Intervenção Percutânea em Intervenção Percutânea em Estenose Valvar Pulmonar Estenose Valvar Pulmonar Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc
Feb 12, 2016
Intervenção Percutânea em Intervenção Percutânea em Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar
Márcio Alves de Urzêda, MD, Márcio Alves de Urzêda, MD, MScMSc
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar
• Definição: Obstrução congênita ao Definição: Obstrução congênita ao esvaziamento do VD.esvaziamento do VD.
• 7-9% da cardiopatias congênitas ao 7-9% da cardiopatias congênitas ao nascimentonascimento
• Classificação:Classificação:– Infundibular (Subvalvar)Infundibular (Subvalvar)– ValvarValvar– Anel valvarAnel valvar– Supravalvar (TP ou ramos)Supravalvar (TP ou ramos)
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Anatomia e (Anatomia e
fisiopatologia)fisiopatologia)• Estenose pulmonar tipo valvar:Estenose pulmonar tipo valvar:
– Valva tricúspide na maioria das vezes;Valva tricúspide na maioria das vezes;– Fusão comissural: em cúpula-orifícios de Fusão comissural: em cúpula-orifícios de
tamanhos variáveis;tamanhos variáveis;– Espessamento valvar: raramente Espessamento valvar: raramente
calcificaçãocalcificação– Formação de gradiente VD/TP e hipertrofia Formação de gradiente VD/TP e hipertrofia
do VD;do VD;– O infundíbulo reage com hipertrofia O infundíbulo reage com hipertrofia
(Podendo formar uma ``câmara (Podendo formar uma ``câmara infundibular``)infundibular``)
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Anatomia e (Anatomia e
fisiopatologia)fisiopatologia)
Estenose ValvarEstenose Valvar
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Estudo hemodinâmico)(Estudo hemodinâmico)
• Via V. Femoral;Via V. Femoral;• Medidas de pressão e coleta de sangue Medidas de pressão e coleta de sangue
nas cavidades (Lehman);nas cavidades (Lehman);• Acesso arterial via Forame Oval Patente Acesso arterial via Forame Oval Patente
ou por puncão de A. Femoral;ou por puncão de A. Femoral;• 2ml/Kg de contraste por injeção;2ml/Kg de contraste por injeção;• Indicado nos casos de moderada a Indicado nos casos de moderada a
acentuada repercussão hemodinâmica:acentuada repercussão hemodinâmica:– Já triada pelo ECO.Já triada pelo ECO.
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Estudo hemodinâmico)(Estudo hemodinâmico)
• Complicações:Complicações:
– Inerentes ao cateterismo:Inerentes ao cateterismo:•Perfurações, infiltrações, arritmias…
– Hipoxemia e depressão respiratória:Hipoxemia e depressão respiratória:•Estenoses críticas.
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Estudo hemodinâmico)(Estudo hemodinâmico)
• Oximetria:Oximetria:– Sem alterações na estenose isolada;Sem alterações na estenose isolada;– Na estenose severa, com Insuf. Tricúspide e Na estenose severa, com Insuf. Tricúspide e
F.O. patente, há dessaturação arterial.F.O. patente, há dessaturação arterial.• Manomentria:Manomentria:
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar
• Dilatação pós-estenótica:Dilatação pós-estenótica:– Não guarda relação com a severidade da Não guarda relação com a severidade da
estenose.estenose.– Relaxamento infundibular diastólicoRelaxamento infundibular diastólico
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Estudo hemodinâmico)(Estudo hemodinâmico)
• Estenose valvar por hipoplasia valvar:Estenose valvar por hipoplasia valvar:– Cúspides espessadas, hipoplásicas, mas sem Cúspides espessadas, hipoplásicas, mas sem
fusão comissural;fusão comissural;– A visão angiográfica não é de cúpula.A visão angiográfica não é de cúpula.– Associada a Associada a – Sind. Noonan, Williams e AlagilleSind. Noonan, Williams e Alagille
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Estudo hemodinâmico)(Estudo hemodinâmico)
• Estenose de ramos:Estenose de ramos:– Imagens de coarctações múltiplasImagens de coarctações múltiplas
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Estudo hemodinâmico)(Estudo hemodinâmico)
• Estenose infundibular isolada:Estenose infundibular isolada:– Rara e costuma associar-se com CIVRara e costuma associar-se com CIV– Etiologia congênita ou adquirida Etiologia congênita ou adquirida
(Hipertrofia de septo infundibular).(Hipertrofia de septo infundibular).– Estreitamento infundibular que não se Estreitamento infundibular que não se
altera na diástolealtera na diástole– Aparato valvar, TP e ramos são normais.Aparato valvar, TP e ramos são normais.
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Estudo hemodinâmico)(Estudo hemodinâmico)
• Estenose de via de entrada de Estenose de via de entrada de VD:VD:– Bandas musculares anômalas;Bandas musculares anômalas;– Falha de enchimento por baixo Falha de enchimento por baixo
da crista supraventricularda crista supraventricular– Frequentemente associada a CIVFrequentemente associada a CIV– O VE exibe graus diferentes de O VE exibe graus diferentes de
hipertrofia septalhipertrofia septal
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Tratamento)(Tratamento)
• 1953: Rubio Alvares-dilatação por sonda 1953: Rubio Alvares-dilatação por sonda ureteral;ureteral;
• 1982: Kan 1982: Kan et al et al introduziram técnica de introduziram técnica de valvoplastia pulmonar por balão (ainda mantida)valvoplastia pulmonar por balão (ainda mantida)
• Indicações: Indicações: – Semelhantes ao tratamento cirúrgico;Semelhantes ao tratamento cirúrgico;– Independe da idade ou de sintomas;Independe da idade ou de sintomas;– Gradiente sistólico pico a pico de 50mmHg ou Gradiente sistólico pico a pico de 50mmHg ou
instantâneo máximo ao ECO de 70mmHg.instantâneo máximo ao ECO de 70mmHg.
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Tratamento)(Tratamento)
• O sucesso depende da anatomia da valva O sucesso depende da anatomia da valva (fator mais importante) e da relação (fator mais importante) e da relação balão/anel:balão/anel:
• Estenose valvar típica, cupuliforme;Estenose valvar típica, cupuliforme;• Cúpulas flexíveisCúpulas flexíveis• Se textura mostrar fibrose, calcificação Se textura mostrar fibrose, calcificação
comissural: o balão pode rasgar as cúspides.comissural: o balão pode rasgar as cúspides.• Estenoses supra e subvalvares não Estenoses supra e subvalvares não
respondem ao balão.respondem ao balão.
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Técnica)(Técnica)
• Anestesia geral em lactentes e crianças. Anestesia geral em lactentes e crianças. Sedação consciente no adulto;Sedação consciente no adulto;
• Acessos (V. Femoral, axilar, umbilical, Acessos (V. Femoral, axilar, umbilical, trans-hepático e jugular)trans-hepático e jugular)
• Guias 0,35-0,38` Guias 0,35-0,38` extra-stiff extra-stiff de trocade troca• Lehman: curvas de pressão;Lehman: curvas de pressão;• Angiografia (Berman): OAD 20Angiografia (Berman): OAD 20ᵒo e cranial 35 e cranial 35ᵒ ᵒ
+ lateral esquerda+ lateral esquerda
0ᵒ0ᵒ0ᵒ
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Técnica)(Técnica)
Gradientes acentuadosGradientes acentuados
0ᵒ0ᵒ0ᵒ
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Técnica)(Técnica)
Seleção do balão:Seleção do balão:• Observar diâmetro sistólico entre os pontos Observar diâmetro sistólico entre os pontos
de inserção das cúspides pulmonares na de inserção das cúspides pulmonares na parede arterial;parede arterial;
• Relação balão/anel: 1,2/1 ou 1,3/1Relação balão/anel: 1,2/1 ou 1,3/1• Posicionamento e insuflação do balão Posicionamento e insuflação do balão
(ampulheta e seu desaparecimento)(ampulheta e seu desaparecimento)• Se anel>20mm: técnica de Se anel>20mm: técnica de duplo balão (relação balão/anel: 1,5/1 a 1,6/1)duplo balão (relação balão/anel: 1,5/1 a 1,6/1)
0ᵒ0ᵒ0ᵒ
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar
Multitrack(Menos alter. hemo.)(Mais caro)
Duplo balão(Menos alterações hemodinâmicas)(Tecnicamente mais difícil)Balão único
(Mais alter. hemodinâmicas)(Tecnicamente mais fácil)
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Técnica)(Técnica)
Comprimento do balão:Comprimento do balão:• Neonatos: 2cm;Neonatos: 2cm;• Pediátricos: 3cm;Pediátricos: 3cm;• Adolescentes e adultos: 4-5cmAdolescentes e adultos: 4-5cm
Balões longos podem lesar a valva tricúspide Balões longos podem lesar a valva tricúspide e TP (insuficiência valvar e bloqueios e TP (insuficiência valvar e bloqueios do sistema de condução e aneurisma de TP)do sistema de condução e aneurisma de TP)
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar PulmonarDiâmetro do balão: (Relação balão/anel)Diâmetro do balão: (Relação balão/anel)• ideal: 1,2;ideal: 1,2;• >1,5:danifica aparelho valvar e espasmo >1,5:danifica aparelho valvar e espasmo
infundibular (Melhora com infundibular (Melhora com ᵝβ-bloq.;-bloq.;• <1: altas taxas de reestenose e retorno do gradiente<1: altas taxas de reestenose e retorno do gradiente Cirurgia x valvoplastia com balão: (meta-Cirurgia x valvoplastia com balão: (meta-
análise)análise)-Rao et al. Baloon Pulmonary Valvuloplasty. Clin Cardiol, 12:55, 1989-Rao et al. Baloon Pulmonary Valvuloplasty. Clin Cardiol, 12:55, 1989
Reestenose: 5,6% x 14,1%Reestenose: 5,6% x 14,1%Insuf.pulm.mod.:40% x 10%Insuf.pulm.mod.:40% x 10%Mortalidade: 3-14% x zeroMortalidade: 3-14% x zero
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Técnica)(Técnica)
ᵒ
Estudo pré-dilataçãoEstudo pré-dilataçãoEP típicaEP típica
EP típica e EP típica e intensa reação intensa reação
infundibularinfundibular EP críticaEP crítica
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Técnica)(Técnica)
ᵒ
Dilatação (Bradicardia, Dilatação (Bradicardia, hipotensão,dessaturação)hipotensão,dessaturação)
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Técnica)(Técnica)
ᵒ
Visualização Visualização (OAD e (OAD e
OAE)OAE)
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Resultado final)(Resultado final)
• Sucesso: >92%Sucesso: >92%
– Gradiente residual <30mmHg:Gradiente residual <30mmHg:•Gradientes maiores são preditores de Gradientes maiores são preditores de
reestenose.reestenose.– Insuficiência pulmonar discreta (80% dos Insuficiência pulmonar discreta (80% dos
casos)casos)– Menores taxas nos casos Menores taxas nos casos
suprassistêmicos (reação infundibular suprassistêmicos (reação infundibular acentuada associada)acentuada associada)
Estenose Valvar PulmonarEstenose Valvar Pulmonar(Seguimento)(Seguimento)
• Pós-operatório:Pós-operatório:– Eco-doppler: gradiente residualEco-doppler: gradiente residual– Rx tórax: Excluir edema pulmonar, Rx tórax: Excluir edema pulmonar,
pneumotórax e derramespneumotórax e derrames– ECG: pode persistir sobrecarga de VDECG: pode persistir sobrecarga de VD
• 6meses:6meses:– Eco-doppler: gradiente residual final Eco-doppler: gradiente residual final
(desaparecimento de espasmo infundibular)(desaparecimento de espasmo infundibular)