BAB IPENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Setiap perdarahan baik sedikit mupun banyak dapat dianggap
sebagai salah satu masalah gawat darurat medis yang perlu mendapat
pengelolaan segera. Termasuk perdarahan yang sering ditemukan di
bidang gastroenterology, yaitu perdarahan saluran makan. Perdarahan
saluran makan bagaian atas (PSMBA) berupa hematemesis dan
melena.Perdarahan saluran makan bagaian atas (Upper
Gastrointestinal Tract Bleeding) merupakan suatu masalah medis yang
sering menimbulkan kematian yang tinggi, oleh karena itu harus
dianggap suatu masalah gawat darurat yang serius, dan perlu
penanganan segera. Perdarahan saluran makanan bagian atas memiliki
prevalensi sekitar 75% hingga 80% dari seluruh kasus perdarahan
akut saluran makanan. Insidensinya telah menurun, tetapi angka
kematian dari perdarahan akut saluran makanan, masih berkisar 3%
hingga 10%, dan belum ada perubahan selam 50 tahun terakhir. Faktor
utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan
untuk menilai masalah ini sebgai keadaan klinis yang gawat dan
kesalahan diagnostic dalam menentukan sumber perdarahan.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1DEFINISIPerdarahan saluran makanan bagian atas didefinisikan
sebagai perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum
Treitz pada duodenum distal. Yang termasuk organ-organ saluran
cerna di proksimal ligamentum Treitz adalah esofagus, gaster,
duodenum, dan sepertiga proksimal dari jejunum. Sebagian besar
perdarahan saluran makanan bagian atas terjadi sebagai akibat
penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) yang disebabkan
oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid
(OAINS) atau alkohol, robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan
gastritis.1
2.2EPIDEMIOLOGIDi negara barat insidensi perdarahan akut PSMBA
mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak
dari wanita. Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya
usia. Di Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasi tidak
diketahui. Berbeda dengan di negara barat dimana perdarahan karena
tukak peptik menempati urutan terbanyak,maka di Indonesia
perdarahan karena ruptura varises gastroesofagei merupakan penyebab
tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika
sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab
lainnya < 5%. Kecenderungan saat ini menunjukkan bahwa
perdarahan yang terjadi karena pemakaian jamu rematik menempati
urutan terbanyak sebagai penyebab perdarahan PSMBA yang datang ke
Rumah sakit. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu
sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai
60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%.
Sebagian besar penderita perdarahan PSMBA meninggal bukan karena
perdarahannya itu sendiri melainkan karena penyakit lain yang ada
secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke, penyakit
jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis.2
2.3ETIOLOGI1. Kelainan Esofagusa. Varises esofagusVarises
esofagus ditemukan pada penderita sirosis hati dengan hipertensi
portal. Sifat perdarahan yang ditimbulkan ialah hematemesis
biasanya mendadak dan massif, tanpa didahului perasaan nyeri
epigastrium. Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan tidak
akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Setelah
hematemesis selalu disusul dengan melena.
b. Karsinoma esofagusKarsinoma esofagus sering memberikan
keluhan melena daripada hematemesis. Pada endoskopi jelas terlihat
gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah
terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindrom Mallory-weissMuntah-muntah yang hebat dapat
mengakibatkan rupture dari mukosa dan submukosa pada daerah kardia
atau esofagus bagian bawah, sehingga timbul perdarahan. Karena
laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat
timbul perdarahan yang massif. Timbulnya laserasi yang akut
tersebut terjadi karena terlalu sering muntah yang hebat, sehingga
tekanan intraabdominal meningkat, yang dapat mengakibatkan pecahnya
arteri submukosa esofagus atau kardia.d. Esofagitis dan tukak
esofagusEsofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
bersifat intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga
lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak esofagus
jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan
tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan di Lambunga. Gastritis erosive hemoragikaPenyebab
terbanyak dari gastritis erosive hemoragika ialah obat-obatan yang
dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung atau obat yang dapat
merangsang timbulnya tukak. Misalnya beberapa jam setelah minum
aspirin, obat bintang tujuh dan lain-lain. Obat-obatan seperti itu
termasuk golongan salisilat yang menyebabakan iritasi dan dapat
menimbulkan tukak multiple yang akut dan disebut golongan obat
ulserogenic drugs. Beberapa obat lain yang juga dapat menyebabkan
hematemesis ialah; golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin,
alcohol dan lain-lain. Golongan obat ini dapat mengakibatkan
hiperaseditas.Berdasarkan anamnesa dari penderita sebagai penyebab
dari gastritis erosive hemoragika antara lain; setelah pasien
meminum obat aspirin, naspro, cap bintang tujuh dll. Sifat
hematemesis tidak massif dan timbulnya setelah berulang kali minum
obat-obatan tersebut yang disertai dengan rasa nyeri, pedih diulu
hati.
b. Ulkus PeptikumUlkus peptikum lebih sering menimbulkan
perdarahan terutama yang terletak di angulus dan prepilorus
dibandingkan dengan tukak duedeni dengan perbandingan 23,7%:19,1%.
Ulkus peptikum yang besifat akut biasanya dangkal dan multiple yang
dapat digolongkan sebagai erosi. Umumnya tukak ini disebabkan oleh
obat-obatan, sehingga timbul gastritis erosive
hemoragika.Perdarahan dapat juga terjadi pada penderita yang pernah
mengalami gastrektomi, yaitu adanya tukak di daerah anastomose.
Tukak seperti ini dinamakan tukak marginalis atau tukak stomal.
c. Karsinoma lambungInsidensi karsinoma lambung di Indonesia
sangat jarang, umunya datang berobat sudah dalam fase lanjut dan
sering mengeluh rasa pedih, nyeri diulu hati, serta merasa lekas
kenyang, badan menjadi lemah. Jarang sekali mengalami hematemesis,
tetapi sering mengeluh buang air besar hitam pekat (melena).
3. Kelainan di Duodenuma. Tukak DuodeniTukak duodeni yang
menyebabkan perdarahan secara endoskopi terletak di bulbus,
diantaranya dengan keluhan utama hematemesis dan melena, sedangkan
lainnya mengeluh melena saja. Sebelum timbul perdarahan, semua
kasus mengeluh merasa nyeri dan perih di perut bagian atas agak ke
kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam sedang tidur
pulas, sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih,
penderita makan roti atau minum susu.
b. Karsinoma Papila VateriiKarsinoma papilla vaterii merupakan
penyebab dari karsinoma di ampula, menyebabkan penyumbatan saluran
empedu dan saluran pancreas yang pada umumnya sudah dalam fase
lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik ekstrahepatal,
juga dapat menyebabkan timbulnya perdarahan. Perdarahan yang
terjadi lebih bersifat perdarahan tersembunyi (occult bleeding),
sangat jarang timbul hematemesis.1,2
2.4.FAKTOR RESIKOThe American Society for Gastrointestinal
Endoscopy (ASGE) mengelompokkan pasien dengan perdarahan saluran
makanan bagian atas berdasarkan usia dan kaitan antara kelompok
usia dengan resiko kematian. ASGE menemukan angka mortalitas untuk
3,3% pada pasien usia 21-31 tahun, untuk 10,1% pada pasien berusia
41-50 tahun, dan untuk 14,4% untuk pasien berusia 71-80
tahun.Menurut ASGE, ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan
kematian, perdarahan berulang, kebutuhan akan endoskopi hemostasis
ataupun operasi, yaitu: usia lebih dari 60 tahun, comorbidity
berat, perdarahan aktif (contoh, hematemesis, darah merah per
nasogastric tube, darah segar per rectum), hipotensi, dan
coagulopathy berat. Pasien dengan hemorrhagic shock memiliki angka
kematian yang mencapai 30%. (Caestecker, J.d., 2011)3
2.5.GEJALA KLINISGejala klinis perdarahan saluran makanan: Ada 3
gejala khas, yaitu: 1. Hematemesis Muntah darah dan mengindikasikan
adanya perdarahan saluran makanan bagian atas, yang berwarna coklat
merah atau coffee ground. (Porter, R.S., et al., 2008) 2.
Hematochezia Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan
perdarahan saluran makanan bagian bawah, tetapi dapat juga
dikarenakan perdarahan saluran makanan bagian atas yang sudah
berat. (Porter, R.S., et al., 2008) 3. Melena Feses yang berwarna
gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung; biasanya
mengindikasikan perdarahan saluran makanan bagian atas, atau
perdarahan daripada usus ataupun colon bagian kanan dapat juga
menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al., 2008) Disertai
gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea. (Laine,
L., 2008)Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari
gejala klinis UGIB akut sebagai berikut: Hematemesis 40-50%, Melena
70-80%, Hematochezia 15-20%, Hematochezia disertai melena 90-98%,
Syncope 14,4%, Presyncope 43,2%, Dyspepsia 18%, Nyeri epigastric
41%, Heartburn 21%, Diffuse nyeri abdominal 10%, Dysphagia 5%,
Berat badan turun 12%, dan Jaundice 5.2% (Caestecker, J.d.,
2011)3
2.6.ANAMNESISDiperlukan sekali pengambilan
anamnesis/allo-anamnesis yang teliti diantaranya:a.Setiap penderita
dengan PSMBA, perlu ditanyakan apakah timbul mendadak dan banyak,
atau sedikit demi sedikit tetapi terus menerus, atau apakah timbul
perdarahan berulang kali, sehingga lama-kelamaan badan menjadi
lemah. Apakah perdarahan dialami pertama kali atau sudah
pernah.b.Sebelum hematemesis apakah didahului dengan rasa nyeri
atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan untuk
memikirkan ulkus peptic yang mengalami perdarahan.c.Adakah
penderita makan obat-obatan atau jamu-jamuan yang menyebabkan rasa
nyeri atau pedih di epigastrium kemudian disusul dengan muntah
darah.d.Penderita dengan hematemesis yang disebabkan pecahnya
varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di
epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul secara spontan
dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan
tidak membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Kepada
penderita perlu ditanyakan apakah pernah hepatitis, alkoholisme
atau penyakit hati kronis.e. Sebelum timbul hematemesis, apakah
didahului muntah-muntah yang hebat, misalnya pada peminum alcohol,
wanita hamil muda. Hal ini perlu dipikirkan akan kemungkinannya
Sindroma Mallory-Weiss.2
2.7.PEMERIKSAAN FISIKYang pertama perlu diamati adalah keadaan
umum, tekanan darah, nadi, apakah sudah memperlihatkan tanda-tanda
syok apa belum. Bila penderita sudah dalam keadaan syok sebaiknya
segera diberi pertolongan untuk mengatasinya. Disamping itu perlu
diamati kesadaran penderita, apakah masih compos mentis atau sudah
koma hepatikum (pada penderita sirosis dengan perdarahan). Bila
sudah syok atau koma maka segera diatasi komanya. Pada keadaan
gawat penderita, segala manipulasi yang tidak esensial hendaknya
ditinggalkan dulu sampai keadaan umum penderita membaik. Disamping
itu, perlu diperhatikan apakah ada anemia.Hematemesis yang diduga
karena ada pecahnya varises esofagus, perlu diperhatikan gangguan
faal hati yaitu ada tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider
nevi, eritema palmaris, venektrasi disekitar abdomen, asites.
Splenomegali, edema sakrai dan pretibial, tanda endokrin sekunder
pada kaum wanita (gangguan menstruasi, atrofi payudara) dan pada
kaum pria (ginekomasti, atrofi testis).Seseorang penderita dengan
kelainan dilambung sebagai penyebab perdarahan, misalnya ulkus
peptic atau gastritis hemoragika, akan nyeri tekan di daerah
epigastrium. Dan apabila teraba suatu massa di epigastrium yang
kadang-kadang terasa nyeri tekan, kemungkinan besar adalah
karsinoma dilambung sebagai penyebab perdarahan.1,2
2.8.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium yang
dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit. Pemeriksaan hemostasis lengkap
untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis. Pemeriksaan fungsi
hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pada penderita yang
diduga sirosis hati dengan pecahnya varises esofagus terutama
dengan perdarahan massif, perlu sekali diperiksa apakah ada
kelainan faal hati. Pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan
adanya penyakit gagal ginjal kronis, untuk mengetahui ada tidaknya
gangguan faal ginjal BUN, kreatinin serum karena pada pasien PSMBA
pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatakan kenaikan BUN,
sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meingkat.
Pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori. Untuk memonitor
perdarahan dapat dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit
trombosit secara berkala tiap 6 jam dan memasang selang nasogastrik
dengan pembilasan tiap 6 jam. Dengan pemasangan selang nasogastrik
dapat memastikan bahwa darah memang berasal dari saluran cerna
bagian atas, walaupun tidak adanya darah melalui bilasan lambung
belum menyingkirkan kalau sumber perdarahan dari saluran makanan
bagian atas. Elektrolit (Na, K, Cl) perubahan elektrolit bisa
terjadi karena perdarahan, transfuse, bilas lambung. Pemeriksaan
esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang
paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises
esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung
dan duodenum. Penyebab perdarahan dapat disebabkan oleh satu atau
lebih penyebab, sehingga penatalaksanaan dapat lebih optimal. Untuk
rumah sakit-rumah sakit di daerah yang belum memiliki fasilitas
endoskopi saluran cerna dapat memakai modalitas lain yaitu roentgen
oesofagus-lambung-duodenum (OMD) walaupun tidak begitu
sensitif.1
GAMBARAN ENDOSKOPIPeptic Ulcer
Gambaran endoskopi pada pasien peptic ulcer akibat penggunaan
NSAIDs dan test H.Pylori negatif (Vakil, N., 2010)Gambaran
endoskopi pada pasien duodenal ulcer dengan test H.Pylori positif
tetapi tidak ada riwayat penggunaan NSAIDs (Vakil, N., 2010)
Mallory-Weiss Tear
Gambaran endoskopi pada pasien Mallory-Weiss Tear (Savides,
T.J., et al., 2010)
Gastroesophageal varices
Gambaran endoskopi dari esophageal varices (Shah, V.H., et al.,
2010)
Gambaran endoskopi dari gastric varices dan esophageal variceal
ligation-related ulcers (Shah, V.H., et al., 2010)
2.9.DIAGNOSADiagnosa dapat ditegakakan berdasarkan anamnesa,
gejala klinis dan pemeriksaan tambahan seperti endoskopi
gastrointestinal.
Tabel Klasifikasi aktivitas perdarahan tukak peptic menurut
ForrestAktifitas perdarahanKriteria endoskopiFores IaPerdarahan
aktifPerdarahan arteri menyembur
Forest IbPerdarahan aktifPerdarahan merembes
Forest IIPerdarahan berhenti dan masi terdapat sisa-sisa
perdarahanGumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh
darah
Forest IIIPerdarahan berhenti tanpa sisa perdarahanLesi tanpa
tanda sisa perdarahan
2.10.PENATALAKSANAAN
Pengobatan Umuma. Infuse / transfusi darahPerdarahan dengan
500-1000 cc perlu diberi cairan infuse, yaitu : dektrose 5%, atau
Ringer Laktat, atau NaCl 0.9%. Hanya kepada penderita sirosis hati
dengan asites / edema sebaiknya jangan memberikan cairan NaCl 0.9%.
selain itu perlu dipersiapkan kemungkinan untuk memberikan
transfusi darah. Apalagi bagi penderita yang memperlihatkan
perdarahan masif / syok, maka pemberian transfusi darah harus
pertama dipikirkan. Jika darah yang keluar melebihi 50% dari volume
darah di badan, akan membahayakan jiwa penderita, bahkan
kemungkinan fatal. Kapan tranfusi darah di berikan, tergantung
jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah
berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat klinik
perdarahan tersebut. Indikasi transfuse darah pada perdarahan
saluran makanan dipertimbangkan pada keadaan seperti ini:1.
Perdarahan dalam keadaan hemodinamik tidak stabil2. Perdarahan baru
atau masi berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau
lebih3. Perdarahan baru atau masi berlangsung dengan hemoglobin 10%
g atau hematokrit < 30%4. Terdapat tanda-tanda oksigenasi
jaringan yang menurun.Nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah
perdarahan kurang akurat bila perdarahan sedang atau berlangsung.
Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular 24-27 jam setelah
onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit setelah transfusi
darah tergantung kasus yang di hadapi, untuk usia muda dengan
kondisi sehat cukup 20-25 %, usia lanjut 30 %, sedangkan pada
hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.1b. PsikoterapiSebagai
akibat perdarahan yang banyak sekali penderita menjadi gelisah.
Untuk itu perlu psikoterapi dilakukan.c. Istirahat Istirahat sangat
dianjurkan, sekurang-kurangnya selama 3 hari setelah perdarahan
yang masif berhenti. Tapi pada umumnya diberikan istirahat mutlak
lebih kurang 2 minggu. Pada saat-saat tersebut perlu diperhatikan
hygiene penderita.d. DietDianjurkan berpuasa sekurang-kurangnya
sampai 24 jam setelah perdarahan terhenti. Setelah 24-48 jam
perdarahan berhenti, dapat diberikan makanan cair. Sebelum itu
dapat diberikan batu es, selain untuk menjaga mulut jangan kering,
dapat juga menghentikan perdarahan.e. Obat-obatanPemberian vitamin
K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami PSMBA
diperbolehkan, dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak
merugikan dan relatif murah.
Pengobatan Kususa. Vasopressin Vasopressin dapat menghentikan
perdarahan PSMBA lewat efek vasokontriksi pembuluh darah splanknik,
menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun. Terdapat
dua bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopressin
murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vasopressin dan
oxcytocin. Pemberian vasopressin dilakukan dengan mengencerkan
sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan
0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam
atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0,1-0,5
U/menit. Vasopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa
insufisiensi koroner mendadak, oleh karena itu pemberiannya
disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin iv
dengan dosis awal 40mcg/menit kemudian secara titrasi dinaikkan
maksimal hingga 400mcg/menit dengan mempertahankan tekanan sistolik
diatas 90 mmHg.
b. SomastostatinSomatostatin dan analognya (octreotide)
diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih
selektif dibanding vasopressin. Somastotatin dapat menghentikan
perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat pula
digunakan pada perdarahan non varises. Dosis pemberian diawali
dengan bolus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan
berhenti, oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infuse
25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
c.Anti Sekresi Asam Untuk mencegah perdarahan ulang saluran
makanan bagian atas karena ulcus peptic ialah inhibitor pompa
proton (PPI) dosis tinggi. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv
kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam,
perdarahan ulang pada kelompok placebo 20% sedangkan yang diberi
omeprazol hanya 4.2%. Suntik omeprazol yang beredar di Indonesia
hanya untuk pemberian bolus yang bisa digunakana per infuse ialah
persediaan esomeprazol dan pantoprazol dengan dosis sama dengan
omeprazol. Pada PSMBA, antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor
H2 masih boleh diberikan dengan tujuan penyembuhan lesi mukosa
penyebab perdarahan.
d. Balon Tamponade Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan
perdarahan varises esofagus adalah Sengstaken-Blakemore tube
(SB-tube) yang mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing
untuk esofagus dan lambung. Komplikasi pemasangan SB tube yang bisa
berakibat fatal adalah pnemoni aspirasi, laserasi sampai perforasi.
Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam dan dilakukan
oleh tenaga medic yang berpengalaman dan observasi ketat.
e. EndoskopiTerapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak
yang massif aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak.
Metode terapinya meliputi:1. Contact thermal (monopolar atau
bipolar elektrokoagulasi, heater probe)2. Noncontact thermal
(laser)3. Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol,
alcohol, atau pemakaian klip)Endoskopi trapeutik ini diterapkan
pada 90% kasus perdarahan saluran makanan bagian atas, sedangkan
10% sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis seperti
darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi
tidak terjangkau. Secara keseluruhan 80% perdarahan ulcus peptic
dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang
bisa berhenti spontan hanya 30%. Terapi endoskopi yang relatif
mudah dan tanpa banyak peralatan mendukung ialah penyuntikan
submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin 1:10000
sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau
alcohol absolud (98%) tidak melebihi 1 ml. Penyuntikan bahan
sklerosa seperti alcohol absolute atau polidokanol umumnya tidak
dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat
nekrosis jaringan di lokasi penyuntikan. Keberhasilan terapi
endoskopi dalam penghentian perdarahan bisa mencapai diatas 95% dan
tanpa terapi tambahan lain perdarahan ulang frekuensinya sekitar
15-20%.
f.Terapi RadiologiTerapi angiografi perlu dipertimbangkan bila
perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal
perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan
sangat beresiko. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan
penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial.
f. Pembedahan Pembedahan dilakukan bila terapi medic, endoskopi
dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah dilibatkan sejak awal dalam
bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan PSMBA
untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya
dilakukan.1,2
2.11PROGNOSISDalam penatalaksanaan PSMBA banyak faktor yang
berperan terhadap hasil pengobatan. Ada beberapa prediktor buruk
dari PSMBA antara lain: umur diatas 60 tahun, adanya penyakit
komorbid lain yang bersamaan, adanya hipotensi atau syok, adanya
koagulopati, onset perdarahan di rumah sakit yang cepat, kebutuhan
transfusi lebih dari 6 unit, tetap berlangsungnya perdarahan segar
di lambung, perdarahan rekurens dari lesi yang sama. Setelah
diobati dan berhenti, PSMBA dapat berulang lagi atau rekurens.
Secara endoskopik ada beberapa gambaran endoskopik yang dapat
memprediksi akan terjadinya perdarahan ulang antara lain tukak
peptik dengan bekuan darah yang menutupi lesi dan perdarahan segar
yang masih berlangsung.2
2.12 KOMPLIKASI1. Stenosis pilorus-duodenum2. Perforasi3. Tukak
duodenum refrakter4. Syok hipovolemi
BAB IIILAPORAN KASUS
Anamnesa PribadiNama: DjemikunUmur: 65 tahunJenis Kelamin:
Laki-lakiStatus Kawin: MenikahAgama: IslamPekerjan: Pensiunan
PTPNAlamat: Dusun I Pagar MarboSuku: Jawa
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama: Buang Air Besar berwarna hitam Telaah : Os datang
ke RS Haji Medan pada tanggal 8 Mei 2015 pukul 18.00 wib. Os
merupakan pasien konsul dari bagian Neurology ke bagian Penyakit
Dalam pada tanggal 18 Mei 2015 dengan keluhan Buang Air Besar
berwarna hitam seperti ter. Hal ini dialami os sejak kurang lebih 4
hari yang lalu, dengan konsistensi lembek, dan frekuensi 1x sehari.
Tanpa disertai darah segar maupun lendir. Os tidak mengeluhkan rasa
sakit saat BAB. Sebelumnya os juga pernah mengalami hal yang serupa
namun hilang timbul dan os tidak ingat kapan tepatnya hal tersebut
terjadi. Os mengatakan bahwa ia juga mengeluh nyeri pada ulu hati
yang hilang timbul, selain itu os juga merasa mual namun tidak
sampai muntah. Os mengeluhkan badan os merasa lemah dan lesu. Nafsu
makan os juga berkurang sejak 1 minggu terakhir. Os juga merasa
sulit tidur.Os tidak mengeluh adanya muntah darah maupun riwayat
muntah darah sebelumnya dan tidak ada demam yang disertai badan
kekuningan. Os membantah mengalami penurunan berat badan yang
berarti. BAK tidak ada keluhan.Dari bagian Neurology, dikatakan
bahwa os mengeluhkan adanya nyeri punggung yang dialami os kurang
lebih 1 bulan ini. Nyeri tidak menjalar hingga ke tungkai. Nyeri
dirasakan hilang timbul, seperti terasa panas. Nyeri timbul
terutama ketika pasien berbaring. Pasien menyangkal adaya kelemahan
atau baal pada anggota gerak lain.RPT: -RPO: - RPK: Tidak jelas
Anamnesa Umum Badan kurang enak: ya Merasa capek/lemas: ya
Merasa kurang sehat: ya Menggigil: tidak Nafsu makan: menurun
Tidur: terganggu Berat badan: normal Malas: ya Demam: tidak Pening:
ya
Anamnesa Organ1.Cor- Dyspneu deffort: tidak - Cyanosis : tidak-
Dyspneu drepost: tidak - Angina pectoris : tidak- Oedema: tidak-
palpitasi cordis : tidak- Nycturia: tidak- Asma cardial : tidak
2. Sirkulasi perifer- Claudicatio intermitten : tidak- Gangguan
tropis: tidak- Sakit waktu istirahat : tidak- kebas-kebas: tidak-
Rasa mati ujung jari: tidak
3. Tractus respiratorius- Batuk : tidak- Stridor : tidak-
Berdahak : Tidak- sesak nafas : tidak - Hemaptoe : tidak -
Pernafasan cuping hidung : tidak- Sakit dada waktu bernafas :
tidak- Suara parau : tidak
4. Tractus DigestivusA. Lambung- Sakit di epigastrium sebelum /
sesudah makan : ya - Sendawa : tidak- Rasa panas di epigastrium :
tidak- Anoreksia :ya- Muntah (freq, warna, isi, dll) : tidak- Mual
: ya- Hematemesis : tidak- Dysphagia : tidak- Foetor es ore :
tidak- Pyrosis : tidakB. Usus- Sakit di abdomen : ya- Melena : ya-
Borborygmi: tidak- Tenesmi : tidak- Defekasi (freq, warna,
konsistensi) : 1x/hari berwarna hitam seperti ter, konsistensi
lembek- Flatulensi :tidak- Obstipasi : tidak- Haemorrhoid : tidak-
Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak C. Hati dan saluran
empedu- Sakit perut kanan memancar ke : tidak - Asites : tidak-
Kolik : tidak- Oedema : tidak- Ikterus : tidak- Berak dempul :
tidak- Gatal-gatal di kulit : tidak
5. Ginjal dan saluran kencing- Muka sembab : tidak- Kolik :
tidak- Miksi (freq, warna, sebelum /sesudah miksi, mengedan) :
normal- Polyuria : tidak- Oliguria : tidak- Anuria : tidak-
Polakisuria : tidak
6. Sendi- Sakit : tidak- Sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku :
tidak - Bengkak : tidak- Merah: tidak- Stand abnormal : tidak
7. Tulang- Sakit : ya-Fraktur spontan : tidak- Bengkak : tidak-
Deformasi : tidak
8. Otot- Sakit : tidak- Kejang-kejang : tidak- Kebas-kebas :
tidak- Atrofi tidak
9. Darah- Sakit di mulut dan lidah : tidak-Muka pucat : ya- Mata
berkunang-kunang : ya- Bengkak : tidak- Pembengkakan kelenjar :
tidak- Penyakit darah : tidak- Merah di kulit : tidak- Perdarahan
Sub kutan : tidak
10.EndokrinA. Pankreas- Polidipsi : tidak- Pruritus : tidak-
Polifagi : tidak- Pyorrhea : tidak- Poliuri : tidak
B. Tiroid- Nervositas : tidak- Struma : tidak- Exoftalmus :
tidak- Miksodem : tidak
C. Hipofisis- Akromegali : tidak- Distrofi adipos kongenital :
tidak12. Susunan syaraf- Hipoastesia : tidak- Sakit kepala : tidak-
Parastesia : tidak- Gerakan tics : tidak- Paralisis : tidak
13. Panca indera- Penglihatan : terganggu ( berkunang-kunang)-
Pengecapan : normal- Pendengaran : normal- Perasaan : normal-
Penciuman : : normal
14. Psikis- Mudah tersinggung : tidak- Pelupa : tidak- Takut :
tidak- Lekas marah : tidak- Gelisah : tidak
15. Keadaan sosial- Pekerjaan : Pensiunan- Hygiene : Baik
Anamnesa penyakit terdahulu : -
Riwayat pemakaian obat : -
Anamnesa penyakit venerisBengkak kelenjar regional : TDP- Pyuria
: TDPLuka luka di kemaluan : TDP- Bisul bisul : TDP
Anamnesa intoksikasi : -
Anamnesa makanan : Nasi : freq 3 kali sehari- Sayur : ya Ikan:
ya- Daging : ya
Anamnesa family : Penyakit-penyakit family : - Penyakit seperti
orang sakit : - Asnak-anak : 2, Hidup : 2, Mati : 1
Status PraesensKeadaan Umum :Sensorium: Compos mentisTekanan
darah: 150/80 mmHgTemperatur: 36,3 CPernafasan : 20 x/menit, reg,
tipe pernafasan abdomino-thorakalNadi: 80 x/menit, equal,tegangan
sedang, volume sedang
Keadaan Penyakit Anemi : ya- Eritema :tidak Ikterik : tidak-
Turgor :baik Sianose : tidak- Gerakan aktif :tidak Dispnoe : tidak-
Sikap tidur paksa :tidak Edem: tidak
Keadaan GiziBB : 66 kgTB = 165 cmRBW = BB/(TB-100) x 100%= 66/
(165-100) x 100% = 101,5% Kesan : NormoweightPemeriksaan Fisik1.
Kepala Pertumbuhan rambut : normal Sakit kalau dipegang : tidak
Perubahan lokal : tidak
a. Muka Sembab : tidak- Parese : tidak Pucat : ya - Gangguan
lokal : tidak Kuning : tidakb. Mata Stand mata : normal- Ikterus :
tidak Gerakan : normal- Anemia : ya Exoftalmos : tidak- Reaksi
pupil: isokor ka = ki Ptosis : tidak- Gangguan lokal : tidakc.
Telinga Sekret : tidak Radang : tidak Bentuk: normal Atrofi :
tidakd. Hidung Sekret : tidak Bentuk : normal Benjolan-benjolan :
tidake. Bibir Sianosis : tidak- Kering : tidak Pucat : ya- Radang :
tidak
f. Gigi Karies : ya- Jumlah : 28 Pertumbuhan : normal- Pyorrhoe
alveolaris : tidakg. Lidah Kering : tidak- Beslag : tidak Pucat :
ya- Tremor : tidakh. Tonsil Merah : tidak- Membran : tidak Bengkak
: tidak- Angina lacunaris : tidak Beslag : tidak
2. LeherInspeksi Struma : tidak teraba- Torticolis : tidak
Kelenjar bengkak : tidak- Venektasi : tidak Pulsasi vena :
tidakPalpasi Posisi trachea : medial- Tekana vena jugularis : R 2
cmH2O Sakit/nyeri tekan : tidak- Kosta servikalis : tidak
3. Thorax depanInspeksi Bentuk : Fusiformis- venektasi : tidak
Simetris/asimetris : simetris ka=ki- Pembengkakan : tidak Bendungan
vena : tidak- Pulsasi verbal : tidak Ketinggalan bernafas : tidak-
Mammae : normal
Palpasi Nyeri tekan : tidak Fremitus suara : Stem fremitus ka =
kikesan : normal Fremissement : tidak Iktus kordis : tidak
teraba
Perkusi Suara perkusi paru : sonor Batas paru hati : Relatif :
ICR V Absolut : ICR VI Gerakan bebas : 2 cm Batas jantung : Atas :
ICR II sinistra Kanan : Linea sternal dextra Kiri : 2cm medial
Linea midclavicula sinistra
Auskultasi Paru-paru Suara pernafasan: vesikuler Suara tambahan:
Ronkhi basah:(-)Ronkhi keing:(-) Heart rate : 80 x/menit, reguler,
intensitas sedang Suara katup : M1 > M2A2 > A1P2 > P1A2
> P2 Suara tambahan : Desah jantung fungsionil/organis: - Gesek
pericardial/pleurocardial: -4. Thorax belakangInspeksi Bentuk :
Fusiformis- venektasi : tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki -
Benjolan benjolan : tidak Ketinggalan bernafas : tidakPalpasi Nyeri
tekan : tidak Fremitus suara : Stem fremitus ka = kikesan : normal
Fremissement : tidak Penonjolan penonjolan : tidak
Perkusi Suara perkusi paru : sonor Batas bawah paru : Kanan :
proc. Spin. Vert. Tyh : ICR IX Kiri : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR X
Gerakan bebas : 2 cm
Auskultasi Suara pernafasan: Vesikuler Suara tambahan : Ronkhi
basah:(-) Ronkhi kering:(-)
Abdomen Inspeksi Bengkak : tidak Venektasi/pembentukan vena :
tidak Gembung : tidak Sirkulasi kolateral : tidak Pulsasi :
tidak
PalpasiDefens muskular : tidakNyeri tekan : ya, regio supra
pubic Lien : tidak terabaRen : tidak terabaHepar : tidak teraba
PerkusiPekak hati : yaPekak beralih: tidak
AuskultasiPeristaltik usus : normal
5. Genitalia Luka : TDP Sikatriks : TDP Nanah : TDP Hernia :
TDP
6. Extremitasa. Atas Bengkak : tidak Merah : tidak Stand
abnormal : tidak Gangguan fungsi : tidak Tes Rumpelit : tidak
Reflex : Biceps : +Triceps : +b. Bawah Bengkak : tidak Merah :
tidak Oedem : tidak Pucat : ya Ganguuan fungsi : tidak Varises :
tidak Reflex : KPR : + APR : + Struple : +
Pemeriksaan Laboratorium rutin Darah RutinHb3,7 g/dL
Hitung Eritrosit1,2 x106 /L
Leukosit5500 /L
Hematokrit10,7 %
Trombosit172.000 /L
Hitung Jenis leukosit
:EosinofilBasofilN.StabN.SegLimfositMonosit1%0%0%76%16%9%
Kimia klinikKGD ad random 135 mg/dL Fungsi ginjalUreum
159Kreatinin 9,82Asam urat 5,4
7. ResumeAnamnese Keluhan utama : DemamTelaah: Hal ini dirasakan
kurang lebih 4 hari , demam bersifat naik turun dan meningkat pada
malam hari. Pucat (+) nyeri kepala (+) nyeri uluhati (+) mual (+)
muntah (+) diare (+) . mengeluarkan darah yang banyak saat
menstruasi dan siklus menstruasi yang tidak teratur.
RPT: -RPO: - RPK: -8. Status Present:Pemeriksaan fisik: Keadaan
umumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi
Sensorium : Compos MentisTekanan Darah : 110/70Nadi : 80
x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37,0CAnemia : yaIkterus :
tidakSianosis : tidakDyspnoe : tidakEdema : tidakEritema :
tidakTurgor : baikGerakan aktif : yaSikap paksa : tidakTB = 160
cmBB = 67 kgBBW = BB/(TB-100) x 100%= 67/ (160-100) x 100%
=111%Kesan : Gizi baik
Pemeriksaan Fisik Kepala : Konjungtiva anemis, bibir pucat,
lidah kotorLeher : Dalam batas normalThoraks : Dalam batas
normalAbdomen : Nyeri tekan didaerah region supra pubik, teraba
masa sebesar bola kasti , mobile, konsistensi kenyalEkstremitas :
Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : Hb6,7 g/Dl
Hitung Eritrosit3,44x106 /L
Leukosit9900 /L
Hematokrit22,4 %
Trombosit369.000 /L
Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN. StabN.
SegLimfositMonosit1 %0%0%91%6 %2%
Diagnosa Banding :1. Obs. Febris ec. Typhoid + Anemia Perdarahan
+ Mioma Uteri2. Obs. Febris ec. Typhoid + Anemia Penyakit kronik +
Mioma Uteri3. Obs. Febris ec. Typhoid + Anemia Defisiensi fe +
Mioma Uteri
Diagnosa SementaraObs. Febris ec. Typhoid + Anemia Perdarahan +
Mioma UteriTerapi :1. Aktifitas : Bed rest2. MedikamentosaIVFD Nacl
9 % 20 gtt/iInj. Ranitidine 1 amp/12jamInj. Cefotaxime 1amp/12 jam
Inj. Novalgin 1amp/12 jamCombivent nebul/8jamParacetamol tab500mg
3x1Transfusi PRC 4 kantong
Pemeriksaan Usul : Darah Rutin Widal Test Apusan Darah Tepi Uji
Tes Serologi ( ig G, ig M)USG Abdomen ( Ginekologi)
BAB IIIKESIMPULAN
Perdarahan saluran makanan bagian atas didefinisikan sebagai
perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada
duodenum distal. Perdarahan saluran makanan bagian atas merupakan
salah satu indikasi perawatan di rumah sakit dan banyak menimbulkan
kematian bila tidak ditangani dengan baik. Karena itulah diperlukan
penatalaksanaan yang baik dan sistematis agar PSMBA tersebut tidak
menimbulkan komplikasi yang berat sampai kematian. Penatalaksanaan
perdarahan saluran makanan bagian atas ini sangat tergantung dari
penyebab perdarahan dan fasilitas yang ada di rumah sakit. Penyebab
PSMBA terbagi atas pecah varises esofagus dan non varises seperti
ulcus peptik, gastritis erosif, tumor dan lain-lain. Kelainan PSMBA
non varises biasanya berhubungan dengan adanya infeksi Helicobacter
pylori, obat anti inflamasi non steroid dan stres. Prioritas utama
dalam menghadapi kasus perdarahan PSMBA ialah menentukan status
hemodinamik dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis dan
memberikan terapi lainnya. Pemeriksaan edoskopi merupakan cara
terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan
sekaligus untuk melakukan hemostasis. Manfaat terapi medis
tergantung jenis kelainan yang menjadi penyebab perdarahan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo. AW., et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid I. Edisi IV. Oleh : Adi P, Pengelolaan Perdarahan Saluran
Cerna Bagian Atas. Jakarta: Pusat Penerbit Departement Ilmu
Penyakit Dalam FK UI, 289-292.
2. Hadi S., 2002. Gastroenterologi. Perdarahan Saluran Makanan
Bagian Atas. PT Alumni Bandung.
3. Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding
Clinical Presentation, Hahnemann University. Available
http://emedicine.medscape.com/article/187857-clinical.
4. Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient
Symptoms. USA: Merck Research Laboratories.
5. Savides, T.J., et al., 2010. Chapter 19: Gastrointestinal
Bleeding. Dalam: Feldman, M.,et al. Sleisenger and Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/ Diagnosis/
Management 9th ed Vol 1. USA : Saunders Elsevier.
6. Shah, V.H., et al., 2010. Chapter 90: Portal Hypertension and
Gastrointestinal Bleeding. Dalam Feldman, M.,et al. Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/
Diagnosis/ Management 9th ed Vol 2. USA : Saunders Elsevier.
36