacin de los servicios de Urgencias y su
organizacin asisten-cial dificultan la puesta en marcha de un CS.La
implementacin de un CS requiere de la formacin de un equipo,
generalmente liderado por un intensivista, y de recursos que
permi-tan el mantenimiento y explotacin de los datos generados. En
la implementacin de un CS es esencial medir el grado de consecucin
de los bundles, pero esa informacin es difcil de obtener de manera
retrospectiva. En nuestra experiencia, la solicitud de una recogida
de datos por el mdico que introduce al paciente en CS supone una
importante barrera real para la cooperacin con el CS. Cualquier
pro-grama de mejora de la prctica mdica requiere de estrategias de
refuerzo que lo mantengan activo. Resulta, por ello, esencial
analizar y difundir los resultados del programa.Dado que uno de los
puntos crticos de un CS consiste en la adminis-tracin precoz de un
tratamiento antibitico apropiado y que, tanto en la SG como en el
SS, resulta clave el control del foco, la evalua-cin de los
pacientes por especialistas en Enfermedades Infecciosas (EEII)
resulta beneficiosa, tal como se ha demostrado en diferentes
estudios. Si se dispone de atencin continuada en EEII, el
infectlogo debera valorar a los pacientes en el momento de su
inclusin en el CS. En caso de no ser posible, un infectlogo debera
reevaluar el tratamiento de los pacientes lo antes posible y ser,
en el contexto de un programa de optimizacin del empleo de
antibiticos, el respon-sable del diseo de guas que ayuden a la
seleccin del tratamiento emprico adecuado y a su dosificacin
optimizada, as como de la generacin de indicadores, como el tiempo
hasta la administracin del antibitico y la proporcin de
tratamientos adecuados en los pacientes en CS.
puEsta En marCha dE un Cdigo sEpsis En un hospital (ii): visin
dEsdE Cuidados intEnsivos
A. Castellanos Ortega
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla. Santander.
La sepsis es una causa importante de morbimortalidad que afecta
al 5%-10% de los pacientes hospitalizados y que conlleva un
incremen-to sustancial de los costes sanitarios. Los estudios
epidemiolgicos ms recientes refieren una incidencia creciente, y
adems, la grave-dad es mayor. En un estudio americano, la proporcin
de pacientes con sepsis que presentaban algn fallo orgnico aument
de forma continua desde el 26% en 1993 al 44% en 2003. En un
estudio recien-temente realizado en 198 Unidades de Cuidados
Intensivos de 24 pases europeos, el 25% de los pacientes ingresados
tenan sepsis al ingreso y la mortalidad fue del 54% en aquellos que
evolucionaron a shock sptico.Actualmente, las claves para reducir
la mortalidad son el reconoci-miento precoz y el tratamiento rpido
de los pacientes con sepsis grave. Varios estudios sugieren
fuertemente que la implementacin en todo el hospital de programas
de mejora de la calidad asistencial basados en la aplicacin de las
guas clnicas de la campaa sobre-vivir a la sepsis (CSS), puede
tener efectos beneficiosos con dismi-nuciones significativas de la
mortalidad hospitalaria a corto y medio plazo. Sin embargo, el
cumplimiento del protocolo sigue siendo subptimo, especialmente en
los pacientes procedentes de plantas de hospitalizacin, que
conforman un grupo de riesgo elevado de muerte debido a que el
reconocimiento de la sepsis suele ser ms tardo en esas reas. La
evolucin de sepsis a sepsis grave y shock sptico se asocia con un
aumento muy significativo del riesgo de muerte y suele producirse
durante las primeras 24 horas del ingreso en el hospital. Con
frecuencia el reconocimiento de esa transicin es difcil debido a la
falta de especificidad de los signos del SIRS y al deterioro
silencioso de la funcin cardiovascular y de otros rganos que suele
acompaar a la sepsis grave.Recientemente, algunos investigadores
han encontrado un aumento del cumplimiento de las guas clnicas y
una disminucin del riesgo de muerte con la intervencin de los
denominados equipos de res-puesta inmediata. Estos profesionales,
habitualmente intensivistas poseen habilidad clnica para detectar
la disfuncin orgnica inci-piente, entrenamiento en reanimacin
cardiovascular cuantitativa y disponibilidad inmediata para acudir
a las llamadas del personal de la planta o de urgencias tras la
deteccin de signos de deterioro cl-nico y fisiolgico en el
paciente, en otros casos ser la alarma elec-trnica de esas
alteraciones el modo de activacin del denominado cdigo sepsis que
conducir a la aplicacin inmediata de las medi-das bsicas del
tratamiento de la sepsis grave: antibioterapia precoz apropiada,
reanimacin del sistema cardiovascular, control del foco infeccioso
y ubicacin del paciente en el lugar ms apropiado para la
continuidad de su tratamiento.La implementacin de un programa
educativo amplio y la puesta en marcha de un equipo de respuesta
rpida denominado Servicio Extendido de Cuidados Intensivos en
nuestro hospital ha consegui-do una reduccin de la mortalidad por
shock sptico desde el 57% en 2004 hasta el 28% en 2011.
-
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(Espec Cong 1):8-15
0213-005X/$ - see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos
los derechos reservados.
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica
www.elsevier.es/eimc
Volumen 31, Especial Congreso 1, Mayo 2013
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa
Clnica (SEIMC)
Mesas redondas
XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC)
Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013
Mesa redonda 1:Programas de optimizacin de uso de
antimicrobianos (PROA)
PuEsta En marCha dE los Proa En El hosPital y En la
Comunidad
J.R. Pao-Pardo
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La
Paz. Madrid.
La mejora de la utilizacin de antimicrobianos debe realizarse en
el seno de programas estructurados (PROA), idealmente en el
contexto de las estructuras de Calidad de las diferentes
instituciones sanita-rias.El primer paso, determinante, en la
puesta en marcha de este tipo de programas es la existencia de
personas en la institucin con la volun-tad de participar en este
tipo de actividad. Estas personas, lderes PROA, constituyen un
equipo que debe inicialmente tratar de institu-cionalizar la
actividad de optimizacin de uso de antimicrobianos. La
institucionalizacin persigue dotar al programa del mbito normati-vo
propicio para su desarrollo as como de los recursos necesarios para
el cumplimiento de sus objetivos. La va de institucionalizacin
natural de estos programas en los hospitales es a travs de las
Direc-ciones-Gerencias, que deben dotarlos, y de las Comisiones de
Infec-ciones/Poltica Antibitica, de las que deben convertirse en su
brazo ejecutor.Con mucha frecuencia la nica forma de
institucionalizar PROA es comenzando a funcionar an en ausencia de
los recursos ptimos, siendo esencial la seleccin de los objetivos y
prioridades iniciales, que sern determinantes para posteriormente
lograr el apoyo nece-sario para la continuidad del equipo PROA.
Para ello, es esencial la seleccin inicial de los objetivos ms
fcilmente alcanzables (lowhangingfruits) as como su medida de la
forma ms objetiva posible. Al inicio de su andadura, los equipos
PROA deben darse a conocer en su institucin, debiendo exponer sus
objetivos y priorida-des as como su dinmica de actuacin. En este
sentido, para aumen-tar la aceptacin entre los prescriptores de
antimicrobianos, que son el verdadero destinatario de las
intervenciones PROA, y con la inten-cin de obtener cambios
duraderos en los hbitos de prescripcin es deseable que los PROA se
constituyan como programas fundamental-mente no impositivos, con
una vocacin esencial de asistencia a la prescripcin. En relacin con
esto es importante tambin la natura-leza multidisciplinar del
equipo PROA. El equipo debe estar abierto a profesionales de
diferentes reas hospitalarias, si bien el grueso del
trabajo y de la coordinacin del equipo debe recaer en un clnico,
idealmente un infectlogo, y en un farmacutico, con participacin
preferente de microbilogos, el equipo de control infeccin y, si es
posible, las unidades de crticos. Esta composicin y la contribucin
de los distintos integrantes del equipo PROA es variable y
lgicamen-te depender de las circunstancias locales del liderazgo
PROA. La dis-tribucin de tareas de optimizacin de tratamiento
antimicrobiano en el seno de este tipo de programas debe ser
idealmente acordada entre los integrantes del equipo.Los programas
PROA deben ser capaces de dar un feed-back adecua-do a los
profesionales y a las instituciones para las que trabajan. Por
ello, uno de sus principales necesidades es disponer de la
capacidad de evaluar la utilizacin de antimicrobianos (para definir
prioridades de actuacin) as como el impacto de las intervenciones
desarrolla-das. En este sentido los PROA deben evaluar tanto el
consumo anti-microbiano como la calidad de la prescripcin y los
resultados clnicos de pacientes en tratamiento antibitico.
adECuaCin dEl tratamiEnto antimiCrobiano. dEfiniCin y
valoraCin
A. del Arco Jimnez
Grupo de Enfermedades Infecciosas (Unidad de Medicina Interna).
Hospital Costa del Sol. Marbella.
La emergencia continua de resistencias a los principales frmacos
antimicrobianos y la escasez de comercializacin de nuevas
molcu-las, plantea una situacin de incertidumbre para el futuro.
Las medi-das para la optimizacin del tratamiento antimicrobiano son
una necesidad no demorable. Se define como tratamiento apropiado,
aquel que es efectivo frente al microorganismo causante de la
infec-cin. Sin embargo; se considera inapropiado, cuando se
incumple este criterio y tambin cuando se utilizan antibiticos sin
evidencia de infeccin o se tratan colonizaciones. Se considera
tratamiento adecuado cuando es correcto en la dosis administrada,
va de sumi-nistro y la duracin (profilaxis prequirrgica incluida).
El tratamien-to adecuado ha de estar vigente y por tanto
recomendado por guas locales o de sociedades cientficas. El uso
innecesario o inapropiado de antimicrobianos, est asociado con la
induccin de resistencias, toxicidad, incremento de morbilidad y de
costes. La preocupacin creciente por el uso inapropiado de
antimicrobianos, ha originado la puesta en marcha de una serie de
programas de intervencin y edu-cacin. En los ltimos aos se han
constatado datos alentadores tan-to en la reduccin del consumo como
de la adecuacin.
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XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC) 9
La evaluacin de la utilizacin de antimicrobianos puede
realizarse desde dos vertientes: la monitorizacin del consumo
directo de fr-macos y la evaluacin de la calidad en el uso. La
monitorizacin del consumo, debe plantearse de forma global con
todos los frmacos, en el conjunto del hospital o por unidades, con
el objetivo del uso racio-nal de todos ellos. La monitorizacin
selectiva de algunos frmacos, con objeto de disminuir la utilizacin
solo de este grupo, puede ser contraproducente. Esta actitud puede
condicionar una desviacin del consumo a otros frmacos con un
impacto ecolgico negativo. La evaluacin de la calidad del uso puede
detectar como valores aadi-dos tanto el uso apropiado del
tratamiento como la adecuacin del uso. La deteccin de problemas en
este sentido puede inducir la puesta en marcha de medidas
especficas que solventen el proble-ma.Los puntos especficos de
evaluacin deben ser por tanto: la necesi-dad de uso o no de
antimicrobianos (se incluye la profilaxis prequi-rrgica), la
apropiacin del mismo y la adecuacin por espectro, dosis, va de
administracin y duracin. Otros indicadores evaluables son la
evolucin de resistencias bacterianas a antimicrobianos y los casos
de enfermedad por Clostridium difficile. La evaluacin de la
prescripcin se ha clasificado en cinco categoras segn la idoneidad,
siguiendo la clasificacin de Kunin y col, recientemente adaptada
por Apisarnthanarak. Solo las categoras I y II se corresponden con
pres-cripcin apropiada.La evaluacin temporal puede realizarse de
forma transversal, per-mitiendo la evaluacin en un punto/da
concreto, aunque esta pueda repetirse en das posteriores. Otra
opcin son estudios longitudinales a lo largo de toda la
prescripcin. Este tipo de estudios aportan ms informacin,
incluyendo un aspecto transcendente, como son los das de
tratamiento innecesario. La contrapartida es que se necesitan
muchos ms recursos.Los elementos de referencia para la comparacin,
puede ser las reco-mendaciones de las guas locales, elaboradas por
expertos del propio hospital o las elaboradas por sociedades
cientficas de reconocida solvencia.
duraCin dE la antibiotEraPia En los PrinCiPalEs ProCEsos
infECCiosos
J. Pasquau
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Virgen de las
Nieves. Granada.
Los efectos secundarios de los antibiticos son directamente
propor-cionales al tiempo de exposicin a la antibioterapia. Por
tanto, la re-duccin de su duracin podra ser la mejor propuesta para
minimizarlos.La duracin del tratamiento de la mayora de las
infecciones bacte-rianas no est bien establecida y habitualmente
las Guas de prctica clnica se han ocupado poco de ello. Nuestras
decisiones se han to-mado sobre bases bastante arbitrarias y hemos
estado usando los antibiticos por perodos de tiempo de entre una y
dos semanas como mnimo.Sin embargo, sabemos que los antibiticos
actan con rapidez y es-tamos aprendiendo que los beneficios que
procuran se completan en muy pocos das. Desde hace aos se han
venido publicando muchos estudios que han permitido ir consolidando
la idea de que las pautas de menor duracin son tan eficaces y con
frecuencia ms seguras que las habituales ms prolongadas.As, hoy
disponemos de una slida base argumental que permite pro-poner
pautas de antibioterapia sustancialmente recortadas. Abarcan-do
todo su espectro de gravedad, las infecciones respiratorias, las
meningitis bacterianas, las celulitis y las infecciones
intraabdomina-les podran tratarse de 5 a 8 das y las Urinarias
complicadas y graves entre 5 y 14 das.
La aplicacin de estas nuevas propuestas de antibioterapia de
dura-cin reducida tiene importantes limitaciones que hay que
conocer bien, y actualmente tenemos que excluir para esta propuesta
a los pacientes con inmunodepresin grave, a los que tienen
infecciones localizadas en reas de difcil acceso a los antibiticos
(endocarditis, osteomielitis, endoftalmitis...), asociadas a
prtesis que no pueden retirarse (articulares, vasculares,
urolgicas...) o bien producidas por agentes microbianos difciles
(Staphylococcus aureus resistente a meti-cilina, gramnegativos no
fermentadores, hongos...). Y tambin hay que excluir a los que no
responden con rapidez a la antibioterapia instau-rada, en los que
no mejoran significativamente los datos de infeccin y de gravedad a
las 48-72h. Aunque no disponemos de suficientes estudios para
aclararlo, es posible que la presencia inicial de bacte-riemia no
impida la reduccin de la duracin de la antibioterapia, sobre todo
en ausencia de cualquiera de los factores limitantes antes
mencionados.Disponemos ya de algunos datos que correlacionan la
reduccin de la duracin de la antibioterapia con una minimizacin de
la emer-gencia y evolucin de las resistencias bacterianas. Por
ello, y por sus evidentes beneficios en el gasto, esta propuesta
podra ser un ele-mento clave en los programas institucionales de
optimizacin de la antibioterapia.
Mesa redonda 2:Infecciones asociadas a los viajes
El laboratorio dE miCrobiologa En El diagnstiCo dE las
infECCionEs imPortadas Por viajEros
J.A. Cuadros
Servicio de Microbiologa. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de
Henares.
Los laboratorios de Microbiologa de muchos hospitales generales
espaoles han debido adaptarse en las ltimas dos dcadas al nuevo
perfil de las enfermedades infecciosas creado por los flujos
migrato-rios y la globalizacin. Adems, en algunas comunidades, los
micro-bilogos han debido formarse en parasitologa clnica y en la
patologa infecciosa del viajero y el inmigrante para responder de
forma adecuada a los problemas diagnsticos y epidemiolgicos de sus
centros e integrarse en grupos de trabajo y expertizacin en esta
rea de conocimiento.Para atender las necesidades diagnsticas de las
enfermedades im-portadas ha sido necesario en primer lugar
optimizar los mtodos clsicos basados en la microscopia en la
malaria y las helmintiasis, mediante la formacin adecuada del
personal tcnico y el estableci-miento de controles de calidad para
aumentar la fiabilidad de los resultados. Adems, se han introducido
herramientas para el diag-nstico rpido de las enfermedades ms
relevantes como la malaria, el dengue o la enfermedad de Chagas,
que son muy tiles actualmen-te en los Servicios de Urgencia o los
paritorios de muchos hospitales. Por otro lado, cada vez se
comercializan ms pruebas rpidas de uso sencillo (POC, point of
care) para otras enfermedades importadas que permiten detectar, por
ejemplo, antgenos de parsitos en heces (Cryptosporidium-Giardia-E.
histolytica) o anticuerpos en sangre fren-te a otros virus (como
Chikungunya).El conocimiento de la epidemiologa y los cuadros
clnicos de las in-fecciones importadas puede facilitar la
identificacin de patgenos bacterianos raros, como ha sucedido
recientemente al aislarse por primera vez en nuestro pas
Burkholderia pseudomallei en dos pacien-tes con melioidiosis
importada de frica. La introduccin de mtodos rpidos y avanzados de
identificacin bacteriana como la espectro-
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10 XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)
metra de masas est mejorando notablemente la utilidad clnica de
los cultivos bacterianos.Otro aspecto fundamental del laboratorio
es la deteccin de cepas bacterianas multirresistentes de
Mycobacterium tuberculosis, Salmo-nella, N. gonorroheae o
enterobacterias productoras de BLEE en pa-cientes viajeros o
inmigrantes.El microbilogo que se enfrenta a esos retos diagnsticos
debe man-tener una estrecha relacin con las Unidades Clnicas de
Medicina Tropical y del Viajero, cada vez ms presentes en nuestros
hospitales y participar directa o indirectamente en redes
regionales, nacionales e internacionales (como +Redivi,
TropNetEurop o GeoSentinel), ade-ms de mantener una relacin fluida
con un Laboratorio de Referen-cia en infecciones importadas al que
enviar cuando sea necesario muestras para estudios serolgicos
(sobre todo para deteccin de an-ticuerpos en las helmintiasis
tisulares) o estudios diagnsticos de PCR que no puedan realizarse
en los laboratorios de Microbiologa Clnica por la escasa demanda y
falta de medios humanos y econ-micos.
infECCionEs EmErgEntEs asoCiadas a los viajEs
M. Garca
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Seccin de Salud
Internacional y Consejo al Viajero. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
La posibilidad actual de desplazarse entre las diferentes partes
del planeta en un tiempo inferior al periodo de incubacin de la
mayora de patologas de etiologa infecciosa y el incremento de la
movilidad de la poblacin mundial, son una realidad que debe ser
tenida en cuenta a la hora de poder estimar el potencial impacto de
la patolo-ga importada en nuestro medio y hacer una previsin de las
accio-nes necesarias para minimizar el mismo.Aunque en la mayora de
ocasiones las enfermedades infecciosas tro-picales importadas no
suponen un riesgo de salud pblica en nuestro medio, por carecer de
las condiciones idneas que permiten su trans-misin, situaciones
como las acontecidas con la enfermedad de Cha-gas han mostrado la
ineludible necesidad de mantener una vigilancia epidemiolgica
adecuada de las mismas. El incremento progresivo, durante los
ltimos aos, en nuestro pas de personas afectadas por esta
parasitosis, procedentes de pases endmicos, y la potencial
ca-pacidad de transmisin vertical o a travs de transfusiones y
tras-plantes de la misma, fuera de estas reas, han mostrado no solo
la necesidad de implantar medidas especiales de prevencin sino
tam-bin de detectar estas situaciones de forma precoz.
Evidentemente adems de evitar el potencial impacto de estas
enfermedades en la poblacin receptora esta vigilancia debe ir unida
a una adecuacin de nuestro sistema sanitario que permita una
correcta atencin de estos pacientes.En cuanto a la patologa
importada infecciosa en viajeros debemos tener en cuenta una serie
de aspectos que nos ayuden a valorar la situacin actual. Solo un
pequeo porcentaje de las personas que se desplazan a zonas
tropicales, subtropicales o pases en vas de desa-rrollo solicitan
un consejo sanitario en una unidad especializada de forma previa al
viaje. En estos casos, la ausencia de informacin faci-lita la
adquisicin no solo de las enfermedades infecciosas, a las que
pueden estar expuestos, susceptibles de proteccin por medio de
va-cunacin o profilaxis sino de aquellas evitables con una correcta
ad-herencia del viajero a las pautas recomendadas en relacin a sus
formas de transmisin.Por otra parte, existe una ausencia, casi
total, de legislacin que regu-le no solo al derecho del viajero a
recibir una correcta atencin sani-taria previa a su desplazamiento
sino la obligacin del mismo de no suponer un riesgo para la salud
pblica en su pas de origen a su re-greso. Los casos acontecidos de
dengue en Madeira, malaria por plas-
modium vivax en Grecia o chikungunya en Italia son una muestra
del riesgo real de emergencia o reemergencia de determinadas
enferme-dades importadas en nuestro medio y en ocasiones el cuadro
clnico poco especfico y autolimitado de algunas de ellas, como el
dengue, favorecen un infra diagnstico que dificulta la vigilancia
epidemiol-gica de las mismas.En estos momentos es absolutamente
necesario incrementar la vigi-lancia epidemiolgica de la patologa
infecciosa importada, en espe-cial de aquellas entidades con riesgo
de emergencia o reemergencia en nuestro medio. Es adems
imprescindible dotar a nuestro sistema sanitario de unidades
especializadas de referencia, que permitan la atencin de estos
pacientes y colaboren con las autoridades respon-sables en la
vigilancia y planificacin de las medidas necesarias para evitar
situaciones de riesgo.
rEdEs CooPErativas En Patologa dEl viajEro. la rEd EsPaola
+rEdivi
J.A. Prez Molina.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Madrid.
La prevencin de la emergencia de las enfermedades infecciosas en
el mundo en el siglo XXI pasa por el control de las infecciones en
los viajeros e inmigrantes. La rapidez de desplazamiento que
permiten los modernos medios de transporte, as como la enorme
cantidad de desplazamientos asociados a viajes y migraciones, han
derribado to-das las fronteras para la diseminacin de los agentes
patgenos. Es por tanto fundamental conocer la epidemiologa de las
infecciones asociadas a los desplazamientos humanos. Espaa es un
pas de trn-sito entre Amrica, frica y Europa lo que nos coloca en
una situacin singular a la hora de enfrentar este reto.Actualmente
existen registros en nuestro pas que recogen informa-cin
epidemiolgica sobre enfermedades infecciosas, que sin embar-go
presentan algunas limitaciones cuando se trata de ofrecer un
panorama completo sobre las infecciones importadas por viajeros e
inmigrantes: o no son exhaustivos con respecto a los patgenos, o no
cubren toda la poblacin de inters, o se centran en aspectos de
in-vestigacin ms que asistenciales. La Red Cooperativa para el
Estudio de las Infecciones Importadas por Viajeros e Inmigrantes
(+Redivi) naci con el objetivo de cubrir esas carencias en el campo
de la epi-demiologa de las infecciones importadas.+Redivi se
articula como un registro de recogida de datos, con im-plantacin
nacional, que permite conocer y cuantificar la patol