LEMBAR PENGESAHAN
Referat dengan judul :
Benigna Prostat Hiperplasia
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Bedah RSUD Bekasi periode 5 Januari 14 Maret
2015
Disusun oleh :Monica Olivine030.10.182
Bekasi, Februari 2015
Mengetahui
dr. Muhammad Fitrah, Sp.U
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT serta nabi
Muhammad SAW atas berkat rahmat-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan referat dengan judul Benigna Prostat Hiperplasia
dengan baik dan selesai tepat pada waktunya. Keberhasilan referat
ini tidak lepas dari dukungan berbagai pihak dalam bentuk doa,
moral, waktu dan pikiran. Maka dari itu penulis ingin mengucapkan
terima kasih kepada beberapa pihak yang telah membantu dalam
penyusunan referat ini hingga selesai. Penulis juga ingin
mengucapkan terima kasih kepada teman-teman sejawat dan juga kepada
pihak-pihak lain yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu
namanya atas bantuan dan dukungannya dalam menyelesaikan referat
ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna.
Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun. Akhir kata Penulis berharap referat ini dapat berguna
dan menjadi bahan masukan bagi dunia kedokteran.
Bekasi, Februari 2015Penyusun
Monica Olivine030.10.182
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN1KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI...3BAB I
PENDAHULUAN...4BAB II TINJAUAN PUSTAKA.52.1Anatomi Kelenjar
Prostat........52.2Fisiologi Kelenjar Prostat........
92.3Hiperplasia Prostat
Jinak.92.3.1Definisi.92.3.2Etiologi.102.3.3Faktor
Predisposisi...112.3.4Patofisiologi.112.3.5Gambaran
Klinis......132.3.6Pemeriksaan Fisik....142.3.7Diagnosa
Banding152.3.8Pemeriksaan Laboratorium..152.3.9Pemeriksaan Patologi
Anatomi162.3.10Pencitraan pada Benigna Prostat
Hiperplasia..162.3.11Pemeriksaan
Lain.192.3.12Komplikasi...202.3.13Penatalaksanaan...20DAFTAR
PUSTAKA...34
BAB IPENDAHULUAN
Prostat hipertrofi merupakan kelainan yang sering dijumpai di
klinik urologi di Indonesia. Di Jakarta prostat hipertrofi
merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih. Di
Rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), subbagian urologi setiap
tahun ditemukan antara 200- 300 penderita baru dengan prostat
hipertrofi.1Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat oleh karena
sebenarnya yang terjadi ialah hiperplasia dari kelenjar periuretral
yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer.1
Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) umumnya tumor jinak yang
ditemukan pada laki-laki dan kejadiannya berhubungan dengan umur,
kira- kira 20% BPH ditemukan pada umur 41- 50 tahun, 50% pada umur
51-60% dan lebih 90% pada umur lebih dari 80%.2Berdasarkan data
yang ada, sedikitnya gejala yang timbul pada BPH berhubungan dengan
umur, pada umur 55 tahun 25% gejala berkaitan dengan obtruksi yaitu
susah untuk buang air kecil. Pada umur 75 tahun, 50% laki- laki
mengeluh kekuatan dan pancaran urine berkurang. 2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1Anatomi Kelenjar ProstatKelenjar prostat adalah salah satu
organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli
dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti pyramid
terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang
mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami pembesaran
organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan
terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan
kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya
3 cm dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram. Prostat mengelilingi
uretra pars prostatika dan ditembus di bagian posterior oleh dua
buah duktus ejakulatorius.3
Gambar 1. Anatomi Prostat
Secara histologi prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo
alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar
yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi
kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang
terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat
kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus
oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma.
Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam
bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan
keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan
epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau
bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah
tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma
mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir
lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal.
Nukleoli biasanya terlihat ditengah, bulat dan kecil.3
Gambar 2. Anatomi Kelenjar Prostat Potongan
LongitudinalBatas-batas prostat3a. Batas superior : basis prostat
melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot polos
berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain. b.
Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas
diafragma urogenitalis. Uretra meninggalkan prostat tepat diatas
apex permukaan anterior.c. Anterior : permukaan anterior prostat
berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan dari simphisis oleh
lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada cavum retropubica(cavum
retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan
posterior os pubis dan ligamentumpuboprostatica. Ligamentum ini
terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi vascia
pelvis.d. Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat
dengan permukaan anterior ampula recti dan dipisahkan darinya oleh
septum retovesicalis (vascia Denonvillier). Septum ini dibentuk
pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio
rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju
corpus perinealis.e. Lateral : permukaan lateral prostat
terselubung oleh serabut anterior m. levator ani waktu serabut ini
berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius menembus
bagian atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars
prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus
prostaticus.
Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus:3a. Lobus mediusb. Lobus
lateralis (2 lobus)c. Lobus anteriord. Lobus posterior
5 zona pada kelenjar prostat:3a. Zona Anterior atau Ventral .
Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas
stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.
b. Zona Perifer Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi
70% massa kelenjar prostat.Zona ini rentan terhadap inflamasi dan
merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.c. Zona Sentralis. Lokasi
terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus
tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten
terhadap inflamasi.
Gambar 3. Posisi Zona Perifer dan Transisional d. Zona
TransisionalZona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra
disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian
terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar
bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benigna
prostat hyperplasia (BPH). e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra Bagian
ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar
abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.
Aliran darah prostat Merupakan percabangan dari arteri pudenda
interna, arteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media.
Pembuluh ini bercabang-cabang dalam kapsula dan stroma, dan
berakhir sebagai jala-jala kapiler yang berkembang baik dalam
lamina propria. Pembuluh vena mengikuti jalannya arteri dan
bermuara ke pleksus sekeliling kelenjar. Pleksus vena mencurahkan
isinya ke vena iliaca interna. Pembuluh limfe mulai sebagai kapiler
dalam stroma dan mengikuti pembuluh darah dan mengikuti pembuluh
darah. Limfe terutama dicurahkan ke nodus iliaka interna dan nodus
sakralis. Persarafan prostat berasal dari pleksus hipogastrikus
inferior dan membentuk pleksus prostatikus. Prostat mendapat
persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa
serat ini berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula
dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak
mempersarafi sel- sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti
dinding pembuluh darah.3
2.2 Fisiologi Kelenjar Prostat Sekret kelenjar prostat adalah
cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula
seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi
sejumlah asam sitrat sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu
dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai fibrinolisin yang kuat,
fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat
dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar
prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan
perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis
46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh
Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian
Stilbestrol.3
2.3Hiperplasia Prostat Jinak 2.3.1Definisi Benigna Prostat
Hiperplasia (BPH) merupakan pembesaran kelenjar prostat yang
bersifat jinak yang hanya timbul pada laki-laki yang biasanya pada
usia pertengahan atau lanjut.4
Gambar 4. Normal Prostat dan Prostat yang Membesar
2.3.2 Etiologi Hiperplasia Prostat JinakHingga sekarang masih
belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia
prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia
prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron
(DHT) dan proses aging (menjadi tua) . Beberapa hipotesis yang
diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat jinak adalah
: (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara
estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel
epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5)
Teori Stem sel.5
Teori dihidrotestosteronDihidrotestosteron atau DHT adalah
metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel- sel
kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat
oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah
terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk
kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi sintesis
protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel
prostat.5Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada
BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya
saja pada BPH, aktivitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor
androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih
sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi
dibandingkan dengan prostat normal.5
Ketidakseimbangan antara estrogen testosteronePada usia yang
semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen
relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone
relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat
berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar prostat
dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap
rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen,
dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil
akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan
terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun,
tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih
panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.5
Interaksi stroma-epitelCunha (1973) membuktikan bahwa
diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak
langsung dikontrol oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator
(growth factor) tertentu. Setelah sel- sel stroma mendapatkan
stimulasi dari DHT dan estradiol, sel- sel stroma mensintesis suatu
growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel- sel stroma itu
sendiri secara intrakin dan autokrin, serta mempengaruhi sel- sel
epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya
proliferasi sel- sel epitel maupun stroma.5
2.3.3 Faktor Predisposisi Hiperplasia Prostat JinakPada usia
40an, seorang pria mempunyai kemungkinan terkena BPH sebesar 25%.
Menginjak usia 60-70 tahun, kemungkinannya menjadi 50%. Dan pada
usia diatas 70 tahun, akan menjadi 90%.4
2.3.4 Patofisiologi Hiperplasia Prostat JinakSebagian besar
hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan
pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Pertumbuhan kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron,
yang di dalam sel- sel kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi
metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5
reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu
m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein
growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.5Pembesaran
prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan
menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan
tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli
harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi
yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli- buli
berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula,
sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada buli-
buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran
kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang
dahulu dikenal dengan gejala prostatimus.5Tekanan intravesika yang
tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak terkecuali
pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat
menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau
terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus
akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya
dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 5
Hiperplasia ProstatPenyempitan lumen uretra posteriorTekanan
intravesika meningkat Buli-buli: Ginjal dan ureter: Hipertrofi otot
detrusor Refluks VU Trabekulasi Hidroureter Selula Hidronefrosis
Divertikel buli-buli Gagal ginjal
Bagan 1. Pengaruh Hiperplasia prostat Pada Saluran Kemih
Hidronefrosis
Hidroureter
Hipertofi otot detrusorBenigna prostat hiperplasi
Gambar 5. Penyulit Hiperplasia Prostat Pada Saluran Kemih2.3.5
Gambaran klinisa. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah
(LUTS)5Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi
Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat
HiperplasiaObstruksi Iritasi
Hesitansi Pancaran miksi lemah Intermitensi Miksi tidak puas
Menetes setelah miksi Frekuensi Nokturi Urgensi Disuria
Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot
buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli
mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase
dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.
Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus
antara lain :1) Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin,
konsumsi obat-obatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu
banyak)2) Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan
aktivitas seksual/ infeksi prostat)3) Setelah mengkonsumsi
obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor (golongan
antikolinergik atau adrenergic )Sistem skoring I-PSS terdiri atas 7
pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan 1
pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Skor
ringan (0-7), sedang (8-19), berat ( 20)
b. Gejala pada saluran kemih bagian atas5Merupakan penyulit dari
hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri
pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi atau
urosepsis)
2.3.6 Pemeriksaan fisik5,6,7:a. Buli-buli yang terisi penuh dan
teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine.
Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan
pertanda dari inkontinensia paradoksa. b. Pada colok dubur yang
harus diperhatikan 1) Tonus sfingter ani atau reflex
bulbo-kavernosus untuk menyingkirkan buli-bulineurogenik2) Mukosa
rectum3) Keadaan prostat antara lain : Kemungkinan adanya nodul,
krepitasi, konsistensi prostat, simetris antar lobus dan batas
prostat. Pada colok dubur pembesaran prostat benigna menunjukan
konsistensi prostat kenyal, seperti meraba ujung hidung, lobus
kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Volume yang
normal pada dewasa adalah 20-30 g. Pengukuran lebih tepat dapat
menggunakan transrektal ultrasonografi (TRUS). Raba apakah terdapat
fluktuansi (abses prostat)/ nyeri tekan (prostatitis). Konsistensi
prostat keras/teraba nodul dan mungkin diantara lobus prostat tidak
simetris.
Gambar 6. Pemeriksaan Rektal Digital (DRE)
2.3.7 Diagnosa banding8
Diagnosa banding BPH
KondisiGejala
Diabetes mellitusFrekuansi, aliran dan volume urin normal
Sistitis , kanker buli, batu buliGejala iritasi
Prostatitits Divertikulum buli Kondisi neurologis (injuri
medulla spinalis, kelainan medulla spinalis dsb) Riwayat minum obat
(antikolinergik, antidepresan, dekongestan, tranquilezer)Gejala
iritasi dan obstruksi
Kanker prostat Striktur uretra Kontraktur/striktur buliGejala
obstruksi
Tabel 2. Diagnosa Banding Benigna Prostat Hiperplasia
2.3.8 Pemeriksaan laboratorium 5,7,9: a. Sedimen urin Untuk
mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada
saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri,
protein atau glukosa. b. Kultur urinMencari jenis kuman yang
menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensifitas kuman
terhadap beberapa antimikroba yang diujikanc. Faal ginjalMencari
kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian
atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi
ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang
tinggi. d. Gula darahMencari kemungkinan adanya penyekit diabetes
mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli
(buli-buli neurogenik)e. Penanda tumor PSA (prostat spesifik
antigen)Jika curiga adanya keganasan prostat
2.3.9 Pemeriksaan Patologi Anatomi 9BPH dicirikan oleh berbagai
kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat. Beberapa
kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun
kebanyakan menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia
Gambar 7. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis BPH
2.3.10 Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia: a. Foto
polos5 Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,
adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan
buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu
retensi urineb. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal
(TRUS)5,7,10Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini,
probe dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di
prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar
prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah
yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar USG
untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum
mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan
dengan mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang
dicurigai memiliki keganasan prostat. Transrektal ultrasonografi
(TRUS) sekarang juga digunakan untuk pengukur volume prostat,
caranya antara lain : Metode step planimetry. Yang menghitung
volume rata-rata area horizontal diukur dari dasar sampai puncak.
Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height)
,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : (H x W x L).
c. Sistoskopi 7,11Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung
kecil melalui pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini
dilakukan setelah solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi
semua hilang. Tabung, disebut sebuah cystoscope , berisi lensa dan
sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan
kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran
kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.
Gambar 8. Gambaran Sistoskopi Benigna Prostat Hiperplasia
d. Ultrasonografi trans abdominal 10,11 Gambaran sonografi
benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran bagian dalam
glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona
transisi hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer.
Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer adalah
surgical capsule. USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya
hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang
lama.
Gambar 9. Gambaran Sonografi Prostat Normal
Gambar 10. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia
e. Sistografi buli11
Gambar 11. Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan
BPH
2.3.11 Pemeriksaan lain5,12:Pemeriksaan derajat obstruksi
prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur: Residual urin
:Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi
atau USG setelah miksi Pancaran urin atau flow rate : Dengan
menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung
(ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran
grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada
aliran urin yang lemah, aliran urinnya kurang dari 15mL/s dan
terdapat peningkatan residu urin. Post-void residual mengukur
jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah
buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL umum menunjukkan pengosongan
kandung kemih yang memadai dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau
lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta untuk buang air
kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG atau
kateterisasi.
Gambar 12. Gambaran Pancaran Urin Normal dan pada BPH.Gambaran
aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran urin lebih
dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.Gambaran aliran
urin bawah : dewasa tua dengan benigna hyperplasia prostat,
terlihat waktu berkemih memanjang dengan aliran urin kurang dari
10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.
2.3.12 Komplikasi13 Retensi urine akut ketidak mampuan untuk
mengeluarkan urin, distensi kandung kemih, nyeri suprapubik Retensi
urine kronik residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba,
tidak nyeri Infeksi traktus urinaria Batu buli Hematuri
Inkontinensia-urgensi Hidroureter Hidronefrosis - gangguan pada
fungsi ginjal
2.3.13 Penatalaksanaan5Tidak semua pasien hiperplasia prostat
perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh
LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun
atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan
terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena
keluhannya semakin parah. Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah
(1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan kualitas hidup, (3)
mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal
jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine
setelah miksi dan (6) mencegah progrefitas penyakit. Hal ini dapat
dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi
yang kurang invasif.
Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna5
ObservasiMedikamentosaOperasiInvasive minimal
Watchful waiting Penghambat adrenergik Prostatektomi terbuka
TUMT TUBD Stent uretra TUNA
Penghambat reduktese Endourologi
Fisioterapi 1. TURP2. TUIP3. TULPElektovaporasi
Hormonal
Tabel 4. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna
Prostat Hiperplasia15
Penatalaksanaan Nilai indeks gejala BPHEfek samping
Wactfull waitingGejala hilang/timbulRisiko kecil , dapat terjadi
retensi urinaria
Penatalaksanaan medis
Alpha-blockersSedang 6-8Gaster/usus halus-11%Hidung
berair-11%Sakit kepala-12%Menggigil-15%
5 alpha-reductase inhibitorsRingan 3-4Masalah
ereksi-8%Kehilangan hasrat sex-5%Berkurangnya semen-4%
Terapi kombinasiSedang 6-7kombinasi
Terapi invasi minimal
Transuretral microwave heatSedang-berat
9-11Urgensi/frekuensi-28-74%Infeksi-9%Prosedur kedua
dibutuhkan-10-16%
TUNASedang 9Urgensi/frekuensi-31%Infeksi-17%Prosedur kedua
dibutuhkan-23%
Operasi
TURP, laser & operasi sejenisBerat 14-20Retensi
urinaria-1-21%Urgensi&frekuensi-6-99%Gangguan ereksi-3-13%
Operasi terbukaBerat Inkontinensia 6%
a. Watchful waiting5Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk
pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang
tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat
etrapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang
mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan
mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi
konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli
(kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang
mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasadan asin,
dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Secara periodik pasien
diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah
menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping
itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau
uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada
sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.
b. Medikamentosa Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha
untuk : (1) mengurangi resistansi otot polos prostat sebagai
komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan
penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2)
mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara
menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT)
melalui penghambat 5-reduktase. Penghambat reseptor adrenergik
Penghambat 5 reduktase Fitofarmaka1) Penghambat reseptor adrenergik
. 5,1 Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang
membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh
pembesaran prostat di BPH. Efek samping dapat termasuk sakit
kepala, kelelahan, atau ringan. Umumnya digunakan alpha blocker BPH
termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan
obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau
doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran
urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan
tidak berpengaruh pada ukuran prostat.
Gambar 13. Distribusi Reseptor Alpha pada Prostat dan Vesika
Urinari
Gambar 14. Lokasi Reseptor 1-Adrenergik (1-ARs)
2) Penghambat 5 reduktase5,13Obat ini bekerja dengan cara
menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone
yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam sel prostat.
Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi
sel-sel prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung
tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25%
perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan
Gambar 15. Model Aksi Penghambat 5 reduktase
Contoh obat penghambat 5 reduktase berdasarkan tipenya : Avodart
(dutasteride) - pada tipe 1 dan 2 5ARI Proscar(finasteride) - hanya
pada tipe 2 5ARI
3) Fitofarmaka5Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat
dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi parsial, tetapi
data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung
mekanisme kerja obat fisioterapi sampai sata ini belum diketahui
dengan pasti. Kemungkinan fitofarmaka bekerja sebagai :
antiestrogen, antiandrogen, menurunkan kadar sex hormone binding
globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factos (bFGF) dan
epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolism
prostaglandin, efek anti inflamasi, menuruknan outflow resistance
dan memperkecil volume prostat. Diantara fitofarmaka yang banyak
dipasarkan adalah: Pyegeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis
rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya.
c. Terapi Invasif Minimal Diperuntukan untuk pasien yang
mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan 1) Microwave
transurethral. Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang
menggunakan gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan
jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang disebut
microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim
gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat
dipilih untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem
pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur ini
memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat jalan
tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi
ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak
menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi kencing,
urgensi, tegang, dan intermitensi.
Gambar 16. Microwave Transurethral
2) Transurethral jarum ablasi. Juga pada tahun 1996, FDA
menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal (TUNA) sistem
untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi
tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang
membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas.
Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan
efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi
transurethral dari prostat (TURP).
Gambar 17. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal
3) Thermotherapy dengan air. Terapi ini menggunakan air panas
untuk menghancurkan jaringan kelebihan dalam prostat. Sebuah
kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra
sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah
komputer mengontrol suhu air, yang mengalir ke balon dan memanaskan
jaringan prostat sekitarnya. Sistem ini memfokuskan panas di
wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan dalam uretra dan
kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui
urin
Gambar 18. Thermotherapy dengan Air
4) Intra-Prostatic StentStent prostat dipasang pada uretra
prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat.
Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di
sebelah proksimal verumontanum sehingga urine dapat leluasa
melewati lumen uretra prostatika. Stent temporer dipasang selama
6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang tidak diserap dan tidak
mengadakan reaksi jaringan. Stent yang permanen terbuat dari
anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau titanium.
Sayangnya setelah pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan
keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra atau rasa
tidak enak di daerah penis. Gambar 19. Intra-Prostatic Stent
d. Bedah 1) Operasi transurethral. 5,11,13,16,17Pada jenis
operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah memberikan
anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan instrumen
melalui uretra. Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari
prostat (TURP) digunakan untuk 90 persen dari semua operasi prostat
dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang disebut resectoscope
dimasukkan melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang sekitar
12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk
mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang memotong
jaringan dan segel pembuluh darah. Cairan irigan yang dipakai
adalah aquades . kerugian dari aquades adalah sifatnya yang
hipotonis sehingga dapat masuk melalui sirkulasi sistemik dan
menyebabkan hipotermia relative atau gejala intoksikasi air yang
dikenal dengan sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai
gelisah, somnolen dan tekanan darah meningkat dan terdapat
bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema
otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi risiko timbulnya
sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan
reseksi lebih dari 1 jam dan haru smemasang sistostomi terlebih
dauhlu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air
ke sistemik. Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop
kawat resectoscope untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu
bagian pada suatu waktu. Potongan-potongan jaringan dibawa oleh
cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang keluar pada akhir
operasi. Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk
operasi terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah
satu efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde,
atau ke belakang. Dalam kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam
kandung kemih selama klimaks bukannya keluar uretra.
Selama operasiPasca bedah diniPasca bedah lanjut
PerdarahanPerdarahanInkontinensi
Sindrom TURPInfeksi lokal/sistemikDinsfungsi ereksi
PerforasiEjakulasi retrograde
Striktur uretra
Tabel 4. Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah
Pembedahan
(a)
(b)(c)
Gambar 20. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra
prostatika pasca TURP
Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat
(TUIP), prosedur ini melebar urethra dengan membuat beberapa
potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar
prostat. Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak
tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan pada pasen
yang umurnya masih muda.
Gambar 21. Prosedur Trans Uretral Incision Prostat (TUIP)
2) Open surgery5,12Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur
transurethral tidak dapat digunakan, operasi terbuka, yang
memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering
dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika
ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu
diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan
suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal
(Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia uirn
(3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan
kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis
85-100%.
3) Operasi laser 5, 7,11Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan
mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami
vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi
sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun.
Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk
pemeriksaan patologi (kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering
banyak menimbulkan disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai
2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan
peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser
melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian
memberikan beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60
detik. Energi laser menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan
penyusutan.
Gambar 22. Operasi Laser pada Prostata) Interstitial laser
coagulation. Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser
interstisial tempat ujung probe serat optik langsung ke jaringan
prostat untuk menghancurkannya.
Gambar 23. Interstitial laser coagulation
b) Potoselectif vaporisasi prostat (PVP). PVT a-energi laser
tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama dengan TURP,
hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan
mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi
kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak menimbulkan
perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya diperuntukan
pada prostat yang tidak terlalu besar (