Anestesia y analgesia obstetrica IP Olivares Morales Arceli Gpe.
Anestesia y analgesia obstetrica
IP Olivares Morales Arceli Gpe.
ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICAS
La analgesia o anestesia obstétrica se refiere a múltiples técnicas útiles para aliviar el dolor que acompaña al trabajo de parto, parto o procedimiento quirúrgico.
COMPARACION DE LAS CALIFICACIONES DEL DOLOR DE MUJERES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PACIENTES
DE UN CLINICA HOSPITALARIA
Cuestionario de Dolor de McGill
0
10
20
30
40
50
Amputación de un dedo
FracturaLaceraciónDesgarro
Machacamiento
Dolor de dientesArtritis
MultíparasDolor por cáncer
Primíparas (sin entrenamiento)
Primíparas (con entrenamiento)
Valoración de la paciente obstétrica.
Factores de riesgo anestesico:
Obesidad notable. Edema importante o anomalias
anatomicas de la cara o cuello. Dientes protuberantes o dificultad
para abrir la boca. Corta estatura Asma u otras complicaciones
medicas. Historia previa de complicaciones
anestésica. Bocio Problemas médicos maternos graves Trastornos hemorrágicos Preeclampsia grave
PRINCIPIOS DE ALIVIO DEL DOLOR
Sencillez Seguridad Preservación de la homeostasia fetal
CARACTERISTICAS DEL ANALGESICO IDEAL
Seguridad materna y del feto Fácil administración Inicio rápido y predecible Control materno en el trabajo de parto Analgesia en todas las etapas Mantener el esfuerzo materno Facilitar el nacimiento sin
procedimiento invasivos
Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.FASE INICIAL DEL PRIMER PERIODO
Vías aferentes viscerales del dolor entran a la médula espinal en T10-L1 (T11-T12)
*Las vías MOTORAS uterinas salen a nivel de T7 y T8.
Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.
FASE TARDÍA DE 1ER PERIODO Y 2º PERIODO
Vías aferentes viscerales y somáticas del dolor (N. pudendo) entran a la médula espinal de S1-S5 (S2-S4).
Contracción uterina Distensión y estrechamiento
de las estructuras pélvicas (peritoneo pélvico, fascia, ligamentos y músculos).
Presión de los nervios lumbares.
TERCER PERIODO Las causas son las mismas que en el
segundo periodo.
Es usualmente bien tolerado con el alumbramiento espontáneo
La analgesia puede ser necesaria para la extracción manual de la placenta.
Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.
Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto
Meperidina (Demerol®) El más utilizado. Es más efectivo en las etapas iniciales del
trabajo de parto. Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la
aplicación IM. Puede suprimir la respiración en RN (Tx
Naloxona). EA: hipotensión ortostática, náusea y vómito. Su uso también se ve reflejado en calificaciones
neuroconductuales anormales. (APGAR)
Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto
“Narcóticos pueden causar depresión respiratoria en el RN”
Antagonistas de los narcóticos: NALOXONA: 5% de los pacientes▪ Desplaza el narcótico de los receptores
específicos en el SNC▪ No se han reportado efectos adversos.
▪⌚ Su vida media es menor que la mayoría de los narcóticos.
Se puede realizar de dos formas: Anestesia profunda▪ Se anestesian las ramas de los nervios
abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan ramas sensitivas a una parte de la vulva
Anestesia superficial▪ Mediante pulverización, con anestésico local.
Anestesia Local
Anestesia superficial
Se consigue una disminución de los dolores producidos por el paso de la presentación fetal, al final del parto.
Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como máximo sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva.
La dosis total será de 400 mg de lidocaína.
Anestesia Regional
BLOQUEO PUDENDO Ventajas
Bien aplicada la absorción sistémica es muy pequeña.
Existen pocas posibilidades de que el fármaco afecte al feto.
Fácil aplicación
Anestesia Regional
BLOQUEO PUDENDO Complicaciones
Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV.
Hematoma, por perforación vascular. Infección grave en el sitio de inyección.▪ Diseminación a:▪ Musculatura glútea▪ Espacio detrás del músculo psoas mayor.
USO EN OBSTETRICIA:
a) Dosis intratecal: (diferentes pautas) - Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5
mg) - Sufentanilo (10 μg) - Fentanilo (25μg) - Meperidina (10 mg) - Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara
(1,25- 2,5mg)
Ventajas en obstetricia:
1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfacción materna.
2. Deambulación en el parto:
- Facilitación diuresis espontánea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesáreas. - Ventajas potenciales: contracciones
+ intensas y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.
3. Estabilidad hemodinámica:
- CSE con opioides +/- dosis bupivacaína bloqueo simpático mínimo. Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es
insuficiente para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante.
4. Dilatación cervical + rápida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera
significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas. < dosis AL Causas adrenalina circulante tras
analgesia
Ventajas en obstetricia:
Inconvenientes:
1. Efectos secundarios opioides intratecales madre:
- náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia).
- Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras punción.
2. Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal
FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas
FCF. - No aumenta el riesgo de cesárea.3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.
4. Posición catéter: - Imposible determinar con certeza si
el catéter está en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo.
- Si urgencia y catéter no bien colocado
Anestesia general5. Riesgos asociados a punción dural: - Cefalea postpunción dural: estudios
incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces.
Opioides intratecales profilaxis CPPD Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre Catéter y AL presión espacio epidural
Inconvenientes:
5. Riesgos asociados a la punción dural (II):
- Riesgo de infección (meningitis)
- Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a término.
Inconvenientes:
ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES:
EPIDURAL SUBARACNOIDEO
Técnica más compleja. Inicio acción lento.
Técnica más simple y segura. Inicio inmediato.
Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible
Menos fiable anestesia segmentos sacros, por menor bloqueo L5-S1
Mejor anestesia en región sacra
Mayor riesgo inyección intravascular y toxicidad sistémica
Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistémica.
Intensidad y duración del bloqueo pueden ajustarse
Requiere un poco más de tiempo de recuperación que bloqueo epidural
Contraindicaciones:ABSOLUTAS RELATIVASInfección en el punto de punción
Técnica única cirugías nivel >T10
Afecciones dermatológicas que impidan correcta asepsia
Deformidades columna vertebral
Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías
Alergia a los AL, Shock o hipovolemia grave
Tratamiento con IMAO
Coagulopatías. Enfermedades degenerativas
Cefaleas o dolor de espalda frecuentes
Aumento de la presión intracraneal
Afecciones neurológicas estabilizadas
Negativa del paciente. Paciente poco colaborador. Psiquiátrico.
Inestabilidad psíquica
3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)
a) Material:
Diferente
longitud
Agujas subarac.fino
Bisel atraumático
(Whitacre y Sprotte)
b) Técnica:
- Aguja a través de aguja:
Localizar espacio epidural
Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja epidural
Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja
subaracnoidea
Introducir y fijar catéter
- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:
Aguja de doble luz Aguja epidural Aguja introductora
Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.
- Doble punción con dos agujas en el mismo espacio:- Punción en 2 espacios:
Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal
Ventajas:
Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos.
Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria).
dosis total anestésico riesgo toxicidad.
hipotensión y más tardía.
Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.
Complicaciones:
Cefalea postpunción dural.
Pérdida de audición.
Hemorragia cerebral.
Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o nula).
Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las 2 agujas.
Bibliografía
Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review Notes and Lecture Series. pp. 42-3.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006. pp. 473-494.