Financiación: Etorbizi/Bioef Medio centenar de participantes Inicio: enero 2012 Fin: septiembre 2014 3 prórrogas
Jul 11, 2015
Financiación: Etorbizi/Bioef
Medio centenar de
participantes
Inicio: enero 2012
Fin: septiembre 2014
3 prórrogas
Primera fase: detectado
necesidades , creando recursos
y convenios (centros de día,
URSS, ….)
Segunda fase: Adecuando las
necesidades cambiantes de las
personas a los recursos. Nuevos
perfiles, transformación de
recursos.
Tercera fase: La innovación
organizativa
• La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las necesidades cambiantes de las personas de una manera proactiva y continuada mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que presten servicios presenciales y no presenciales
• Nuevas formas de organización en red e integración funcional de agentes más allá del mundo sanitario y mas allá del mundo social.
Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica
EAPSS
DIPUTACIÓN
MUNICIPIOS
D. DE SALUD
OSI
El EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA SOCIOSANITARIA
• CENTRO DE SALUD Y SERVICIO SOCIAL DE
BASE con Intervenciones protocolizadas y
sinérgicas que evitan duplicidades
• Evolucionando de un modelo reactivo hacia
un modelo de prevención sociosanitaria
• Con una visión integral de la persona
• Sistema de evaluación conjunto
Compartiendo responsabilidad
Buscandoeficiencias
Continuo asistencial
LENGUAJE COMÚN ENTRE
TODOS LOS AGENTES
SOCIOSANITARIOS
Desarrollo y validación de un instrumento común de valoración integral
CONSENSUADA para la atención global de las personas en su entorno
habitual
a) ENLAZA con otros proyectos que basan parte de sus objetivos en la utilización de un instrumento consensuado de valoración integral.
CVASS 2013:Historia Sociosanitaria compartida
Plan de Salud 2013- 2020
Líneas estratégicas de Osakidetza
Desarrollo de las OSI
BizkaiaBVD, RAI, VGB
ArabaBVD
BVD: Baremo Valoración de la Dependencia RAI: Resident assessment instrument
EVS: Escala Valoración Sociosanitaria VGB: Valoración Geriátrica Básica
GipuzkoaEVS,BVD, RAI
Osabide global, Osanaia,Historia social….
Debe estar CONSENSUADO por las Instituciones implicadas y debe PERMITIR:
PREVENIR para potenciar la autonomía
VALORAR integralmente
a la persona
ORIENTAR hacia el
recurso más idóneo
REALIZARun plan
individualizado de cuidados
UBICAR
DISCAPACIDAD DEPENDENCIA CRONICIDAD CONVALECENCIA TERMINALIDAD
• Población potencial en riesgo sociosanitario.
• Mayores en situación de dependencia
• Con discapacidad
• Con enfermedades somáticas crónicas o invalidantes
• Con enfermedades terminales
• Convalecientes de enfermedades (alta hospitalaria sin
autonomía para el autocuidado)
MEDLINE707 artículos
EMBASE859 artículos
CINAHL202 artículos
658artículos
78artículos
18artículos
124artículos incluidos
Exclusión duplicados
792artículos
28 artículos
Exclusión lectura abstract
SISTEMA RAI WHODAS 2.0
VentajasProyección internacional
Instrumentos validados
Muy completos
Actualizados
Herramienta modular, validada y estandarizada para la evaluación y
cribado de adultos en comunidad y en los procesos de derivaciones desde
servicios de urgencia.
HC
LTCH CA AC ID
PC
Contact Assessment (CA)
• Detección de casos de “riesgo sociosanitario” en el primer contacto en la comunidad-Hospital-Servicios de urgencias
– Análisis de nivel de autonomía
– Foto del domicilio: necesidad o no de servicios de apoyo.
– Reubicar.
• Puerta de entrada, transdisciplinar y permite intervención interdisciplinar integrada.
• Enfermería, trabajador social, médico, gestores de caso ,con la formación adecuada
• Formulario y manual
• Presencial o teléfono.
Comunidad
Hospital
Servicio de
Urgencias
Módulos
C/H SU
Objetivo Acceso y seguimiento del programa de apoyo en domicilio.
Soporte para la toma de decisiones al alta.
Valoradores Atención primaria (EAPSS).
Hospital.
Ubicación Domicilio, Hospital. Servicio de Urgencias.
Medio En persona. Teléfono. En persona.
Secciones. A, B, C, D, E. A, F, G, H.
Número de ítems 40 28
Estratificación Algoritmos (4). Algoritmos (3).
Algoritmos.
• Capacidad cognitiva.
• ABVD.
Índice de autonomía personal (IA)
0-1
• Necesidad y urgencia de un análisis más exhaustivo e intervención, bien general, bien por áreas.
Urgencia valoración (UV)
1-6
• Necesidad y urgencia de Servicios.Urgencia Servicios (US)
1-4
• Candidatos a servicios de rehabilitación/recapacitación funcional.
Rehabilitación (R)
1-5
RAI CA estratificación
1.- Valorar si los/as profesionales del sector sanitario y social de nuestro
contexto asistencial consideran a interRAI CA como una
herramienta útil de cribado para detectar necesidades
sociosanitarias y monitorizar las variaciones de las mismas que
puedan requerir cambios en el plan de atención.
2.- Valorar la utilidad de interRAI CA como lenguaje común de
comunicación que favorezca intervenciones conjuntas entre los
mismos.
Pilotajeencuestas
Grupos de discusióntras pilotaje
MUESTRA 2≥65 años usuarias de BETI-
ON derivadas a Consejo Sanitario por demanda
sanitaria
Obtención de la respuesta a la pregunta de si el instrumento
RAI-CA es útil en nuestro medio
AMBITO COMUNITARIO
AMBITO HOSPITALARIO
Formación acerca de la RAI-CA
1.
2.
3.
MUESTRA 1≥65 años que acuden a demanda a Servicios
Sociales de base
MUESTRA 3≥65 años señaladas como pluripatológicas y acuden
al centro de salud
MUESTRA 4≥65 años con patología
crónica en media estancia o ≥65 años que llegan a
urgencias y retorna a domicilio
Nº participantes: 36 18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales
Resultados
de los
profesionales
Discusión Nivel meso
Camino a seguir
Nivel macro
Capacidad de cribado
Interoperabilidad
Estratifica y jerarquiza por necesidades capacidades
Objetividad en la asignación de
servicios
FOTO global. Brevedad y sencillez
Transdisciplinariedad
Carácter preventivo
Comparabilidad con otros países
Posibilidad de aplicación telefónica Lenguaje común para los
EAPSS
Valoración común
Valoración especifica
Núcleo de la historia SS
Ambito autonómico.Plataformatelefónica.Plan de salud. Mayores de 75 años.
De base local: Organizaciones sociosanitarias:EAPSS
OSI :Organización sanitaria integrada
EL CAMINO A SEGUIR
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Constatación de que los y las profesionales del ámbito
social y de la salud comparten la necesidad de
un lenguaje comúnIdentificación de las
oportunidades y amenazas existentes para
la implantación del instrumento en la CAPV
Verificación de la utilidad de la herramienta como instrumento común de
cribado en nuestro ámbito Adaptación del instrumento
para su aplicación en la CAPV (traducción y
desarrollo de un aplicativo informático ad hoc) y diseño
de las sesiones de formación
Consenso entre los diferentes agentes implicados para la utilización de este
instrumento
Identificación de una herramienta con los criterios
de validez necesarios para constituir el instrumento
común de valoración para los servicios sociosanitarios de
nivel básico de la CAPV