w w w . c h i r u r g i a v a s c o l a r e p a d o v a . I t ANEURISMA AORTICO ADDOMINALE Prof. Franco Grego Direttore Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Dipartimento di Scienze Cardiologiche Toraciche e Vascolari Università degli Studi di Padova
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ANEURISMA AORTICO
ADDOMINALEProf. Franco Grego
Direttore Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
Dipartimento di Scienze Cardiologiche Toraciche e Vascolari
Università degli Studi di Padova
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ANATOMIA DELL’AORTA ADDOMINALE
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ANEURISMA: DEFINIZIONE
Si definisce aneurisma una dilatazione permanente di un’arteria.
La dilatazione è legata ad un indebolimento della struttura della parete arteriosa e progredisce per l’azione costante della pressione sanguigna.
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ANEURISMA: EZIOLOGIA
Aneurisma dell’aorta addominale
«COSIDDETTO INFIAMMATORIO»
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ANEURISMI: MORFOLOGIA «FUSIFORME»
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ANEURISMI: MORFOLOGIA «SACCIFORME»
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: CLINICA
Gli aneurismi dell’aorta addominale di natura arteriosclerotica sono in genere asintomatici.
Possono raramente dare una sintomatologia secondaria ad erosione della colonna vertebrale o senso di pulsazione addominale
In genere il loro riscontro è occasionale
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE:CIRCOSTANZE DI ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
• Esame sistematico in pazienti di età > 50aa• Claudicatio per arteriopatia associata• Senso pulsazione addominale• Dolore addominale• Riscontro massa pulsante• Compressione organi viciniori• Laparotomia per altre cause• Accertamenti diagnostici per altre cause
Rx addome in biancoEcografia addomeTAC addomeRNM
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI
ESAME OBIETTIVO
«MASSA PULSANTE ADDOMINALE»
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI
ECOGRAFIA
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI
ANGIO-TAC
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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI
ARTERIOGRAFIA
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AAA: INCIDENZAINCIDENZA
- Serie autoptica 1,5%
- Pz sottoposti ad ecografia e non selezionati 3,2%
- Pz sottoposti ad ecografia ma selezionati
per coronaropatia 5,0%
- Pz sottoposti ad ecografia e selezionati per
coronaropatia e arteriopatia obliterante arti inferiori 9,6%
-Pz con aneurisma femorale o popliteo 53,0%
PREVALENZA ( Ecografia)
- Pz 60-64 anni 2,6%
- Pz 65-74 anni 6,0%
- Pz oltre 75 anni 9,0%Collin J.: Br J Surg, 80:1363-64,1993
La prevalenza del AAA nella donna è 6 volte più bassa che nell’uomo : 1,3% vs.7,6%
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Incidenza
Maschio: 11.3-117.2 / 100.000
Femmina: 2.2-33.9 / 100.000
INCIDENZA A PARITA’ DI ETA’ NEI DUE SESSI
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LE DIFFERENZE DI INCIDENZA TRA I DUE SESSI VENGONO MENO IN ETA’ POST MENOPAUSALE:
Ruolo protettivo degli estrogeni?
Gli estrogeni rivestono un ruolo importante nella protezione delladonna per gli eventi cardiovascolari.
Gli estrogeni aumentano i livelli di prostacicline e quindi riducono la contrattilità della muscolatura liscia.
L’estradiolo inibisce la proliferazine delle cellule della muscolatura liscia e riduce la frammentazione delle fibre elastiche di parete
L’estradiolo inibisce l’attivazione delle metalloproteasi e l’infiltrazione di macrofagi nella parete aortica.
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PARETE AORTICA NORMALE
PARETE AORTICA ANEURISMATICA
FRAMMENTAZIONE E RIDUZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE NEGLI AAA
TONACA MEDIA
Frammentazione fibre elastiche
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INFILTRATO DI MACROFAGISCOMPARSA DELLA TONACA MEDIA
INTIMA
AVVENTIZIA
FRAMMENTAZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE
INFILTRATO INFIAMMATORIO E FRAMMENTAZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE
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La menopausa precoce ( fisiologica o chirurgica) è una dellecaratteristiche piu’ presenti nelle donne con AAA voluminosi,donne invece in terapia sostitutiva o con menopausa tardivapresentano AAA di dimensioni ridotte.
RUOLO PROTETTIVO DEGLI ESTROGENI?
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PROGRESSIVA FRAMMENTAZIONE E RIDUZIONE DELLE FIRBE ELASTICHE
PREMENOPAUSA ( 58 aa ) iniziale ATS
POST-MENOPAUSA ( 65 aa) danno progressivo
POST-MENOPAUSA ( 75 aa) aneurisma
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- La storia naturale degli aneurismi dell’aorta addominale è verso la rottura e morte per shock emorragico
- Il rischio di rottura e la sopravvivenza a lungo termine deipazienti portatori di aneurisma dell’aorta addominale non operati sono direttamente correlati con le dimensionidell’aneurisma.
Dimensioni < 6 cm. a 5 anni = 47,8 %
> 6 cm a 5 anni = 6%
La causa del decesso è stata nel 35% la rottura dell.AAA e nel 17% la coronaropatia ischemica
Szilagyi DE, Smith RF, DeRusso FJ, Elliott JP, Sherrin FW.
Contribution of abdominal aortic aneurysmectomy to prolongation oflife. Ann Surg 1966;164:678-99.
STORIA NATURALE
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Altri autori correlano la probabilità di rottura ad altri parametri:
Diametro dell’aneurisma maggiore del doppio del diametrodell’aorta nativa (Zarins)
STORIA NATURALE
Dimensioni normali dell’aorta sottorenale secondo
l’età ed il sesso
<40 40-49 50-59 60-69 >70 Media
Maschi 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,3
Femmine 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0 1,9
Ouriel K. An evaluation of new methods of expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture.
J Vasc Surg. 15:12 1992
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Nonostante la donna abbia una minore incidenza di AAA, in letteratura è ampiamente dimostrato che ha un rischio di rottura circa 3-4 volte superiore rispetto all’uomo.
RISCHIO DI ROTTURA
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Ruolo di uno screening selettivo per la donna
Attualmente non esistono linee guida nazionali per lo screening degli AAA nelle donne.
Alcuni autori hanno studiato il rapporto costo/beneficio di tale screening ed è risultato che dovrebbe essere rivolto soprattutto a donne in post-menopausa con età < di 70 aa. con fattori di rischio cardiovascolari ( in particolar modo il fumo )e con familiarità + per AAA ( fino al quinto grado di parentela)
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Il fumo come fattore di rischio principale per AAA nella donna
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LE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER IL TRATTAMENTODEGLI AAA TENGONO CONTO DEL GENERE
Società Europea di Chirurgia Vascolare 2011
Nella donna c’è indicazione al trattamento di aneurismi con calibri > 5,2 cm vs 5,5 cm per gli uomini
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Sarebbe più opportuno collegare le dimensioni dell’aneursima
al diametro dell’aorta nativa (Ratio).
Il rischio operatorio dell’aneurisma operato in elezione è intornoal 2-5%. Il rischio operatorio dell’aneurisma rotto che riesce a giungerein sala operatoria è intorno al 25-60%.
1. Indicazioni all’intervento in tutti gli aneurismi allorchè il diametrodell’ectasia supera il doppio del diametro dell’aorta nativa. 2. Solitamente AAA > 4cm vengono considerati eleggibili per la correzione dopo una attenta valutazione delle condizioni cliniche generali e del rischio chirurgico. 3. Le linee guida internazionali basandosi su un rischio di mortalità per e post-operatoria intorno al 5 % , raccomandano di correggere gli aneurismi aortici con diametro > di 5 cm.4. Ci sono altri parametri morfologici e non che vanno considerati oltre al diametro . Assimetria di svilupppo , buldget parietali , rapida espansione.
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Mortalità post-operatoria: Differenze di genereMolti studi documentano che la mortalità post-operatoria nelle donne è piùelevata rispetto agli uomini elevata sia per gli interventi in elezione che inurgenza.
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L’età piu’ avanzata e le differenti comorbidità delle donne possono spiegare la discrepanza tra gli indici di mortalità post-operatoria.
Mortalità post-operatoria: Differenze di genere
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3. Rilievo palpatorio di massa pulsante addominale
Ricovero immediato in reparto SPECIALISTICO
di CHIRURGIA VASCOLARE
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AAA trattati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Università di Padova 2008-2013
AAA
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AAA trattati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Università di Padova 2008-2013
Maschi Femmine Totali
AAA 603 (84%) 112 (16%) 715
TIMING elezione 523 (75%) 93 (15%) 616
urgenza 80 (81%) 19 (19%) 99
ETA’ (aa,media) elezione 68 73
urgenza 75 78
TRATTAMENTO Tradizionale
(57%)
313 (76 %) 94 (24 %) 407
EVAR (43%) 290 (94%) 18 (6 %) 308
MORTALITA’
POST-OP elezione 0,76 % 2,15 %
urgenza 29 % 36 %
RISCHIO
ROTTURA
13,2 % 16,5 %
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Sulla base della nostra esperienza personale il genere sembra giocare un ruoloimportante sia nella genesi ,che nell’evoluzione della patologia aneurismatica aorticaaddominale.
Il genere può condizionare la scelta della metodica operatoria e incidere sulla mortalitàpostoperatoria.
E’ probabile che gli estrogeni circolanti rivestano un ruolo protettivo nell’evoluzione dellapatologia e che in futuro possano rappresentare una possibile fonte di prevenzione o diterapia.
Uno screening selettivo * può avere le potenzialità di ridurre la percentuale ditrattamenti urgenti.
Lo sviluppo di devices endovascolari specifici , maggiormente adattabili alle differenzeanatomiche, può incrementare nel tempo il numero di donne ad alto rischio chirurgico,
eleggibili al trattamento endovascolare.
CONCLUSIONI
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