ISOINMUNIZACIÓN RH E INCOMPATIBILIDAD ABO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ISOINMUNIZACIÓN RH E INCOMPATIBILIDAD
ABO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DEFINICIÓN Eritroblastosis fetal y enfermedad hemolítica del recién nacido
Proceso inmunológico iniciado en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos.
Rh Capacidad antigénica D, E, C, c, e y Du Países desarrollados: profilaxis rutinaria1 y el 2% de las madres Rh negativas con hijos Rh positivos pueden sensibilizarse.
Rh - 15%
Rh - 9%
Anticuerpos RhDEnfermedad fetalY neonatal
Pobre control prenatalBajo índice de parto institucional
ETIOPATOGENIA
Destrucción de hematíes EHP
Ac maternos
inm
uniza
ción
matern
a por
trans
fusio
nes
o emba
razos
Cantidad y de las características cualitativas de
estos anticuerpos, de la capacidad destructora de las
células mononucleares fetales y del grado de regeneración
eritrocitaria.
SEVERIDAD
Paso de una cantidad suficiente de hematíes fetales Rh positivos a la circulación materna
Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar la barrera placentaria y entrar en la circulación fetal
Que los hematíes fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el sistema retículo endotelial fetal
FISIOPATOLOGÍA
ASCITISDERRAME PLEURALSD. HEMORRÁGICO FETALICC
HIDROPS FETAL
CUADRO CLÍNICOLEVE MODERADA SEVERA
Anemia leve Capacidad limitadapara metabolizar la bilirrubina indirecta
HemólisisBilirrubina < 3 - 3.5mg Hepato-esplenomegaliaBilirrubina indirecta 20mg Circulación hepática distorsionadaPrematuro 15 - 18mg Capacidad de unión a la
albumina esta disminuidaHipoproteinemia
Fototerapia Hidropesia fetal Desarrollo normal Ictericia precoz progresiva Placenta edematosa
3ro - 5to dia: disfunción cerebral 2do trimestre 10% sobrevive > semana 20Lesión neurologica severa < 34 sem: Transfusión in útero Fototerapia > 34 sem: desembarazoExanguino transfusión Hidrops: mal pronóstico
DIAGNÓSTICO
ALOINMUNIZACIÓN MATERNAHistoria clínica
Tipificación de ABO Y Rh
Coombs indirecto
PROBABILIDAD DE INCOMPATIBILIDAD
Grupo sanguíneo
paterno
Madre Rh- & Padre Rh+
Feto+
Grupo sanguíneo fetal
PCR: fetales en liquido
amniótico
DIAGNÓSTICO DE AFECCIÓN FETALMÉTODOS NO INVASIVOS MÉTODOS INVASIVOS
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICAEdema vellositario
Pierde ecogenicidadEngrosamiento del cordón
Incremento de dimensiones de vísceras fetale
Aumento del volumen de LA
ECOGRAFÍA DOPPLERAnemia: disminución de la viscosidad de la
sangre y aumento del flujo sanguíneoDisminución de la luz vascular y aumento de
resistencia
CARDIOTOCOGRAFÍA EXTERNAEl patrón sinusoidal de la frecuencia cardíaca
fetal, que se define como una variación rítmica y fija de la línea de la base de la fre-
cuencia cardíaca, se asocia con anemia severa y mal pronóstico fetal.
• Pigmento biliares en liquido amniótico
• Citogenética de células fetales • Grupo sanguíneo y Rh fetal
AMNIOCENTÉSIS
• Tipificación de grupo sanguíneo fetal
• Monitoreo de la situación hematológica y hemodinámica fetal
• Hb, HTC, Bilirr, Reticulocitos, Er. pO2, pCO2 y pH.
CORDOCENTÉSIS
MANEJO OBSTÉTRICOGestante Rh – no inmunizada: Embarazadas Rh- que no presentan aloAc detectables en el control de embarazo
MONITOREO DEL ESTADO DE ALOINMUNIZACIÓN
Coombs indirecto 20, 24 y 28 sem
(+) Pcte inmunizada
INMUNOPROFILAXIS PREPARTO Y POSTPARTO
Coombs indirecto - persistente
Inmuniglobulina anti D en embarazo y puerperio
• Inmunoglobulina anti D reduce aloinmunizacion de 20 cada 1000 embarazos a 2 cada 1000
• Rh- con pruebas - • Aborto espontáneo o provocado, embarazo ectópico,
amniocentesis, cordocentésis• 50 – 100mcg antes de la sem 13 y después 300mcg• Sin eventos 28 – 32 sem 300mcg
PROFILAXIS
PREPARTO
• Sangre de RN --> ABO, Rh y Coombs directo• Madre rh- y RN Rh- no IgRh • RN + se aplican 300mcg a la madre IM en las 72 hrs
postparto• La presencia de lgG anti D residual de la
administración preparto no indica una protección vi- gente en el momento del parto
PROFILAXIS
POSTPARTO
La dosis habitual es de 300 microgramos ya
que esta dosis neutralizará el 90% de
los sangrados fetomaternos.
En el 10% restante la lg anti D es ineficaz probablemente vinculada a una
trasfusión fetomaterna muy importante
Diagnóstico precoz de la afectación fetal: control intensivo del feto
Detener la progresión de la EHP: tratamiento materno, tratamiento
fetal.
Elección del mejor momento para la interrupción del embarazo en
base a: edad gestacional, severidad y progresión de la afectación fetal
y posibilidades asistenciales
Gestante Rh – inmunizada por anti D
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA AFECCIÓN FETAL
AMNIOCENTESIS
Título de Ac > 1/8 a partir de las 20 sem
Antc de hidrops anterior y muerte in útero
16 semanas si sus antc indican una afeccion actual severa
CORDOCENTÉSIS
Tipificar ABO y RhCoombs directo
Hemograma completo Bilirrubina total Reticulocitosis
TRATAMIENTO MATERNO
• Disminuir la concentración de Ac antiD en sangre materna
• Recambio plasmático materno PLASMAFÉRESIS
• Prevenir hemólisis progresiva en el feto
GANMAGLOBULINA HUMANA EN
ALTAS DOSIS
TRANSFUSIÓNINTRAUTERINA
Anemia fetalRecambio de
eritrocitos fetales positivosProlongar embarazo
INTRAVASCULAR Inserción
placentaria o la inserción
abdominal de la vena umbilical
HTC > 30%
INTRAPERITONEAL Situaciones en las que la trasfusión intravascular es técnicamente imposible o riesgosa.
La solución a administrar es de lgG purificada de un pool de donantes disuelta en un solvente salino. El mecanismo de acción implica: • Neutralización de anticuerpo anti D, por medio del mecanismo idiotipo antiidiotipo• Bloqueo del receptor Fe de los sistemas macrofágicos fetales, impidiendo la hemólisis de los eritrocitos sensibilizados
GANMAGLOBULINA A ALTAS DOSIS AL FETO
TRATAMIENTO ANTEPARTOFETO CON HTC >40% FETO CON HTC ENTRE 30 - 40% FETO CON HTC <30%
Severidad leve Ganmaglobulina 500mg/kg de Trasfusión y ganmaglobulinaCordocentesis a los 30 días peso fetal estimado Cordocentesis a los 7 díasEco obst-doppler y cardiotoco Cordocentésis a las 2 semanas No invasiva cada 48 horas Conducta obstétrica al final No invasivo por 2 semanas Interrupcion antes de 1500grdel embarazo Fosfatidilglicerol en liq amiót Cordocentesis hasta las 34 sem
Elección del mejor momento para la interrupción del embarazo. Esta se realizará en base a la consideración de los siguientes puntos:
• Edad gestacional y madurez pulmonar fetal. • Severidad y progresión de la afectación fetal (monitoreo
intensivo).• Posibilidades asistenciales: balance de riesgo fetal
intrauterino vs. neonatal.
Paso tras placentario de Ac maternos que al combinarse con los Ag de eritrocitos fetales del RN los destruye provocando anemia e hiperbilirrubinemia.
INCOMPATIBILIDAD ABO
No historia de nacidos muertos
No historia de hidropesía fetal
Los hijos siguientes no están mas afectados que
el primero
ICTERICIA No kernicterus: buenas condiciones del niño
Hepatoesplenomegalia en examen físico
Bilirrubina indirecta muy elevada
Hb está disminuida Esferocitos en sangre periférica
Madre O con RN ictérico en las primeras 24 horas
con grupo A o B
Suero materno: títulos elevados de IgG anti A o
anti B
Coombs directo del cordón es + Coombs indirecto +
Bilirrubina > 3.5mg/dL Hemoglobina < 14gr/dL
TRATAMIENTO
EXANGUINOTRASFUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA• Schwartz, R. Obstetricia, 6ta Edición. Buenos Aires. Ateneo 2005• Bajo arenas JM, Fundamentos de obstetricia (SEGO), Madrid 2007• Muller, E. Texto de Obstetricia y perinatología, 1ra Edición. Santa Fé
de Bogotá