Rencana Asuhan KeperawatanNoDx. KeperawatanTujuanKriteria
HasilInterverensiRasional
1Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya
fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan
resistensi jalan nafasSetelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3X24 jam diharapkan Jalan nafas kembali normal dan
efektif-Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas
yang jernih-Pasien bebas dari dispneu-Mengeluarkan sekret tanpa
kesulitan-Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan
nafas
Mandiri:-Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
-Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan
fremitus
-Catat karateristik dari suara nafas
-Catat karateristik dari batuk
-Pertahankanposisi tubuh/kepala dan gunakan jalan nafas tambahan
bila perlu-Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan
posisi dan lakukan suction bila ada indikasi
-Peningkatan oral intake jika memungkinkan
Kolaboratif-Berikan O2cairan IV : tempatkan di kamar humidifier
sesuai indikasi-Berikan terapi aerosol, ultrasonic
nabulisasi-Berikan fisioterapi dada misalnya : postural drainase,
perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi-Berikan bronchodilator
misalnya; aminofilin, albuteal dan mukolitikMandiri :-Penggunaan
otot-otot interostan/abdominal/ leher dapat meningkatkan usaha
dalam bernafas
-Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan
adanya cairan dapat meningkatkan fremitus
-Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batabf
trakheo branchial dan juga karena adanya cairan, mucus atau
sumbatan lain dari saluran nafas
-Karateristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab
dan etiologi dari jalan nafas Adanya sputum dapat dalam jumlah yang
banyak, tebal dan purulent
-Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
-Penimbunan sekret menggangu ventilasi dan predisposisi
perkembangan atelektasi dan infeksi paru
-Peningkatan cairan per oraldapat mengencerkan sputum
Kolaboratif-Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport
oksigen
-Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan
secret
-Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisien
penggunaan otot-otot pernafasan
-Diberikan untukmengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas
sekret dan meningkatkan ventilasi
2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar
hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya
surfaktan pada permukaan alveoliSetelah dilakukan intervensi
keperawatan selama3X24 diharapakan klien mengalami penurunan
penumpukan cairan di alveoli-Pasien dapat meperlihatkan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai AGD normal-Bebas dari
gejala distress pernapasanMandiri:-Kaji kasus pernapasan, catat
peningkatan respirasi atau perubahan pola napas.-Catat ada tidaknya
suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan sperti crakles, dan
wheezing.-Kaji adanya cyanosis
-Observasi adanya somnolen, confusion, apatis dan ketidakmampuan
beristirahat.-Berikan istirahat yang cukup dan nyaman.
Kolaboratif:-Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika
ada indikasi-Berikan pencegahan IPPB
-Review X-Ray dada-Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti
steroids, antibiotic, bronchodilator, dan
ekspektorant.Mandiri:-Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk
hipoksemia dan peningkatan usaha nafas
-Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ditemukan.
-Selalu berarti bila diberikan O2sebelum Cyanosis muncul. Tanda
yanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya
hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan
ekstremitas adalah vasokontriksi
-Hipoksemia dapat menyebabakan iritabilitas dari miokardium.
-Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen.
Kolaboratif:-Memaksimalkan pertukaran O2secara terus menerus
dengan tekanan yang sesuai.
-Peningkatan ekspansi paru meningkat oksigenisasi
-Memperlihatkan kongestiparu yang progresif.-Untuk mencegah
ARDS
3Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan,
perubahan status kesehatan, takut mati, factor fisiologi(efek
hipoksemia)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam
pasien diharapkan dapat mendiskusikan rasa takut.-Menyatakan
kesadaran terhadap ansietas-Mengaku dan mendiskusikan takut.-Tampak
rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat
ditangani.-Menunjukan pemecahan masalah dan penggunaan sumber
efektif.Mandiri:-Observasi peningkatan pernapasan, agitasi,
kegelisahan dan kestabilan emosi.-Pertahankan lingkungan yang
tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan
prosedur tidak menggangu waktu istirahat.-Bantu dengan tekhnik
relaksasi, meditasi.
-Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang
dilakukan.-Dorong pasien untuk mengekspresikan
kecemasannya.-Membantu menerima situasi dan hal tersebut harus
ditanggulanginya.-Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang
dialaminya.
-Indentifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk
menanggulangi rasa cemas.
Kolaboratif:-Memberikan sedatif sesuai indikasi dan monitor efek
yang merugikan.Mandiri:-Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
-Cemas berkurang oleh meningkatnya relaksasi dan pengawetan
energy yang digunakan.
-Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengendalikan
kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.
-Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami.
-Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang
teridentifikasi yang terekspresi
-Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segala
akan menjadi baik.
-Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan
dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahui.
Penentraman hati yang palsu tidak menolong. Sebab tidak ada perawat
maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.-Kemampuan
yang dimiliki pasien akan meningkatkan system pengontrolan terhadap
kecemasannya.
Kolaboratif:-Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol
kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek
samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau
kontraindikasi penggunaan.