Isian Kualifikasi Pt Sinar Carolindo

8/18/2019 Isian Kualifikasi Pt Sinar Carolindo

1/52

DOKUMEN

KUALIFIKASI

PEKERJAAN

Pembangunan SPAM IKK Kao Barat, Kab. Halmahera Utara 03

LOKASI

Kabupaten Halmahera Utara

TAHUN ANGGARAN 2016

PT. SINAR CAROLINDO PERKASA


2/52

FORMULIR ISIA KUALIFIKASI

U!UK BA"A USAHA

Sa#a #ang bertan$a tangan $%ba&ah %n% '

ama ' CHARLES BENAWAN

(abatan ' "%re)tur

Bert%$a) Untu) $an Ata* ama ' PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

Alamat ' L%na Ino, R! 0++, Ke. !obelo !engah

!elepon - Fa ' 0/+31122/2/

4ma%l ' pt*%nararol%n$o5gma%l.om

Men#ata)an $engan *ebenarn#a bah&a '

1. Sa#a *eara hu)um mempun#a% )apa*%ta* menan$atangan% )ontra) ber$a*ar)an Surat A)ta

otar%* PT. SINAR CAROLINDO PERKASA No : -25-T!""#$ 20 F%&'(') 201*

$%ha$apan otar%*,M(+ M(,'$ SH.

2. Sa#a bu)an pega&a% K-L-"-I

3. Sa#a t%$a) *e$ang men6alan% *an)*% p%$ana.

7. *a#a t%$a) *e$ang $an t%$a) a)an terl%bat pertentangan )epent%ngan $engan para p%ha)

#ang ter)a%t, lang*ung maupun t%$a) lang*ung $alam pro*e* penga$aan %n%.

1. Ba$an u*aha #ang *a#a &a)%l% t%$a) ma*u) $alam "a8tar H%tam, t%$a) $alam penga&a*an

penga$%lan, t%$a) pa%l%t, $an )eg%atan u*ahan#a t%$a) *e$ang $%hent%)an.

9. Salah *atu $an - atau *emua penguru* ba$an u*aha #ang *a#a &a)%l% t%$a) ma*u) $alam

"a8tar H%tam.

:. "ata$ata *a#a - ba$an u*aha #ang *a#a &a)%l% a$alah *ebaga% ber%)ut '


3/52

A. D A,)!)+'+)

+. ama Peru*ahaan ' PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

2. Statu* ' Pu*at ;abang

3. Alamat Kantor Pu*at ' L%na Ino, R! 0++, Ke. !obelo !engah

o. !elepon '

o. Fa '

4ma%l ' pt*%nararol%n$o5gma%l.om

7. Alamat Kantor ;abang '

o. Fa '

4ma%l '

B. I/)! U+

Surat I


4/52

o. SIUP ' 21:9-2:.09-PM-I-20+1

Ma*a Berla)u I


5/52

o ama o. K!P (abatan $alam Ba$an U*aha

+

2

CHARLES BENAWAN

LEONORA DJUMOKO

/203++0:+29/000+

/203++9:0:99000+

"%re)tur

Kom%*ar%*

2. D)'%+) P%!"('(+ B! U+

o ama o. K!P (abatan $alam Ba$an U*aha

G. D K%(!"!

1. S(+(!! K%%,)#)! S,

o ama o. K!P Alamat Per*enta

*e

+ CHARLES BENAWAN /203++0:+29/000+"e*a L%na Ino Ke.

!obelo tengah

Halmahera Utara

+000

2. P/

a. omor Po)o) @a6%b Pa6a) ' :+.19.3:2./73.000


6/52

b. Bu)t% Laporan Pa6a) !%ga Bulan !era)h%r

Bulan September ' S0+027:1/-PPH21-@P(.+9-KP.0103-20+1

S0+027:13-PPH2++7-@P(.+9-KP.0103-20+1

S0+027/1:-PPH++++-@P(.+9-KP.0103-20+1

!anggal ' 0/+020+1

Bulan O)tober ' S0+0+33+7-PPH21-@P(.+9-KP.0103-20+1

S0+0+33+3-PPH2++7-@P(.+9-KP.0103-20+1

S0+0+3/10-PPH++++-@P(.+9-KP.0103-20+1

!anggal ' ++++20+1

Bulan oember ' S0+0+/971-PPH21-@P(.+9-KP.0103-20+1

S0+0+/97:-PPH2++7-@P(.+9-KP.0103-20+1

S0+0++9+-PPH++++-@P(.+9-KP.0103-20+1

!anggal ' 0+220+1

. F%*)al egara

omor $an !anggal ' SKFO BURSA00022-@P(.+9-KP.++03-20+1 01 Februar# 20+1

$. F%*)al "aerah

omor !anggal ' :0-FS"ISP4"A-773-20+1 2:-++-20+1

H. D P%'+o!#) 3T%!" #)%!)+%',)# &! (+4

No. N, T"#B#!T! L)' P%!))!J&! D#,

P%%'/!


7/52

+ Maritce 30 Maret 1975 SMA A$m%n%*tra*%

2 (ul8%)ar A. H Al&an 16 April 1992 SMA Operator Komputer

3 Son% Murn%a&an S! 15 Agustus 1977 S+ S%te 4ngener%ng

7 Ro%)han I*ma%l S! 12 Januari 1974 S+ S%te 4ngener%ng

1 Arysandi Ambarito 03 Juli 193 !M" Juru #ambar

9 =%man S.H. Sanga6% 12$06$1969 S!MPela)*ana Perp%paan A%r

Ber*%h

I. D F+)#)+ P%'#! P%'#%!"!

No

J%!)+

F+)#)+P%'#!

P%'#%!"!

J(,#

K+)+

( o((

+ )!)

M%' ! T7% T(!P%,&(!

Ko!)+) Lo

+ 2 3 7 1 9 :

+ "ump !ru) + Un%t 7 !on Mitsubis%i 20+7 Ba%)

2 !a)al + Un%t 3 !on &lep%ant 20+2 Ba%)

3 Sna# P%pa + Un%t 3 !on H%tah% 20+2 Ba%)

7 Butt Fu*%on Mah%ne + Set 30093mm SH" 20+1 Ba%)

1 Alat Bantu + Set 20+1 Ba%)

9 Kun% P%pa + Set 2/ Inh R%$g%$ 20+2 Ba%)


8/52

J. D P%!"#,! P%'(+!

o ama Pa)et Pe)er6aanSub. B%$ang

Pe)er6aanLo)a*%

Pember% !uga* - PPK Kontra)

ama Alamat - !elp o - !ang

+ 2 3 7 1 9 :

K. D P%!"#,! P%'(+! D#, 5 T(!

No N, P% P%%'/!S(&. B)!"

P%%'/!Lo+)

P%,&%') T("+ PPK

N, A#, T%# No

+ 2 3 7 1 9


9/52

L. D P%%'/! 8!" S%!" D)#+!!

No N, P% P%%'/!S(&. B)!"

P%%'/!Lo+)

P%,&%') T("+ PPK

N, A#, T%# No

+ 2 3 7 1 9


10/52

M. Mo# K%'/

Surat "u)ungan Keuangan $ar% Ban) '

omor ' !ob-02-107-20+1

!anggal ' 23 "e*ember 20+1

ama Ban) ' Ban) Malu)u ;ab. !obelo

%la% ' Rp.::0.000.000 , > !u6uh Ratu* !u6uh Puluh (uta Rup%ah ?

"em%)%an pern#ataan %n% Sa#a buat $engan *ebenarn#a $an penuh ra*a tanggung 6a&ab. (%)a

)emu$%an har%, $%temu% bah&a $ata-$o)umen #ang Sa#a *ampa%)an t%$a) benar $an a$a

pemal*uan, ma)a Sa#a $an Ba$an u*aha #ang *a#a &a)%l% ber*e$%a $%)ena)an *an)*%

a$m%n%*trat%8, *an)*% penantuman $alam "a8tar H%tam, gugatan *eara per$ata $an - atau

pelaporan *eara p%$ana )epa$a p%ha) ber&enang *e*ua% $engan )etentuan peraturan perun$ang

un$angan.

!ernate, 2: "e*ember 20+1


CHARLES BENAWAN

"%re)tur Utama


11/52

PAKTA INTEGRITAS

Sa#a ang Bertan$a !angan "%ba&ah %n% '

ama ' CHARLES BENAWAN

o. I$ent%ta* ' 920110;12690001

(abatan ' D)'%('

Bert%$a) Untu) $an Ata* ama ' PT. SINAR CAROLINDO PERKASA

"alam rang)a penga$aan Pa)et Pe)er6aan P%,&!"(!! SPAM IKK Ko B'$ K&. H#,%'

U' 0

$engan %n% men#ata)an bah&a '

+. !%$a) a)an mela)u)an pra)te) Korup*%, Kolu*% $an epot%*me >KK?.

2. A)an melapor)an )epa$a APIP Kementer%an Perhubungan #ang ber*ang)utan $an-atau

LKPP apab%la mengetahu% a$a %n$%)a*% KK $alam pro*e* penga$aan %n%.

3. A)an meng%)ut% pro*e* penga$aan *eara ber*%h, tran*paran $an pro8e**%onal untu)

member%)an ha*%l )er6a terba%) *e*ua% )etentuan peraturan perun$ang C un$angan.

7. Apab%la melanggar halhal #ang $%n#ata)an $alam PAKTA INTEGRITAS %n% ma)a*a#a

ber*e$%amener%ma *an)*% a$m%n%*trat%8, mener%ma *an)*% penantuman $alam "a8tar

H%tam, $%gugat *eara per$ata $an-atau $%lapor)an *eara p%$ana.

!ernate, 2: "e*ember 20+1


CHARLES BENAWAN"%re)tur Utama


12/52


13/52


14/52


15/52


16/52


17/52


18/52


19/52


20/52


21/52


22/52


23/52


24/52


25/52


26/52


27/52


28/52


29/52


30/52


31/52


32/52


33/52


34/52


35/52


36/52


37/52


38/52


39/52


40/52


41/52


42/52


43/52


44/52


45/52


46/52


47/52


48/52


49/52


50/52


51/52


52/52

Isian Kualifikasi Pt Sinar Carolindo

Documents