Intoxicación por Calcio Antagonistas y Beta Bloqueadores. Dr. Adriana Denise Zepeda Mendoza GMEMI
Intoxicación por Calcio Antagonistas y
Beta Bloqueadores.
Dr. Adriana Denise Zepeda Mendoza
GMEMI
Años 60
PAPAVERINA
VERAPAMILO
•Vasodilatador
•Cronotropo (-)
•Inotropo (-)
CALCIOANTAGONISTAS
CALCIOANTAGONISTAS
Abernethy DR, Schwartz JB. N Engl J Med. 4;341(19):1447-57
DIHIDROPIRIDÍNICOS
Nifedipino
Amlodipino
Nicaripino
Nimodipino
Felodipino…
vasodilatación
Cronotropismo
Dromotropismo
Inotropismo
NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
FENILALQUILAMINAS oVerapamilo
BENZOTIAZEPINAS oDiltiazem
CALCIOANTAGONISTAS
Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes
Efecto sobre m liso
intestinal
Reflujo gastroesofágico
Estreñimiento
Náuseas
(principalmente Verapamilo)
Cefalea
Rubor facial
Mareos
Edema periférico
Taquicardia refleja
Hipotensión
(10% pacientes con Nifedipino
de acción corta) BRADICARDIA
(Verapamilo y Diltiazem)
OTROS (menos frecuentes)
HIPERSENSIBILIDAD
Poliuria, disuria
Disfunción eréctil
Hipertransaminasemia transitoria
Hiperplasia gingival (Verapamilo)
Epidemiología.
• 2,000 hospitalizaciones reportadas en los centros cada año por American Association of Poison Control Center
• En 2011 solo 90 pacientes egresaron con mejoría
• 26 murieron
Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 29th annual report. Clin Toxicol. 2012;50:911-1164.
FÁRMACO BIODISPONIBI
LIDAD
INICIO DE
ACCIÓN V.O.
(horas)
PICO
(horas)
SEMIVIDA
PLASMÁTICA
(horas)
ELIMINACIÓN
VERAPAMILO 20-35% 1 1-2 5-12 Renal y
hepática
DILTIAZEM 40-65% 1 1-3 5-7 Hepática
AMLODIPINO 65-90% 1-2 6-12 35-50 Hepática
NIFEDIPINO 0.5 2-6 6-11 Hepática
NIFEDIPINO (OROS) 45-70% 2-3 12-
15* 10 Hepática
Importante efecto de primer paso hepático
Metabolismo por
Citocromo P450 CYP 3A4
Farmacocinética
BetaBloquedores.
1) No selectivos
2) Selectivos
3) Mixtos
Choque cardiogénico
profundo
+
Hipoperfusión tisular
Suprimen actividad de
NS y AV
Disminución de la fuerza
de contracción
Disminución de RVP
Neurológico
• Tempranos:
Mareos y fosfenos
• Conciencia
En especial si son lipofilicos (propofol)
• Crisis convulsivas
Cardiovascular
• Bradicardia
• Latidos de escape
• Ritmos idioventriculares
• Bloqueos completos
• Hipercalemia (BB)
CA
• Infarto intestinal
• Evento cerebral isquémico
• Hiperglicemia
• Edema pulmonar no cardiogénico
BB
• Isquemia mesentérica
• Falla renal aguda
• Rabdomiolisis
• Lesiones dermatológicas
• Hipoglucemia
Diagnóstico diferencial
Causas toxicológicas
• Digoxina
• Clonidina
• Opioides
• Hipnóticos – sedantes
• Organofosforados
Causas no toxicológicas
• Hipercalemia
• Hipotermia
• Infarto
• Coma mixedematoso
• Hemorragia intracraneana
• Síndrome de Seno enfermo
Manejo de vía aérea
Bradicardia =
Atropina
Colocación de marcapaso
Determinación ES y PFR y PFH
Niveles séricos Cromatografia Perfil toxicológico
Tratamiento
Deben suministrarse líquidos endovenosos en caso de hipotension (30 mL/kg en bolo IV)
Descontaminación gástrica
• Lavado gástrico a la primera hora de ingestión y presenta sintomatología o se encuentra asociado a otra ingesta
• Carbón activado ( 1 gr/kg)
Calcio
Niveles séricos de 15 – 20 mg/dL
Gluconato de calcio
10%
Clorhidrato de calcio
10%
Glucagón
• Considerado el antídoto para BB
• Estimula la síntesis de AMPc independiente del receptor B-adrenérgico
• Inotrópico y cronotrópico positivo
Glucagon5–10mg en bolo intravenoso administrado durante 2 minutos deben ser repetidos hasta que se observe respuesta (que aparece en 1-3 minutos y es maxima a los 7 minutos) y luego continuar con una infusion a la dosis de respuesta en mg/hora.
Dosis altas de Insulina
Superioridad con
glucagón y epinefrina
1 UI por Kg
Infusion de 1-10
UI/Kg/hora
Engebretson KM, Kaczemarek KM, Morgan J, et al. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol. 2011;49:277-283.
Catecolaminas
• Debido a su efecto alfa y beta, la epinefrina es la amina de primera eleccción, sobre todo para la sobredosis de CA
• Alternativamente, otra estrategia para la toxicidad CA es utilizar agentes con diferentes espectros de actividad, tales como dobutamina (beta) y norepinefrina (alfa)
¿Lípidos Intravenosos???
• Infusión de lípidos 20%
• Aun no esta claro su mecanismo de acción pero se cree que en aquellos que tienen mayor liposolubilidad redistribuyen el metabolito al volumen intravascular para su excreción
French D, Armenian P, Ruan W, et al. Serum verapamil concentrations before and after Intralipid therapy during treatment of an overdose.
Clin Toxicol. 2011;49: 340-344.
Insulina a 3 U/kg + 0.5 g/kg glucosa
10 mL/kg Intralipid 20%
Apoyo no farmacológico
• Ballón de contra pulsación intra aortico
• Membrana de oxigenación extracorpórea
• Bypass cardiopulmonares
Melanson P, Shih RD, DeRoos F, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in calcium channel blocker overdose. Vet Hum Toxicol 1993;35:345 Mcvey FK, Corke CF. Extracorporeal circulation in the man- agement of massive beta blocker overdose. Anesthesia 1991; 46:744–746 Hendren WG, Schieber RS, Garrettson LK, et al. Extracor- poreal bypass for the treatment of verapamil poisoning. Ann Emerg Med 1989;18:984–987
Conclusiones
• La intoxicación con BB como CA tienen efectos cardiovasculares graves
• Su actual uso generalizado hace que se presente cada vez con mayor frecuencia en Urgencias y áreas criticas
• intoxicaciones graves pueden no responder a un solo enfoque terapéutico, el conocimiento de las distintas modalidades de tratamiento permitirá una respuesta óptima para presentaciones clínicas graves.