PetunjukPETUNJUK PENGISIAN HASIL WST1Sheet "INFORMASI UMUM"DATA
DESA/KEL :1Isi dengan Nama Kelurahan/Desa2Nama Kecamatan
Kelurahan/Desa berada3Isi Kota/Kabupaten4Isi jumlah RW yang ada di
wilayah tersebut5Isi jumlah RT yang ada di wilayah tersebut6Isi
jumlah seluruh KK yang ada di wilayah Kelurahan/desa7Isi jumlah
anggota Jiwa di wilayah kelurahan/desa ini8Jumlah laki-laki berapa
orang9Jumlah perempuan berapa orangWILAYAH SASARAN WST:10RW / RT :
isi dengan angka (numerik) 1,2,3,4, dst..... Yaitu hanya wilayah
yang menjadi sasaran "WST" (HARUS DIIS)2Sheet "ISIAN WST" (Data
Responden)DATA RESPONDEN1Isi No. KK Miskin yang terdata sesuai
dengan Kartu Keluarga yang dimiliki2Isi NIK sesuai dengan data yang
ada pada Kartu Keluarga masing-masing anggota keluarga3Isi kolom
"nama" urut dari KK, istri, anak, dst4Isi kolom "umur" : cukup
dengan angka (numerik) contoh : 25, 5, 10 dst dan harus terisi
semua5Isi "jenis Kelamin" dengan : L atau P dan harus terisi
semua6Isi "posisi dalam keluarga" dengan : KK, Istri, Anak,
keponakan, dll7Isi "tanggungan Keluarga" dengan : angka (numerik)
yaitu jumlah orang dalam keluarga dikurangi 1 (KK)8Isi " RW" dan
"RT" dengan angka (numerik) harus terisi semua (bukan hanya
"KK")DATA JAWABAN RESPONDEN1Pengisian kolom masalah yang
teridentifikasi dengan isian angka "1"2Kolom isian a,b,c,d dst
merupakan urut-urutan indikator yang teridentifikasi masalah sesuai
denganQuestioner WST3Tidak diperkenankan menggunakan "Insert Row"
dan "Insert Colom" yang akan mempengaruhi hasil4Khusus untuk
pendidikan :a. Masih sekolahe. tamat SDi. Kursusb. Putus sekolahf.
tamat SLTPc. Buta hurufg. Tamat SLTAd. Tidak Sekolahh. PT5Untuk
data "Kesehatan Balita" adalah untuk usia kurang dari 6 th,
sedangkan untuk "Kesehatan "adalah untuk usia lebih dari 6
th6Kesehatan lingkungan hanya berhubungan dengan Kepala
Keluarga7Kesehatan Reproduksi dan Kesehatan Ibu Hamil adalah
keadaan saat kehamilan yang di alami8Perlu diingat ketelitian
mengisi Usia dan Jenis Kelamin yang sering mengalami
kesalahan9Setelah yakin File ini terisi semua dan benar (2 sheet),
simpan dengan cara save as : Form isian WST ............. (nama
kel)10Serahkan file ini ke korkot untuk diinput dalam
aplikasi10Team korkot mengolah data supaya hasil "data" WST dapat
menjadi "informasi" sebagai bahan penyusunan PJMSetelah mengcopy
data input ke aplikasi, tutup dan jangan lupa save as denagn
mengikutkan nama ke/des11Melalaui SF/Faskel Relawan akan menerima
kembali dalam bentuk file aplikasi "analisis WST"(Proses input data
ke aplikasi WST hanya membutuhkan waktu paling lama 5 menit)
info umumISIAN UMUMWilayah Sasaran WSTDATA
DESA/KELRWRTKelurahan/DesaMasukinKecamatanEnakinKabupatenDaleminJumlah
RWJumlah RTJumlah KKJumlah JiwaLaki lakiPerempuanPELAKSANAAN
WSTBulanTahunHASIL RKPendapatan Max/bulanKriteria 1Kriteria
2Kriteria 3
Pelatihan Jatim:misal 700 - 1 jtPelatihan Jatim:misal 400 - 700
rbPelatihan Jatim:misal < 400 rb
isian wstNo. UrutNo. KeluargaNIKNamaUmurJenis KelaminPosisi
dalam KeluargaTanggungan KeluargaRTRWA. Pertanyaan seputar masalah
KesehatanB. Pertanyaan seputar PendidikanC. Pertanyaan seputar
masalah PendapatanUSIAKomposisiKepala KeluargaAnak dari
ibuRWRTLKesehatan IBU HamilKesehatan ReproduksiKesehatan
BalitaKesehatanLingkunganTingkat PendidikanPendapatanPMalakukan
imunisasi lengkap (TT-1, TT-2)Periksa rutin kehamilanTmpat
periksaPerb BBTempat persalinanPendarahanInfeksi< zat
BesiPenyakit menularBerat BadanAsupan GiziImunisasiVit
APenyakitAsupan GiziPenyakitKondisiKepemilikanAir minumBuang
BABBuang SampahListrikPendidikanPekerjaanJenisPeekerjaan
tetapSerabutanPengangguranPendapatanPengeluaranLgkpTk lngkaptak
imun2 blanan1 blanantk pernahDokterBidanDukun> BBImbang<
BBDokterBidanDukunTk prnahPernahtk
pernahpernahTidakIyaTBHipatetisDBMalariaBB >ImbangBB BB daripada
usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilan> BB
daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia kehamilan>
BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa usia
kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa
usia kehamilanKesehatan Reproduksi1Tempat persalinan Ibu
melahirkanDokter kandunganBidanDukun beranakDokter
kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranakDokter
kandunganBidanDukun beranak22Pernah pendarahan ketika melahirkan
anak sebelumnyatidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak
pernahpernahtidak pernahpernah3pernah mempunyai penyakit
infeksitidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak
pernahpernah4Mempunyai kekurangan Zat besi
(anemia)tidakyatidakyatidakyatidakya5Penyakit menular yang
dideritaTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam
berdarahTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam
berdarahMalariaMalariaMalariaMalariaKesehatan Balita1Perbandingan
berat badan dengan usia balita *)> BB daripada usia
balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia
balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia
balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB daripada usia
balitaseimbang< BB daridapa usia balita2asupan gizi ( makanan)4
sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5
sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang33Melakukan
imunisasi lengkap pada balita (Hepatitis B, BCG, DPT, Polio,
Campak)LengkapTidak lengkapTdk
imunisasiYaTidakYaTidakYaTidak4Mendapatkan Vitamin
APernahbelumPernahbelumPernahbelumPernahbelum5Penyakit yang
dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa
(TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakHepatitisDemam
berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam
berdarahHepatitisDemam berdarahKesehatan1asupan gizi ( makanan)4
sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5
sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang2Penyakit yang
dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa
(TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakHepatitisDemam
berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam
berdarahHepatitisDemam berdarahLingkungan1Kondisi rumah
TinggalPermanensemi permanentidak layak82Kepemilikan rumahmilik
pribadingontraknumpang3Penggunaan air minumPAMAir SumurAir
Sungai4Buang Air BesarWC PribadiWC UmumSungai / kebun5Pembuangan
sampahtempat sampah UmumDibakardibuang ke sungai6Jaringan
ListrikMilik sendiriNumpangTidak adaB. Pertanyaan seputar
Pendidikan1Tingkat Pendidikantdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk
sekolahtamat SDTamat SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk
sekolahtamat SDTamat SLTPTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat
SLTAPerguruan TinggiKursusTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat
SLTAPerguruan TinggiKursusButa hurupButa hurupButa hurupButa
hurupC. Pertanyaan seputar masalah
Pendapatan1PekerjaanBekerjapengangguranBekerjapenganggurantidak
produktifBekerjapenganggurantidak produktifBekerjapenganggurantidak
produktif2Jenis pekerjaanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan
tetapserabutanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan
tetapserabutan3Pekerjaan
tetapPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganpertanianpertanianpertanianpertanian4Serabutan
**)jasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanian5PenganguranPunya
keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya
keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya
keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya
keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktif6Pendapatan **)700
rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700
rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1
juta400 rb - 700 rb< 400 rb7Pengeluaran> dari Pendapatan=
pendapatan< dari pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan<
dari pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari
pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan*)
disesuaikan dengan Data menurut kesehatanTanggal**) disesuaikan
dengan data hasil Refleksi KemiskinanCatatan : Instrumen ini hanya
contoh dan dapat dikembangkan pertanyaanya sesuai dengan kebutuhan
dimasing-masing kelurahan/desaNama Petugas
Quesioner WST (2)LAMPIRAN 3. INSTRUMEN SENSUS PROFIL KK
MISKINNama:..Nama:..Nama:..Umur:.TahunUmur:.TahunUmur:.TahunJenis
kelamin:..Jenis kelamin:..Jenis kelamin:..Jml
Tanggungan:..Status:..Status:..Posisi dlm kel: Kepala
KeluargaPosisi dlm kel: Anggota keluarga (istri )Posisi dlm kel:
Anggota keluargaAlamat:..A. Pertanyaan seputar masalah
KesehatanKesehatan Ibu Hamil1Malakukan imunisasi lengkap (TT-1,
TT-2)LengkapTidak lengkapTdk imunisasiYaTidakYaTidak22Melakukan
pemeriksaan rutin kehamilan2 bulan sekali1 bulan sekalitidak
pernah2 bulan sekali1 bulan sekalitidak pernah2 bulan sekali1 bulan
sekalitidak pernah3Tempat Pemeriksaan / konsultasi rutinDokter
kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun beranakDokter
kandunganBidanDukun beranak4Perbandingan berat badan dan usia
kehamilan *)> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB daridapa
usia kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang< BB
daridapa usia kehamilan> BB daripada usia kehamilanseimbang<
BB daridapa usia kehamilanKesehatan Reproduksi1Tempat persalinan
Ibu melahirkanDokter kandunganBidanDukun beranakDokter
kandunganBidanDukun beranakDokter kandunganBidanDukun
beranak22Pernah pendarahan ketika melahirkan anak sebelumnyatidak
pernahpernahtidak pernahpernahtidak pernahpernah3pernah mempunyai
penyakit infeksitidak pernahpernahtidak pernahpernahtidak
pernahpernah4Mempunyai kekurangan Zat besi
(anemia)tidakyatidakyatidakya5Penyakit menular yang
dideritaTBHepatitisDemam berdarahTBHepatitisDemam
berdarahTBHepatitisDemam berdarahMalariaMalariaMalariaKesehatan
Balita1Perbandingan berat badan dengan usia balita *)> BB
daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB
daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita> BB
daripada usia balitaseimbang< BB daridapa usia balita2asupan
gizi ( makanan)4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5
sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang33Melakukan
imunisasi lengkap pada balita (Hepatitis B, BCG, DPT, Polio,
Campak)LengkapTidak lengkapTdk imunisasiYaTidakYaTidak4Mendapatkan
Vitamin APernahbelumPernahbelumPernahbelum5Penyakit yang
dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakIspa
(TB)PolioCampakHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam
berdarahHepatitisDemam berdarahKesehatan1asupan gizi ( makanan)4
sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5 sempurnasedangkurang4 sehat 5
sempurnasedangkurang2Penyakit yang dideritaIspa (TB)PolioCampakIspa
(TB)PolioCampakIspa (TB)PolioCampakHepatitisDemam
berdarahHepatitisDemam berdarahHepatitisDemam
berdarahLingkungan1Kondisi rumah TinggalPermanensemi permanentidak
layak82Kepemilikan rumahmilik pribadingontraknumpang3Penggunaan air
minumPAMAir SumurAir Sungai4Buang Air BesarWC PribadiWC UmumSungai
/ kebun5Pembuangan sampahtempat sampah UmumDibakardibuang ke
sungai6Jaringan ListrikMilik sendiriNumpangTidak adaB. Pertanyaan
seputar Pendidikan1Tingkat Pendidikantdk sekolahtamat SDTamat
SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPtdk sekolahtamat SDTamat SLTPTamat
SLTAPerguruan TinggiKursusTamat SLTAPerguruan TinggiKursusTamat
SLTAPerguruan TinggiKursusButa hurupButa hurupButa hurupC.
Pertanyaan seputar masalah
Pendapatan1PekerjaanBekerjapengangguranBekerjapenganggurantidak
produktifBekerjapenganggurantidak produktif2Jenis
pekerjaanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan tetapserabutanPekerjaan
tetapserabutan3Pekerjaan
tetapPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganPNSjasaperdaganganpertanianpertanianpertanian4Serabutan
**)jasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanianjasaperdaganganpertanian5PenganguranPunya
keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya
keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktifPunya
keterampilanTdk punya keterampilanTidak produktif6Pendapatan **)700
rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700
rb< 400 rb700 rb - 1 juta400 rb - 700 rb< 400
rb7Pengeluaran> dari Pendapatan= pendapatan< dari
pendapatan> dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan>
dari Pendapatan= pendapatan< dari pendapatan*) disesuaikan
dengan Data menurut kesehatanTanggal**) disesuaikan dengan data
hasil Refleksi KemiskinanCatatan : Instrumen ini hanya contoh dan
dapat dikembangkan pertanyaanya sesuai dengan kebutuhan
dimasing-masing kelurahan/desaNama Petugas